Медициналық симуляциясының сценариясы 1
Клиникалық жағдай: «Өкпенің диссеминирлі туберкулезі, инфильтрация және ыдырау фазасы, ТМБ-»
Ситуация: Сіз – қалалық клиникалық ауруханасының пульмонология бөлімінің дәрігерісіз. 35 жастағы еркек жатқызылды.
- пациенттен анамнез жинаңыз және қарап тексеру жүргізіңіз;
- клиникалық, зертханалық, аспапты зерттеу анализдерінен алынған мәліметтерге талдау жүргізіңіз;
- клиникалық және және анықталған аурудың жағдайының жіктелуне сәйкес болжама диагнозды қойыңыз;
- науқасты жүргізу тактикасын және емін анықтаңыз.
Қорытынды нәтижесі:
- өкпенің диссеминирлі туберкулезімен ауырған науқасқа сұрау және физикальды зерттеу жүргізіңіз;
- зерттеулерден алынған мәліметтерге талдау жүргізіңіз: қанның, зәрдің жалпы анализы, биохимиялық анализ, қақырықтың микроскопиялық зертеуі (бактериоскопия, G-xpert,BACTEC) кеуде торша ағзаларының рентгенограммасының нәтижесі, компьютерлі томография.
- өкпенің диссеминирлі туберкулезімен ауырған науқасты жүргізу тактикасын және емін анықтаңыз.
Бағалау парағы (чек-парақ)
Клиникалық жағдайы бойынша: «Өкпенің диссеминирлі туберкулезі»
№№ |
Қадамдарды бағалау |
Баллмен бағалау |
||
Дұрыс орындады |
Қатемен орындады |
орындамады |
||
1 |
Шағым және анамнез жинау |
1,0 |
0,5 |
0 |
2 |
Өкпенің диссеминирлі туберкулезі-нің ауырлық критерияларын анық-тау |
1,0 |
0,5 |
0 |
3 |
Физикальды зерттеуді жүргізу – жалпы қарап тексеру |
1,0 |
0,5 |
0 |
4 |
Тыныс алу жүйесін зерттеу |
1,0 |
0,5 |
0 |
5 |
Жүрек тамыр жүйесін зерттеу |
1,0 |
0,5 |
0 |
6 |
Болжама диагноз |
1,0 |
0,5 |
0 |
7 |
Зерттеу жоспарын белгілеу |
1,0 |
0,5 |
0 |
8 |
Дифференциальды ажырату диаг-ностикасының жоспары |
1,0 |
0,5 |
0 |
9 |
Микробиологиялық диагностика-сын жүргізу |
1,0 |
0,5 |
0 |
10 |
Зертханалық әдіспен зерттеу тәсілдеріне талдау беру |
1,0 |
0,5 |
0 |
11 |
СТФ/ФВД талдау |
1,0 |
1,0 |
0 |
12 |
ЭКГ талдау |
2,0 |
1,0 |
0 |
13 |
Кеуде торша рентгенограммасын талдау |
2,0 |
0,5 |
0 |
14 |
Пациенттің типін және категориясын анықтау |
1,0 |
0,5 |
0 |
15 |
Химиотерапияны тағайындау |
1,0 |
0,5 |
0 |
16 |
Емнің нәтижелігін бақылау |
1,0 |
0,5 |
0 |
17 |
Пациентпен оңтайлы қарым қатынасты құру және үрейін жою |
2,0 |
1,5 |
0 |
|
Баллдың жиынтығы |
|
|
|
Стандартталған актерге (пациентке) арналған сценарийдің мәтіні және оның рөлі жазылған: 35 жастағы науқас, ол денесінің температурасы 38ºС жоғарлағанына, ентігуге, жал-пы әлсіздіккке, жөтелге, шырышты іріңді мардымсыз қақырықпен шыққан қан жолағына шағымданады.
Сауалдың мәні |
Актерге берілетін сауалдар |
Жауап |
Аурудың басталуы, симптомдар |
Осы жағдайыңызды немен байланыстырасыз?
|
Суық тигеннен кейін ЖРВИ/ОРВИ-мен ауырып жазылғанмен байланыстырамын.
|
Ауру қалай басталды? |
Жалпы әлсіздікпен, дімкәстікпен, ұйқы-ның және тәбеттің бұзылуымен, дененің температурасы субфебрильды болуымен басталды. Соңғы аптаның ішінде жалпы жағдайы, көңіл күйі нашарлады, дене температурасы 39ºС көтерілді, әлсіздік күшейді, жөтелмен бірге шырышты іріңді қақырық түсті. |
|
Сізде жөтел алғашқы рет қашан пайда болды? |
Алғашқы рет екі апта бұрын. |
|
Жөтел қақырықпен қоса жүрді ме? Қақырықтың мөлшері және түсі? |
Қақырық мардымсыз, қиын бөлінеді, шырышты іріңді, иіссіз, онда санда қан жолағымен. |
|
Түнде терлейсіз бе? |
Түнде терлемеймін. |
|
Ауыртпалы фактор-дың анализы |
Сіз темекі шегесіз бе? |
Ия, 13 жасымнан шегімін. |
Амбулаториялық ем |
Сіз дәрігерге қашан қаралды-ңыз? Ем тағайындады ма? |
Бір аптадай үйде халық қолданатын дәрі-лермен емделдім, бірақ нәтиже берген жоқ. Содан соң өзім тұратын жердегі дә-рігерге қаралдым, 10 күн кең спектрлі антибиотиктармен амбулаторлы ем қабылдадым, нәтиже берген жоқ. |
Қосарланған аурулар |
Гепатитпен, туберкулезбен, плевритпен ауырған жоқсыз ба? |
Жоқ, ауырған жоқпын. |
Кәсіби, әлеуметтік тұрмыстық факторлар |
Сіздің тұрмыс жағдайыңыз және жұмысыныз қандай? |
Пеш жағатын жеке меншік үйде тұрамын. Типографияда теруші болып істеймін. |
Анамнезінде: ЖРВИ/ОРВИ – мен ауырып жазылғаннан кейін екі аптадай өзін аурумын деп санайды. Жалпы әлсіздіктен, дімкәстіктен, бас ауруынан, ұйқысының бұзылуынан, тәбетінің төмендеуінен, денесінің субфебрильды температурасынан басталды. Бір аптадай ұйынде халық қолданатын емді қабылдаған. Денсаулығы жақсармады. Жалпы жағдайы нашарлады, дене температурасы 38º-39ºС көтерілді, жалпы әлсіздік күшее бастады, жүргенде және аз физикалық күштемеге ентігеді, жөтел шырынды іріңді мардымсыз қақырықпен бөлінеді кейде қан жолағымен.«Пневмония» деген диагнозбен қалалық клиникалық ауруханаға пульмонология бөліміне дифференциальды ажырату диагностикасын өткізу үшін және пациентке жүргізу тактикасын анықтауға жатқызылады. Ауруханада кең спектрлі антибиотиктармен 10 күн емдейді. Цефтри-аксон 1г 2 рет тәулігіне, метрогил 200мл көк тамырға тамшылап, сумамед 500мг 1 рет тәулігіне, ацетилцистеин 200мг 3 рет тәулігіне, флуконазол 150мг аптасына 1 рет қабылдады. Қабылдаған ем нәтиже бермеді.
13 жасынан темекі шегеді күніне 1 пачка. Науқастын сөзіне қарағанда алкогол ішпейді. Нар-котикалық дәрілерді қабылдамайды. Кеуде торша ағзаларының соңғы ФГ 2012 жылы жасалған, патология анықталмаған (амбулаториялық картасында нәтижесі жазылған).
Қарап тексергенде/объективты: бойы 173 см және салмағы 64 кг. Интоксикацияға байла-нысты жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Есі анық, дене бітімі астеникалық. Тері жабындысы құрғақ, түсі бозғылт, тері эластикасы төмендеген, дене температурасы 38ºС, перифериялық лимфа бездері пальпацияланбайды.
Кеуде торшасы нормостеникалық, деформация жоқ, ауырмайды, тыныс алуда кеуде торша-сының қозғаламы симметриялы, ТҚС- минутына 18. Салыстырмалы перкуссияда сол жақтын 4 қабырға аралығында бұғанының ортаңғы сызығы бойынша перкуторлы дыбыс тұйықталған, ал басқа қалған өкпе алаңында симметриялы ашық өкпелік дыбыс. Топографиялық перкуссияда оң және сол өкпенің ұшы алдынан 3 см бұғанадан жоғары, артынан жетінші мойын өмыртқасының қылқан-ды өсіндісінің деңгейінде, 4 см латеральды, Кренинг алаңының ені оң және сол жағында 6 см. Өкпелік шетінің қозғалымы бұғананың ортаңғы сызығы бойынша оң жағы- 4 см, аксиллярлы ортаңғы сызығы бойынша оң және сол жағында - 7 см, жауырын сызығы бойынша оң және сол жағында – 5 см. Траубе кеңістігі сақталған. Өкпенің аускультациясында өкпенің екі жағында бірен саран әртүрлі калибрдегі ылғалды сырылдар естіледі. Жүрек тоны ашық, дыбысты, үні жай, ритмі дұрыс. ЖСС – 74 соғу мин. АҚ – 110/70 мм с.б.. Іші жұмсақ, ауырмайды, бауыр, көк бауыр палпацияланбайды, зәр шығару өзгеріссіз.
Көрсеткіштері |
нәтижесі |
|
||
Эритроциттер |
4,6 млн. |
Көрсеткештері |
нәтижесі |
|
Гемоглобин |
138 г/л |
жалпы протеин |
75 г/л |
|
Түсті көрсеткіш |
0,89 |
Альбуминдер |
42,0 г/л |
|
Лейкоциттер |
9,8*109/л |
Мочевина |
4,2 ммоль/л |
|
Нейтрофильдер: таяқшаядерлы |
2 |
Креатинин |
112 ммоль/л |
|
Сегментоядерлы |
64 |
Глюкоза |
4,8 ммоль/л |
|
Эозинофилдер |
2 |
АЛТ |
73 Ед/л |
|
Лимфоциттер |
28 |
АСТ |
27 Ед/л |
|
Моноциттер |
4 |
Билирубин |
20 ммоль/л |
|
Тромбоциттер |
195*109/л |
Холестерин |
4,9 ммоль/л |
|
ЭЖШ |
38 мм/час |
Амилаза |
291 Ед/л |
|
мөлшері – 120 мл
түсі – сабан түсті сары
мөлдірлігі – мөлдір
салыстырмалы тығыздылығы - 1012
протеин - теріс
қант - теріс
жалпақ эпителий – 0-1-2 көру аймағында
лейкоциттер – 0-1 көру аймағында
қақырықтың микроскопиялық анализы
14.11.14 – бактериоскопия – ТМБ теріс
14.11.14 – бактериоскопия – ТМБ теріс
15.11.14 – бактериоскопия – ТМБ теріс
G-Xpert әдісімен зерттелген қақырық анализы
14.11.14 – теріс
ВАСТЕС әдісімен зерттелген қақырық анализы
14.11.14 – ТМБ оң нәтиже берген анализ, АБП сезімталдық сақталған.
