Өкпені жасанды желдетудің патогенездік негіздері
Қарқынды емдеу жолдарында өкпені жасанды желдету әдісі кеңінен қолданылады. Бұл әдісті қолдану арқылы веналық қан организмнің мұқтаждығына сәйкес оттегімен қанықтырылады және көмірқышқылы газының артығы организмнен сыртқа шығарылады. Осы мақсатта өкпе аурулары және сыртқы тыныстың реттелулерінің бұзылыстары (жіті тыныстық дистресс-синдром, бронхиалық демікпе ұстамасы, есірткілердің, ұйықтататын және наркоздық дәрілердің тыныс орталығын тежеуі) кездерінде өкпені жасанды желдетуге (ӨЖЖ) мәжбүрлік пайда болады. Оны өткізу үшін сыртқы тыныс қызметі мен өкпеде газ алмасуының мына көрсеткіштерінің маңызы бар (- кесте В.Ю.Шанин, 1998, бойынша).
- кесте
Өкпені жасанды желдетуді (ӨЖЖ) бастау қажеттігін көрсететін тыныс қызметі мен газ алмасуының көрсеткіштері
көрсеткіштер |
ӨЖЖ бастау қажеттігі |
артериалық қанда рО2 с.б.б. мм |
<50 |
артериалық қанда рСО2 с.б.б. мм |
>55 |
веналық қанның сол жүрекке өтіп кету мөлшері, қанайналымының минуттық көлемінің % |
>20 |
физиологиялық пайдасыз кеңістік, тыныстық көлемнің % |
>60 |
өкпенің тіршіліктік сыйымдылығы, мл/кг дене массасына |
<10 |
Артериалық қанда оттегінің үлестік қысымы қатты төмендеуі және көмірқышқылы газының үлестік қысымы тым көбеюі сыртқы тыныстың әлсіреген қызметі организмнің мұқтаждығына сәйкес келмеуін көрсетеді.
ӨЖЖ-дің екінші бір жағымды жағы болып, жүрек қызметінің ауыр жеткіліксіздігі кезінде жүректің көктамырлардан қанды сору қызметіне оңтайлы әсері есептеледі. Өйткені ӨЖЖ кезінде тыныстық бұлшықеттер, науқасқа енгізілген миорелаксанттардың әсерінен, дем алуға белсенді түрде қатыспайды. Сол себепті олар оттегіні артық пайдаланбай, басқа ағзалардың О2-ні үнемдеп пайдалануына қолайлы жағдай туындатады. Бұл кезде тыныстық бұлшық-еттердің белсенді қозғалыстары болмағандықтан оң жүрекке келетін қанның мөлшері кеміп, минуттық қан көлемі азаяды. Осыдан жүректің насостық қызметі жеңілденеді. Ауыр жарақат, жаралану, күйік, хирургиялық әрекеттерден кейін, сепсис, жүйелі қабынулық серпіліс т.с.с кездерінде өкпеде оттегінің жеткіліксіз сорылуы, жүрек қызметінің әлсіреуі тыныстық-қанайналымдық араласқан гипоксия дамытады. Сонымен қатар, бұл жағдайларда тыныстық бұлшықеттер мен жүрек ауыр қызмет атқаруларына байланысты тіндердің оттегіге деген мұқтаждығы және оны пайдалану артып кетуі де гипоксия дамуын одан сайын ушықтырады. Организмнің О2-ге деген жоғары мұқтаждығы тыныс алу және қанайналым жүйелерінің әдеттегі қызметтерімен қамтамасыз етілмейді. Сол себепті тыныстық бұлшықеттердің қызмет атқаруын тоқтатудан организмде оттегінің пайдаланылуы азаюы тыныстық-циркуляциялық гипоксияны тоқтатады немесе оның өту дәрежесін төмендетеді.
