Вся совокупность обследованных

58,4%

Вменяем невменяем ограничено вменяем

Диаграмма №58

Экспертные решения в группах, выделенных с учетом возраста ОРЛ

Диаграмма №59 ОРЛ детского возраста

Диаграмма №60 ОРЛ зрелого возраст

а

45,1%

37,3%

■меняем невменяем ограниченно вменяем

54,7%

41,5%

вменяем невменяем ограниченно

Экспертные решения в группах, выделенных с учетом структуры ОР

Л

Диаграмма №61 ОРЛ с когнитивными нарушениями

Диаграмма №62 ОРЛ без когнитивных нарушени

й

84,5%

невменяем ограниченно вменяем

Ивмяем невменяем ограниченно

Эти данные целесообразно сравнить с результатами сходных исследова­ний, выполненных в судебной психиатрии: на материале органических психопа­тий (Шемякина Т.К., 1992); исследования динамики экспертных решений в от­ношении лиц с органическими психическими расстройствами по данных не­скольких десятилетий ГНЦ ССП им.В.П.Сербского (Пархоменко И.М.,1998); ис­следования экспертных решений последних лет в отношении обвиняемых, стра­дающих ОПР (Загитова Ж.Б.,2002).

Как следует из диаграммы №58, вменяемыми было признано 58,4% обсле­дованных. Для сравнения укажем, что по данным И.М.Пархоменко удельный вес вменяемых в разные временные периоды разнился - было выявлено их увеличе­ние (от 61,1% в 1940 г. до 81,4 в 1950 г.), затем уменьшение до 70,3 % в 1970 г. и возрастание к 1980 г. до 83,7 %. В 90-е гг число вменяемых составило в среднем 81%. По данным Ж.Б.Загитовой (2002) удельный вес вменяемых лиц с органиче­ским психическим расстройством составляет 69,6%. По данным же Т.К.Шемякиной (1992) число вменяемых лиц с органической психопатией по данным стационарной СПЭ составляет всего 85,1%.

Полученный в процессе исследования показатель лиц, признаваемых вме­няемыми, безусловно, весьма низкий; особенно, если учитывать, что данные И.М.Пархоменко, Ж.Б.Загитовой касаются всей совокупности ОПР, в том числе и психотических и дементных, не только личностных.

Объяснение подобному низкому удельному весу числа вменяемых может быть получено с учетом других экспертных решений, в первую очередь, относи­тельно случаев с ограниченной вменяемостью. При сопоставимом числе невме­няемых при разных вариантах ОПР: общая совокупность - 17,2% (Загитова Ж.Б.,2002), органические психопатии - 14,9% (Шемякина Т.К., 1992), органиче­ские личностные расстройства - 15,7 % (данные настоящего исследования) на контингенте всей совокупности ОПР удельный вес ограниченно вменяемых со­ставляет 13,2% (Загитова Ж.Б.,2002), по нашим же данным - он достигает 25,1%. По данным Т.К.Шемякиной, значительная часть лиц с органической психопати­ей также могла бы быть признанной в соответствии с критериями ограниченной вменяемости (в тот период такая норма в законодательстве отсутствовала).

Таким образом, по результатам исследования можно сделать вывод, что норма ограниченной вменяемости у обвиняемых с органическим личностным расстройством является в целом наиболее актуальной в случаях, где имеет место измененная в связи с болезнью способность к произвольной регуляции своего поведения - сниженная либо утраченная. Это соотносится с принципиальной оценкой экспертной значимости органических личностных расстройств - с одной стороны, как расстройств пограничного уровня, с другой же - в правовом отно­шении актуальных, которые не могут быть проигнорированы и требуют отдель­ной оценки. Норма ограниченной вменяемости в этом случае по существу лиша­ет проблему выбора экспертных выводов.

Вместе с тем, отдельного анализа требует тот факт, что ограниченно вме­няемыми были признаны почти треть (25,1%) обследованных, что более чем в два раза превышает приведенный выше соответствующий показатель по выбор­ке ОПР в целом, данные стационарной СПЭ ГНЦ ССП им.В.П.Сербского. Эта проблема проясняется с учетом данных сравнения экспертных решений в двух других выборках. Особенно наглядными в этом отношении представляются ре­зультаты диаграмм №№ 59, 60 и №№ 61,62. Наличие в клинической картине на­ряду с личностными также когнитивных расстройств достоверно коррелирует с экспертными выводами об ограниченной вменяемости (55,4% и 11,9%; р<0,001), тогда как выборки с разным возрастом начала заболевания по существу иден­тичны в этом отношении (41,5% и 37,3%). Следовательно, когнитивные рас­стройства как с общепатологической точки зрения более тяжелые по сравнению с личностными, предопределяют высокую вероятность ограничения способности обвиняемого к осознанному контролю за своим поведением.

В завершение сравнения необходимо обратить внимание на тот факт, что параметры "возраст начала болезни" и "сопряженность личностных расстройств с когнитивными" достоверно коррелируют и с полярными экспертными вывода­ми - "вменяем" - "невменяем". Это проявляется как при сравнении показателей соотношения полярных экспертных решений в каждой из выборок, так и сравне­нии по параметру конкретного решения в парах выборках сопоставления.

Сравнение свидетельствует, что в выборке "ОРЛ зрелого возраста" пока­затель "вменяем"/"невменяем" в наибольшей степени соответствует таковому в общей выборке - 45,1% и 58,4% вменяемых; 17,6% и 16,5% невменяемых. Ос­тальные выборки существенно отличаются. Так, при сравнении диаграмм №59 и №60 выявляется достоверно больший удельный вес невменяемых в группе ОРЛ зрелого возраста (3,8% и 17,6%; р<0,01).