ЭКГ ауруханаға жатқызылғанда жасалған, қорытындысы: ритмі синусты, ЖСС – 74 соғу мин., ЭОС тік тұратын орында, Гис байламының толық емес блокадасы.
Рентгендік зерттеу:
қорытынды: кеуде торша ағзаларының жалпы шолу рентгенограммасынның тікелей проекциясында – екі өкпенің жоғарғы бөлімдерінде әртүрлі бояу қанықтағы ошақтар фиброзды өзгерген өкпенің тінінің фонында орналасқан. Өкпе түбірлері бейструктурлы, деформацияланған, синустары бос.
Кеуде торшасының КТ, қорытынды: әртүрлі тығыздықтағы өлшемі 2-ден 4 мм дейнгі ошақтар анықталған. Қоршаған өкпелік фон фиброзды өзгерген. Ірі бронхтар ауалы, кеуде ішілік лимфа бездер үлкеймеген. Сол жағының 6 сегменттінде ыдырау қуысы анықталған, өлшемі 1,5 х 2 см. Өкпенің диссеминирлі туберкулезі ыдырау фазасы.
«Өкпенің диссеминирлі туберкулезі» деген клиникалық жағдай бойынша жауап эталоны
№ |
қадамдарды бағалау критериялары |
|
1 |
Шағым және анамнез |
Рет ретімен және жүйелі өткізді, барлық анықтау сауалдарын қойды |
|
Аурудың ауырлығын анықтау критериялары |
Науқастың жалпы жағдай ауыр
|
2 |
Физикальды зерттеу жүргізу – жалпы қарап тексеру |
Астения, тері жабындысы құрғақ және бозғылт
|
4 |
Физикальды зерттеу жүргізу - тыныс алу жүйесін тексеру |
Кеуде торшасын қарап тексерді. Физикальды зерттеуді дұрыс жүргізді және тыныс алу жүйесінің перкуторлы және аускультациялық мәліметтеріне дәйекті дұрыс талдау берді.
|
5 |
Физикальды зерттеу жүргізу - жүрек- тамыр жүйесі |
ЖТЖ – тексеруын дұрыс және жүйелі жүргізді. |
6 |
Болжама диагноз |
Пациенттің 38оС температурасының көтерілуіне, жөтелдің шырышты іріңді қақырықпен бірге қан жолағының бөлінуіне, ентігуге және аурудың анамнезіне, кең спектрлі антибиотиктармен жүргізілген ем нәтижесіз болғандығына, интоксикация симптомдардың күшеюіне шағымданған шағымдарын ескере өкпенің спецификалық зақымдануын– өкпенің диссеминирлі туберкулезің негіздеуге болады. |
7 |
Зерттеу жоспарын белгілеу |
ҚЖА/ОАК, ЗЖА/ОАМ, қанның биохимиялық анализы, ТМБ қақырықты зерттеу анализы (бактериоскопия, G-Xpert, ВАСТЕС). |
8 |
Дифференциальды ажы-рату диагностикасы: |
|
9 |
Микробиологиялық диагностикасы |
Қақырықтың микроскопиялық анализы 14.11.14 жыл – бактериоскопия – ТМБ теріс 14.11.14 жыл – бактериоскопия – ТМБ теріс 15.11.14 жыл – бактериоскопия – ТМБ теріс G-Xpert әдісімен қақырықты зерттеу анализы 14.11.14 жыл – теріс ВАСТЕС әдісімен қақырықты зерттеу анализы 14.11.14 – ТМБ оң нәтиже берді, АБП сезімталдық сақталған. |
10 |
Лабораториялық зерттеу әдісімен алынған мәліметтерге талдау беру |
ЭШЖ жылдамдатылған және орташа лейкоцитоз, АЛТ, амила-зының деңгейі жоғарлаған. |
11 |
ФВД интерпретациясы |
ВСЛ – аралас типінің екінші дәрежесінің жетіспеушілігі |
12 |
ЭКГ интерпретациясы |
Қорытынды: -ритмі синусты, ЖСС – 74 соғу мин., ЭОС тік тұратын орында, Гис байламының толық емес блокадасы. |
13 |
Рентгенограмманың жә-не КТ интерпретациясы |
Екі өкпенің жоғарғы бөлімдерінде әртүрлі тығыздықтағы өлшемі 2-ден 4 мм дейнгі ошақтар және ыдырау қуысы анықталған, ол өкпенің диссеминирлі туберкулезі ыдырау фазасын көрсетеді. |
14 |
Пациентті жүргізу тактикасын және терапевт-дәрігердің тактикасын анықтау
Пациенттің типін және категориясын анықтау. |
Гепатопротекторді және дезинтоксикациялық дәрілерді тағайындау. Өкпе туберкулезі деген қорытынды диагноз қойылғанда ТБ 15 есеп формаларын толтыру, 058у және 089у формаларын СЭС жіберу. Жаңадан анықталған жағдай, бірінші категория |
15 |
Химиотерапияны тағайындау |
Қарқынды фазасын бірінші қатардағы негізгі препараттармен (изониазид + рифампицин + этамбутол + пиразинамид) |
16 |
Ем тиімділігін бақылау |
Бір айдан кейін бактериоскопиялық әдіспен ТМБ екі рет қақырықты зерттеу анализы |
17 |
Пациентпен сенімді қарым қатынас тудыру және үрейлігін жою
|
Пациентпен сенімді қарым қатынас орнатылды. Дәрігердің қойған барлық сауалдарына адекватты жауап алды. |
Медициналық симуляциясының сценариясы 2
Клиникалық жағдай: «Оң өкпенің жоғарғы бөлігінің инфильтратты туберкулезі, ыдырау фазасы, ТМБ-»
Ситуация: Сіз – қалалық клиникалық ауруханасының пульмонология бөлімінің дәрігерісіз. Жедел көмек көрсету каретасымен 28 жастағы еркек жатқызылды.
- пациенттен анамнез жинаңыз, қарап тексеру жүргізіңіз және аурудың ауырлығын бағалаңыз;
- клиникалық, зертханалық, аспапты зерттеу анализдерінен алынған мәліметтерге талдау жүргізіңіз;
- клиникалық және және анықталған аурудың жағдайының жіктелуіне сәйкес болжама диагнозды қойыңыз;
- науқасты жүргізу тактикасын және емін анықтаңыз.
Қорытынды нәтижесі:
- өкпенің инфильтраты туберкулезімен ауырған науқасқа сұрау және физикальды зерттеу жүргізіңіз;
- зерттеулерден алынған мәліметтерге талдау жүргізіңіз: қанның, зәрдің жалпы анализы, биохимиялық анализ, қақырықтың микроскопиялық зертеуі (бактериоскопия, G-xpert,BACTEC) кеуде торша ағзаларының рентгенограммасының нәтижесі, компьютерлі томография.
- пациентты жүргізу тактикасын және емін анықтаңыз, емнің мониторингісі.
Бағалау парағы (чек-парақ)
Клиникалық жағдайы бойынша: «Өкпенің инфильтратты туберкулезі»
№№ |
Қадамдарды бағалау |
Баллмен бағалау |
||
Дұрыс орындады |
Қатемен орындады |
орындамады |
||
1 |
Шағым және анамнез жинау |
1,0 |
0,5 |
0 |
2 |
Аурудың ауырлық критериясын анықтау |
1,0 |
0,5 |
0 |
3 |
Физикальды зерттеуді жүргізу – жалпы қарап тексеру |
1,0 |
0,5 |
0 |
4 |
Физикальды зерттеуді жүргізу -тыныс алу жүйесін зерттеу |
1,0 |
0,5 |
0 |
5 |
Физикальды зерттеуді жүргізу -жүрек тамыр жүйесін зерттеу |
1,0 |
0,5 |
0 |
6 |
Болжама диагноз |
1,0 |
0,5 |
0 |
7 |
Зерттеу жоспарын белгілеу |
1,0 |
0,5 |
0 |
8 |
Дифференциальды ажырату диаг-ностикасының жоспары |
1,0 |
0,5 |
0 |
9 |
Микробиологиялық диагностика-сын жүргізу |
1,0 |
0,5 |
0 |
10 |
Зертханалық әдіспен зерттеу тәсілдеріне талдау беру |
1,0 |
0,5 |
0 |
11 |
СТФ/ФВД ,ФБС талдау |
1,0 |
1,0 |
0 |
12 |
ЭКГ талдау |
2,0 |
1,0 |
0 |
13 |
Кеуде торша рентгенограммасын талдау |
2,0 |
0,5 |
0 |
14 |
Пациенттің типін және категориясын анықтау |
1,0 |
0,5 |
0 |
15 |
Химиотерапияны тағайындау |
1,0 |
0,5 |
0 |
16 |
Емнің нәтижелігін бақылау |
1,0 |
0,5 |
0 |
17 |
Пациентпен оңтайлы қарым қатынасты құру және үрейін жою |
2,0 |
1,5 |
0 |
|
Баллдың жиынтығы |
|
|
|
Стандартталған актерге (пациентке) арналған сценарийдің мәтіні және оның рөлі жазылған: 28 жастағы еркек, ол оқтын-оқтын денесінің температурасы 38ºС жоғарлауына, тәбетінің төмендеуіне, тез шаршауына, әлсіздікке, мардымсыз жөтел шырышты іріңді қақырықпен шыққанға, қан түкіруге шағымданады.
Сауалдың мәні |
Актерге берілетін сауалдар |
жауап |
Аурудың басталуы, симптомдар |
Осы жағдайыңызды немен байланыстырасыз?
|
Суық тигенмен байланыстырамын.
|
Ауру қалай басталды? |
Ауру әлсіздіктен, дімкәстіктен, соңғы 2 айда 3кг жүдеуден, тәбеттің бұзылуымен, дененің температурасы субфебрильды болуымен басталды. Соңғы аптаның ішінде жалпы жағдайы, көңіл күйі нашарлады, дене температурасы 38ºС көтерілді, әлсіздік күшейді, жөтелмен бірге мол шырышты іріңді қақырық түсті, қан түкіру байқалды. |
|
Сізде жөтел алғашқы рет қашан пайда болды? |
Алғашқы рет үш апта бұрын жөтел басталды. |
|
Жөтел қақырықпен қоса жүрді ме? |
Қақырық шырышты іріңді, иіссіз. |
|
Терлейсіз бе? |
күндіз терлеймін. |
|
Ауыртпалы фактор-дың анализы |
Сіз темекі шегесіз бе? |
Ия, 12 жасымнан шегімін. |
Амбулаториялық ем |
Сіз дәрігерге қашан қаралды-ңыз? Ем тағайындады ма? |
Емделген жоқпын және дәрігерге қаралмадым. Кешке қатты жөтелден кейін қан түкірдім. Жедел жәрдем шақырдым.
|
Қосарланған аурулар |
Гепатитпен, туберкулезбен, плевритпен ауырған жоқсыз ба? |
Жоқ, ауырған жоқпын. |
Кәсіби, әлеуметтік тұрмыстық факторлар |
Сіздің тұрмыс жағдайыңыз және жұмысыныз қандай? |
2-бөлмелі пәтерде тұрамын. Монтаж бригадысында жұмыс істеймін. |
Анамнезінде: суық тигеннен кейін үш аптадан астам өзін аурумын деп санайды. Дімкәстіктен, әлсіздіктен, бас ауруынан, ұйқысының бұзылуынан, тәбетінің төмендеуінен, денесінің субфебрильды температурасынан басталды. Тығыз жұмысқа байланысты емделмеген және дәрігерге қаралмаған. Жалпы жағдайы нашарлады, дене температурасы 38ºС көтерілді, жалпы әлсіздік үдей бастады, терледі, жөтел шырынды қақырықпен бөлінді және қан түкірді.
