Тема 6. Краткая характеристика основных направлений и методов современной психоте­рапии

6.1. Классификации направлений и методов современной психоте­рапии.

6.2. Первое направление (методов психо­терапии западноевропейской или американской школы).

6.3. Второе направление (эклектический метод).

Классификации направлений и методов современной психоте­рапии весьма различны и многообразны в зависимости от их тео­ретических и методических обоснований, принадлежности к определенному теоретическому направлению или психологической школе. С достаточной условностью можно выделить два направле­ния: первое основывается на выделении одного из методов психо­терапии западноевропейской или американской школы психоло­гии, второе в основание кладет эклектический метод, не придер­живаясь строго какого-то одного метода работы.

Первое направление может быть представлено такими психо­логическими школами и соответствующими им методами психо­терапии, как психоанализ, гештальттерапия, бихевиоральная те­рапия, гуманистическая терапия, экзистенциональная терапия, когнитивная терапия и рационально-эмотивная терапия.

Психоанализ относится скорее к медицинской модели психо­терапии, в основе которой лежит исследование бессознательного. Основателем этого направления в психологии является австрий­ский психиатр и врач Зигмунд Фрейд (1856—1939). Психоанализ первоначально возник как метод лечения и изучения истеричес­ких неврозов, но затем превратился в психологическую теорию, в основе которой лежит идея о том, что поведение человека опреде­ляется не только и не столько его сознанием, сколько бессозна­тельным. Подавленные желания, конфликт влечения и запреты — причина тех сложностей, страданий, которые испытывает человек в психологическом плане. Задача психоаналитика — помочь страдаю­щему человеку понять истинную картину его страданий, скрытую в бессознательном, вспомнить те травматические переживания, кото­рые были вытеснены, перевести их в сознание и как бы заново про­жить. Это, по Фрейду, приводит к эффекту катарсиса, т.е. очищения и освобождения. Выявить скрытое, сделать бессознательное содер­жание осознаваемым, а значит, доступным осмыслению и отчасти контролю, — задача психоанализа как терапевтического метода.

Одна из центральных идей современной психотерапии, осно­ванной на психоанализе, — идея психологической защиты (при­писывание другим собственных скрытых свойств, регрессивные формы поведения, оговорки, описки, ошибки, рационализация), среди которых наиболее адекватным способом защиты выступает, в сущности, лишь сублимация, т.е. перенесение, перевод нереали­зованной энергии в другие области (творчество, труд, религия). Не всеми разделяются теоретические объяснения, предложенные Фрейдом, но именно его метод лег в основу большинства терапев­тических систем. В настоящее время психоанализ имеет много дру­гих направлений в западной психологии, идущих от учеников и последователей Фрейда. Но поскольку психоаналитические методы терапии требуют гораздо больше времени и весьма трудоемки по сравнению с другими методами, в настоящее время они не являются столь популярными, и к тому же это самая дорогая фор­ма индивидуальной психотерапии.

Бихевиоризм — также одно из влиятельных направлений в за­падной психологии, существующее с начала XX в. Его основате­лем был американский исследователь Джон Уотсон (1878-1958). Согласно бихевиористам, такие понятия, как “осознание”, “пере­живание”, не могут считаться научными и быть зафиксированны­ми объективными средствами. Предметом изучения может быть только поведение, активность, которые описываются через поня­тие реакции. Отсюда и научная программа — научиться управлять поведением.

Бихевиоральная терапия базируется на принципах изменения поведения: хорошее поведение клиента вознаграждается, а неже­лательное игнорируется и не прощается. Основной метод бихевиоральной психотерапии — метод классического обуславливания — успешно претворяется в жизнь в клиниках, занимающихся лече­нием психических расстройств.

Другая разновидность бихевиоральной психотерапии — систе­матическая десенсибилизация — терапевтический метод снятия страхов, основанный на классическом обуславливании; проводит­ся поэтапно с постепенным нарастанием интенсивности стимульного воздействия. Иными словами, предполагается возможность управления поведением: формирование в процессе терапии нуж­ных реакций и исправление ошибочных.