Принципиально иные соотношения выявлены в выборках, сформирован­ных в зависимости от наличия в клинической картине когнитивных расстройств. Установлено, что только в выборке "ОРЛ с когнитивными нарушениями" имеет место достоверное преобладание числа невменяемых над вменяемыми (33,9% и 10,7%; р<0,01), тогда как выборка "ОРЛ без когнитивных нарушений" характе­ризуется абсолютным преобладанием числа вменяемых (3,6% и 84,5%; р<0,001).

Таким образом, по результатам проведенного анализа при всех прочих ус­ловиях наличие когнитивных нарушений является не только, как было сказано, предиктором ограниченной вменяемости, но и наиболее вероятной предпосыл­кой невменяемости. Меньшее в этом отношении значение имеет возраст начала заболевания. Точнее, роль возрастного фактора реализуется значительно более опосредованно через отмеченные выше патогенетические особенности - вероят­ность положительной эволютивной динамики с нивелировкой клинических про­явлений болезни.

По результатам окончательного клинико-статистического анализа наибо­лее значимые признаки для признания лиц с органическим личностным рас­стройством невменяемым³ являются глубина и тяжесть психических рас­стройств в момент совершения инкриминируемого деяния. Они характеризуют те варианты органического психического расстройства, которые с определенной долей условности могут соответствовать категории "глубокая органическая пси­хопатия" (Шостакович Б.В.,1971; Гурьева В.А.,1971; Шемякина Т.К.,1992), при том условии, что во всех случаях имели место клинически сформированные ког­нитивные расстройства, как присоединяющиеся на определенном этапе динами­ки ОЛР.

К числу таких критериев невменяемости в личностной сфере могут быть отнесены - утрированность личностных реакций; неспособность к рациональной организации своего поведения; резко нарушенная способность к прогнозирова­нию и критическому осмыслению ситуации и собственной личности, в том чис­ле, проблем взаимоотношений с окружающими; аффективная логика, ригид­ность, некорригируемость установок; выраженная дисгармоничность психики, проявляющаяся сочетанием психической незрелости с грубой диссоциально- стью;

Среди критериев невменяемости, характеризующих когнитивную сферу обследованных следует указать на наличие сопутствующих умеренно выражен­ных (на уровне "мягкой деменции") интеллектуальных нарушений, существенно усугубляющих органические личностные расстройства, либо превалирующие в клинической картине с определенного этапа поступательной динамики болезни.

Личностные расстройства как таковые, как известно, оцениваются через медицинский критерий "иное психическое расстройство". Однако в данном слу­чае для выводов о невменяемости важна "степень выраженности" органического личностного расстройства. Приоритетное значение в этих случаях когнитивных расстройств (в 14 наблюдениях их 18 имели место отчетливые их проявления) по существу определяет алгоритм принятия экспертного решения через медицин­ский критерий "слабоумие".

В 4 наблюдениях испытуемые были признаны невменяемыми в связи с имевшей место в момент совершения правонарушения декомпенсацией органи­ческого личностного расстройства. Во всех этих наблюдениях декомпенсация развивалась в субъективно значимой для испытуемых психогеннотравмирующей ситуации и характеризовалась выявлением неоднозначных личностных реакций, тяжелой депрессии, дисфориями, формированием сверхценных идей отношения, искаженным, в соответствии с переживаниями поведением субъекта. В момент совершения правонарушения имела место актуализация этих переживаний, па­тологическая мотивация содеянного. Эти состояния трактовались в соответствии с медицинским критерием "временное психическое расстройство".

Как уже было сказано, органическое личностное расстройство является и высоко вероятностной предпосылкой применения ст.22 УК РФ, Исследование подтверждает положение, согласно которому при признании обвиняемого огра­ниченно вменяемым должны анализироваться в системе три параметра: психо­патологическое расстройство, в данном случае, органическое личностное; соци­альные, моральные, ценностные установки субъекта; особенности криминальной ситуации, которая может модифицировать поведение субъекта в момент совер­шения правонарушения.

По данным клинико-статистического анализа при выборе критериев "ог­раниченной вменяемости" имеют значение клинико-патогенетические особен­ности ОРЛ, определяющие характер ведущих, значимых для экспертной оценки, расстройств.

При дизонтогенетических вариантах ОРЛ среди таких критериев могут быть названы такие особенности личности как аффективная неустойчивость со склонностью с непосредственному, недостаточно контролируемому реагирова­нию, склонность к аффективным брутальным вспышкам, самовзвинчиванию; повышенная внушаемость и подчиняемость; проблемы рациональной организа­ции своего поведения в ситуации совершения правонарушения, жизненного и поведенческого стереотипов, отсутствие опоры на свой опыт; специфические для лиц с органической патологией особенности мышления, суждений (незре­лость, эмоциональная логика).

При энцефалопатических вариантах ОРЛ критерии ограниченной вме­няемости характеризуют не столько органическую личностную незрелость, ущербность в связи с этим логических построений, поведенческих стереотипов, прогностических способностей, сколько проблем организации поведения в связи с тяжестью личностных расстройств (по аналогии с вариантами "глубокой орга­нической психопатии") и преобладанием в клинической картине таких проявле­ний как: недостаточно контролируемая возбудимость, проблемы волевого кон­троля в ситуации конфликта, в сочетании с существенными проблемами в ин­теллектуальной сфере в виде низкого уровня интеллектуального контроля, труд­ностей рационального разрешения фрустрирующей ситуации, особая значимость собственных убеждений и требований, устоявшиеся диссоциальные установки в сочетании с недостаточностью критики.