«Пневмония» деген диагнозбен қалалық клиникалық ауруханаға пульмонология бөліміне жедел көмек каретасымен әкеп жатқызылады. Ауруханада кең спектрлі антибиотиктармен 10 күн емдейді. Цефамед тәулігіне 500г 2 рет, метрогил 200мл көк тамырға тамшылап жіберді, солютаб тәулігіне 500мг 2 рет, микосист 100мл күніне 1 рет №5, гемостатикалық терапия қабылдады. Қабылдаған ем нәтиже бермеді.
12 жасынан темекі шегеді, күніне 1 пачка. Науқастын сөзіне қарағанда алкогол ішпейді. Нар-котикалық дәрілерді қабылдамайды. Кеуде торша ағзаларының соңғы ФГ 2013 жылы жасалған, патология анықталмаған (амбулаториялық картасында нәтижесі жазылған).
Қарап тексергенде/объективты: Интоксикацияға байланысты жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Есі анық, дене бітімі астеникалық. Тері жабындысы құрғақ, түсі бозғылт, тері эластикасы төмендеген, дене температурасы 38ºС, перифериялық лимфа бездері пальпациялан-байды.
Кеуде торшасы нормостеникалық, деформация жоқ, ауырмайды, тыныс алуда кеуде торша-сының қозғаламы симметриялы, ТҚС- минутына18. Салыстырмалы перкуссияда оң жақтын 2 қабырға аралығында бұғанының ортаңғы сызығы бойынша перкуторлы дыбыс қысқарған, ал басқа қалған өкпе алаңында симметриялы ашық өкпелік дыбыс. Топографиялық перкуссияда оң
және сол өкпенің ұшы алдынан 3 см бұғанадан жоғары, артынан жетінші мойын өмыртқасының қылқанды өсіндісінің деңгейінде, 4 см латеральды, Кренинг алаңының ені оң және сол жағында 4 см. Өкпелік шетінің қозғалымы бұғананың ортаңғы сызығы бойынша оң жағы- 4 см, аксиллярлы ортаңғы сызығы бойынша оң және сол жағында - 7 см, жауырын сызығы бойынша оң және сол жағында – 5 см. Траубе кеңістігі сақталған. Өкпенің аускультациясында өкпенің оң жағында бірен саран майда көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі. Жүрек тоны ашық, дыбысты, үні жай, ритмі дұрыс. ЖСС –минутына 68 соғу. АҚ – 110/70 мм с.б.. Іші жұмсақ, ауырмайды, бауыр, көк бауыр палпацияланбайды, зәр шығару өзгеріссіз.
Көрсеткештері |
нәтижесі |
жалпы протеин |
64 г/л |
Альбуминдер |
42,0 г/л |
Мочевина |
4,2 ммоль/л |
Креатинин |
112 ммоль/л |
Глюкоза |
4,8 ммоль/л |
АЛТ |
43 Ед/л |
АСТ |
27 Ед/л |
Билирубин |
20 ммоль/л |
Холестерин |
4,3 ммоль/л |
|
|
Көрсеткіштері |
нәтижесі |
Эритроциттер |
4,3 млн. |
Гемоглобин |
138 г/л |
Түсті көрсеткіш |
0,89 |
Лейкоциттер |
10,8*109/л |
Нейтрофильдер: таяқшаядерлы |
11 |
Сегментоядерлы |
53 |
Эозинофилдер |
8 |
Лимфоциттер |
18 |
Моноциттер |
10 |
Тромбоциттер |
195*109/л |
ЭЖШ |
36 мм/час |
мөлшері – 120 мл
түсі – сабан түсті сары
мөлдірлігі – мөлдір\
салыстырмалы тығыздылығы - 1012
протеин - теріс
қант - теріс
жалпақ эпителий – 0-1-2 көру аймағында
лейкоциттер – 0-1 көру аймағында
қақырықтың микроскопиялық анализы
14.11.14 – бактериоскопия – ТМБ оң
14.11.14 – бактериоскопия – ТМБ оң
15.11.14 – бактериоскопия – ТМБ теріс
G-Xpert әдісімен зерттелген қақырық анализы
14.11.14 – оң, рифампицинге сезімталдық сақталған
ЭКГ ауруханаға жатқызылғанда жасалған, қорытындысы: ритмі синусты, ЖСС – 68 соғу мин., ЭОС тік тұратын орында.
Рентгендік зерттеу:Қорытынды: кеуде торша ағзаларының жалпы шолу рентгенограммасынның тікелей проекциясында – оң өкпенің жоғарғы бөлігінде күнгіртену көлеңкесі көрінеді, құрылымы біртекті емес, өйткені көптеген тығыздалған, жұмсақ ошақтар тұрады, бояу қанықтығы орташа қанықтықта және 2 сегменте ыдырау қуысы көрінеді, өлшемі 2,5х3,5 см перифокальды инфильтрациясымен.
Өкпе түбірлері бейструктурлы, инфильтрацияланған, деформацияланған, синустары бос. Кеуде торшасының КТ, қорытынды: күнгіртену көлеңкесі көрінеді, сонымен бірге жұмсақ және орташа қанықтықтағы ошақтар және 2 сегменттің проекциясында ыдырау қуысы көрінеді, өлшемі 2,5х3,5 см. Ірі бронхтар ауалы, кеуде ішілік лимфа бездер үлкеймеген.
«Өкпенің инфильтратты туберкулезі» деген клиникалық жағдай бойынша жауап эталоны
№ |
қадамдарды бағалау критериялары |
|
1 |
Шағым және анамнез |
Рет ретімен және жүйелі өткізді, барлық анықтау сауалдарын қойды |
|
Аурудың ауырлығын анықтау критериялары |
Науқастың жалпы жағдай орташа ауырлықта
|
2 |
Физикальды зерттеу жүргізу – жалпы қарап тексеру |
Астения, тері жабындысы ылғалды және бозғылт, тері эластикасы төмендеу
|
4 |
Физикальды зерттеу жүргізу - тыныс алу жүйесі |
Кеуде торшасын қарап тексерді. Физикальды зерттеуді дұрыс жүргізді және тыныс алу жүйесінің перкуторлы және аускультациялық мәліметтеріне дәйекті дұрыс талдау берді.
|
5 |
Физикальды зерттеу жүргізу - жүрек- тамыр жүйесі |
ЖТЖ – тексеруын дұрыс және жүйелі жүргізді. |
6 |
Болжама диагноз |
Пациенттің 38оС-39оС дейін температурасының көтерілуіне, ентігуге, жалпы әлсіздікке, жөтел шырышты қақырық бөлінуіне, қан түкіруге және аурудың анамнезіне, кең спектрлі антибиотиктармен жүргізілген ем нәтижесіз болғандығына, интоксикация симптомдардың күшеюіне шағымданған шағымдарын ескере өкпенің спецификалық зақымдануын– өкпенің инфильтратты туберкулезің негіздеуге болады.
|
7 |
Зерттеу жоспарын белгілеу |
Қанның жалпы анализы, қанның биохимиялық анализы, зәрдің жалпы анализы. |
8 |
Дифференциальды ажы-рату диагностикасы: |
Дифференциальды ажырату диагностикасын пневмониямен, орталық және перифериялық ракпен жүргізу |
9 |
Микробиологиялық диагностикасы |
ТМБ зерттеген қақырықтың екі анализінде бактериоскопия оң нәтиже берді G-Xpert әдісі ТМБ оң нәтиже берді, АБП сезімталдық сақталған. ВАСТЕС, баксебінді - жұмыста
|
10 |
Лабораториялық зерттеу әдісімен алынған мәліметтерге талдау беру |
Қан анализінде орташа лейкоцитоз, лимфоцитопения, жылдамдатылған ЭШЖ. ЗЖА, қанның биохимиялық анализы қалыпты. |
11 |
ФВД, ФБС интерпретациясы |
СТФ/ФВД зерттегенде рестриктивты типінің бірінші дәрежесінің жетіспеушілігі анықталды. Фибробронхоскопияда оң жоғарғы бөлектік бронхтың аузында спецификалық эндобронхит анықталды. |
12 |
ЭКГ интерпретациясы |
Қорытынды: -ритмі синусты, ЖСС – минутына 68 соғу, ЭОС- тік тұратын орында.
|
13 |
Рентгенограмманың жә-не КТ интерпретациясы |
оң өкпенің жоғарғы бөлігінде күнгіртену көлеңкесі және ыдырау қуысы көрінеді, сонымен бірге өкпе түбірлерінің өзгеруі- туберкулезді көрсетеді. |
14 |
Пациентті жүргізу тактикасын және терапевт-дәрігердің тактикасын анықтау
Пациенттің типін және категориясын анықтау. |
Дезинтоксикациялық дәрілерді тағайындау. Өкпе туберкулезі деген қорытынды диагноз қойылғанда ТБ 15 есеп формаларын толтыру, 058у және 089у формаларын СЭС жіберу. Жаңадан анықталған жағдай, бірінші категория |
15 |
Химиотерапияны тағайындау |
Қарқынды фазасын бірінші қатардағы негізгі препараттармен (изониазид + рифампицин + этамбутол + пиразинамид) |
16 |
Ем тиімділігін бақылау |
Бір айдан кейін бактериоскопиялық әдіспен ТМБ екі рет қақырықты зерттеу анализы |
17 |
Пациентпен сенімді қарым қатынас тудыру және үрейлігін жою |
Пациентпен сенімді қарым қатынас орнатылды. Дәрігердің қойған барлық сауалдарына адекватты жауап алды. |
3. Клиникалық жағдай: «Жедел гастроэнтерит»
Ситуация: Сіз – кезекші дәрігер. 21 маусымда сағат 19.00-де қабылдау бөліміне «Жедел гастроэнтерит» бағытталған диагнозымен науқас түсті.