Гештальттерапия — одно из важных психологических направ­лений, связано с именами немецких исследователей М. Вертгеймера (1880-1943), К. Коффки (1886-1941) и В. Келера (1887-1967). Гештальтпсихологи выдвинули идею целостности образа, свойства которого не сводимы к сумме свойств элементов. Идея целостнос­ти широко проникла в психотерапевтическую практику и стала одним из видов гуманистической психотерапии, принимающей за основу связь между поведением и внутренними переживаниями индивида.

В соответствии с Ф. Перлсом (1893—1970), основателем гештальттерапии, психотерапевты должны внимательно слушать, что и как говорит клиент: жесты и внутренние переживания всегда соответствуют друг другу. Перлс считал, что любой аспект поведе­ния есть проявление целого, т.е. бытия человека. Контакт Перлс считал формированием гештальта, уход — завершением. Пробле­мы невротика состоят в том, что он находится в ситуации незавершенных гештальтов, т.е. незавершенных, “неотреагированных” проблем, что заставляет его жить не “здесь и сейчас”, а ориенти­роваться на прошлое или уходить в мир фантазий. Главное препят­ствие на пути личностного роста — незавершенность ситуаций прошлого, возможность отреагировать на это через психотерапев­тические сеансы знаменует возрождение личности. Гештальттерапия менее трудоемка, чем психоанализ, и требует меньшего объе­ма времени и средств.

Гуманистическая психотерапия — одно из ведущих направле­ний современной зарубежной психологии. Возникновение назва­ния и формулировка основных принципов связаны с именем аме­риканского психолога Абрахама Маслоу (1908—1970). В центре гу­манистической психологии — понятие становления личности, представление о необходимости максимальной творческой само­реализации, что означает истинное психическое здоровье.

Приверженцы гуманистической психотерапии предпочитают называть человека, которому оказывается психотерапевтическая помощь, не пациентом, а клиентом, поскольку слово “пациент” несет в себе оттенок беспомощности, а приемы гуманистической психотерапии подразумевают активное сознательное участие в процессе лечения каждого индивидуума. Целью гуманистической психотерапии является повышение самооценки человека и стиму­лирование его личностного роста.

Поскольку главной задачей является повышение самооценки клиента, ориентированная на клиента психотерапия сфокусиро­вана не на отрицательных, а на положительных аспектах его жиз­ни. Сторонником и основателем клиент-центрированной терапии как одного из видов гуманистической психотерапии является аме­риканский психолог и психотерапевт-практик Карл Роджерс (1902— 1987). Центральным понятием в концепции К. Роджерса является самоактуализация — та сила, которая заставляет человека разви­ваться и достигать высот на самых разных уровнях. Задача психоло­га — открыть эти позитивные тенденции к самореализации у чело­века, которые на глубоких уровнях присутствуют у всех. Хорошо думающий о себе человек может быстрее решить свои проблемы. Независимость также приветствуется. Конечной целью, по Род­жерсу, является не стабилизация внешних оценок, но верность собственным чувствам. Единственный путь поддержки самоактуа­лизации ребенка, полагает Роджерс, “безусловное принятие” его, позитивное отношение к ребенку, выражение ему любви. Перво­начально К. Роджерс обозначал свою психотерапию как “недирек­тивную”, что означало отказ в психотерапевтическом воздействии от советов, предписаний, рекомендаций. В дальнейшем такую терапию стали называть терапией, центрированной на клиенте, или клиент-центрированной терапией.

Клиент-центрированная терапия — один из видов гуманисти­ческой психотерапии, при использовании которого клиент сам берет на себя инициативу самоактуализации без боязни какой-либо критики в свой адрес. Роджерс развивал также “личностно-центрированную терапию”, где главное внимание уделяется лич­ности как таковой, а не социальным ролям или идентичности. Принципы ее распространились далеко за пределы психотерапии в традиционном понимании этого слова и легли в основу групп встреч, охватили проблемы обучения, развития семьи, межнацио­нальных отношений и другие проблемы.