При преобладании в клинической картине энцефалопатического син­дрома когнитивных расстройств их уровень (при признании субъекта ограни­ченно вменяемым) должен соответствовать критериям "мягкой деменции". При этом значение имеют не дисмнестические, церабрастенические и другие призна­ки, характеризующие функционально-динамический уровень патологии, но именно качественное изменение интеллектуальной деятельности, ограничиваю­щее способность обвиняемого в момент совершения правонарушения адекватно ситуации организовывать свое поведение. Приоритетными являются такие кри­терии как недостаточная способность прогнозирования, особая значимость ряда фрустрирующих переживаний, определяющих индивидуальную систему ценно­стей, типичные в этих случаях волевые нарушения, определяющие патологиче­ски измененную активность субъекта, в том числе и мотивацию содеянного.

В заключение следует еще раз сослаться на то известное положение, что определенное экспертное решение о вменяемости является результатом поэтап­ной оценки психического состояния обвиняемого, при этом обязательным усло­вием является связь медицинского и юридического критериев формулы невме­няемости. Органические личностные расстройства в этом отношении обладают некоторыми специфическими проблемами, которые усугубляются особенностя­ми современного диагностического подхода. Можно предположить, что совре­менная диагностическая специфика состоит в том, что анамнестические, патоп­сихологические и параклинические (нейрофизиологические в том числе) крите­рии диагностики органического личностного расстройства достаточно наглядны. Однако дифференциация органического личностного расстройства во всей этой нозологической группе оказалась, как показывает практика, достаточно непро­стой. При современных установках на сужение диагностических границ ОПР, ужесточение критериев диагностики, исключения из экспертной практики по существу неврологических эквивалентов последствий органического поражения головного мозга появляется другая недостаточно оправданная диагностическая тенденция - ассимиляция в группу ОРЛ состояний органической "мягкой демен- ции". Такие диагностические издержки и были выявлены в процессе исследова­ния.

Эта тенденция не может быть оставлена без внимания, поскольку она ведет не только к нарушению сложившихся методических принципов диагно­стики - приоритетности оценки волевого критерия формулы невменяемости при ОРЛ, но и препятствует возможности прогноза, построения адекватных реабили­тационных программ в отношении лиц, совершивших правонарушение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема личностных расстройств органической этиологии несмотря на огромное число работ по теме (Гордова Т.Н.Д973; Мелик-Мкртычан В.А.Д967; Личко А.Е.Д977; Ковалев В.В.Д979; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я.,1980; Белов В.П. с соавт.,1984; Насруллаев Ф.С.,1994; Вандыш В.В.Д994 и многие др.) оста­ется одной из наиболее актуальных. Органическая психическая патология по сей день стоит на первом месте в общей структуре психических заболеваний (Каза- ковцев Б .А.,2002). Она преобладает в судебно-психиатрической практике, где представляет особый интерес из-за существенного влияния на мотивацию про­тивоправного поведения больных (Гордова Т.Н.,1971; Докучаева О.Н.Д982; Бе­лов В.П. и соавт.,1986; Клименко Т.В.,1994; Мальцева М.М., Котов ВН.,1995; Шостакович Б.В.,1999 и др.). Актуальность органических личностных рас­стройств на современном этапе судебной психиатрии определяется необходимо­стью уточнения в конечном итоге двух общих обстоятельств - их диагностиче­ских границ в связи с изменившейся концепцией МКБ-10 и экспертных подхо­дов в отношении этой патологии в условиях изменившегося законодательства, новых требований относительно доказательности экспертных выводов. Тот факт, что большая часть этого контингента составляют лица молодого трудоспособ­ного возраста, придает проблеме особую социальную значимость.

С целью определения принципов и критериев судебно-психиатрической оценки обвиняемых, страдающих органическим личностным расстройством, бы­ло проведено клинико-психопатологическое обследование 140 обвиняемых мужского пола, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экс­пертизе в ГНЦ им.В.П.Сербского в период с 2000 по 2003 г.г., которым по за­ключениям экспертной комиссией был установлен диагноз: «Органическое рас­стройство личности в связи со смешанными заболеваниями» (F 07.08 по МКБ- 10); 40 человек из этой группы прошли, кроме того, комплексное нейрофизиоло­гическое исследование.

В основу исследования была положена стандартная процедура клиниче­ского судебно-психиатрического обследования лиц с органическим психическим расстройством, предполагающего клинико-психопатологический, неврологиче­ский, патопсихологический, параклинический методы обследования. Получен­ные результаты фиксировались в специальной карте обследования, адаптиро­ванной в Mikrosoft Excel с учетом особенностей объекта исследования (органи­ческое психическое расстройство). Статистическая обработка включала в себя анализ частотности изучаемых признаков (их абсолютное значение, удельный вес, оценку репрезентативности, достоверность различий сравниваемых показа­телей), классификацию по задаваемым критериям.