Тапсырмалар:
Анамнез жинау (ауру тарихы, эпидемиологиялық анамнез, өмір тарихы)
Науқасты объективті тексеру
Болжам диагнозды қою және негіздеу
Науқасты тексеру жоспарын белгілеу
Лабораторлық-аспаптық зерттеу мәліметтерін талдау
Салыстырмалы диагностика жүргізу
Зерттеу нәтижелерін ескеріп, диагнозы коррекциялау, ауру ауырлығын бағалау, ықтимал асқынуларды негіздеу
Дәрігердің науқасты жүргізу және емдеу тактикасын белгілеу
Емдеу тиімділігінің критерийлерін белгілеу
Қорытынды нәтиже (outcomes):
Ауру тарихын, эпидемиологиялық анамнезді, өмір тарихын жинау және науқасты физикалық тексеру
Жедел ішек инфекциясының және оның ықтимал асқынуларының клиникалық диагностикасы, ауру ауырлығының критерийлері
Нәжісті қарап тексеру және сипаттау
Қанның, зәрдің жалпы анализдерін, қанның биохимиялық анализін, электролиттік құрамын, копроцитограмманы, ЭКГ талдау
Жедел ішек инфекциясымен ауырған науқасты жүргізу тактикасы, емдеу тиімділігін бақылау
№ |
Қадамдарды бағалау
|
Баллы |
||
Дұрыс орындады |
Ескертулермен орындады |
Орындаған жоқ |
||
1 |
Шағымдары мен анамнезді жинау (an.morbi, an.vitae, эпидемиологиялық анамнез) |
1,0 |
0,5 |
0 |
2 |
Физикалық тексеру – жалпы қарап тексеру |
1,0 |
0,5 |
0 |
3 |
Физикалық тексеру – асқазан-ішек жолдары |
1,0 |
0,5 |
0 |
4 |
Физикалық тексеру – жүрек-қан тамырлар жүйесі |
1,0 |
0,5 |
0 |
5 |
Физикалық тексеру – зәр шығару жүйесі |
1,0 |
0,5 |
0 |
6 |
Болжам диагнозды қою және негіздеу |
1,0 |
0,5 |
0 |
7 |
Ауру ауырлығының критерийлерін анықтау |
1,0 |
0,5 |
0 |
8 |
Шұғыл хабарлама беру |
1,0 |
0,5 |
0 |
9 |
ҚТжРБ-не жатқызуге көрсеткіштерді анықтау |
1,0 |
0,5 |
0 |
10 |
Зерттеу жоспарын құрастыру |
1,0 |
0,5 |
0 |
11 |
ЖҚА, ЖЗА, копроцитограмма, қанның биохимиялық анализін, электролиттік құрамын талдау |
1,0 |
0,5 |
0 |
12 |
ЭКГ талдау |
1,0 |
0,5 |
0 |
13 |
Тәліктік диурезды анықтау |
1,0 |
0,5 |
0 |
14 |
Салыстырмалы диагностика жүргізу |
1,0 |
0,5 |
0 |
15 |
Зерттеу нәтижелерін ескеріп, диагнозы коррекциялау, ауру ауырлығын бағалау, ықтимал асқынуларды негіздеу |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Емдеу тактикасын анықтау: |
|
|
|
16 |
- асқазан жууды және тазарту клизмасын тағайындау |
1,0 |
0,5 |
0 |
17 |
- сусыздану дәрежесіне және лабораторлық көрсеткіштерге байланысты регидратациялық емді, этиотропты емді тағайындау |
1,0 |
0,5 |
0 |
18 |
- емдеу тиімділігінің критерийлерін анықтау |
1,0 |
0,5 |
0 |
19 |
Құқықтық құзыреттілік (ҚР Өкіметінің №33 (12.01.2012 г.) «Жұқпалы ауруларды алдын алу бойынша санитарлық-эпидемияға қарсы (профилактикалық) шараларды ұйымдастыруға және өткізуге қойылатын санитарлық-эпидемиологиялық талаптар» қаулысын білу – науқасты ауруханадан шығару критерийлері, декретирленген топты диспансерлык бақылау |
1,0 |
0,5 |
0 |
20 |
Науқаспен сенімді қарым-қатынас қалыптастыру және қорқыныш сезімін жою |
1,0 |
0,5 |
0 |
|
Барлығы |
20,0 |
10,0 |
0 |
|
Қорытынды баллдар |
|
||
Стандартты актерға (науқасқа) арналған сценарий мәтіні және ролінің сипаттамасы:
Науқас кушеткада жатыр. Қалыпы мәжбүр – бүйірінде, екі қолымен ішін ұстап жатыр, ыңқылдайды. Кейде ауыру сезімі басылып, науқас назарын дәрігерге бөледі.
Шағымдары: ішінің ауыру сезіміне, ішінің өтуі, қалтырау, бас ауыруы, айқын әлсіздік, басының айналуы, ауызының құрғауы, шөлдеу.
Сұрақтың маңызы |
Актерға арналған сұрақ |
Актердің жауабы |
Аурудың басталуы |
Ауру қашан басталды? |
Кеше, 20 маусымда, кешкі сағат 18.00- де. |
Урудың даму динамикасы
|
Ауру қалай басталды? |
Жалпы әлсіздік пайда болды, дене қызуы жоғарылады. 1-1,5 сағаттан кейін іштің қатты ауыру сезімі, жүрек айнуы, іштің өтуі пайда болды. |
Дене қызуы қандай сандарға дейін жоғарылады? |
39,50С-қа дейін, күн бойы. |
|
Іш ауыруының сипаты қандай болды – жедел, тұйық, сыздаған, кесіп ауыру және т.б.? |
Ауыру сезімі жедел, кенеттен пайда болады. |
|
Іштің ауыру сезімі тұрақты болды ма? Ауру сезімі қашан пайда болады? |
Ауыру сезімі тұрақсыз, толғақ тәрізді – ауырады, кішкене уақыттан кейін басылады. |
|
Ауыру сезімі дефекациямен байланысты ма? |
Үнемі, бірақ кейде дефекациясыз пайда болады. |
|
Ауыру сезімінің орналасуын көрсетіңізші? |
Асқазан тұсында, кіндік айналасында. |
|
Нәжістің сипаты қандай – су тәрізді, ботқа тірңздң? Көп мөлшерлі ме немесе аз көлемді ме? |
Нәжіс сұйық, су сияқты. Өте көп мөлшерлі. |
|
Нәжістің саны (жиілігі)? |
Жиі, 10-12 ретке дейін, түнде – 4-6 рет. |
|
Нәжістің сипаты? Шырыш пен қан араласты ма? |
Түсі қоңыр, жасылдау, аздап шырыш қосылған, қанды байқамадым. |
|
Құсу болды ма? |
Иә, болды. 3 рет. |
|
Медициналық көмекті шақырдыңыз ба? |
Жоқ. |
|
Қандай дәрі қабылдадыңыз? |
Дене қызуын төмендететін дәрі (аспирин) және левомицетиннің 1 таблеткасын іштім. |
|
Асқынулар дамуын көрсететін белгілерді анықтау |
Зәр шығаруыңыз қалай? Әдеттегіден аз емес пе? |
Таңертең аздап кіші дәретке бардым. Одан кейін кіші дәретке барған жоқпын. |
Құрысулар болды ма? |
Жоқ, болған жоқ. |
Эпидемиологиялық анамнез:
Сұрақтың маңызы |
Актерға арналған сұрақ |
Актердің жауабы |
Эпидемиологиялық анамнезді анықтау |
Көп қабатты үйде тұрасыз ба? |
Иә. |
Кіммен бірге тұрасыз?
|
Жолдасым және қызыммен бірге тұрамын. |
|
Олар ауырған жоқ па?
|
Ауырған жоқ. |
|
Кім болып жұмыс істейсіз?
|
Кафеде даяршы (официант) болып жұмыс істеймін. |
|
Ауруыңызды немен байланыстырасыз?
|
Менімше, 18 маусымда жұмыста гриль-тауығын жегенге байланыстырамын, ол тауық толық піспеген болды, қаны бар екен. |
|
Ауру басталғанынан 3 күн бұрын тағамға не қолдандыңыз? Сапасыз тағам қолдандыңыз ба (иісі мен дәмі ұнамаған)? |
Жоқ, 3 күн бойы аталған тауықтан басқа сапасыз тағам қолданған жоқпын. Тек қана сапалы үй тамағын жедім. |
|
Қоғамдық тамақтану орындарында жиі тамақтанасыз ба (асхана, кафе)? |
Әдетте жаңа дайындалған үй тамағын ұнатамын. Көбінесе үйде тамақтанамын. |
|
Тауықы сағат неше жедіңіз? |
Түнгі 22.00 сағат шамасында. |
|
Тауықты кіммен бірге жедіңіз? Қанша адам болды? |
Кафе қызметкерлерімен бірге. 4 адам болдық. |
|
Тағамды бірге жеген адамдар ауырды ма? |
Біреуі ауырды, оның іші ауырған, үйде емделіп жатыр.
|
Өмір тарихынан: Жиі ЖРВИ-мен ауырады. Операциялар, жарақаттар болған жоқ. Дәрілерге аллергиялық реакциялар болған жоқ.
Объективті: Жағдайы ауыр. Дене қызуы – 36,7ºС. Есі анық. Сұрақтарға дұрыс жауап береді, солғын, дауысы сырылдаған. Тері жабындылары құрғақ және бозғылт. Менингеальді белгілер теріс. Өкпеде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. ТАЖ (ЧДД) – 22 рет минутына. Жүрек тондары бәсеңдеген, ырғағы дұрыс. Пульсі – 114 рет/мин. ҚҚ – 60/40 мм с.б. Тілі құрғақ, қалың ақ түсті жабындымен жабылған. Іші жұмсақ, эпигастрий, кіндік айналасында және оң жақ мықын аймағында ауыру сезімді. Іш пердесінің тітіркену белгілері жоқ. Соңғы рет таңертең зәрі болған. Нәжісі сұйық, көп мөлшерлі, шырыш қосылған, нашар иісті, қоңыр-жасыл түсті.
Қанның жалпы анализі Гемоглобин – 155 г/л Эритроциттер - 4,5 х 1012 /л Түсті көрсеткіш 1,0 Тромбоциттер – 283 х 109/л Лейкоциттер – 14,5 х 109/л Таяқша ядролы нейтрофилдер – 8% Сегмент ядролы нейтрофилдер – 74% Эозинофилдер – 1% Базофилдер – 2% Моноциттер – 5% Лимфоциттер – 10% ЭТЖ – 20 мм/сағ. |
Зәрдің жалпы анализі Мөлшері – 50 мл Түсі – сары Мөлдірлігі – мөлдір Салыстырмалы тығыздығы – 1004 Реакция – қышқыл Белок – 0,033 г/л Жалпақ эпителий – 1 – 2 к/а Лейкоциттер – 2 –3 к/а Шырыш ++ Оксалат тұздары +++
|
Қанның электролиттік құрамы Калий (К+) – 2,8 ммоль/л (N - 3,50 – 4,50 ммоль/л) Натрий (Na+) – 139 ммоль/л (N - 135,0 – 148,0 ммоль/л) Хлор (Сl-) – 102 ммоль/л (N - 98,0 – 107,0 ммоль/л)
|
Қанның биохимиялық анализі Қан глюкозасы– 5,5 ммоль/л Жалпы белок – 67 г/л Альбумин – 39 г/л Креатинин - 144,5 мкмоль/л Несеп қышқылы– 15,3 ммоль/л Қалдықты азот – 37,2 ммоль/л |
Тәліктік диурез
Енгізілген ерітінділер, к/т |
1000,0 мл |
Ішілген сұйықтық |
300,0 мл |
Бөлінген зәр |
150,0 мл |
ЭКГ Гипокалиемия. U тістері айқын. QT (QU) интервалының ұзаруы.