Когнитивная терапия основывается на утверждении о том, что все психологические проблемы возникают вследствие предубеж­дений. Аарон Темкин Бек (род. в 1921 г.), ведущий специалист в области когнитивной психотерапии, утверждает, что практически все де­прессии происходят от необоснованно низкой самооценки, от мрач­ных мыслей о своем будущем и вообще о всей жизни в целом. Пси­хотерапия нацелена на выявление этих негативных мыслей и замену их более реалистичными. От пациентов требуется, чтобы они запи­сали свои мысли и заново оценили их. Психотерапевты, отстаиваю­щие позиции когнитивной психотерапии, утверждают, что если из­менится мышление, изменится и отношение к жизни, и поведе­ние человека. Целью когнитивной психотерапии является изменение образа мыслей пациента методом психотерапевтических бесед. Та­ким образом, когнитивная психотерапия — направление психоте­рапии, в основу которой положен метод коррекции нерациональ­ности мышления. Одним из вариантов когнитивной терапии в на­стоящее время является рационально-эмотивная терапия.

Рационально-эмотивная терапия, по мнению ее основателя аме­риканского ученого Альберта Эллиса (род. в 1915 г.), эффективна только для работы с людьми, интеллектуальный уровень которых выше среднего, и этот метод совершенно неприемлем для работы с психически больными людьми.

Задача психотерапевта в рационально-эмотивной терапии со­стоит в том, чтобы научить пациента мыслить логично и рацио­нально. Обычно это достаточно краткосрочный курс терапии в от­личие от психоанализа или когнитивной психотерапии. Психотера­пия на рационально-эмотивном уровне основывается на тезисе когнитивной психологии, что все иррациональные и негативные мысли, посылки человек приобретает в юности. Например, многим кажется, что произойдет нечто ужасное, если он провалится на эк­замене. В результате этих переживаний они подавляют, ограничивают себя и боятся каких бы то ни было изменений. Психотерапевты помогают таким людям поколебать свою неуверенность в успехе дела, убедить их в том, что одна неудача не влечет за собой полнейшую катастрофу. Пациенты обычно получают задание на дом, которое содержит преодоление какого-то барьера, страха неудачи. Ряд та­ких заданий и их выполнение позволяют приобретать позитивный опыт, изменять свои иррациональные мысли.

Таким образом, рационально-эмотивная терапия — разновид­ность психотерапии, помогающая людям начать мыслить рацио­нально и научиться избегать негативно заряженных мыслей.

Трансактный анализ (трансакционный). В основе представлений трансактного анализа лежит упрощенная модель сознания, разработанная в психоанализе.

Эта модель утверждает, что в каждом человеке есть частица от ребенка, каким он был, от его родителей и нечто от взрослого человека, каким он сейчас является. Все наши взаимодействия (трансакции) с другими людьми проникнуты той или иной из этих ролей.

1. Подобно ребенку, мы иногда слишком импульсивно реагируем на события и выклянчиваем что-нибудь или хитрим, чтобы добиться этой цели.

2. Подобно родителям, мы порой относимся к другим людям, как к детям, наставляя или порицая их.

3. Подобно истинно взрослым людям, мы стараемся не терять чувства реальности, здравого смысла и логики перед лицом жизненных невзгод.

Цель этого терапевтического подхода состоит в том, чтобы человек лучше осознал свое поведение и в результате перестал бы играть неосознаваемую роль родителя или ребенка. Метод должен применяться только специалистами в связи с опасностью диссоциации личности. Показаниями являются пограничные расстройства, противопоказаниями — шизофрения, эпилепсия и умственная отсталость, а также острые психозы.

Нейролингвистическое программирование. Метод, основанный на исследованиях в области психологии поведения и психологии намерений.

Основные принципы:

1. Позитивность намерений.

2. «Нет неудач и нет поражений — есть результат».

3. Все, что нужно для изменений, есть в человеке.

4. Доверие к собственному бессознательному (для пациента и терапевта).

5. «Экологичность работы» — безвредность, то есть возможность всегда вернуться к прежнему состоянию.

Первый вопрос: «А для чего вам это надо? Что вы будете потом делать?»

Этапы:

1. Присоединение (раппорт).

Расстояние между собеседником 40—120 см, без преграды, рядом, под углом 45 градусов:

а) невербальное присоединение: имитация позы, жеста, движений, мимики, но без кривляния; через частоту дыхания (или непрямое — в ритм дыхания постукивать рукой, ногой);

б) вербально, лингвистически — через системы взглядов и суждений, индивидуальность словаря.

Проверка: изменяем что-либо, и если пациент так же меняет — значит, есть контакт — присоединение.

2. Сбор информации.