Методические принципы данной работы были сформулированы следую­щим образом: 1) первый из них касается критериев отбора - при формировании выборки принимались во внимание реальные диагностические заключения "ор­ганическое личностное расстройство" без какой-либо предварительной оценки соответствия заключения стандартным критериям диагностики по МКБ-10, что дает возможность проанализировать реальную складывающуюся практику экс­пертной диагностики. В условиях изменившейся диагностической номенклатуры это позволяет выявить складывающиеся приоритеты оценки на уровне медицин­ского критерия;

2. принцип сопоставления выявляемых критериев оценки с критериями, предлагаемыми в официальной классификации (МКБ-10), такое сравнение дает возможность определить судебно-психиатрическую специфику исследуемых расстройств;

3. третий принцип - приоритетность клинико-психопатологического ас­пекта исследования органического личностного расстройства в соответствии с объектом экспертизы в судебной психиатрии.

4. наконец, учитывалась особая необходимость доказательного обоснова­ния нарушенной в той или иной мере способности к произвольной регуляции своего поведения в момент совершения правонарушения у обвиняемого с орга­ническим личностным расстройством, чему может способствовать учет трех категорий признаков: а) феноменологических параметров (структура ведущего расстройства, его выраженность); б) биологических паттернов органического личностного расстройства, оцениваемых на уровне структурно-функциональ­ного состояния нервной системы с помощью апробированных методик нейрофи­зиологического исследования; в) интегральных показателей, характеризующих систему "синдром - личность - ситуация".

Исследование было проведено в два этапа. На первом из них были опре­делены общие клинико-социальные ( в том числе, криминологические) пара­метры обвиняемых с органическими личностными расстройствами, с помощью клинико-статистического анализа были обоснованы принципиальные группы для сравнительного анализа (возрастные, клинико-феноменологические); на вто­ром - была проанализирована судебно-психиатрическая экспертная специфика органических личностных расстройств - принципы и критерии оценки.

Наиболее важные криминологические характеристики обследованных в связи с настоящим привлечением к уголовной ответственности состоят в сле­дующем.

Обращает на себя внимание в этой связи высокий удельный вес (75,3%) тяжких правонарушений, направленных против личности, причем 50,7% от об­щего числа правонарушений, приходится на убийства, либо попытки к убийству.

В подавляющем большинстве (79,3%) в момент правонарушения испы­туемые находились в состоянии алкогольного опьянения. Как правило, уголовно наказуемые деяния совершались в одиночку (62,1%), но в трети (37,9%) случаев в группе, причем в 21,4% имело место лидерство обследованного. Кроме того, значимым представляется и тот факт, что в 32,9% случаев жертвами оказывались лица из ближайшего окружения; а посторонние - в 52,1% случаев, случайные знакомые - в 15% наблюдений.

Ситуация совершения правонарушения в 70% могла быть квалифициро­вана как нейтральная. Соответственно, наиболее часто (47,1%) мотивация со­вершения правонарушения расценивалась как реально-бытовая; а в 31,5% слу­чаев - как ситуативно-импульсивная, аффектогенная. В 12,1% случаев у испы­туемых, в момент совершения правонарушения, речь шла о психопатологиче­ской самоактуализации, в 9,3% - имели место суггестивные механизмы.

С экспертной точки зрения важной является оценка динамики от момента совершения правонарушения до экспертизы, поскольку изменения состояния в этот период должны учитываться при ретроспективной оценке способности субъекта к произвольной регуляции своих действий в момент совершения пра­вонарушения.

Анализ показывает, что в большинстве случаев (61,3%) при экспертной оценке психопатологическая картина актуального психического расстройства (в момент экспертизы) и в момент совершения правонарушения была близкой («стабильные состояния"). При экспертной оценке в этих случаях приходилось учитывать степень выраженности ведущего синдрома - либо однородного лич­ностного, либо личностного, сочетающегося, как правило, с когнитивными рас­стройствами. В 20,7% случаев на этапе от момента совершения правонарушения до экспертизы происходило утяжеление имевшихся расстройств - «неблагопри­ятная динамика». В 18% случаев на этапе от совершения правонарушения до экспертизы отмечалась редукция имевшихся в момент совершения правонару­шения психопатологических проявлений ("благоприятная динамика).

Для экспертной оценки наиболее значимыми оказались неблагоприятные сдвиги в период "правонарушение - ситуация экспертизы".

Установлено, что в 51,7% наблюдений у обследованных в этот период имело место заострение личностных расстройств. В судебно-следственной си­туации это создавало определенные проблемы адаптации испытуемых, сущест­венно не влияя тем не менее на их «уголовно-процессуальную дееспособность». В 44,8% наблюдений у обследуемых неблагоприятная динамика имела более значимый для экспертизы характер - смена ведущего расстройства более тяже­лыми в общепатологическом отношении расстройствами (выявлением началь­ной деменции, судорожных расстройств). В 3,5% неблагоприятная динамика проявлялась специфическими динамическими сдвигами - патологическим раз­витием личности. Кроме того, в подавляющем большинстве (59%), в рамках не­благоприятной динамики в картине болезни на момент обследования выявлялись те или иные признаки психогенного расстройства - снижение настроения, изме­ненная активность, соматовегетативные проявления, которые у лиц с органи­ческим психическим расстройством, тем не менее, не могли быть квалифи­цированы как самостоятельные реактивное состояние.

Что касается динамики ведущих личностных расстройств (с учетом их структуры) на этапе "правонарушение - экспертиза" то каких-либо отчетливых изменений в этот период не наблюдалось. Наиболее заметной неблагоприятная динамика проявлялась ростом когнитивных нарушений - от 28,8% в момент ООД до 40% при настоящем обследовании.