Сыртқы тыныстың ауыр обструкциялық және рестрикциялық бұзылыс-тарында (бронхиалық демікпе ұстамасы, жіті тыныстық дистресс-синдром т.б.) артериалық гипоксемияның нәтижесінде өкпенің икемделістік гипер-вентиляциясы дамиды. Содан тыныстық бұлшықеттердің атқаратын қызметі көтерілуі организмде оттегінің пайдаланылуын қатты көбейтеді. Ол өз алдына артериалық гипоксемияны одан сайын ушықтырады. Сондықтан бұл жағдайларда ӨЖЖ арқылы артериалық гипоксемияны жоюға немесе оның дәрежесін төмендетуге болады.
ӨЖЖ-дің осы келтірілген жағымды жақтарымен қатар организмге қолайсыз жақтарында естен шығармаған жөн. Бұл кезде кеңірдекке енгізілген түтікпен ұзақ ӨЖЖ өкпеде, тұтас және шеткері қанайналымдардың бұзылыстарына әкелуі мүмкін (-сызбанұсқа В.Ю.Шанин бойынша келтірілді).
Қарқынды емдеу бөлімшелерінде асептикалық ережелерді тіпті толық сақтағанның өзінде кеңірдек ішіне түтік қойып өкпені ұзақ жасанды желдетудің нәтижесінде өкпеге жұқпалардың өтіп кету мүмкіншілігі артады. Сондықтан ӨЖЖ-ді, амалсыз жағдай болмағанда, мүмкіншілігінше ұзақ өткізбеуге тырысу қажет.
ӨЖЖ тез арада ұзақ ашыққан адамдарда жиі жасалады. Бұл кездерде организмнің қорғаныстық жүйелерін (иммунитет, реттеу т.б.) қамтамасыз етуге қажетті нәруыздардың түзілуі азайып кетеді. Ұзақ ӨЖЖ кезінде тыныстық бұлшықеттердің қызметтері атқарылмауынан олардың нәруыздары пайдаланыла бастайды. Содан олардың дистрофиясы дамиды. Осыған байланысты тыныстық бұлшықеттердің дистрофиясынан сақтандыру үшін науқасты парентералдық жолмен құнарлы қоректендіру қажет.
Ұзақ ӨЖЖ тоқтатылғаннан кейін науқас өз бетінше дем алуына байла-нысты тыныстық бұлшықеттердің тез шаршағыштығы пайда болады. Өйткені бұл кезде бұлшықеттердің атрофиясы дамиды және тыныс алудың жүйкелік реттелуі әлі толығынан қалпына келмейді. Тыныстық бұлшықеттердің тым қатты әлсіздігінен кейде ӨЖЖ-ді қайталауға мәжбүрлік туындайды. Бұл кезде тыныстық бұлшықеттердің жұмысы толығынан тоқтатылмайтын ӨЖЖ-дің ауыспалы тәртібі қолданылуы қажет. Тыныстық бұлшықеттердің қызметі белгілі деңгейде сақталуы ұзақ ӨЖЖ-нен дамитын олардың дистрофиясынан сақтандырады. ӨЖЖ–нің ауыспалы тәртібі болып, өкпені қосымша жасанды желдету есептеледі. Бұл әдіс бойынша науқастың өз бетінше демді ішке тарту талпынысына ӨЖЖ-тін аспап белгілі көлемде өкпеге ауа үрлейді. Тыныс алу жиілігі сирек болғанда автоматты түрде дем алу жиілігін белгілі жиілікке жеткізеді. Қосымша желдету тәртібінде науқастың әрбір дем алуы демперде (респиратор) арқылы болатын болғандықтан, көкет тыныс алуға қатысқанымен, тыныстық бұлшықеттердің қызметі шамалы болады. Өкпені жасанды түрде қосымшы желдету жиілігі тым жиі болса тыныстық алкалоз даму мүмкіншілігін естен шығармау керек. Бұл кезде қанда рСО2 с.б.б. 37 мм-ден азайып, рН 7,45-тен асып кетеді. Науқас адамның селқостығы, сұраққа жауап қайтаруы қиындауы байқалады. Артериалық қанда рН 7,7-ден астам жоғары болғанда жүректің насостық қызметі төмендейді. Науқас демді ішке тартудың қиындығына, басы айналуына, қолы мен аяқтарының ұйып қалуына шағымданады.