№ |
Қадамдарды бағалау критерийлері |
Жауап эталоны |
1 |
Шағымдары мен анамнезді жинау (an.morbi, an.vitae, эпидемиологиялық анамнез) |
Ішінің ауыру сезіміне, ішінің өтуі, қалтырау, бас ауыруы, айқын әлсіздік, басының айналуы, ауызының құрғауы, шөлдеу шағымдары анықталды. Эпид.анамнезді жинау барысында аурудың тағаммен байланысы анықталды (дұрыс пісірілмеген тауықты қолдану). Ауру тарихын жинау барысында аурудың жедел басталуы, улану белгілері, гастроэнтерит белгілері анықталды, нәжіс сипаты мен тәліктік диурезді анықтады. |
2 |
Физикалық тексеру – жалпы қарап тексеру |
Физикальді тексеру барысында жалпы улану белгілері анықталды, гиповолемиялық шок белігеліре(гипотония, тахикардия, қалыпты температура, терінің бозғылттығы мен құрғақтығы, тілдің құрғауы, дауыстың сырылдауы, әлсіздік, бас айналуы). Науқас жағдайының ауырлығы анықталды. |
3 |
Физикалық тексеру – асқазан-ішек жолдары |
Физикальді өзгерістер – эпигастрийдің, кіндік айналасындағы және оң жақ мықын аймағындағы ауырсыну сезімі. Іш пердесінің тітіркену белгілерін тексерді (теріс). Бауыр мен көк бауыр көлемдерін анықтады (қалыпты). |
4 |
Физикалық тексеру – жүрек-қан тамырлар жүйесі |
Жүрек-қан тамырлар жүйесінің зақымдалу белгілері анықталды: жүрек тондарының бәсеңдеуі, тахикардия, ҚҚ төмендеуі. |
5 |
Физикалық тексеру – зәр шығару жүйесі |
Жедел бүйрек жетіспеушілігінің белгілері анықталды: бүйрек аймағын соққылау белгілерінің күдікті болуы, диурездің төмендеуі |
6 |
Болжам диагнозды қою және негіздеу |
Сальмонеллез, гастроинтестинальді түрі, ауыр ағымы. Асқынулары: Гиповолемиялық шок, 2 с. Жедел бүйрек жетіспеушілігі, олигурия. Сальмонеллез критерийлерін белгіледі: - аурудың жедел басталуы - айқын интоксикация және қызба - гастроэнтерит белгілері - эпидемиологиялық фактор - инкубациялық кезең ұзақтылығы - науқасты объективті тексеру мәліметтері - нәжістің сипаты |
7 |
Ауру ауырлығының критерийлерін анықтау |
Асқынулар критерийлерін анықтады: - гиповолемиялық шок: гипотония, тахикардия, қалыпты температура, терінің бозғылттығы мен құрғақтығы, тілдің құрғауы, дауыстың сырылдауы, әлсіздік, бас айналуы. - жедел бүйрек жетіспеушілігі: олигурия. |
8 |
Шұғыл хабарлама беру |
СЭҚ-қа шұғыл хабарлама берілді. |
9 |
ҚТжРБ-не жатқызуге көрсеткіштерді анықтау |
Науқас жағдайының ауырлығы. Асқынулардың дамуы (гиповолемиялық шок, жедел бүйрек жетіспеушілігі). |
10 |
Зерттеу жоспарын құрастыру |
9. RW-ға қанды зерттеу. 10. Тәуліктік диурезді өлшеу. |
11 |
ЖҚА, ЖЗА, копроцитограмма, қанның биохимиялық анализін, электролиттік құрамын талдау |
ЖҚА: лейкоцитоз, нейтрофилдердің солға ығысуы, қанның қоюлануы, ЭТЖ жылдамдауы. ЖЗА: протеинурия. Копроцитограмма: қорытылмаған тағам қалдықтары лейкоциттер 15-20 к/а, шырыш+++, бактериялар +++. Қанның электролиттік құрамы: гипокалиемия.
|
12 |
ЭКГ талдау |
Гипокалиемия. Выраженные зубцы U. Удлинение интервала QT (QU). |
13 |
Тәліктік диурезды анықтау |
Тәуліктік диурез төмендеген: олигурия. Жедел жәрдем бригадасы көк тамырға 1000,0 мл NaCl 0,9%-тік ерітіндісін енгізген, науқас 300,0 мл сұйықтық ішкен, 150,0 мл зәр бөлінген. |
14 |
Салыстырмалы диагностика жүргізу |
Тағамдық токсикоинфекциясымен, жедел дизентериямен, жедел аппендицитпен салыстырмалы диагностика жүргізу. ТТИ-ға қарсы: инкубациялық кезеңнің ұзақтылығы (1 тәуліктен астам), нәжістің сипаты, ауру ұзақтылығы. Жедел дизентерияға қарсы: эпид.мәліметтердің болмауы, колит белгілерінің болмауы, нәжістің сипаты. Жедел аппендицитке қарсы: іштің ауыру сезімінің сипаты, перитонеальді белгілердің болмауы. |
15 |
Зерттеу нәтижелерін ескеріп, диагнозы коррекциялау, ауру ауырлығын бағалау, ықтимал асқынуларды негіздеу |
Сальмонеллез, гастроинтестинальді түрі, ауыр ағымы. Асқынулары: Гиповолемиялық шок, 2 с. Жедел бүйрек жетіспеушілігі, олигурия.
|
Емдеу тактикасын анықтау: |
||
16 |
- асқазан жууды және тазарту клизмасын тағайындау |
Асқазан жууды және тазарту клизмасын тағайындады. |
17 |
- сусыздану дәрежесіне және лабораторлық көрсеткіштерге байланысты регидратациялық емді, этиотропты емді тағайындау |
- Регидратациялық терапия тағайындалды (кристаллоидты ерітінділер, көк тамырға – хлосоль, трисоль). - Ципрофлоксацин 100 мг 2 рет көк тамырға тағайындалды. |
18 |
- емдеу тиімділігінің критерийлерін анықтау |
Гемодинамикалық көрсеткіштердің тұрақтандырылуы, диурездің қалыптасуы, улану белгілерінің жойылуы. |
19 |
Құқықтық құзыреттілік (ҚР Өкіметінің №33 (12.01.2012 г.) «Жұқпалы ауруларды алдын алу бойынша санитарлық-эпидемияға қарсы (профилактикалық) шараларды ұйымдастыруға және өткізуге қойылатын санитарлық-эпидемиологиялық талаптар» қаулысын білу – науқасты ауруханадан шығару критерийлері, декретирленген топты диспансерлык бақылау |
Науқас декретирленген топқа жататынын айтты. Ауруханадан шығару критерийлері: - клиникалық сауығу. - антибактериалды ем тоқтатылғаннан соң 3 күннен кейін алынған нәжістің бактериологиялық анализінің теріс нәтижесі. |
20 |
Науқаспен сенімді қарым-қатынас қалыптастыру және қорқыныш сезімін жою |
Науқаспен сенімді қарым-қатынас қалыптастырды. |
4.Клиникалық жағдай: « Конго Қрымдық геморрагиялық қызба».
Ситуациялық есеп: Сіз – кезекші дәрігерісіз. Жұқпала аурулар ауруханасының қабылдау бөлімшесіне 25 мамырда сағат 11.00. науқас келіп түсті.
Тапсырмалар
Науқастың ауруының дамуы мен эпидемиологиялық анамнезін анықтаңыз
Болжама жағдайды анықтау критерийлерін анықтаңыз (Аса қауыпты инфекцияларды стандартты анықтау №623бұйрық бойынша)
Пациентті жүргізу алгоритімін құрыңыз
Алғашқы диагнозды негіздеңіз (түрін, ауырлығын, асқынуын анықтап)
Зерттеу жоспарын салыстырмалы диагностиканы ескере тұрып құрыңыз
Науқасқа ем тағайындаңыз
Қорытынды нәтиже (outcomes):
КҚГҚ - ға тән шағымдар анықталды:
-жоғары қызба
- айқын улану белгілері (бас ауруы, миалгиялар, артралгиялар)
- геморрагиялық синдром (геморрагиялық бөртпе, мұрыннан қан кету)
Эпидемиологилық анамнезді анықтау:
˗ эндемиялық ошақта тұруы
˗ үйінде мал барын анықтау
˗ малдарда кене барын көруін анықтау
Физикальды тексергенде анықталды:
˗ қызба
˗ аңқаның гиперемиясы
˗ бет пен мойын терілерінің гиперемиясы
˗ склера қан тамырларының айқын көрінуі
- денеде, қол ˗ аяқтарындағы петехиальды бөртпе;
- денесіндегі инъекция орандарындағы гематомалар;
- жгут пен шымшу симптомы;
- гепатомегалия;
Салыстырмалы диагностика дұрыс жүргізіллді:
- менингококкцемиядан ажылату;
- гриптен ажырату
˗ ішек инфекциясынан (сальмонеллезден) ажырату.
Болжам жағдайды жіктеу бойынша дұрыс: Конго-Крым геморрагилық қызба, болжам жағдай деп анықтады.
Алғашқы диагноз дұрыс: Конго-Крым геморрагилық қызба, ауыр ағымында. Өршу кезеңі (геморрагилық синдром) тұжырымдалды.
Аурудың асқынуын ( Инфекцилық-токсикалық шок I-i деңгейде) дұрыс анықтады.
Конго-Қрымдық геморрагилық қызба, болжам жағдайына дер кезінде шұғыл анықтама берілді
Пациентті тексеру жоспары дұрыс анықталды.
