14.4.3.1.1. Жарақаттық анаэробты инфекция қоздырғыштары.

Газды гангрена

Газды гаигрена - жарақаттық, экзогендік анаэробты инфекциялар тобына жататын дерт болып ады. Ағымыныңжылдамдылығы мен өлім-жітімніңжоғары болуымен ерекшеленеді. Аталғанжарақат

і - патогенді клостридиялар жұққан жағдайда пайда болады. Газды гангренаның клиникалық сипаттамасы жұмсақ тіндерде (бұлшық еттерде, тері асты май гарында) үдемелі ісік пайда болып, олардың некроздануымен, сонымен қатар патологиялық ошақта уімен көрініс береді (14.16-кесте).

Кесте 14.16.

С.регітіп§еп8 тудыратын аурулар Типтері	Патология түрлері
А	Адам мен жануарларда газды гангрена. тағамдык токсикоинфекциялар
В	Ауылшаруашылығында жас малдардың дизентериясы, кой мен ешкінің энтеротоксемиясы
С	Адамның некроздык энтериті, кой, ешкі, шошқа және бұзаулардың геморрагиялық энтеротоксемиялары
Б	Адамның, қой, ешкі, ор қояндардың, бүзаулардың жұқпалы энтеротоксемиясы, жылқылардың «шөп аурулары»
Е	Бүзаулардың және қозылардың токсемиясы

Бейбітшілік кезінде газды гангренаның торт түрі байқалады: Жарақатган кейінгі (леталдылық 50%-ға дейін). Операциядан кейінгі (леталдылық 60%-ға дейін). Аборттан кейінгі (леталдылық 70%-ға дейін). Инъекциядан кейінгі (леталдылық 90%-ға дейін).

Газды гангренаны негізінен клостридияладың бес түрі қоздырады: С.регҒгіп§епз, С.поууі, С.зеріісит, ЛізІоІШсит, С.зогсіеіііі. Бұлар көп жағдайларда бір бірімен немесе басқа да микроорганизмдермен эциацияланып кездесуі мүмкін. Клиникалық жағдайлардың басым көпшілігінде негізгі орынды қоздырғыш ретінде .регйгіп§еп8-тің А типі алады (70-80%). Таксономиясы. Тұқымдастыгы: Васіііасеае Туыстастыгы: Сіозігійіит

Түрі: С.регГгіп§еп5, С.поууі, С.зеріісит, С.һізіоіііісит, С.зогсіеіііі

Морфологиясы. Клостридиялар - ірі, грам оң, спора түзетін таяқшалар. Клостридиялардың орфологиялық белгісі (бациллалардан ажырататын): спора диаметрі таяқшаның көлденең молшерінен лкен болады, споралары субтерминальды немесе таяқшаның ортасында орналасады. Газды гангрена клостридиялары зақымдалған тіндерде капсула түзеді.

Дақылдандыруы. Сүйық және тығыз қоректік орталарда анаэробты жағдайда өседі. Ең көп сахаролитикалық белсенділігі бар газды гангрена қоздырғышының түрі: Сіозігісііит рег&іп§епз. Ең көп вротеолитикалық белсенділігі бар газды гангрена қоздырғышының түрі: Сіозігійіит һізіоіуіісит. Газды гаигрена қоздырғыштарын дифференциациялау критерилері: дақылдық, биохимиялық қасиеттері, экзотоксиндері АГ-дері бойынша ажырату.Ферменттік белсенділігі. Ферменттердің әсер етуінің салдарынан жасушалар спецификалық емес улы затгарға ыдырайды. Патогенді ферменттердің (протеиназа) әсерінен микроб түзетін токсиндердің белсенділігі жоғарылайды, бұлшық еттердің түсі пісірілген ет түсті болып өзгереді. Сонымен қатар бактерия сахаролиттік, протеолиттік және басқа да белсенділіктерге ие. Сахаролиттік белсенділігі глюкозаны, лактозаны, мальтозаны ферменттеп, қышқыл мен газға дейін ыдыратуымен байқалады, протеол белеенділігі желатинді гидролиздеуімен, сүтті үйытып газ бөлуімен байқалады, ал басқа белсенділіктеріне лецитеназалық, гемолитикалық және тышқандарға леталдылық белгілерім айқындалады.