Оценивая особенности настоящей судебно-психиатрической экспертизы, обращает на себя внимание ряд показателей, которые дают общее представление о проблемах экспертной оценки органических личностных расстройств. Из них следует, что % (74,3%) обследуемых проходили экспертизу по настоящему делу до освидетельствования в Центре (как правило, только амбулаторно - 65,7%), в каждом четвертом (23,8%) случае назначалась комплексная психолого-психиат­рическая экспертиза.

В 34,3% случаев причины назначения прошлых экспертиз по данному де­лу могут быть расценены как формальные, что объясняется частотой среди ис­пытуемых лиц, которые ранее наблюдались у психиатра. Эта информация по­служила причиной назначения СПЭ. В каждом же пятом (22%) случае у лиц, на­значавших экспертизу, возникали сомнения в психическом здоровье задержан­ных из-за «необычности» совершенного правонарушения. Эту группу составили лица, обвиняемые в совершении тяжких, в том числе и агрессивных действий, по отношению к близким и родственникам - «немотивированная агрессия». В 25,7% причиной назначения экспертизы явилось неправильное поведение в пе­риод следствия и необычность жалоб, предъявляемых испытуемыми на этапе дознания.

Обращает на себя внимание присутствие в экспертном решении на уровне юридического критерия только двух вариантов - «вменяем», «не решен». Экс­пертные вопросы в отношении 71,4% прошедших экспертизу решены не были, а 28,6% - они признавались вменяемыми. Кроме того, обращает на себя внимание и такой факт, что в 47,6% случаев, состояние испытуемого не квалифицирова­лось даже на уровне медицинского критерия. Примерно с такой же частотой (41%) решенные случаи оценивались в рамках малокатегориального диагноза «органическое поражение головного мозга». У 7,7% вплоть до настоящего об­следования сохранялся диагноз умственной отсталости.

Таким образом, в 22,9% случаев настоящая экспертиза была повторной. Можно отметить, что у лиц с ОРЛ по данным настоящей экспертизы представ­лен весь диапазон принудительных мер медицинского характера. В большинстве (32,9%) наблюдение испытуемым было назначено амбулаторное принудительное лечение и наблюдение у психиатра, в том числе в 10% случаев от алкоголизма и наркомании. На втором месте стоит принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (12,1%), что безусловно, как было сказа­но выше, соотносится с характером ведущих психопатологических проявлений обследованных, проблемами их адаптации, необходимостью решения таких ак­туальных задач как ресоциализация лиц с личностными расстройствами, совер­шивших ООД. Меньшее (7,1%) число наблюдений приходится на лечение в ста­ционарах общего типа и лишь 2,1% испытуемых были признаны нуждающимися в наблюдении и лечении в особо строгих условиях - в психиатрическом стацио­наре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

По результатам анализа общих клинико-социальных характеристик орга­нических личностных расстройств были эмпирически выделены, а затем кли- нико-статистическим методом обоснованы два принципиально важных пара­метра экспертной оценки а) возраст начала заболевания как фактор, предопре­деляющий его клинико-динамические закономерности расстройства; б) сопря­женность облигатных органических личностных расстройств с когнитивными, как фактор, в значительной мере влияющий на характер социального функцио­нирования субъекта, принцип экспертного подхода при судебно-психиатриче- ской оценке.

В зависимости от возраста выявления личностных расстройств были сформированы три выборки обследованных: 1) с началом заболевания в детском возрасте (37,9%); 2) с началом заболевания в подростковом возрасте (25,7%); 3) с началом заболевания в зрелом возрасте (36,4%).

Последовательное сопоставление выделенных выборок позволило их обосновать, выделить наиболее значимые для оценки параметры. Наиболее су­щественные различия были выявлены при сравнении полярных выборок "ОРЛ детского возраста» и «ОРЛ зрелого возраста». Они позволяют идентифи­цировать испытуемых с ОРЛ детского возраста, как лиц: достоверно молодого возраста на момент судебно-психиатрической экспертизы; отличающихся доста­точно устойчивой сопряженностью проявлений болезни в подростковом и ран­нем постпубертатном периоде (расстройств поведения, легких когнитивных рас­стройств); преобладанием на всех исследованных этапах (преморбид, начальные проявления болезни, ее сформированная картина) социально-клинических про­блем над собственно клиническими.

Обследованные из выборки лиц зрелого возраста, напротив, по результа­там анализа характеризуются не только как лица достоверно более старшего возраста, но и отягощенные совокупностью отчетливых клинических проблем, с достоверно более неблагоприятным прогнозом болезни. Указанная специфика имеет значение для оценки особенностей социального функционирования испы­туемых, их адаптации, что учитывается в качестве общих критериев судебно- психиатрической оценки.

В соответствии с результатами дополнительного сопоставления выборки "ОРЛ подросткового возраста" с двумя другими можно говорить, что сравнение "детский - подростковый возраст" дополнительно дают основание дифференци­ровать вариант ранних органически обусловленных личностных расстройств, специфика которых состоит в особой актуальности социальной составляющей в генезе и динамике расстройств. Сравнение этой группы с "ОРЛ зрелого воз­раста" при отсутствии принципиальных клинических отличий свидетельствует о том, что ранние сквозные расстройства поведения являются своего рода марке­ром и группы обследованных с началом заболевания в подростковом возрасте, что свидетельствует об их актуальности как фактора предиспозиции к развитию органического психического расстройства.

В соответствии с различиями в клиническом оформлении исследованных расстройств были выделения две группы обследованных: 1) первая группа - ли­ца, страдающие ОРЛ без когнитивных нарушений (60%); 2) вторая группа - ли­ца, страдающие ОРЛ, осложненными когнитивными нарушениями (40%).