Существует репрезентативная система — та, через которую информация воспринимается четче, лучше. Их 3, но у каждого — какая-то система преобладает. Исходя из этого люди делятся:

а) визуалисты — они говорят: «Я вижу проблему... сегодня яркий день», голос высокий и громкий; думая о проблеме, они смотрят вверх, затем — вниз;

б) кинестетики — те, кто чувствует, ощущает, говорят «день теплый». Голос тихий, тембр низкий. Они любят «вкусное», одеваются так, чтобы «не мешало». Индивидуальное расстояние — небольшое. При обдумывании чего-либо их взгляд направлен вниз;

в) аудиалисты — «много говорят». Голос средний, монотонный, несколько «компьютерный». Выбирают расстояние при беседе, чтобы хорошо слышать. При беседе, обдумывании — смотрят прямо.

Просим их расшифровывать термины, ощущения, образы. Изучаем голос, движения глаз, мимику, позу.

3. Метамоделирование и моделирование поведения.

Непрямая, косвенная психотерапия.

Компоненты:

1. Процесс подачи лечебной информации скрыт, незаметен.

— Связывание с каким-либо фактором, процедурой, предметом (как плацебо).

— Действие отсрочено от времени терапевтического воздействия: «Внушение входит с черного входа, минуя сторожей, критику, сознание».

2. Выработка условно-рефлекторной связи.

3. Внушение наяву.

4. Установка (set) (способность мозга реагировать определенным образом на что-либо).

5. Мотивация.

Второе направление. Наряду с указанными выше основными направлениями и ме­тодами психотерапевтического воздействия внутри каждого из них можно выделить ряд отдельных форм и частных методик, позволя­ющих на практике осуществлять оказание психологической помо­щи и построение созидательных взаимоотношений с клиентом.

Среди них можно выделить методы игровой терапии, которые включают индивидуальную и групповую формы, гипнотерапию, аутогенную тренировку, арттерапию, сказкотерапию, психодраму, психогимнастику, музыкальную терапию, библиотерапию, натуртерапию, логотерапию, имаготерапию, морита-терапию и др. Опишем кратко перечисленные психотерапев­тические методы.

Гипнотерапия. Метод психотерапии, основанный на применении внушения в гипнозе. Классический гипноз относится к директивной психотерапии, эриксонианский — к недирективной. Применение гипноза разрешено только для медицинских целей и может быть проведено только специалистами с медицинским образованием.

В 1843 году J. Braid отделил гипнотизм от животного магнетизма и начал научное изучение гипнотических феноменов, однако сами гипнотические феномены применялись для воздействия на переживания и поведение человека с глубокой древности. Под гипнозом принято понимать особое альтернирующее состояние сознания, отличающееся как от бодрствования, так и от обычного сна тем, что в нем возможен раппорт — вербальный контакт между гипнотизером и реципиентом, при снижении или полном отсутствии чувствительности к другим внешним раздражителям. При проведении гипноза в большой группе внушаемость возрастает благодаря индукции, именно поэтому коллективные сеансы не рекомендуются в связи с отсутствием возможности контроля поведения. Техника классического гипноза заключается в том, что после проб на внушаемость в состоянии релаксации с помощью словесных формул, направленных на вызывание состояние расслабленности, тяжести, дремоты и сна, пациент погружается в фазовое состояние сознания. На фоне гипнотического состояния словесные формулы гипнолога зависят от терапевтических задач. Например, аверсивные формулы при терапии болезней зависимости, релаксирующие формулы при состояниях тревоги.

В зависимости от глубины гипнотического состояния выделяют его стадии.

1-я стадия. Гипотаксия. Характеризуется дремотой, чувством отяжеления конечностей и приятного тепла и отдыха, отсутствием постгипнотической амнезии.

2-я стадия. Каталепсия, легкий сон, каталептические проявления, анестезиями, анальгезиями, сужением раппорта до восприятия лишь слов врача, отсутствие постгипнотической амнезии.

3-я стадия. Сомнамбулизм. Глубокий сон, полная избирательность раппорта, реализацией внушения галлюцинаций, сложных переживаний, постгипнотических внушений, амнезий.

Отмечено, что для реализации лечебных воздействий в состоянии гипнотического сна совершенно не нужно особо глубокого погружения в гипнотическое состояние. Уже в первых степенях глубины гипнотического сна внушение хорошо воспринимается и реализуется. Этот принцип лежит в основе недирективного гипноза, разработанного M. Erikson, добивающегося лечебного эффекта при неглубокой, поверхностной гипнотизации.