Антигендік қасиеті. С.регітіп§епз түрі 6 сероварларға бөлінеді: А, В, С, Д, Е, Ғ. Бір бірінен б^ антигендік қасиеттерімен ерекшеленеді. Бүл микроорганизмдердіңантигендікқасиеттері тогсигенділігім тығыз байланысты.

Патогенділік факторлары. С.регй"іп§епз-тің 5 типінің ішінде ең жиі газды гангрена қоздыраты А типі болып табылады. Патогенезінде негізгі патогендік үрдісті дамытатын б-токсин (С фосфолиіг болып табылады, оны қоздырғыііітар өндіріп шығарады.

Сонымен қатар С.регітіп§епз ОЖЖ-не әсер ететін экзотоксин түзеді (мембранотоксинде цитотоксиндер, некротоксиндер, энтеротоксиндер), дәнекер тінді, сондай-ақ эритроциттерді ыдырата гемолизиндік агрессия ферменттерін (коллагеназа, гиалуронидаза, ДНҚаза) бөледі.

Резистенттілігі. Клостридиялардың вегетативті түрлері оттегіге, қышқылға, күн сәулесі" қышқылдың жоғары температурасына, дезинфекциялық ерітінділерге сезімтал болып келеді. Спорала" жоғары температураға, қышқылдарға, және басқа физикалық, химиялық факторларға түрақты.

Эпидемиологиясы. Адам мен жануарлар ішегінің қалыпты мекендеушісі бола отырып, нәжісп топыраққа түседі, онда спора түрінде үзақ жылдар бойы сақталады. Топырақтарда кейбір клостридиял кобейе де алады.

Кең таралуына байланысты газды гангрена қоздырғыштарын жүқтыру өте жиі кездеседі, әсір" жаппай жарақаттар ал ғанда (соғыс, апаттар кезінде), жараға уақытында хирургиялық өңдеу жүргізбеге жүғу мүмкіндігі жоғары.

Патогенезініц ерекшеліктеріне қабыну реакциясының қарқынды дамуы, ену қақпасыныңорны тіннің өліеттенуі, ағзаның жалпы улану симптомдарының айқын көрініс беруі жатады.

Өсу потенциалының жогары болуының арқасында С.регҒгіп§епз тіндер мен ағзаларға тез аря таралып, гистотоксикалықжәне ферменттік-белсенді заттардың арқасында ісіктік-некротикалықреак береді.

Газды гангренаның дамуына қажетті жағдайлар: жарақаттың сипаты (анаэробты жағдай, өліеттен тін); макроорганизм жағдайы (шок, қан кету); аэробты микроорганизмдермен ассоциациалануы (кокт флора ж/е т.б.). Қоздырғышының орналасатын жері: инфекцияның ену қақпасы және жан-жағында тіндер. Газды гангрена кезінде тез арада ісік пен тін некрозының даму себептеріне қоздырғыштарын ферменттері мен токсиндарінің жоғары белсенділігі жатады.

Емдеу жүмыстарын дер кезінде жүргізбеген жағдайда қоздырғыш шет жақтан орталыққа қарай арада тарала бастайды, қанға өтіп анаэробты сепсис дамытады. Қоздырғыш жарақатқа түсу нәтижесінд әсіресе жарақатта некрозды тіннің болуы мен организмнің резистенттілігі төмендегенде газды гангре дамиды.

Клиникалық көріністері. Жасырын кезеңі қысқа- 1-3 күн, клиникалық көрінісі әрқилыжәне ісі жарақатта газдың түзілуіне, іріңнің пайда болуына, интоксикацияға байланысты. Басқа микрофлор өкілдерінің (стафилококтар, протей, ішек таяқшасы, бактероидтар) патологиялық процеске қатысу аурудың ағымын қиындатады.

С.регігіп§епз шақыратын астан уланудың патогенезі: жедел диареялық синдром: А типіне жатать: әнтеротоксин энтероциттердің плазматикалық мембранасын зақымдайды; некроздаушы энтерит: С типі жататын энтеротоксин аш ішектің шырышты қабығын зақымдайды.

Иммунитеті. Антитоксикалық, кернеулі, түрақты емес. Ауырғаннан кейін жеткілікті иммунитет қалыптаспайды. Токсиннен қорғаудың басты" маңызы токсинге қарсы иммунитетке негізделген.