В процессе обобщения результатов сравнительного анализа выявились два важных, по нашему мнению, диагностических обстоятельства - ограниченное число параметров, по которым были выявлены достоверные различия в группах (во всяком случае, при сравнении с проанализированными выше «возрастными» выборками); определенная сопряженность выявленных различий с таковыми, полученными при исследовании возрастного аспекта проблемы.

Прежде всего, следует указать, что это обстоятельство может быть объяс­нено нивелировкой различий за счет объединения в одну группу (OJIP с когни­тивными нарушениями) принципиально различающихся по клиническому оформлению и, что особенно важно, по патогенезу, когнитивных расстройств - «ранних» олигофреноподобных и «поздних», представляющих собой, как свиде­тельствуют результаты ряда исследований, этап вероятной органической демен- ции. С другой стороны, такой методический поход представляется и оправдан­ным, поскольку дает возможность прицельно оценить влияние когнитивных рас­стройств как таковых на клинико-динамические закономерности органического личностного расстройства.

При судебно-психиатрической оценке ОРЛ учитывалось прежде всего, что общим правилом последовательного решения экспертных задач (Шостакович Б.В. и др.) является этапность диагностики - вначале на уровне медицинского, затем юридического критерия формулы невменяемости. Применительно к меди­цинскому критерию формулы специфика диагностики органических личностных расстройств проявляется на этиопатогенетическом и клинико-феноменологиче- ском уровнях.

На этиопатогенетическом уровне важно разграничение обоснованных выше вариантов ОРЛ в зависимости от возраста формирования болезни (до за­вершения онтогенеза либо после него). Соответственно, по результатам оконча­тельного клинико-статистического анализа были выделены два принципиально разных патогенетических варианта органических расстройств личности у обви­няемых, проходящих судебно-психиатрическое освидетельствование: А) пре­имущественно дизонтогенетический вариант ОРЛ - 59 набл. (42,1%); Б) энцефа- лопатический вариант ОРЛ - 81 набл. (57,9%).

Результаты статистического анализа свидетельствуют, что к этиопатоге- нетическим признакам, идентифицирующим дизонтогенетические варианты ОРЛ на уровне медицинского критерия и высоко значимым для выводов о вме­няемости, следует отнести: перинатальный характер органического поражения, наследственная отягощенность алкоголизмом, психогении в семье, имеющие этиопатогенетическое значение для ранних органических поражений; как допол­нительный фактор - токсикоманический опыт и сочетанные формы влечения к

ПАВ (р<0,0001); резидуальный характер органического поражения головного мозга (р=0,003) либо видоизменение патогенетических особенностей в виде сме­ны прогредиентного течения резидуальным (р<0,0001); усугубление поведенче­ских расстройств в подростковом возрасте на фоне дисгармонически протекаю­щего пубертатного криза со становлением устойчивой криминальной активности в этом возрасте (р<0,0001). Для экспертной оценки важно также, что эта группа расстройств может быть характеризована как в целом благоприятная по данным общих тенденций динамики (р<0,0001), кроме того - как достоверно отли­чающаяся молодым возрастом на момент настоящего обследования (24±7 года; р<0,0001).

Соответственно, для группы ОРЛ энцефалопатического патогенеза такие значимые для оценки на уровне медицинского критерия признаки по данным статистического анализа были: травматическая этиология, сформированный синдром зависимости от ПАВ (р<0,0001); смена резидуальных форм органи­ческой патологии прогредиентными (текущими) и общие неблагоприятные тен­денции заболевания, вариабельность проявлений неблагоприятной динамики: поступательное усугубление органического дефекта (р<0,0001); состояния де­компенсации ОПР (р=0,0002); смена менее общепатологически тяжелого ОПР более тяжелым (р=0,003); возраст на момент обследования - 43+9 года (р<0,0001).

Выявленные различия при их очевидности в отношении спектра этиоло­гически значимых органических вредностей, сопряженных с ними патогенетиче­ских характеристик, тем не менее, на первый взгляд неожиданно характеризуют группу ранних ОРЛ как достоверно более благоприятную, поскольку общая точ­ка зрения в детской психиатрии отражает представления о более тяжелом про­гнозе при раннем начале заболевания, органического, в частности (при всех про­чих условиях). Исследование показывает, что специфическая для группы "ран­них ОРЛ" динамика проявляется своеобразными ножницами - положительной эволютивной динамикой клинических проявлений ОПР и усугублением лично- стно-социальных деформаций. В группе же "ОРЛ зрелого возраста" связь орга­нического этиологического фактора с особенностями клинической картины бо­лее однозначна.

Таким образом, для экспертной оценки важно, что при дизонтогенетиче- ских вариантах ОРЛ имеет место как бы смена клинической модели расстрой­ства клинико-социальной с соответствующими проблемами адаптации, причем в молодом возрасте. При энцефалопатических вариантах ОРЛ проблемы социаль­ного функционирования, качества жизни носят также вторичный характер, од­нако видимо соподчиненный с тяжестью клинических проблем.

Приведенные в этой части результаты имеют значение прежде всего для экспертной оценки психопатологических предпосылок; конкретные выводы от­носительно вменяемости определяются, как известно, индивидуальной картиной болезни, кроме того - специфическими взаимоотношениями в системе "синдром - личность - ситуация" (Кондратьев Ф.В.), что при органических личностных расстройствах особенно значимо.

