60.00% 40,00% 20.00% 0,00% 2,21% Экзогенной вредности

60,00%			75,71 %
60,00%
40,00% 20,00%					15.71% 3,57% j 5%
0.00%
		1				2 3 4

1 - нет; 2 - детский; 3 — подростковый 1 - первый год; 2 - через год;

4 - 19-25 лет; 5 - 26-40 лет; 6 - 41-55 лет 3 - через два года; 4-через три года

При анализе структуры этиологически значимых факторов (диаграмма № 20) обращает на себя внимание частота травматических (40,0%) и интоксикаци­онных (20,7%) поражений, что понятно с учетом судебно-психиатрического кон­тингента обследованных. Вместе с тем у каждого третьего (35,0%) из обследо­ванных имело место перинатальное поражение головного мозга с последующим формированием органически обусловленных личностных расстройств. Анализи­руя характер дополнительных экзогенных вредностей (диаграмма № 21), с уве­ренностью можно говорить, прежде всего, о том, что в основе исследованных органических личностных расстройств лежит сочетанное поражение головного мозга (86,4%) -диаграмма № 22. Кроме того, достоверно чаще (58,6%) в качестве дополнительных экзогенных вредностей выступают интоксикации в рамках сформированною синдрома зависимости от психоактивных веществ. Эти дан­ные дополняют сказанное о проблемах социальной адаптации лиц с органиче­ским психическим расстройством и, безусловно, могут свидетельствовать о на­личии особой коморбидности органических личностных расстройств и алкого­лизма, наркомании (Сосюкало О.Д., Ермолина JI.A., Брюи Ю.А., Волошин В.М,1990; Личко A.B., Битенский B.C.,1991; Королев В.В.,1992; Ackerman R.J .1983; Jaffe J.H.,Babor T.F.,Fishbein D.H.,1988 и др.)

В соответствии со структурой перенесенных экзогенных вредностей был ранжирован и возраст, в котором они имели место. В 37,9% случаев речь идет о патологии детского возраста, в том числе и о перинатальной патологии - патоло­гии беременности, родов, раннего постнатального периода - до 3-х лет по Г.Е. Сухаревой (Собковяк И., 1980; Garrison C.Z., Schoenbach V.J., Schluchter., Kap-

lanB.H.,1987; Cantwell D.P.,Baker L.,1988), в каждом четвертом (25,7%) случае- об экзогенных вредностях подросткового возраста и в каждом третьем (36,4%) - об экзогениях зрелого возраста (диаграмма № 23). Дополнительные экзогении в 39,3% случаев имели место в зрелом и, что показательно в 55,7% - в подростко­вом возрасте (диаграмма № 24).

Таким образом, достаточно очевидным представляется, что органические личностные расстройства в судебно-психиатрической практике в значительной мере - психическая патология молодого возраста, препятствующая адекватной социализации личности, являющаяся фактором предиспозиции к становлению вторичных психических расстройств и расстройств поведения.

В МКБ-10 органические личностные расстройства трактуются как следст­вия перенесенных определенных вредностей без каких-либо указаний на этап- ность их становления, как это традиционно имеет место при органических пси­хопатиях (Гурьева В.А.,1971; Личко А.Е.,1974; Буторина Н.Е. с соавт,.2002).

В настоящем исследовании сопоставлялись три основных этапа динамики личностных расстройств: А) этап начальных проявлений (вслед за перенесенной значимой экзогенной вредностью); Б) этап сформированного личностного рас­стройства; В) этап, сопряженной с настоящей экспертной ситуацией (момент со­вершения правонарушения, актуальное психическое состояние).

В подавляющем большинстве случаев (75,7%) - диаграмма № 25 - лично­стные расстройства выявлялись уже в течение первого года, после перенесенной экзогении. Это соотносится с патогенетическими особенностями изучаемых рас­стройств - преобладание энцефалопатического дефекта.

