14.3.3.Туляремия қоздырғышы

Туляремия (Калифорниядағы Тиіаге жерінің атымен байланысты) - табиғи ошақты Ғгапсізеііа епзіз (МсСоу еі Сһаріп) туғызатын, қызбамен және лимфа түйіндерінің зақымдалуымен сипатталатын, нозды жүқпалы ауру. 1911 жылы Калифорнияда Г. Мак-Кой және X. Чепин ашқан, Э. Френсис зерггеген. амдастығы анықталмаған. Таксономиясы. Туыстастыгы: Ғгапсізеііа. Түрі: Ғгапсізеііа Шіагепзіз.

Бүл түр 3 түрастына бөлінеді: арктикалық емес, орта азиялық, голарктикалық. Соңғысы 3 огиялық варианттан түрады: жапониялық, биовар I Егу (8) (эритромицинге сезімтал) және биовар II (К) (эритромицинге төзімді).

Морфологиясы мен дақылдандыруы. Ұсақ, грам теріс бактериялар, талшықтары жоқ, спора 5ейді, бактерия айналасында капсула тәрізді шырыш жабынын ажыратады. Ғ.ШІагепзіз - аэроб, пайым қоректік орталарда өспейді, дефибринденген қан, сарысу (10%), сарыуыз немесе цистин, тиамин, "коза қосылған орталарда өседі (Мак-Кой, Чепин және Френсис қоректік орталары). Тауық эмбрионның ыуыз қапшығында жақсы өседі. Өсуі кезінде бактерияның аттенуациясы және олардың вирулентті інің авирулентті К-пішінге айналуы іске асады. Туляремияның көптеген штамдары глицериннегативті еринді ыдыратпайды) және голарктикалық түрлік айырмашылығына жатады. Қазақстандық ғалым .Айқымбаев 1960 ж. Ғгапсізеііа Шіагепзіз-тің жаңа түрастын (Ғгапсізеііа іиіагепзіз шесііаазіаііса пЬаеуі) ашты, бүл глицеринді ыдыратады, глюкоза, мальтоза қанттарын ыдыратпайды, қүрамында рулинуреидазасы бар.

Оптимальды өсу температурасы - 37-38°С; рН 6,8 - 7,4. Тығыз қоректік орталарда домалақ, майда, елік, ақшыл, шеті тегіс колониялар түзеді. Колония түзілу жылдамдығы зерттеу матералындағы обтар санына байланысты, аз инфицірленген материалдан бөлек колония түзілу мерзімі үзақ болып еді -10 тәулікке дейін.

Ферменттік белсенділігі өте төмен, глюкозаны және мальтозаны, түрақсыз түрде, манноза және лезаны қышқылға дейін ыдыратады, күкіртті сутек (Н₂8) бөледі. Кейбір штамдарының глицеринді іратуын дифференцияциялауға қолданады.

Антнгендік қасиеттері мен патогенділік факторлары. ҒгапсізеІІа Іиіагепзіз-тің қабықшалық Уі- ' соматикалық 0-антигендері бар, бруцеллаларға антигендік туыстығы анықталған. Ауру туғызатын не иммуногенді қасиеттері Уі-антигенмен, эндотоксин типті токсикалық заттармен байланысты ■ушаішілік паразитизм - фагоциттердің лизосомалды қызметін басу, осының нәтижесінде бактериялар тоэндотелиалды жүйенің макрофагтарында үзақ уақыт болады. Капсуласы - фагоцитоздан қорғайды. эксин - басқа грам теріс таяқшалардың эндотоксинімен салыстырғанда белсенділігі төмен. 8- пішінді ониятүзетін миробтар патогенді болып келеді. К.-колонияга өткенде Уі- антигенін жоғалтады, сонымен -- вирулентгілігін және иммуногендігін жоғалтады. Адам үшін арктикалық емес түрасты аса патогенді, арктикалық және орта азиялық түршелерінің патогенділігі төмен.

Резистенттілігі. Ғ.іиіагепзіз қоршаған оратада үзақ сақталады, әсіресе төмен температурада (8-10 X ылғалды топырақта 5 айға дейін, суда - 9 айға дейін, құрғақ шөпте 0°С темпертурада - 4-5 айға дейін іалады; жоғары температураға түрақсыз: қайнатқанда сол мезетте өледі. 60°С - ге дейін қыздыру мин қейін жояды; күн сәулелерінің тура әсерінен 20-30 мин кейін жойылады. Ғгапсізеііа Іиіагепзіз "риялары әдеттегі дезинфектанттарға және радиациялық сәулеленуге түрақсыз.