У большинства пациентов, вне зависимости от техники гипнотизации, глубина гипнотического сна нарастает с каждым последующим сеансом.

Показаниями для метода являются все пограничные психические расстройства, легкие депрессивные эпизоды, нарушения речи, невротический энурез, хотя описаны эффекты гипноза даже при эпилепсии. Противопоказаниями являются острые психозы, шизофрения, умеренные и глубокие депрессивные и маниакальные эпизоды при аффективных нарушениях, деменции и умственная отсталость. Число сеансов колеблется от 2—3 до 10.

Самoвнушение — этo метoдика внушения каких-тo мыслей, желаний, oбразoв, oщущений, сoстoяний себе самoму (Бурнo М.Е., 1976). В психoтерапевтическoй практике применяются различные метoдики самoвнушения. Самoвнушение является oснoвoй (или oдним из существенных механизмoв лечебнoгo действия) мнoгих иных метoдoв психoтерапии (аутoгенная тренирoвка, другие метoды релаксации). Представляет интерес тoчка зрения В.Н. Куликoва (1974) o фoрмирoвании самoвнушения в филoгенетическoм и oнтoгенетическoм планах на базе внушения. Сначала, пишет oн, в прoцессе интерпсихических oтнoшений между людьми складывается гетерoсуггестия, а затем спoсoбнoсть личнoсти внушать другим людям интериoризуется, станoвится интрапсихическoй спoсoбнoстью личнoсти. Этo пoлoжение oснoвывается на учении o прoисхoждении психических функций Л.С. Выгoтскoгo (1956) и егo ученикoв — А.Н. Леoнтьева (1975) и др. Высказывается предпoлoжение, чтo аутoсуггестия базируется на механизмах oбратнoй афферентации и oпережающегo oтражения.

Самoвнушение пo Куэ. Бoльнoму рекoмендуется oбычнo лежа, перед засыпанием и при прoбуждении (т.е. при наличии перехoдных сoстoяний) дo 30 раз пoвтoрять автoматически oдну и ту же фoрмулу самoвнушения, сoстoящую из нескoльких фраз и oтражающую сoдержание бoлезненных переживаний. Эффективнoсть самoвнушения в значительнoй степени связана с егo прoдoлжительнoстью. Как oтмечает А.М. Свядoщ (1982), дoстoинствoм метoда при егo элементарнoсти является активнoе привлечение к лечению самoгo пациента. В метoдике Куэ, пoмимo вooбражения, кoтoрoму ее автoр придавал ведущее значение, кoнечнo, присутствует убеждение, прямoе и кoсвеннoе внушение. В.М. Бехтерев, впервые oписавший у нас метoд самoвнушения, ценил егo эффективнoсть, в частнoсти, при неврoзах, а также включил в систему лечения алкoгoлизма в качестве третьей части егo триады. Метoдика самoвнушения была разрабoтана Н.В. Иванoвым (1959) в виде мoтивирoваннoгo самoвнушения.

И.К. Шхвацабая и сoавт. (1983) при лечении гипертoническoй бoлезни испoльзoвали предлoженную ими метoдику, oснoванную главным oбразoм на лечебнoм действии самoвнушения. Вначале бoльные oбучаются запoминанию кoмплекса oщущений (“oбраза релаксации”), испытываемoгo вo время занятий аутoгеннoй тренирoвкoй. Далее упражнения стрoятся таким oбразoм (самoстoятельнo или в группе), чтoбы связать “oбраз релаксации” с визуальным симвoлoм, в качестве кoтoрoгo испoльзуется) правильная геoметрическая фигура с центрoм симметрии (“фигура релаксации”). В ситуациях эмoциoнальнoгo психическoгo напряжения бoльнoй вoспрoизвoдит в течение 1-2 мин “oбраз релаксации”, вспoминая или представляя перед внутренним взoрoм “фигуру релаксации”. Метoдика oказалась эффективнoй для кoррекции неврoтических расстрoйств у бoльных гипертoническoй бoлезнью.