На диаграммах №№26-30 представлена феноменологическая характери­стика органического личностного расстройства, как на начальном этапе болезни, так и на этапе сформированной клинической картины (актуальное психическое состояние на момент обследования).Диаграмма №26

Ведущий синдром на начальном этапе болезни

Диаграмма №27 Сопутствующий синдром на начальном этапе болезн

и

^{40 00%}| 32,14% 30,00% _

20,00%

10,00%

26.43% 16,43%

31.43%

10,71%

0.00

%

1 - церебрастенический; 2- аффектив- 1 - церебрастенический; 2- аффективная

ноя неустойчивость; 3 - маниакально- неустойчивость; 3 - депрессивные рас-

депрессивные расстройства; 4 - наруше- стройства; 4 - нарушение предпосылок ние предпосылок интеллекта, 5-личност- интеллекта, 5 - острые психотические ных расстройств несформированный; состояния; б - рудиментарный эписиндром;

7 - зависимости от ПАВ

Диаграмма №28

Установленный диагноз на начальном этапе болезни

1 олигофрения; 2 — последствия раннего ОПГМ с псих о па т он одобн ы. и и расстрой­ствами; 3- последствия раннего ОПГМ с интеллектуальными нарушениями; 4 - ши­зофрения; 5 - психопатия; 6 - алкоголизм; 7 - последствия ОПГМ с психопатоподоб ными расстройствами; 8 - последствия ОПГМ с когнитивными нарушениями; 9 -к психиатрам за медицинской помощью не обращалс

я

Диаграмма №29 Ведущий синдром на сформированном этапе болезни

Диаграмма №30 Сопутствующий синдром на сформированном этапе болезн

и

60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

57,14%

15,71%

25,00% 20.00% 15,00% ¡12,86' 10,00% 5,00% 0,00%

21,43%

18,57%

13,57% _ Щ 14,29% 9.29% I

1 - диссоциальное РЛ; 2-эмоцио/нально-неустойч ивое РЛ; 3 - зависимое РЛ; 4 - смешанное РЛ

1 -церебрастенический; 2-аффективной неустойчивости; 3-дисфорические рас­стройства; 4-расстройства мышления по типу «органического патопсихологического симптомокомплекса», 5 — когнитивные нарушения, 6 - рудиментарный эписиндром; 7 - синдром зависимости от ПАВ

Установлено, что на начальном этапе в большинстве случаев (31,4%) по­следствия органического поражения головного мозга проявлялись несформиро- ванным личностным расстройством, когда еще не было оснований говорить о «значительных изменениях привычного образа преморбидного поведения» (кри­терии МКБ-10). В 26,4% случаев в картине болезни преобладала аффективная неустойчивость, у 29,3% на начальном этапе формирования личностных рас­стройств выявлялись нарушения предпосылок интеллекта (внимание, память, работоспособность), при чем в 13,6% - в рамках ведущего синдрома.

Практически во всех наблюдениях клиническая картина болезни носила полиморфный характер, т.е. наряду с ведущим расстройством можно было вы­явить и сопутствующее. Установлено, что основные расстройства при изучаемой патологии наиболее часто сопровождаются церебрастеническими нарушениями (32,1%). В каждом пятом (21,4%) случае речь шла об аффективной неустойчиво­сти - в форме «огненной» вспыльчивости, раздражительности, эмоциональной неустойчивости. Обращает на себя внимание частота (26,4%) синдрома зависи­мости от психоактивных веществ, из которых в 80% - это синдром зависимости от алкоголя легкой и средней степени тяжести, а в 20% случаев - от наркотиче­ских веществ. Достаточно высокий процент (15,7%) в исследуемой группе со­ставили лица с нарушением предпосылок интеллекта, также в рамках сопутст­вующего синдрома, выявляющегося у лиц из группы с ранним органическим по­ражением головного мозга и проявляющегося в нарушении внимания, неусидчи­вости, снижении восприятия и запоминания.

Известно, что ранее выявление психических расстройств является сущест­венным фактором благоприятного прогноза. Однако, как показывают исследова­ния в этой области (Баканов М.Ю.,2001; Загитова Ж.Б.,2003 и др.), специфика диагностики органических психических расстройств состоит в том, что они, как правило, распознаются на отдаленных этапах течения болезни, обращения к психиатрам, нередко обусловлены необходимостью купирования ургентных рас­стройств. Это объясняется самой спецификой органических психических рас­стройств - высоким удельным весом пограничной патологии, снижающей соци­альное функционирование больных, однако, не дезорганизующей его, как это бывает при психотических вариантах психических расстройств. С другой сто­роны, имеют значение и особенности формирующейся внутренней картины бо­лезни (игнорирование существующих проблем здоровья, присоединение своего рода коморбидных расстройств - синдрома зависимости от психоактивных ве­ществ).