При исследовании экспертной значимости клинико-феноменологических параметров ОРЛ на уровне медицинского критерия установлено, что приоритет­ное значение в этом случае имеют: а) типология личностного расстройства и особенно б) его сопряженность с когнитивными расстройствами.

С учетом структуры личностных изменений в связи с перенесенными ор­ганическими вредностями у обследованных по аналогии с традиционными принципами разграничения психопатоподобных расстройств органического ге- неза, отражающими феноменологическую систематику психопатий (Мелик- Мкртычан В .А.,1967; Гордова Т.Н.,1973; Белов В.П.,1982; Насруллаев Ф.С., 1982,1994), в работе была использована типология расстройств личности и пове­дения в зрелом возрасте (Б60):

1. Органическое личностное расстройство по эмоционально неус­тойчивому типу (57,1%), аналог психопатоподобных расстройств по возбу­димому (эксплозивному) типу с выделением его: а) истеровозбудимого и б) эпилептоидного вариантов;

2. Диссоциалъный тип органических личностных расстройств (18,6%), который характеризуется возникшим в результате болезни грубым несоот­ветствием поведения господствующим социальным нормам (МКБ-10);

3. Зависший тип органического личностного расстройства (8,6%), аналог известных личностных девиаций, описанных как "астеническая лич­ность", "пассивная личность", "самоподавляющая личность",

4. Смешанный тип органических личностных расстройств (15,7%). Параметр "типология" органических личностных расстройств, как показали

результаты, также обладает специфической значимостью при оценке рас­стройства на уровне медицинского критерия. Так, в случаях эмоционально-ла­бильного расстройства достоверно чаще (р<0,0001) возникала необходимость оценки в соответствии с алгоритмом временного психического расстройства; кроме того, оценки состояний декомпенсации, оценки по типу "аффективного деликта". При диссоциальном личностном расстройстве оценка состояния осу­ществлялась преимущественно (р<0,0001) по принципу "степень выраженности расстройств", причем именно личностных по аналогии "глубокая психопатия" (Шостакович Б.В.,1971). В этих случаях существует еще одна специфическая экспертная проблема - дифференциальная диагностика диссоциального лично­стного расстройства как психопатологического образования от непатологиче­ских форм трансформации личностных и социальных установок у лиц с дли­тельным криминальным опытом. При зависимом расстройстве личности пре­имущественная модель экспертной оценки - это также через степень выраженно­сти личностных расстройств по типу "глубокой психопатии", где одним из наи­более очевидных критериев тяжести служит выявление "неоднозначных" ин­версных форм реагирования.

О специфической значимости параметра "сопряженность ЛР с когнитив­ным" при экспертной оценке на уровне медицинского критерия свидетельствуют результаты клинико-статистического анализа. Эти данные, однако, оказались менее наглядными за счет, как уже было сказано, объединения патогенетически, а здесь укажем, и клинически разных вариантов в выборке "ОРЛ с когнитив­ными расстройствами" (56 набл.):

А) по типу органической деменции разной степени - 27 набл.

(48,2%);

Б) олигофреноподобных - 29 набл.(51,8%).

Тем не менее, среди идентифицирующих группу с когнитивными рас­стройствами на уровне медицинского параметра следует отметить:

• качественные изменения когнитивных функций (р<0,0001);

• интоксикационный как основной (р<0,02) и как дополнительный (р<0,01); сосудистый этиологический фактор (р<0,03);

• длительность злоупотребления спиртными напитками (р<0,001);

• сочетанный характер экзогенных вредностей ((р<0,01);

• резидуальное (р<0,001), резидуально-прогредиентное (р<0,01), про- гредиентное (р<0,04) течение органического психического расстройства на момент обследования;

• существенные проблемы социальной адаптации в преморбиде (р<0,001).

• Общие неблагоприятные тенденции заболевания (р<0,001).

Когнитивные нарушения в структуре органически обусловленных дефи-

цитарных расстройств считаются одним из их патогномоничных проявлений, начиная с выделения реакций экзогенного типа К.Бонгеффера, описания извест­ной триады Вальтер-Бюэля, При описании традиционных психопатоподобных расстройств эти нарушения трактуются преимущественно в рамках особенно­стей "органической психики" - торпидность мышления, застреваемость, исто- щаемость, отдельные мнестические нарушения и др. В судебной психологии эти особенности описаны по названием органического патопсихологического ком­плекса (Кудрявцев И.А.,2000).

Подобные функционально-динамические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени, были типичны для обследованных в целом. Не­достаточность когнитивных функций у обследованных практически полностью определялась энергетической неустойчивостью психических процессов. Причем нарушения внимания, операционной сферы мышления, механической и опосре­дованной памяти становились отчетливыми в состоянии утомления, реду­цировались при снижении нагрузки. При клиническом наблюдении указанные расстройства нашли свое отражение лишь в жалобах на трудность осмысления, забывчивость, слабость запоминания, затруднения при необходимости длитель­ной концентрации внимания, отвлекаемость, быструю утомляемость, невысокую работоспособность.

У 56 (40%) обследованных органические личностные расстройства соче­тались с когнитивными, причем не столько в виде специфических проблем про­гнозирования либо особого, по существу паранойяльного, склада мышления (МКБ-10,1992), либо отмеченных функционально-динамических нарушений ин­теллекта, сколько тех дефицитарных интеллектуально-мнестических рас­стройств, которые при их прогрессировании приводят к органической деменции.