Эпидемиологиясы. Туляремия қоздырғышы сүтқоректілердің көптеген түріне және кеміргіи мен қояндар үшін патогенді. Табиғатта олардың 100-ден астам түрлері инфекция көзі болуы мүмкін. Ү жануарлары арасында франциселлаға қой, шошқа, ірі қара мал сезімтал.

Туляремия көптеген континенттерде тараған. Кеміргіштердің барлық түрі, соның ішінде су суыр^- ондатр, үй тышқаны, қоян және т.б. жиі инфекция көзі болып табылады. Жануарлар арасында қоздырғыштыңтаралуы қансорушы буынаяқгылар (кене, масалар, бүргелер) арқылыжиі іске асады. Ада таралу жолдары - трансмиссиялық (кене, маса, бөгелектің шағуы), қарым-қатынас - түрмыстық (көзд^: шырышты қабаты немесе терінің зақымдалған беткейі арқылы), тағамдық (ластанған су немесе азы түлік қабылдағанда), ауалы-тамшылы (кеміргіштер бөліндісімен ластанған ауадағы шаң неме тамшылармен дем алу кезінде).

Патогенезі. Қоздырғыш енген орында алғашқы ошақ пайда болады. Қоздырғыштың лим^ тамырлары бойынша таралуы патогенезде маңызды орын алады. Қоздырғыш, оның токсиндері қангаені лимфа түйіндерінің зақымдануларын тудырады (бубондар түзілу). Түзілген ошақтардан ауру қоздырғыш оқтын-оқтын лимфа және қанға еніп, ол әндотоксин бөлінумен сипатталады, ал бактериемия - бауыр көк бауырға, өкпеге және басқа ағзаларға метастазданумен суреттеледі, ол екіншілік зақымдануларме сипатталады (екіншілік пневмония, менингит және т.б.). Туляремия микробы аэрозольды жолмен жүққа біріншілік пневмония (өкпелік пневмония), ал буынаяқтылар шаққанда туляремияның жайылмалы дамиды(септикалық). Осы екі түрде біріншілік ошақ болмайды және жоғары өлімге әкеледі. Алиментарл^- жолмен жүққанда абдоминальды түрі (асқазан-ішектік) сирек кездеседі.

Клиникалық көріністері. Туляремия - токсико-аллергиялық, аз септикалық сипатты жедел қызб" ауру. Халықаралық статистикалық жіктелінуі (оныншы қаралым, ВОЗ, 1995) бойынша келесі клиникалы түрлері: ультцерогландулярлы (ескі жіктелінуі - жаралы-бубонды, синонимы - тері-бубонды окулогландулярлы (козбубонды, офтальмиялық), торакальды (өкпелік туляремия), абдоминальды (асқа - ішекті туляремия), жайылмалы және басқа түрлері (соның ішінде ангинозды-гландулярлы) анықталмаға Инкубациялық кезеңі 3-7 күнге созылады. Ауру кенеттен басталады, дене қызуы 38-40°С дейін көтерілед' клиникалық белгілері аурудың түрі мен инфекцияның берілу жолына байланысты. Басында қызбатүрақ ал кейінінен әртүрлі сипатта болады. Аура әлсіздікпен, бас ауыруымен, бас айналуымен, тәбетіні төмендемуімен, тілдің ақ-сүр түсті өңезделуімен, бүлшық еттердің ауыруымен, үйқының бүзылуыме терлегіштікпен, қан қысымының төмендеуімен сипатталады. Бубонды, көз-бубонды, ангинозды-бубо" ды және септикалық түрлерін бөледі. Өлім жағдайы 5%-ға дейін болуы мүмкін.

Иммунитеті. Ауырғаннан кейін иммунитет үзақ сақталады, кейде өмірлік болады; аурудың бірінш' күнінен бастап қоздырғыш антигендеріне аллергизациялану дамиды.