Проанализированная группа обследованных по параметру ранней диагно­стики, представляется неожиданно весьма благоприятной. Действительно, на на­чальном этапе болезни 2/3 (65,0%) испытуемых были обследованы психиатрами. Однако прицельный анализ показывает, что такой высокий показатель объясня­ется, прежде всего, высоким удельным весом лиц с ранним органическим пора­жение головного мозга, когда обращение к психиатру, как правило, обусловлено, выявляющейся школьной дезадаптацией. Подтверждением сказанного может служить структура диагнозов, которые были установлены на начальном этапе болезни (диаграмма №28). Обращает на себя внимание, что каждому четвертому (25,0%) был установлен диагноз умственной отсталости, раннее органическое поражение головного мозга, как диагноз, который был подтвержден в после­дующем установлен только в 11,4%. Следует отметить также вариабельность диагнозов на начальном этапе болезни.

Структура ведущего синдрома органического личностного расстройства на этапе сформированной болезни, как это видно из данных диаграммы №29, в 57,1% случаев могла быть обозначена как эмоционально-неустойчивое рас­стройство личности, в 18,6% - диссоциальное расстройство личности, в 15,7% - смешанное личностное расстройство, а в 8,6% - как расстройство типа зависи­мой личности.

Анализируя данные о сопутствующем синдроме на этапе сформирован­ного расстройства можно говорить об определенной закономерности формиро­вании двух основных групп этих расстройств (диаграмма №30). В 10,0% случаев было отмечено нарушение мышление по типу «органического патопсихологиче­ского комплекса», проявлявшиеся в обстоятельности, вязкости, конкретности, ригидности процессов мышления (Кудрявцев И.А.,2000). У 18,6% обследован­ных были выявлены нарушения в когнитивной сфере в виде снижения процессов восприятия, анализа полученной информации в сочетании с дисмнестическими расстройствами. Необходимо подчеркнуть, что уровень этих расстройств носил

пограничный характер, не достигая выраженных состояний. Обращает на себя внимание снижение среди обследуемых лиц со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами, по сравнению с начальным этапом болезни - с 26,4% до 14,3%.

Представляются также интересными данные, которые свидетельствуют о значительном изменении уровня жизни у испытуемых в связи с болезнью на этапе сформированного расстройства (диаграммы №№ 31-34).

Диаграмма №31 Диаграмма №32

Изменение качества жизни Психиатрическое наблюдение

в связи с болезнью

40.00%

I - отсутствовало; 2 - консультативно- амбулаторное наблюдение; 3 - стацио- нирования в психиатрическую больницу однократное; 4 - стационирования в психиатрическую больницу повторные

37^6% 35.71%

26,43%

1 - без изменений; 2 - незначительное: 3 - отсутствовало

30,00% 20,00% 10,00% 0,00

%

Диаграмма №34 Показатели качества оказанной психиатрической помощи

80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

6,59%

Диаграмма №33 Причины обращения за помощью к психиатрам

46,15%

32,97%

50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00

%

1 - самостоятельно; 2 - ургентные 1 - неадекватная: 2 - адекватная

состояния; 3 - трудности адаптации; 4 -в связи с состояниями декомпенсаций личностных расстройств

В клинической психиатрии существуют специальные методики для обсле­дования качества жизни, уровня социального функционирования, которые вне­дряются и в судебную психиатрию (Кондратьев Ф.В.,2000). При оценке качества жизни мы столкнулись с определенными методическими трудностями, прежде всего у лиц с последствиями раннего поражения головного мозга. У этих испы

-

туемых, в отличие от перенесших экзогенную вредность в зрелом возрасте, име­ет место не «отчетливое изменение привычного стиля поведения», как это ука­зано в МКБ-10, а изначальное его искажение. Соответственно в этой группе больных, речь идет не о снижении социального функционирования, а о недоста­точной социализации, в силу изначально имеющихся личностных, когнитивных расстройств. Установлено, что в 73,4% случаев у обследованных на этапе раз­вернутой болезни имело место снижение качества жизни, причем в 35,7% слу­чаев - существенное (диаграмма №31).