Аутогенная тренировка (АТ). Как метoд лечебнoгo самoвнушения аутoгенная тренирoвка была предлoжена для лечения неврoзoв J. Schultz в 1932 г. В нашей стране oна начала применяться в кoнце 50-х гoдoв; наибoльшее числo клиникo-терапевтических и экспериментальных исследoваний oтнoсится к 60-70-м гoдам.

АТ - метод психотерапии, направленный на обучение пациента самостоятельному управлению своими эмоциями и психофизическим состоянием, явившийся синтезом методов самовнушения, системы йоги, гипноза, методов активной регуляции мышечного тонуса и рациональной психотерапии.

Одним из вариантов АТ является предлагаемая методика релаксации.

1. Условия:

а) Спокойная обстановка.

б) Удобное положение.

в) Мантра (слово, сочетание звуков, фраза).

г) Безучастность к окружающему.

2. Последовательность действий:

а) Сядьте удобно, в тихой спокойной обстановке

б) Закройте глаза.

в) Расслабьте мышцы — в восходящем порядке от ног к голове.

г) Дышите носом, сосредоточьтесь на своем дыхании. На выдохе тихо произносите мантру (например, «ОУМ»).

д) Продолжайте в течение 20 мин. Чтобы следить за временем, периодически открывайте глаза, но будильником не пользуйтесь.

е) Закончив упражнение, несколько минут посидите спокойно, сначала с закрытыми глазами.

ж) Цель упражнения — полное спокойствие и безучастность. Добиться полного расслабления удается не всегда. В голову могут приходить отвлекающие мысли — не обращайте на них внимания, полностью сосредоточьтесь на дыхании.

з) Повторяйте упражнение дважды в день — спустя 2 часа после еды.

Область применения очень широка, противопоказаниями являются острые психозы.

Приемы медитации. Приемы медитации используются издревне, периодически интерес к ним оживляется. Хотя отдельные методы основаны на различных системах идей, у них есть и определенные общие черты.

Во-первых, они включают некоторые виды инструкций для релаксации и регуляции частоты и глубины дыхания. Во-вторых, они используют отдельные психические процессы, направленные на отвлечение внимания человека от внешнего мира и от потока мыслей, которые в противном случае овладели бы его психикой. Часто это требует концентрации внимания на повторяемом слове или фразе (мантра). В-третьих, большое значение придается отрешению от круга повседневных дел, поскольку лишь при этом условии может быть восстановлен покой. В-четвертых, человек присоединяется к группе, члены которой твердо верят в этот метод и поощряют друг друга к его использованию. Такого группового давления часто не хватает проводимым программам релаксации или медитации; возможно, именно поэтому многим стационарным пациентам не удается продолжать выполнять упражнения в течение достаточно длительного периода времени.

Удовлетворительных данных, позволяющих оценить эффективность этих методов, нет. Как показывает клинический опыт, наименее крайние их формы приносят некоторую пользу клиентам с невротическими симптомами, возникшими как следствие образа жизни, связанного со стрессорами и постоянной спешкой.

Психодрама. Метод групповой психотерапии, при котором человеку предлагается роль героя в игре, содержание которой сосредоточено на его проблемах. Одним участникам сеанса предлагается роль персонажей его реальной жизни, а другим — роль наблюдателей за событиями, которые соотносят происходящее на сцене со своими собственными затруднениями.

Цель психодрамы состоит в том, чтобы раскрыть пациенту его самые глубинные эмоции в гораздо более яркой и действенной форме, чем позволяют сделать другие методы, основанные на простом словесном описании переживаний.

Социальная терапия. Подход, цель которого состоит в том, чтобы дать пациенту возможность не только лучше понять самого себя, но и наладить гармонические отношения с другими (родственниками, коллегами). Социальная терапия проводится как структурированное общение в группах роста и в форме семейной психотерапии.

Плацебо-терапия. Метод, основанный на опосредованном внушении, девизом которого является «...то, что понравится, будет приятным».

Этапы:

1. Ожидание назначения лечения.

2. Формирование установки: подача информации через третье лицо об особом лекарстве или методе лечения.

3. Внушение в процессе выполнения манипуляции:

а) через эффект от реального действия процедуры (например, ванна с двуокисью углерода, разумеется, дает эффект, но затем... дает эффект и просто вода);

б) от симптома (например, «таблетка вызывает ослабление головной боли за счет мышечного расслабления»).

4. Процедура повтора.