Пациетті емдеу жоспарын дұрыс
№ |
Қадамдарды бағалау көрсеткіші
|
Бал бойынша бағалау |
|
|||
Дұрыс орындады |
Қателіктермен орындады |
Орындамады |
||||
1 |
Шағымын жинау ˗жоғары қызбаны анықтады |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
2 |
Шағымын жинау: айқын улану белгілерін анықтады |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
3 |
Шағымын жинау: геморрагиялық симпомды анықтады |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
4 |
Эпидемиологилық анамнезін жинады: эндемиялық аймақта тұратынын анықтады |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
5 |
Эпидемиологилық анамнезін жинады: үйде мал ұстайтынын анықтады |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
6 |
Эпидемиологилық анамнезін жинады: малда кенелер көргенін анықтады |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
7 |
Физикальды тексеру: Жалпы қарауды дұрыс жүргізді. |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
8 |
Бөртпе морфологисын анықтады, шымшу және жгут симптомдарын тексерді. |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
9 |
Дифференциальды диагнозды жүргізді: менингококкцемиядан ажыратты |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
10 |
Дифференциальды диагнозды жүргізді: гриптен ажыратты |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
11 |
Дифференциальды диагнозды жүргізді: ішек инфекциясынан ажыратты |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
12 |
Аса қауыпты инфекцияны стандартты анықтау бойынша болжам диагнозды дұрыс құрастырды (№623 бұйрық) |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
13 |
Әрекеттер алгоритмі анықталды (болжағдай туралы шұғыл анықтама берді, контактіде болған адамдар туралы мәлімет жиналды, жеке боксқа жатқызуды тұжырымдады) |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
14 |
Алғашқы диагнозды тұжырымдады |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
15 |
Аурудын ауыр ағымын және оның асқынуын (инфекциялық–токсикалық шок) дұрыс бағалады. |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
16 |
Зерттеу жоспарын тағайындады: жалпы клиникалық зерттеулер |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
17 |
Зерттеу жоспарын тағайындады: диагнозды дәлелдеу үшін |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
18 |
Емдеу жоспарын тағайындады: патогенетикалық |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
19 |
Емдеу жоспарын тағайындады: этиотропты |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
20 |
Анализдер нәтижелерін дұрыс талдадыталдады |
1,0 |
0,5 |
0 |
||
Барлығы |
20 |
10 |
0 |
|
||
Стандартталған актер мен оның ролін бағалау үшін сценарий мәтіні:
Катты бас ауруы, қызба, бүлшықеттер мен буындарда ауру сезім, әлсіздік, кұсу, іш өту және мүрынан қан кетуіге шағымданады.
Сұрақтың мағанасы |
Актер үшін сұрақты құрастыру |
Актердін жауабы |
Аурудың басталған уақыты |
Сіз кашаннан бері ауырасыз |
Ауырғаныма бес күн болды, 20 мамырда ауыра бастадым |
Аурудың ағымы |
Ауру қалай басталды? |
Әлсіздік пайда болды, температура 39,80 дейін көтерілді, қалтырау, катты бас ауру, денедегі ауру сезімі мазалады. |
Тамақ ауру, жөтел, мурын бітелуі болды ма? |
Жоқ, болған жоқ. |
|
Ішіңіз ауырды ма? |
Ия, ішім ауырды. |
|
Ішіңіздің өтуі мен құсу қашан пайда болды? |
Аурудың 4 күні |
|
Іш өтуі мен кұсу неше рет болды? |
Іш өтуі мен кұсу екі˗үш рет күніне болды. |
|
Құсық пен нәжіс түрі қандай болды? |
Аңғармадым. |
|
Мұрныңыздан қан кету қашан басталды және неше рет болды? |
Кеше (24-ші мамырда) және бүгін, күніне 1 реттен. |
|
Бұрын мұрныңыз қанаушы ма еді? |
Жоқ, ешқашан |
|
Бұрын қан қысымыңыз көтерілуші ма еді? |
Жоқ |
|
Денеде бөртпе болды ма? |
Аңғармадым. |
|
Дәрігерге қаралдыңызба және не тағайындалды? |
Аурудың 3-ші күні участкелік терапевт шақырдым, ол маған ЖРВИ диагнозын койды. Парацетомол, анальгин мен димедрол бұлшық етке тағайындады. |
|
Емдеуден эффект болдыма? |
Жоқ ,болмады. |
|
Дәрігерді кайта шақыру себебі? |
Жағдайым нашарлады, дене қызуым түспейді, әлсіздік үдеді (тіпті орнымнан тұра алмадым) және кеше, бүгін мұрымнан қан ақты. |
|
Эпидемиологилық анамнезді анықтау. |
Осындай белгілері бар адамдармен қатынаста болдыңыз ба? |
Жоқ, болған жоқ. |
Қай жерде тұрасыз? Қалада ма? Ауылда ма? |
ОҚО ауылда тұрамын, бір апта бұрын Алматыға қонаққа келдім.. |
|
Сізді кене шақты ма? |
Білмеймін? |
|
Мал ұстайсыз ба? |
Ия, 2 сыйыр және 6 қойымыз бар. |
|
Малға өзіңіз қарайсыз ба? |
Ия |
|
Малдарда кене көрдіңіз бе? |
Ия |
|
Алматыдағы туыстарыңыздың үйінде неше адам тұрады? |
Үш |
Қанның жалпы анализ Гемоглобин – 80 г/л Эритроциты - 2,5 х 1012 /л Түсті көрсеткіш 0,7 Тромбоциттер - 1059/л Лейкоциттер –3,5 х 109/л Таяқша ядролы нейтрофилдер – 2% Сегментті ядролы нейтрофилдер – 37% Эозинофилдер – 0% Базофилдер – 0% Моноциттер –4% Лимфоциттер – 57% ЭТЖ – 5 мм/сағ |
Зәрдің жалпы анализі Мөлшері – 20 мл Түсі – сары Мөлдірлігі – лайлы Салыстырмалы тығыздығы – 1006 Реакциясы – қышқыл Белок – 0,066 % Жалпақ эпителий – 7-8 к.а. Цилиндрлер- 5-6 к.а. Лейкоциттер – 5-6 к.а. Эритроциттер: көп мөлшерде
|
Қанның биохимиялық анализі АЛТ – 89 Ед/л АСТ –98 Ед/л Глюкоза – 3,8 ммоль/л Мочевина – 19,2 ммоль/л Креатинин –183 ммоль/л Жалпы белок – 45 г/л Альбумин – 34 г/л Тимол сынамасы – 6 ед |
Коагулограмма ПТИ – 60 Фибриноген – 2,5 г/л Рекальцификация уақыты - 125 секунд Тромботест – IV дәрежесі
|
Объективно: Жалпы жағдайы ауыр. Дене температурасы 39,90, әлсіз. Науқас енжар, мұңайған, енжар. Беті, мойны қызыл, көздің ақ қабығы және конъюктивасы инъекцияланған. Денеде және аяқ – қолында петехиальды бөртпе, терінің инъекция салған жерлерінде гематомалар анықталады. Шымшу және жгут симптомдары оң. Қолтық асты және шап лимфа түйіндері ұлғаймаған. Жүрек қан тамыр жүйесі: тондары тұйықталған, Ps -110 рет с. АҚҚ– 90/60. Өкпеде– везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Буындар өзгермеген, толық көлемде қозғалмалы. Іші жұмсақ, пальпацияда ауру сезімсіз. Бауыры 1,5 см – ге ұлғайған, ауру сезімсіз. Таңнан бері кіші дәретке бармаған. Нәжісі ботқа тәрізді, қабылдау бөлімшесінде 1 рет патологиялық қоспаларсыз.1 сурет. КҚГҚ ауыр түрі. Манжетка симптомы оң.2 суретте. КҚГК ауыр түрі
Клиникалық симуляцияның жауап эталондары
№ |
|
Жауптар эталоны
|
|
|
|||
1 |
Шағымдар жинау. |
ККГҚ-ға тән шағымдар дұрыс жинаған. - жоғары қызба |
|
2 |
Шағымдар жинау |
айқын интоксикация (бас ауруы, миалгия, артралгия) |
|
3 |
Шағымдар жинау |
геморрагиялық синдром (геморрагиялық бөртпе, қайталанған мұрнынан қан кету) |
|
4 |
Эпидемиологиялық анамнезді жинау. |
Эпидемиологиялық анамнез толық жиналған: ˗ эндемиялық аймақта өмір сүру |
|
5 |
Эпидемиологиялық анамнезді жинау |
˗ үйінде мал ұстау |
|
6 |
Эпидемиологиялық анамнезді жинау |
˗ малдарда кенелерді көру |
|
7 |
Физикальді зерттеу.
|
Пациентті толығымен қарау. Анықталды: ˗ қызба ˗ бетінің, мойнының гиперемиясы ˗склералар қант тамырларының инъекциясы ˗ аңқа гиперемиясы ˗денесінде, аяқ˗қолдарындағы петехиалды бөртпелер ˗ инъекция орындарындағы гематомалар ˗ шымшу және жгут симптомдарды ˗ гепатомегалия |
|
8 |
Бөртпе морфологиясын, локализациясын, шымшу және жгут симптомдарын анықтау. |
Денесіндегі, аяқ˗қолдарындағы петехиальды бөртпелер және инъекция орындағы гематомдар. Шымшу, жгут симптомдары оң. |
|
9 |
Дифференциальды диагноз. менингококцемияға қарсы |
Сұрау мен зерттеуді дұрыс жургізді: (бөртпенің кеш пайда болуы ˗ бөртпе ауруының 5 күні пайда болған, жұлдызша формалары жоқ, бөртпе ортасында некрозы жоқ, айқын гиперестезия жоқ, бөртпелері ауырмайды) |
|
10 |
Дифференциальды диагноз грипке қарсы |
- (трахеит жоқ˗ құрғақ, дөрекі жөтел, төс артындағы ауру сеземі)
|
|
11 |
Дифференциальды диагноз ішек инфекциясына қарсы |
(нәжіс сипаты ˗ патологиялық қоспалардың болмауы, нәжіс санының интоксикация дәрежесіне сай болмауы, ішінің пальпациялағанда ауырмауы) |
|
12 |
Болжам диагнозды стандартты анықтау. |
Болжам диагнозды жіктелу бойынша дұрыс құрастырды: Конго Қрымдық геморрагиялық қызба, болжама жағдай. (№ 623 бұйрығы бойынша) |
|
13 |
Дұрыс әрекеттер алгоритмі |
1. Шұғыл анықтама берді 2. Контактта болған адамдар туралы мәліметтер жинады және бастықтарға КҚГҚ жағдайы туралы хабарлады 3. Пациентті жеке боксқа оқшаулау себебін дұрыс тұжырымдады |
|
14 |
Алғашқы диагнозды дұрыс тұжырымдады |
Конго-Қрымдық геморрагиялық қызба. Ауыр ағымы. Өршу кезеңі (геморрагиялық синдром). |
|
15 |
Аурудың ағымының, ауыр денгейін, асқынуын бағалау. |
- Ауыр денгейі -Асқынуы: инфекция–токсикалық шок I деңгейі |
|
16 |
Зерттеу жоспарын тағайындады. Жалпы клиникалық зерттеу |
- ҚЖА (тромбоциттердің санын анықтаумен), ˗ ЗЖА. - Қанның бихимиялық анализі (АЛТ, АСТ, жалпы белок, альбумин, қант, креатинин, мочевина) - Коагулограмма
|
|
17 |
Зерттеу жоспарын тағайындады Диагнозды дәлелдеу үшін |
- ИФА КҚГҚ вирус антигеніне қарсы IgM, IgG антиденелерін анықтауға бағытталған - ПЦР КГЛ вирустың РНК индикациялау |
|
18 |
Ем тағайындады: патогенетикалық. |
- дезинтоксикация - СЗП - шокпен күресу |
|
19 |
Ем тағайындады: этиотропты |
˗ Противовирусты препараттар (рибавирин). ˗ Реконвалесценттердің иммуннды сары суы. |
|
20 |
Зерттеу нәтижелерін талдау. |
ҚЖА (анемия, лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз) ЗЖА (протеинурия, цилиндрурия, гематурия) Қанның биохимиялық анализі (ферментемия, азотемия, гипопротеинемия) Коагулограмма (гипокоагуляция белгілері) |
|
5.Клиникалық жағдай: «Жеделдеу бруцеллез»
Ситуациялық жағдай : Сіз –терапиялық бөлімнің дәрігерісіз. Түнгі дене қызуының көтерілуі, қалтыраумен, түнгі тершеңдікпен, оң жақ тізе буынының ауру сезіміне, ісінуіне және қимылдауының тежелуіне, оң жақ шынтақ буынының ісінуі, оң жақ бұғана аймақтың ауру сезімі, ісіну және қызаруына шағымдалған науқас түсті.