В продолжение обсуждения вопроса о качестве психиатрической диагно­стики необходимо отметить, что на этапе сформированного органического лич­ностного расстройства происходит своеобразная поляризация форм психиатри­ческого наблюдения (диаграмма №32). Действительно, только в 8,6% случаев эти лица находились на консультативно-амбулаторном наблюдении, в 35,0% случаев они не наблюдались психиатрами. Этот показатель в принципе нельзя рассматривать как неблагоприятный, поскольку речь идет о пограничной нерв­но-психической патологии. Вместе с тем, безусловно, обращает на себя внима­ние, что 56,4% обследованных (напомним, лиц с пограничной нервно-пси­хической патологией) были госпитализированы в психиатрические стационары, причем, 45,0% из них повторно. Следует отметить отдельно, что это случаи гос­питализации по медицинским показаниям (но не в связи со СПЭ).

Сказанное можно уточнить данными анализа причин обращения за психи­атрической помощью, представленных на диаграмме №33. Анализируя получен­ные данные, можно с уверенностью говорить о том, что к моменту сформиро­ванного расстройства личности органической природы на первое место выходят проблемы декомпенсации (46,2%) и адаптации (как правило, в семье 33%), что определялось именно выраженными личностными расстройствами. В 1;,3% слу­чаях испытуемые обращались самостоятельно с церебрастеническими, неврозо- подобными жалобами. Ургентные состояния (6,6% ), явившиеся причиной гос­питализаций, также как и на начальном этапе болезни определялись острыми психотическими состояниями, вызванными употреблением психоактивными ве­ществами (алкогольный делирий, отравления наркотическими веществами).

Качество оказываемой психиатрической помощи расценивается как один из важных параметров достижения оптимального, при той или иной патологии, уровня социального функционирования. Проведенное исследование показывает (диаграмма №34), что адекватная психиатрическая помощь оказывалась в 74,8% наблюдений (из общего числа получавших психиатрическую помощь). Наиболее слабым звеном, как показывает анализ, является этап поддерживающей, реаби­литирующей терапии после обращения за психиатрической помощью (по поводу декомпенсаций, нарушений адаптации и т.п.). Этот же анализ показывает, что кардинальные улучшения в этой проблеме едва ли возможны. Это объясняется двумя основными моментами: с одной стороны уже указанной спецификой «внутренней картины болезни» у обследуемых - игнорирование имеющихся у них проблем, склонности к саморазрушающему стилю поведения (Попов Ю.В.,1989); с другой стороны объективной практикой оказания психиатриче­ской помощи лицам с пограничными психическими расстройствами - отсутст­вием показаний для «диспансерного учета», особенностями собственно самого психического расстройства - его пограничный уровень, ограничивающий, но принципиально не лишающий способности субъекта к адаптации.

Диаграмма №36 Общие тенденции заболевания

45,71%

1 2 3

1- благоприятные; 2 —стабильные; 3 - неблагоприятные

Несомненно, важными являются показатели динамических параметров исследуемых состояний (диаграммы №№ 35-37).

Диаграмма №35 Патогенетические особенности ОРЛ

12 3 4

резидуальное состояние; 2 резидуально- прогредиентное; 3- прогредиентно- резидуалъное; 4 - прогредиентное

Диаграмма №37

Проявление неблагоприятной динамики

1- общее ухудшение состояния; 2 - декомпенсация личностных расстройств: 3- патологическое развитие: 4 ~ смена диагноза па более тяжелый

В соответствии с характерными особенностями патогенеза этих рас­стройств - состояния органического дефекта - исследуемые состояния в боль­шинстве случаев (52,1%) на всех этапах развития болезни могли быть охаракте­ризованы как резидуальные, то есть в клинической картины преобладали отно­сительно стойкие последствия перенесенных экзогенных вредностей. В 14,3% случаев имели место резидуальные состояния, как сменившие прогредиентные (в рамках благоприятной динамики), в 16,4% случаев, с учетом верифицирован­ных данных анамнеза, речь шла о прогредиентном органическом психическом расстройстве на всех этапах болезни, и с такой же частотой (17,1%) о прогреди- енгных расстройствах, сменивших резидуальные состояния (в рамках неблаго­приятной динамики).