Микробиологиялық диагноз қою серологиялық, биологиялық және бактериологиялық жолме" материалдарды зерттеуге негізделген. Зерттеулер арнайы мамандырылған зертханаларда жүргізіледі Зерттеу материалы - науқастардан алынған шайындылар, қан, бубондардың пунктаты. Туляремиялық диагностикум көмегімен АР қолданады, сонымен қатар КБР, ИФР, ИФТ, эритроцитарлы диагностик көмегімен ГАТР жүргізіледі. Науқастан алынған материалдың бактериологиялық зерттеуі әдетте нәтижес'" болады. Сондықтан теңіз шошқаларына немесе ақ тышқандарға зерттейтін материалды жүқтырғанна кейін, қоздырғышты бөліп алып идентификациялайды. Туляринмен тері сынамасы қойылады. Сынамао нәтижелі болса еңгізген орнында 12-24 сағаттан кейін қызару және ісіну пайдаболады. Терішіліктулярии -туляремиялық бактерияның вакциналық штамының қоспасы, 70°С температурада 1 сағат қыздырылға 1 мл препаратта 500 млн өлі бактерия бар. Препарат бірінші кезекте туляремия диагнозын қоюға арналған Туляринді 0,1 мл мөлшерде стерильді шприцпен тері ішіне сол білекке егеді. Нәтижесін 24-48 сағатгаи кейін теріні көру және пальпациялау арқылы анықтайды. Тері гиперемиясы мен инфильтрациясы 0,5 см- ден кем болмаса - оң нәтижелі, тері қызарып инфильтрат болмаса - теріс нәтижелі деп есептеледі.

Серологияльщ диагноз цою. ЖГАР өте сезімтал. Сарысуды 1:100 - ден 1:10000 дейін сұйылтады.і Антиген ретінде туляремиялық эритроцитарлы диагностикум қолданылады. Диагностикалық титрі 1:10® және жоғары.

Агглютинациялық реакция (аурудың 10-15 күнінен). Аурудан алған сары суды 1:50 ден 1:1600 дейін ады. Диагностикалық титрі - оң нәтижелі (1:100 және одан жоғары сүйылтуындағы). Реакция ң қозу кезінде жүргізіледі. Титрі 1:400- 1:800-ге дейін жетеді, сосын 6-12 айдан және бірнеше пан кейін 1:10-1:50-ге дейін төмендейді. Антигені - туляремиялық диагностикум (формалинмен ілген туляремия бактериялары - 1 мл 25 млрд микроб денелері).

Биологиялыц сынама туляремия бактерияларын анықтаудың ең сезімтал тәсілі. Зерттеу риалдарын изотоникалық натрий хлориді ерітіндісімен (0,3-0,5 мл) араластырып ақ тышқанның тері на (0,5 мл) немесе теңіз шошқасының (5-7 мл) іш қуысына енгізеді. Өлген жануарларды жарып чардағы (лимфа түйіндері, бауыр, көк бауыр, өкпе, қан) патоморфологиялық өзгерістерді анықтайды. ■данжағынды дайындап, Романовский-Гимзе әдісімен және люминесцентті туляремиялық сары сумен яы. Туляемиялық бактерияларды боліп алу үшін ағзалардан арнайы қоректік орталарға себеді (Мак- ' ортасы, ҒТ-агар). Серологиялық зерттеулер үшін ағзалардан алған бөлшектерді Петрй табақшасында иымен майдалайды, изотоникалық натрий хлориді ерітіндісімен 4% формалинде суспензиялайды және ат экспозициядан кейін реакция (АдБР) қоюға қолданады.

Иммундыфлюресцентті әдіс туляремияға тиімді жедел-диагноз қою тәсілі болып табылады. Бүл ! бойынша тірі жіне өлі бактерияларды олардың арнайы антигендерінің жарқьшдауымен анықтайды. еу материалы ретінде бубон ішінің, көз кілегейінің бөліндісін, тері жарасынан, жүтқыншақтан ындыны және т.б. қолданады. Зерттеу материалын майсыздандырылған шыныға тамызып жүқа нды дайындайды. Препаратты бөлме температурасында кептіреді және 96° этил спиртінде 10-15 минут зациялайды. Фиксацияланған препаратты ауада кептіреді. Қүрғақ люминесцентті туляремиялық сарысу [ қүрғақ бүқа альбуминін ампула этикеткасында жазылған көлемде дистилденген сумен сүйылтады. паратқа тамызар алдында люминесцентті туляремиялық сарысу мен родаминмен белгіленген бүқа ;буминін изотоникалық натрий хлор ерітіндісімен (рН 7,0-7,2) екі еселік жүмыстық титрге дейін "ылтады. Бір тамшы люминесцентті туляремиялық сарысу және родаминмен таңбаланған бүқа буминінің қоспасын фиксацияланған және кептірілген препаратқа бірдей мөлшерде тамызып ылғал .іераға салады. Препаратты бөлмелік ауа температурасында 30-40 минут бояйды немесе термостатта температурада 20 минут үстайды. Препаратты ағын сумен 3-5 минут шаяды немесе изотоникалық рий хлор ерітіндісімен (рН 7,0-7,2) бірнеше мәрте шайып, ауада кептіреді. Препаратты көру үшін флюоресцентті емес иммерсиялық майды қолданады. Оң нәтижелі болса :минесцентті микрскопта туляремиялық бактерияның ашық жасыл жарқырауы байқалады.