Қосымша ӨЖЖ-ден кейін науқастың өз бетінше дұрыс дем алуына дайындау үшін ӨЖЖ-дің үзілісті мәжбүрлейтін тәртібі қолданылады. Бұл әдіс өз бетінше дем алу белгілі бір уақыттан кейін тыныстық бұлшықеттердің қажуына әкелетін науқастарға қолданылады. Бұл кезде белгілі уақыттан кейін ӨЖЖ аспап адамның өзі дем алуға талпынысына қарамай, мезгіл-мезгіл өкпеге ауа үрлейді. Осыдан тыныстық бұлшықеттердің ауыр жұмыс атқаруларынан оларда дистрофия дамуынан сақтандырады. Сонымен қатар ӨЖЖ-нің бұл әдісі қолданылғанда:
● өкпенің артық желдетілуі болмайды, тыныстық алкалоз дамуына қауіп-қатер азаяды;
● кеуде қуысы мен ұяшықтар ішінде қысым көтерілу кезеңдерінің ұзақтығы қысқарады. Содан қанайналымға ӨЖЖ теріс ықпалы төмендейді;
● миорелаксанттар, наркоздық аналгетиктер аз мөлшерде қолданылады. Сондықтан олардың организмге жағымсыз әсерлері шамалы болады.
Дегенмен клиникалық амалдарда мезгіл-мезгіл мәжбүрлеп желдету кейде нәтижелі болмауы да мүмкін. Өйткені ӨЖЖ аспабын тыныстық бұлшықеттердің қажуы болғаннан кейін артериалық гипоксемия дамығанда ғана қосады. Осыдан тыныстық бұлшықеттердің оттегіге және нәруыздар түзілуіне қажетті заттарға деген тым жоғары мұқтаждығы қанағаттандырылмайды. Бұл тыныстық бұлшықеттердің дистрофиясын ушықтырады, өз бетінше дем алудың қалпына келуін тежейді.
Өкпе ұлпасының жайылған ауыр дерттік бүліністерінде (жіті тыныстық дистресс-синдром, пневмония) сыртқы тыныс жеткіліксіздігі және тым қатты артериалық гипоксемия дамуында өкпе ұяшықтары мен тыныстық бронхиолалардың солып қалуынан олардың өкпеде газдардың алмасуына қатыспауы маңызды орын алады. Өкпе ұяшықтарының желдетілуі қалпына келтіру үшін ӨЖЖ кезінде демді ішке тарту мен оны сыртқа шығарудың арақатынасын 1:2-ден 1:1-4:1-ге дейін ұзарту қажет. Осыдан өкпе ұяшықтары мен тыныстық бронхиолалар жазылып, өкпеде газдардың алмасуы жақсарады.
Тыныс алу жолдары жарақаттанғанда, майда кеңірдекшелер мен өкпеқап арасында жыланкөз болғанда әдетті ӨЖЖ нәтиже бермейді. Өйткені бұл кезде өкпе ұяшықтары мен тыныс алу жолдарының арасында қысымның айырмашылығын ұстап тұруға болмайды. Сондықтан бұндай жағдайларда өкпеге үрленетін ауаның аз көлемімен (2-4 мл/кг дене массасына), өте жоғары жиілікте (60-3000 мин-1) ӨЖЖ өткізіледі.
Жіті тыныс жеткіліксіздігі бар науқастарға қысқа мерзімде ӨЖЖ таза оттегімен басталуы қажет. Артынан артериалық қанда оттегі мен көмірқышқылы газының үлестік қысымын анықтай отырып, дем алатын ауада оттегінің мөлшерін 60%-ға дейін кеміту керек. Бұл кезде артериалық қанда оттегінің үлестік қысымы с.б.б. 60 мм-ден жоғары болуын қадағалау міндетті.