Тапсырма :
Ауру анамнезің және эпидемиологиялық анамнезді жинаңыз.
Науқасты тексеруден өткізіңіз
Негізгі клиникалық синдромдарды айырыңыз
Алдын ала диагнозды құрастырыңыз
Салыстырмалы диагностиканы ескере отырып тексеру жоспарын құрастырыңыз
Науқастың емдеу жоспарын құрастырыңыз
Әрі қарай жүргізу тактикасын анақтаңыз
Соңғы нәтиже (outcomes):
Жеделдеу бруцеллездің белгісі болып табылатын шағымдар анықталды.
- кешкі уақыттағы фебрильді қызба
- айқын емес интоксикация, қызбаны жақсы көтеруі.
- қалтырау және айқын тершеңдік
- атралгия, миалгия
Эпидемиологиялық анамнезді анықтау:
- жеке шаруашылықтың сүт өнімдерін пайдалану
- кәуап жеу (жиі)
Физикальды қарау кезінде анықталған жайттар:
- субфебрильді қалтырау
- тері ылғалды
- оң жақ тізе буынының артриті
- оң жақ шынтақ буынының бурситі
- оң жақ кеуде-бұғана буындалуының артриті
- қолтық және шап лимфатүйіндерінің ұлғаюы
- гепатоспленомегалия
Салыстырмалы диагностика дұрыс жүргізілді:
- листериоз, иерсиниоз, ревматоидты артрит байқалмады
Болжам диагнозы дұрыс қойылды. Жеделдеу бруцеллез, орташа ауыр түрі.Оң жақ тізе буынының артриті, оң жақ шынтақ буынының бурситі, оң жақ кеуде-бұғана буындалуының артриті
Салыстырмалы диагнозды ескере отырып зерттеу жоспарын дұрыс құрастырды
Емдеу жоспары дұрыс құрылған
Жалпы қан мен зәр талдауына, биохимиялық, серологиялық,бактериологиялық, иммунологиялық талдауларына интерпретация жасады
Райт, Хаддлсон реакцияларының нәтижелеріне интерпретация
Түрін, ауырлығын, мүшелік патологияларын және зертханалық дәлелдемелерді көрсетіп клиникалық диагнозды дұрыс қойды. Жеделдеу бруцеллез, орташа ауыр түрі. Оң жақ тізе буынының артриті, оң жақ шынтақ буынының бурситі, оң жақ кеуде-бұғана буындалуының артриті (РА 1:200, РХ - оң 30.08.2014 ж.)
Томограмманы дұрыс талдады
Жұқпалы аурулар диагнозына күдіктенгенде және дәлелдегенде іс – шаралар алгоритімін дұрыс орындады (жедел хабарламаны жіберу)
Толық этиотропты емнің курсын аяқтау және емхана жағдайында диспансерлік бақылау бойынша нүсқаулар берді.
№ |
Бағалау қадамдарының критерийлері
|
Балдық бағалар |
||
|
|
|
||
1. |
Анамнез бен шағымдарды дұрыс жинақтады. (толық, анық,нақты) |
1,0 |
0,5 |
0 |
2. |
Ауру анамнезін дұрыс жинады (ұзақтығын, ағымын және ауру динамикасын, өткен зерттеулерін, емін және емнің тиімділігін анықтады) |
1,0 |
0,5 |
0 |
3. |
Эпидемиологиялық анамнез толық және мақсатты түрде салыстырмалы диагнозды ескере отырып жинады. |
1,0 |
0,5 |
0 |
4. |
Физикалды зерттеу: Қарауды дұрыс жүргізді, жайылмалы инфекциялардын симптомдарын, қызба, полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия бар екенің анықтады. |
1,0 |
0,5 |
0 |
5. |
Физикалды зерттеу: Бруцеллез кезіңде лимфаденопатия синдромына дұрыс мінездеме берді. Жергілікті: шаптық, қолтық астылық. Мінездеме: майда (бұршақ), қозғалмалы, аурусезімсіз. |
1,0 |
0,5 |
0 |
6. |
Физикалды зерттеу: Бруцеллез кезіңде бауыр және көкбауырдын зақымдану мінездемесін дұрыс анықтады. Пальпация кезіңде бауырымен көкбауыры аздап ұлғайған, жұмсақ эластикалық консистенциялы, ауру сезімсіз. |
1,0 |
0,5 |
0 |
7. |
Физикалды зерттеу: Вегетативті жүйке жүйесінің зақымдануын дұрыс анықтады. Алақан тері қабатының ылғалдылығының жоғарлауы (гипергидроз) |
1,0 |
0,5 |
0 |
8. |
Физикалды зерттеу: Тірек – қимыл аппараттының мүшелік зақымдану мінездемесін дұрыс анықтады. Оң жақ тізе буынының артриті, оң жақ шынтақ буынының бурситі, оң жақ кеуде-бұғана буындалуының артриті |
1,0 |
0,5 |
0 |
9. |
Жеделдеу бруцеллез кезіңде гемограмманы дұрыс интрипитациялады. Лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ жоғарлаған. |
1,0 |
0,5 |
0 |
10. |
Оң жақ тізе буынының томограмма дұрыс талдады оң жақ тізе буынының артриты (синовит).
|
1,0 |
0,5 |
0 |
11. |
Клинико – эпидемиологиялық деректер негізінде, түрін, ауырлығын, мүшелік патологиясын көрсете отырып жеделдеу бруцеллезға болжам диагнозы дұрыс қойылды: Жеделдеу бруцеллез, орташа ауыр түрі.Оң жақ тізе буынының артриті, оң жақ шынтақ буынының бурситі, оң жақ кеуде-бұғана буындалуының артриті |
1,0 |
0,5 |
0 |
12. |
Бруцеллезға 24 сағат ішінде жедел хабарлама беріледі (жұқпалы ауру диагнозына бірінші рет күдіктенгенде мед. қызметкермен беріледі) |
1,0 |
0,5 |
0 |
13. |
Қызба синдромы кезіңде зерттеу жоспарын дұрыс тағайындады.
|
1,0 |
0,5 |
0 |
14. |
Буындық синдромы кезіңде зерттеу жоспарын дұрыс тағайындады.
РФ (ревматоидты артрит)
|
1,0 |
0,5 |
0 |
15. |
Емдеу жоспарын құрды: Ципрофлоксацин 500 мг 2 рет – 30 күн Диклофенак 2,0 б/е 10 күн Көп мөлшерде сұйықтық 2,5 л |
1,0 |
0,5 |
0 |
16. |
Райт, Хаддлсон реакцияларының нәтижелеріне дұрыс интерпретациялады Оң нәтиже (дәлелтейтін).
|
1,0 |
0,5 |
0 |
17. |
Клиникалық диагнозды дұрыс құрастырды (Түрін, ауырлығын, мүшелік патологияларын және зертханалық дәлелдемелерді көрсетіп). Клиникалық диагноз: Жеделдеу бруцеллез, орташа ауыр түрі. Оң жақ тізе буынының артриті, оң жақ шынтақ буынының бурситі, оң жақ кеуде-бұғана буындалуының артриті (РА 1:200, РХ - оң 30.08.2014 ж.) |
1,0 |
0,5 |
0 |
18. |
Жұқпалы аурулар диагнозына күдіктенгенде іс – әрекеттер алгоритіміні дұрыс. Зертханалық зертеулердің нәтижесін, алынған күнің мейірбекенің «Жеделдеу бруцеллез» РА 1:200, РХ - оң (30.08.2014 ж). дәлелденген диагнозын жіберу үшін ауру тарихының бетіне көрсетті |
1,0 |
0,5 |
0 |
19. |
Бруцеллез ауруының созылмалы түріне ауысуы, алдын алу үшін 45 күн емделу әрі қарай жергілікті емханады инфекционистің немесе участкілік дәрігердің бақылауында және емді жалғастыру қажеттігін науқастың көзін жеткізді. |
1,0 |
0,5 |
0 |
20. |
Бруцеллездің реинфекциясын алдын алу бойынша санитарлық – ағарту жұмыстарын жүргізді (жеке кәсіпкерлерден сатып алынған сүт өнімдерін пайдаланбауды, етті тағамдарды жақсы термиялық өндеуден өткізу, тек қана куәліктендірілген шикі етті сатып алу). |
1,0 |
0,5 |
0 |
Барлығы |
20 |
10 |
0 |
|
Стандартталған актер және оның рөлінің сипаттамасына арналған сценарий мәтіні
Қызу,қалтырау, тершеңдік, әлсіздік, тез шаршағыштық, дененің сынып ауыруына шағымданды
Сұрақтың мәні |
Актерге қойылатын сұрақты құрастыру |
Актердің жауабы |
Ауруға шалдығу уақыты |
Сіздің ауруыңыз қашан басталды |
4 айдан бері ауырып жүрмін |
Аурудың дамуының динамикасы |
Ауру неден басталды? |
Басында бір апта бойы қалтырау мен әлсіздікті сезіндім. |
Денеңіздің қызуын өлшедіңіз бе? |
Жоқ , өлшемедім, бірақ қызуды сезіндім. |
|
|
Дәрігерге қаралдыңыз ба? |
Жоқ, дене қызуым 39С көтерілгенде «Жедел жәрдем» шақырдым. Дене қызуын түсіретін препараттардан кейін қызуым түсті.Ауруханаға жатудан бас тарттым. |
|
Дене қызуыңыз қай кезде көтеріледі? Оны қалай өткіздіңіз? |
Күндіз жұмысқа барамын, дене қызуы негізінен кешке көтеріледі.
|
|
Дене қызуыңыздың көтерілуі қаншалықты ұзақ сақталды?
|
Есімде жоқ. 2-3апта болар.Мен парацетомол қабылдағаннан кейін қызуым төмендеді. Бірақ жүйелі түрде қайтадан көтеріледі. |
|
Қалтырау мен тершеңдік байқалды ма? |
Парацетомолдан болар, кешке қалтырап, түнде қатты терлейтінмін.