Бактериологиялъщ әдістің туляремияға диагноз қоюда нәтижелігі аз және қосымшалық қана маңызы р. Ол инфекцияның адамдарға даму ерекшелігімен байланысты - қоздырғыштың тіндер мен ағзаларда 'тарауы. Материалды арнайы қоректік орталарға себеді. Аса сезімтал және қол жетерлік орта - сарыуызды ытылған агар, сарыуызды-агарлы орта. Агарлы ортаның бірнеше түрі (цистеин, глюкоза, қан, басқа да у факгорлары қосылған) бар, сондай-ақ туляремия бактериялары дақылданатын арнайы өнеркәсіптік орталар (ҒТ-агар) пайдалынылады. Селективті қоспа ретінде пенициллин (100 ЕД/мл), ампициллин і(100 ЕД/мл), полимиксин (50-100ЕД/мл), кефзол (цефалексин), амфотерицин В (амфоглюкамин), ристомицин сульфаты қолданылады.

Дақылдың пайда болу жылдамдығы зерттеу материалындағы микроб санына байланысты: термостатта 37°С температурада 10 күнге дейін үстайды.

Бөліп алынған туляремия дақылын келесі белгілер негізінде идентификациялайды: жасушалардың морфологиясы, жағындыда грамтеріс боялуы; сарыуызды және арнайы орталардағы өсу сипаты; ет - пептонды агарда өспеуі; туляремиялық сары сумен агглютинациялануы; иммундыфлюоресценттік реакциямен зерттегенде арнайы жаркырауы; ақ тышқан мен теңіз шошқаларына зерттелінетін дақылды жүқтырғанда өлуі, туляремияға үқсас патологоанатомиялық өзгеруі және қоздырғыш дақылының болінуі.

Туляремия бактериясы сарыуызды агарда шектелген, сәл жылтырлау, түссіз және кілігейлі коисистенциялы ілмекпен жақсы алынатын колония түзіп өседі. Грам әдісімен боялған жағындыда - майда грамтеріс коккобактериялар болып келеді.Агглютинациялық реакция (аурудың 10-15 күнінен). Аурудан алған сары суды 1:50 ден !: 1600 дейін ады. Диагностикалық титрі - оң нәтижелі (1:100 және одан жоғары сүйылтуындағы). Реакция едқозу кезінде жүргізіледі. Титрі 1:400- 1:800-ге дейін жетеді, сосын 6-12 айдан және бірнеше кейін 1:10-1:50-ге дейін томендейді. Антигені - туляремиялық диагностикум (формалинмен ' ген туляремия бактериялары - 1 мл 25 млрд микроб денелері).

Биологиялыц сынама туляремия бактерияларын анықтаудың ең сезімтал тәсілі. Зерттеу риалдарын изотоникалық натрий хлориді ерітіндісімен (0,3-0,5 мл) араластырып ақ тышқанның тері ':а (0,5 мл) немесе теңіз шошқасының (5-7 мл) іш қуысына енгізеді. Өлген жануарларды жарып ардағы (лимфатүйіндері, бауыр, көк бауыр, өкпе, қан) патоморфологиялық өзгерістерді анықтайды. Данжағынды дайындап, Романовский-Гимзе әдісімен және люминесцентті туляремиялық сары сумен . Туляемиялық бактерияларды боліп алу үшін ағзалардан арнайы қоректік орталарға себеді (Мак- ортасы, ҒТ-агар). Серологиялық зерттеулер үшін ағзалардан алған бөлшектерді Петрй табақшасында >імен майдалайды, изотоникапық натрий хлориді ерітіндісімен 4% формалинде суспензиялайды және : экспозициядан кейін реакция (АдБР) қоюға қолданады.