Жіті тыныс жеткіліксіздігі бар науқастарға шұғыл ӨЖЖ бастағанда тыныстың минуттық көлемі 100 мл/кг дене массасына болуы қажет. Ол үшін тыныстың жиілігі минутына 8-14, тыныстық көлем әрбір кг дене массасына 10-15 мл болғаны жөн. Артынан қанның рН мөлшерін қалыпты деңгейден ауытқытпайтын тыныстың минуттық көлемін айқындайды. Бұл кезде сау адамның артериалық қанындағы рСО2 деңгейіне сүйену дұрыс болмайды. Сыртқы тыныстың сүлде обструкциялық бұзылыстары бар науқастарда ӨЖЖ-ін артериалық гипоксемияға жауап ретінде болатын ұдайы гипервентиляция жағдайына сәйкес өткізу қажет. Бұндай науқас адамдардың қанында рСО2 деңгейі төмен және олар осы деңгейге бейімделген болады. Сондықтан науқастың қанында рСО2 деңгейі сау адамдардың деңгейіне теңелгенде тыныстық ацидоз даму қаупі төнеді. Өйткені бұндай науқастардың бүйрегі бикарбонаттарды толығынан несеппен шығарып үлгермейді.
Шұғыл түрде ӨЖЖ кезінде демді ішке тарту кезеңінде тыныс алу жолдарында өтетін ауаның ең үлкен қысымы су бағанасы бойынша 40-50 см-ден аспағаны жөн. Өйткені өкпе ұяшықтарының ішінде қысым көтеріліп кетуінен жүректің насостық қызметі бұзылады. Өкпе ұяшықтарының жасанды желдету көлемін арттыру қажеттігі болған жағдайда, тыныс алуды жиілетпей, тыныстық ауа көлемін ұлғайту қажет. Үстіртін жиі тыныс кезінде тыныстық көлемнің азаюы бронхиолалар мен ұяшықтардың солып қалуына және олардың бітелуіне әкеледі. Содан, өкпенің кейбір бөліктері тыныс алуға қатыспай, артериалық гипоксемия дамиды.
Дем шығарудың соңында тыныс алу жолдары мен ұяшықтарда атмосфералық қысымнан жоғары оң қысым болуы өкпе ұяшықтарының солып қалуынан сақтандырады, солып қалған ұяшықтарды жайып жазады және қызмет атқаратын ұяшықтардың санын көбейтеді. Бірақ ол, ұяшықтардың ішінде қысымды көтеріп, ӨЖЖ кезінде жүректің насостық қызметін бұзуы ықтимал. Дем шығарудың соңында ұяшықтардың ішінде оң қысым атмосфералық қысымнан су бағанасы бойынша 15 мм-ден асқанда өкпе тінінің қысыммен жарақатануына және пневмоторакс дамуына қатты қауіп-қатер төнеді.
Науқастың өз бетінше дем алуына ұзақ ӨЖЖ-ден кейін біртіндеп ауысу:
● тыныстық бұлшықеттердің тез дамыған әлсіздігі;
● өкпеде сүлде жұқпалардың болуы;
● кеңідекшелердің тым көп шырыш бөліп шығаруы;
● қанның минуттық көлемі азаюы - кездерінде болуы қажет.
Бұл дерттік жағдайлардың барлығында өкпенің физиологиялық тыныстық беті азаяды. Мәселен, өкпе жұқпалары қабыну туындатып, тыныс алуға қатысатын өкпе бөліктерін кемітеді. Кеңірдекшелердің тарылуы ұяшықтардың желдетілуі мен перфузиясының арақатынасын бұзып, өкпе бөліктерін газдардың алмасуынан аластайды. Қанның минуттық көлемінің аздығы өкпе тінінің қанмен қамтамасыз етілуін кемітіп, веналық қанның оттегімен қанығуын бұзады. Өкпенің тыныстық беті азаюы артериалық гипоксемия дамуына әкеліп, гипервентиляция туындатады. Ол өз алдына ұзақ ӨЖЖ-нен әлі толық күш жинамаған тыныстық бұлшықеттердің тез шаршағыштығына әкеледі.