|
|
Ауру басталғанда бұлшық еттер мен буындарда ауру байқалды ма? |
Иә, әсіресе, кешке қарай буында және бұлшық еттерде ұшқынды ауру болатын. |
|
Буындарыңыздағы ісікті қашан байқадыңыз? |
2 апта бұрын шынтақ буынында ісік пайда болды, кейін оң жақ тізе буындарында байқалды қатты ауру сезілді. |
|
Сіз дәрігерге қаралдыңыз ба? Қай маманға? |
Емханада ревматологқа. |
|
Сіз зерртеулерден өттіңіз ба және қандай? Нәтижелерімен дәрігердің қорытындысын көрсетіңіз |
Иә, көп анализдер тапсырдым, буындарға рентгенологиялық зерттеулерің және тіпті МРТ жасадым. |
|
Сізге қандай диагноз қойып, қандай ем белгіледі?
|
Ревматизм жоқ екендігін айтып, әлдеқандай артрит деп кетоналды қосты. |
|
Емнің нәтижесі болды ма? |
Алғашында нәтиже болған, бірақ кейін жағдайым нашарлап, ақсай бастадым. |
Выяснение эпидемиологического анамнеза |
Сіз жеке үйде немесе жайлы пәтерде тұрасыз ба? |
Жайлы пәтерде. |
|
Сізде саяжай, төле бар ма? |
Жоқ. |
|
Үйде кеміргіштер бар ма? |
Жоқ. |
|
Сіз шикі көкіністерден салат қолданасыз ба (сәбіз, орам жапырық, корей салаттары)? |
Өте сирек. |
|
Шикі етті қақтайсыз ба? |
Жоқ |
|
Сіз етті қайдан сатып аласыз және қандай? |
Базардан, жиі сиыр етің. |
|
Сіз жеке кәсіпкерлерден сатып алынған сүт өнімдерін пайдаланасыз ба? |
Иә, мен базардан сатып алған сүзбе, қаймақты жиі жеймін. Да, я часто ем творог, сметану, брынзу, купленные на рынке |
|
Кәуәпты жиі жейсіз бе? |
Иә, жиі |
Объективті: Жағдайы орташа ауырлықта органды патологияға байланысты. Дене қызуы 37,10, белсенді, адекваттық. Аңқасында өзгерістер жоқ. Тері жабындылары таза, қалыпты түстес, алақандарының гипергидрозы. Бөрпелер жоқ. Пальпациялағанда қолтық асты және шат лимфа түйіндері ұлғайған, бұршақ мөлшеріндей, қозғалмалы ауру сезімсіз. Жүрек – қан тамыр жүйесі бойынша: тондары анық, ритімі дұрыс. АҚ – 110/70 с.б.б. Өкпесінде везикулярлы тыныс, сырылдар естілмейді. Іші жұмсақ, ауру сезімсіз. Бауыры 1,5 см ұлғайған жұмсақ эластикалық консистенциялы, ауру сезімсіз. Көк бауыр қыры пальпацияланады.
Status localis: оң жақ шынтақ буыныңда сұйықтығы бар ісіну байқалады, ауру сезімсіз, терісі өргермеген, қимылы аздап шектелген. Оң жақ тізе буыны ісінген, терісі гиперемирленген, пальпация кезіңде ауру сезімді, қимылы аздап шектелген. Оң жақ кеуде-бұғана буындалуы аймағында ісіну анықталады, терісінің жергілікті гепиремиясы, пальпация кезіңде ауру сезімді.1-сурет.
Жалпы қан талдауы Гемоглобин -124 г/л Эритроциттер -3,5 х 1012 Түсті көрсеткіш – 0,9 Тромбоциттер 287 х 109 Лейкоциты – 3,9 х 109 Таяқша ядолы нейтрофилы – 7 % Сегмент ядролы -48 % Моноциттер -5 % Лимфоциттер -40 % ЭТЖ -25 мм/ ч
Малярияға қан: Қанды жұқа жағынды және жалпақ тамшыға – плазмодии анықталған жоқ. |
Жалпы зәр талдауы мөлшері – 100 мл. түсі –сары мөлдірлігі – мөлдір. Салыстырмалы тығыздығы – 1016 реакция – қышқыл ақуыз – 0,033 қант –жоқ жалпақ эпителий – 0 -2 к.а. Лейкоциттер – 5 -7 к.а. Шырыш +++ Тұздар оксалаттар ++
|
Бактериологиялық анализдер: Қанды гемокультураға себу (сүзек-парасүзек аурулар) – жұмыста Қанды стерильділікке себу – жұмыста Қанды транспортты ортаға себу – жұмыста Қанды, нәжісті, зәрді, аңқа жағындысын иерсиниозға, листериозға себу– жұмыста
|
Серологические анализы: Райт реакциясы – 1:200 Хеддльсон реакциясы – резко положительная БГАР иерсиниозды, листериозды антигенымен – нәтижесі теріс (амбулаторлы) ИФА хламидиоз IgM,IgG – теріс. АНА – антинуклярлы антидене, АЦЦП ( anti - CCP), ДНК IgG( бір тізбекті), ДНК IgG (екі тізбекті), Ansa - screen - нәтижесі теріс (амбулаторлы) |
МР томограмма: буынның қусында тізенің төменгі деңгейіде сұйықтық (синовит) анықталады
Қорытынды: оң жақ тізе буынының артриты.
Клиникалық жағдайға байланысты жауаптар эталоны
№ |
|
Жауаптар эталоны |
1. |
Анамнез бен шағымдарды дұрыс жинақтады. (толық, анық,нақты) |
Дәйекті және жүйелі жүргізілді Кешкі қызба, қалтыраумен және тершеңдікпен жүресін, қызбаны салыстырмалы жақсы көтеретінің, буындарының ауру сезімін, ісінуін және қимылының шектелуін анықтады. |
2. |
Ауру анамнезін дұрыс жинады (ұзақтығын, ағымын және ауру динамикасын, өткен зерттеулерін, емін және емнің тиімділігін анықтады) |
Ауру ұзақтығын (4 ай). Ауру қызбамен, артралгиямен, миалгиямен басталғының, аурудың басталғаннан 3 айдан кейін артриттің дамығаның анықтады. Емхана жағдайында зерттеулермен емнің нәтижелерімен танысты. |
3. |
Эпидемиологиялық анамнез толық және мақсатты түрде салыстырмалы диагнозды ескере отырып жинады. |
Листериоз, иерсиниоз: жеке үйде тұруы, кеміргіштердің болуы, шикі көкіністерден салаттарды қабылдауы) Бруцеллез (жеке кәсіпкерлерден сатып алынған сүт өнімдерін пайдалануы, кәуәпті жиі жеуі – етті толық емес термиялық өндеуден өткізуі) |
4. |
Физикалды зерттеу: Қарауды дұрыс жүргізді, жайылмалы инфекциялардын симптомдарын анықтады. |
Қызба, полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия |
5. |
Физикалды зерттеу: Бруцеллез кезіңде лимфаденопатия синдромына дұрыс мінездеме берді. |
Жергілікті: шаптық, қолтық астылық. Мінездеме: майда (бұршақ), қозғалмалы, аурусезімсіз. |
6. |
Физикалды зерттеу: Бруцеллез кезіңде бауыр және көкбауырдын зақымдану мінездемесін дұрыс анықтады. |
Пальпация кезіңде бауырымен көкбауыры аздап ұлғайған, жұмсақ эластикалық консистенциялы, ауру сезімсіз. |
7. |
Физикалды зерттеу: Вегетативті жүйке жүйесінің зақымдануын дұрыс анықтады. |
Алақан тері қабатының ылғалдылығының жоғарлауы (гипергидроз) |
8. |
Физикалды зерттеу: Тірек – қимыл аппараттының мүшелік зақымдану мінездемесін дұрыс анықтады. |
Оң жақ тізе буынының артриті, оң жақ шынтақ буынының бурситі, оң жақ кеуде-бұғана буындалуының артриті |
9. |
Жеделдеу бруцеллез кезіңде гемограмманы дұрыс интрипитациялады. |
Лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ жоғарлаған. |
10. |
Оң жақ тізе буынының томограмма дұрыс талдады |
Оң жақ тізе буынының артриты (синовит).
|
11. |
Клинико – эпидемиологиялық деректер негізінде, түрін, ауырлығын, мүшелік патологиясын көрсете отырып жеделдеу бруцеллезға болжам диагнозы дұрыс қойылды: |
Болжам диагноз: Жеделдеу бруцеллез, орташа ауыр түрі.Оң жақ тізе буынының артриті, оң жақ шынтақ буынының бурситі, оң жақ кеуде-бұғана буындалуының артриті |
12. |
Жұқпалы аурулар диагнозына күдіктенгенде іс – шаралар алгоритімін дұрыс орындады |
Бруцеллезға 24 сағат ішінде жедел хабарлама беріледі (жұқпалы ауру диагнозына бірінші рет күдіктенгенде мед. қызметкермен беріледі) |
13. |
Қызба синдромы кезіңде зерттеу жоспарын дұрыс тағайындады.
|
План обследования:
|
14. |
Буындық синдромы кезіңде зерттеу жоспарын дұрыс тағайындады.
|
РФ (ревматоидты артрит)
|
15. |
Емдеу жоспарын құрды:
|
Ципрофлоксацин 500 мг 2 рет – 30 күн Диклофенак 2,0 б/е 10 күн Көп мөлшерде сұйықтық 2,5 л |
16. |
Райт, Хаддлсон реакцияларының нәтижелеріне дұрыс интерпретациялады |
Нәтижесі оң
|
17. |
Клиникалық диагнозды дұрыс құрастырды (Түрін, ауырлығын, мүшелік патологияларын және зертханалық дәлелдемелерді көрсетіп). |
Клиникалық диагноз: Жеделдеу бруцеллез, орташа ауыр түрі. Оң жақ тізе буынының артриті, оң жақ шынтақ буынының бурситі, оң жақ кеуде-бұғана буындалуының артриті (РА 1:200, РХ - оң 30.08.2014 ж.) |
18. |
Жұқпалы аурулар диагнозына күдіктенгенде іс – әрекеттер алгоритіміні дұрыс. |
Зертханалық зертеулердің нәтижесін, алынған күнің мейірбекенің «Жеделдеу бруцеллез» РА 1:200, РХ - оң (30.08.2014 ж). дәлелденген диагнозын жіберу үшін ауру тарихының бетіне көрсетті |
19. |
Коммуникативті дағдылар |
Бруцеллез ауруының созылмалы түріне ауысуы, алдын алу үшін 45 күн емделу әрі қарай жергілікті емханады инфекционистің немесе участкілік дәрігердің бақылауында және емді жалғастыру қажеттігін науқастың көзін жеткізді. |
20. |
Бруцеллездің реинфекциясын алдын алу бойынша санитарлық – ағарту жұмыстарын жүргізді |
жеке кәсіпкерлерден сатып алынған сүт өнімдерін пайдаланбауды, етті тағамдарды жақсы термиялық өндеуден өткізу, тек қана куәліктендірілген шикі етті сатып алу. |