Иммундыфлюресцентті әдіс туляремияға тиімді жедел-диагноз қою тәсілі болып табылады. Бүл бойынша тірі жіне өлі бактерияларды олардың арнайы антигендерінің жарқылдауымен анықтайды. еу материалы ретінде бубон ішінің, көз кілегейінің бөліндісін, тері жарасынан, жүтқыншақтан "ындыны және т.б. қолданады. Зерттеу материалын майсыздандырылған шыныға тамызып жүқа «інды дайындайды. Препаратты бөлме температурасында кептіреді және 96° әтил спиртінде 10-15 минут зациялайды. Фиксацияланған препаратты ауада кептіреді. Қүрғақ люминесцентті туляремиялық сарысу ; қүрғақ бүқа альбуминін ампула этикеткасында жазылған колемде дистилденген сумен сүйылтады. паратқа тамызар алдында люминесцентті туляремиялық сарысу мен родаминмен белгіленген бүқа буминін изотоникалық натрий хлор ерітіндісімен (рН 7,0-7,2) екі еселік жүмыстық титрге дейін "ылтады. Бір тамшы люминесцентті туляремиялық сарысу және родаминмен таңбаланған бүқа буминінің қоспасын фиксацияланған және кептірілген препаратқа бірдей мөлшерде тамызып ылғал ераға салады. Препаратты бөлмелік ауа температурасында 30-40 минут бояйды немесе термостатта °С температурада 20 минут үстайды. Препаратты ағын сумен 3-5 минут шаяды немесе изотоникалық рийхлор ерітіндісімен (рН 7,0-7,2) бірнеше мәрте шайып, ауада кептіреді. Препаратты көру үшін флюоресцентті емес иммерсиялық майды қолданады. Оң нәтижелі болса "минесцентті микрскопта туляремиялық бактерияның ашық жасыл жарқырауы байқалады.

Бактериологиялыц әдістіц туляремияға диагноз қоюда нәтижелігі аз және қосымшалық қана маңызы ■р. Ол инфекцияның адамдарға даму ерекшелігімен байланысты - қоздырғыштың тіндер мен ағзаларда :тарауы. Материалды арнайы қоректік орталарға себеді. Аса сезімтал және қол жетерлік орта - сарыуызды Іытылған агар, сарыуызды-агарлы орта. Агарлы ортаның бірнеше түрі (цистеин, глюкоза, қан, басқа да гу факгорлары қосылған) бар, сондай-ақ туляремия бактериялары дақылданатын арнайы өнеркәсіптік орталар (ҒТ-агар) пайдалынылады. Селективті қоспа ретінде пенициллин (100 ЕД/мл), ампициллин (100 ЕД/мл), полимиксин (50-1 ООЕД/мл), кефзол (цефалексин), амфотерицин В (амфоглюкамин), ристомицин сульфаты қолданылады.

Дақылдың пайда болу жылдамдығы зерттеу материалындағы микроб санына байланысты: термостатта 37°С температурада 10 күнге дейін үстайды.

Бөліп алынған туляремия дақылын келесі белгілер негізінде идентификациялайды: жасушалардың морфологиясы, жағындыда грамтеріс боялуы; сарыуызды және арнайы орталардағы өсу сипаты; ет - пептонды агарда өспеуі; туляремиялық сары сумен агглютинациялануы; иммундыфлюоресценттік реакциямен зерттегенде арнайы жарқырауы; ақ тышқан мен теңіз шошқаларына зерттелінетін дақылды жүқгырғанда өлуі, туляремияга үқсас патологоанатомиялық өзгеруі және қоздырғыш дақылының бөлінуі.

Туляремия бактериясы сарыуызды агарда шектелген, сәл жылтырлау, түссіз және кілігейлі консистенциялы ілмекпен жақсы алынатын колония түзіп оседі. Грам әдісімен боялған жағындыда- майда грамтеріс коккобактериялар болып келеді.Өскен дақылдың антигендерін туляремиялық агглютинациялық жылқы сарысуын қолдан агглютинация реакциясының көмегімен анықгайды. РА жалпы қолданатын әдіспен жүргізіледі.

Соңгы кезде туляремия қоздырғышының ДНҚ-ың қоршаған ортада детекциялау үшін ПТР қолда

Емдеуі. Аминогликозидтер (амикацин, гентамицин, нетилмецин, стрептомицин, канамицин т.б.), тетрациклин, левомицетин, әритромицин қолдалынылады. Аталған препараттарды улылы байланысты ауыр және орта жағдайларда қолданады. Жеңіл жағдайларда доксициллин немесе рифампи қолданады.

Алдын алуы. Алдын алу шаралары кеміргіштерді жоюға, су көздерін қорғауға, санитарлық-ағ жүмыстарын жүргізуге негізделген.

Белсенді иммунитет туғызу үшін әпидемиялық көрсеткіштер бойынша туляремиялық тірі вакц қолданылады. ТМД елдерінде Рессей ғалымдары Б. Я. Эльберт және Н. А. Гайский үсынған Ғ.ШІаге № 15 штамынан дайындалған тірі вакцина қолданады.