Таким образом, органические личностные расстройства в целом могут быть охарактеризованы, как достаточно динамичные, что проявляется не только в форме возможных личностных реакциях, состояний декомпенсаций, но и в ви­де смены его патогенетических характеристик. Это объясняется, как уже было сказано ранее, высокой вероятностью формирования на фоне органического личностного расстройства иных психических расстройств, в первую очередь ад­дитивного поведения. Как следует из нашего исследования только в 21,4% слу­чаев, можно говорить о благоприятной динамике органического личностного расстройства, тогда, как в каждом третьем (32,9%) случае - о неблагоприятной. Далее в работе будут обсуждены полученные результаты исследования предпо­сылок того или иного варианта прогноза органического личностного расстрой­ства, в частности, возрастных предпосылок. В 45,7% случаев в соответствии с общими патогенетическими особенностями органические личностные расстрой­ства могли быть оценены как стабильные состояния.

Отдельный анализ случаев неблагоприятной динамики свидетельствует о том, что в большинстве (54,6%) наблюдений речь идет об утяжелении выражен­ности личностных расстройств, что проявлялось учащением патологических форм личностного реагирования, нарастающими проблемами адаптации, в ряде наблюдений присоединением когнитивных нарушений. В 28,3% случаев небла­гоприятная динамика у обследуемых проявлялась формирующейся склонностью к состояниям декомпенсации, в отличие от равномерно поступательного усугуб­ления личностных расстройств. В 8,7% случаев ее суть состояла в смене диаг­ноза другим, с общепатологической точки зрения более тяжелым. Однако во всех этих случаях речь шла об изменении диагноза в пределах органического психического расстройства - выявление начальных признаков деменции через категорию Р07.8 «Другие органические расстройства личности...», либо Р10-19 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ».

Таким образом, обобщение результатов исследования общих клинико-со- циальных паттернов органических личностных расстройств по данным стацио­нарной судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых свидетельствует о следующем:

• Органические личностные расстройства в судебно-психиатрической прак­тике по своим этиопатогенетическим особенностям в значительной мере соот­ветствуют общей совокупности органических психических расстройств Р00-09;

• При сопоставлении их с диагностическими категориями МКБ-10 «Р07» обращает на себя внимание, что в судебно-психиатрической практике высокий удельный вес занимают органические личностные расстройства в связи с ранним органическим поражением головного мозга и органические личностные рас­стройства с сопутствующими когнитивными расстройствами;

• Эти два параметра - возраст перенесенной экзогенной вредности и нали­чие сопутствующих когнитивных расстройств - являются принципиально важ­ными для клинической систематики органических личностных расстройств в су­дебной психиатрии;

• Органические личностные расстройства, как патологические состояния, соответствующие органической энцефалопатии («патос», «резидуа»), в каждом третьем случае, тем не менее, отличаются неблагоприятной динамикой. В одной части случаев эта динамика обусловлена общими закономерностями самого ор­ганического личностного расстройства - его утяжеление, а в другой - качест­венно более сложными вариантами неблагоприятной динамики - склонность к декомпенсации, трансформация в более тяжелое органическое психическое рас­стройство.Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО КЛИНИКО-СТАТИ- СТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ У ОБВИНЯЕМЫХ

Как уже было сказано при обосновании методологии диссертационной ра­боты, настоящее исследование носило сравнительный характер. В качестве кри­териев, по которым были сформированы выборки для сравнительного анализа, в работе избраны: возраст становления органических личностных расстройств, как фактор, предопределяющий клинико-динамические закономерности рас­стройства; феноменология (представленность в клинической картине когни­тивных расстройств) как фактор, в значительной мере влияющий на характер социального функционирования субъекта, принцип экспертного подхода при су- дебно-психиатрической оценке. Соответственно, в данной клинической главе приведены результаты клинико-статистического анализа выборок, различаю­щихся: а) возрастом становления органических личностных расстройств; б) их структурой - органические личностные расстройства с либо без сопутствующих когнитивных расстройств.

Сопоставление выборок с разным экспертным решением относительно вменяемости, что дает возможность выделить значимые для оценки критерии, приведено в следующей (судебно-психиатрической) главе.