Микробиологиялық диагноз қою. Газды гангренаға диагноз қоюдың принципі: қоздырғыштЫ' (токсинді) табу; негізгі әдістері: бактериологиялық және биологиялық сынама.

. ыштар бөліп шығаратын токснн түрін анықтауға мүмкіндік беретін реакция - антитоксикалық ен бейтарапталған токсинді тышқандарға енғізу реакциясы.

-рттеу материалдары: зақымдалған тіндердің бөлшектері, жараның боліндісі, қан; оларды опиялық әдіспен зерттейді; бактериолоғиялық әдіспен зерттеуді анаэробты жағдайда жүрғізеді; БР көмеғімен диағностикалық антитоксиндік сарысу арқылы тышқандарда идентификациялайды. зпресс-талдау 1,5-2 сағаттан кейін неғізгі қоздырғышты болжамдық түрде жобалауға мүмкіндік ¹ Экспресс-талдау жарықтық микроскопта зерттеу мен ИФР-ден түрады. Науқастың төсегінің ва алынған жағындыларды Грам және Гинс бойынша бояйды (капсуласын анықтау үшін), тірі гардан «ілінген тамшы» жасап қоздырғыштың қозғалғыштығын анықтайды, жасалынған іс- і микроб морфологиясын анықтауды тездетеді. Шеделдетілген талдау - жасалу мерзімі бойынша 18-24 сағаттан аспауы керек, экспресс талдаумен ргізіледі, ол - қысқа мерзімде байыту және селективті орталарда зерттеу затын дақылдандырып, рай қоздырғыш токсинін анықтау арқылы жүргізіледі.

"актериологиялыц әдіс. Таза дақылдарын боліп алу мақсатында осы орталарда өсіп шыққан пардан тығыз орталарға қайта себу жасайды: қантты-қанды агар, Вильсон-Блэр, Вильсон-Хоббс Ібиік бағаналы агарларға себеді.

'Дақылдың идентификациясын ары қарай клостридиялардың биохимиялық және токсигендік лаларын анықтау арқылы жүргізеді. Қоздырғыштың түрін ажыратып, идентифифкациялау үшін • кетеді.

Тазды гангренага диагноз қоюдың критерилері. Әрбір жағдайда оң жауапты клиникалық және налық зерттеулердің нәтижелеріне сүйене отырып береді.

Алғашқы жауап - экпресс-талдау нәтижелеріне сүйене отырып беріледі: 1,5-2 сағат ішінде гскопта зерттеу және иммундыфлуоресценттік талдау жасау; бүл науқасты емдеу әдістерін асциялауға мүмкіндік береді.

Соңғы оң жауап - алғашқы жауап пен келесі алынған нәтижелердің бірінің негізінде беріледі: иауқас немесе мәйітген алынған заттардан және байыту орталарында өсірілген себінділерлден газды *на токсинін немесе қоздырғышын тапқан жағдайда (6-18 сағ.);

науқас қанынан немесе мәйіттен алынған қан, жүрек, кокбауыр себінділерінен газды гангрена •ірғышын анықтағанда (24 сағ.);

биохимиялық және токсигендік қасиеттеріне байланысты қоздырғыштың түрін анықтағанда (48-72

Емдеуі. Хирургиялық: жарақат айналасындағы зақымданған барлық тіндерді алып тастау. "рациядан кейін кең спектрлі антибиотиктерді, гангренаға қарсы антитоксикалық сарысуды йындайды.

Алдын алуы. Газды гангренаның жедел алдын алу және арнайы емдеуі үшін қолданылатнын тараттар: гангренаға қарсы поливалентті антитоксикалық сарысулар. Газды гангренаның арнайы сенді профилактикасы: гангренаға қарсы анатоксиндерді эпидкорсеткіш бойынша эскери адамдар мен *қа қауіпті топқа жататындарға енгізеді. Газды гангренаның арнайы емес профилактикасы: жарақатты ыс хирургиялық өңдеу, операция кезінде асептика мен антисептиканы сақтау.

Белсенді иммундау үшін газды гангренаға қарсы секстаанатоксинді қолданады; егулер арнайы сеткіштер бойынша жүргізіледі (эскери адамдар, жер қазушылар т.б.).