В большинстве случаев (38 из 56 набл.; 67,9%) когнитивные расстройства у обследованных характеризовались (в отличие от функционально-динамиче­ских) качественным изменением интеллектуально-мнестической деятельности в виде устойчивого снижения продуктивности функций. Наряду с нарушением внимания имело место снижение процессов обобщения и абстрагирования до уровня конкретно-ситуационных связей, нарушался процесс опосредования на­ряду со снижением механической памяти, имела место несостоятельность меха­низмов опосредованного запоминания. В связи с этим нарушался процесс при­обретения новых навыков и знаний, хотя большинство ранее приобретенных ос­таются сохранными. Особенности интеллекта обследованных обращали на себя внимание, поскольку они находили отражение и в нарушениях их поведения в связи с проблемами эмоционально-волевого контроля.

Квалификация этих нарушений с учетом критериев МКБ-10 представля­ется затруднительной. По своей структуре, влиянию на психическое функциони­рование субъекта они в наибольшей степени соответствуют диагностической ка­тегории /F06.7/ Легкое когнитивное расстройство, главный признак которого - это снижение когнитивной продуктивности (нарушения памяти, трудности в обучении и сосредоточении внимания). Вместе с тем, отмечаемая в диагностиче­ских указаниях церебрастеническая подоплека этой категории когнитивных рас­стройств сближает их с отмеченными выше функционально-динамическими рас­стройствами интеллекта. Отдельно отмечается не тождественность этих рас­стройств состояниям деменции.

Прицельный анализ этиопатогенетических особенностей заболевания у этой категории больных показал, что в большинстве этих случаев (29 наблюде­ний из 38) когнитивные расстройства следует расценивать в рамках умеренно выраженной задержки психического развития с интеллектуальной недостаточ­ностью вследствие раннего (либо смешанного) органического поражения голов­ного мозга. Такие олигофреноподобные варианты психоорганического синдрома составляют, как известно, специфическую для диагностики, проблем социальной адаптации категорию расстройств (Бурелов Э.А.,1985; Гурьева В.А.,1986 и др.). В судебно-психиатрической экспертной практике они весьма актуальны у боль­ных и после завершения подросткового периода (Вандыш В.В., Музыченко E.H., 2003).

У 18 (32,1%) обследованных когнитивные расстройства клинически были выражены более значительно. Они проявлялись не только более выраженным снижением показателей всех функций - внимания, мышления, памяти, но и рас­падом механизмов регулирования когнитивной деятельности, вследствие чего нарушается целостная структура интеллектуальных процессов, сопоставления с предшествующим опытом вновь поступающей информации, прогнозирования, критики.

Интеллектуальная деятельность утрачивала свойство целенаправленного адаптивного процесса с рассогласованием взаимосвязи результатов когнитивной деятельности и эмоционально-волевой активности. Происходило обеднение за­паса знаний, резкого снижения круга интересов до удовлетворения базовых био­логических потребностей. При клиническом наблюдении, при эксперимен­тально-психологическом обследовании отмечались выраженная конкретность, обстоятельность, нарушение целенаправленности мышления.

По характеру приоритетных нарушений, их выраженности, влиянию на возможности социального функционирования эти состояния на синдромальном уровне не могут быть оценены иначе как органическая деменция, В связи с этим возникает вопрос правомочности диагностики ОРЛ в этих случаях, которые со­ставляют, кстати, 13,6% от всей категории лиц, где был установлен диагноз ор­ганического личностного расстройства.

Прицельный анализ показывает, что диагноз органической деменции здесь предпочтителен по тем же соображениям клинического оформления. Кро­ме того, во всех этих случаях при оценке используется модель "степень из­менений психики". Отмеченные же издержки диагностики (расширительная ди­агностика ОРЛ) имеют, по всей вероятности, свое объяснение в связи с изме­нившейся концепцией ОПР.

При сравнительном нейрофизиологическом исследовании 40 подэксперт- ных с органическим личностным расстройством был использован тот же прин­цип формирования выборок сопоставления - возраст начала болезни и представ­ленность в клинической картине когнитивных расстройств. При этом, в соответ­ствии с устоявшимися представлениями, сравнительно-возрастной аспект иссле­дования нейрофизиологических паттернов осуществлялся по результатам ана­лиза спонтанной электрической активности головного мозга (сравнивались по­лярные выборки - ОРЛ детского возраста и ОРЛ зрелого возраста), значимость когнитивных нарушений - с помощью вызванной (вызванные потенциалы раз­личной модальности) электрической активности головного мозга.

Так, в частности, при сопоставлении выборок "ОРЛ детского" и "ОРЛ зре­лого возраста" (первая и вторая группы) установлено прежде всего, что у испы­туемых первой группы (18 человек) картина ЭЭГ носила полиморфный харак­тер. У всех обследуемых наблюдались различные изменения альфа-ритма, вы­ражающиеся в уменьшении его индекса, снижении мощности, нарушении его топографического распределения и преобладании низкочастотного диапазона.

У большинства (55,5%) обследованных зональные различия были сглажены вплоть до их отсутствия. В основном (77,7%) частота альфа-ритма не превышала 8-10 Гц. Альфа-колебания у абсолютного большинства больных этой группы были полиморфными, нерегулярными, как правило, смодулированными. Дли­тельность пачек колебаний была незначительной, они редко имели форму вере­тена. В 11 (61,1%) наблюдениях выявлялась межполушарная асимметрия, кото­рая чаще всего выражалась в преобладании нарушений альфа-ритма в одном по­лушарии, как правило - левом. У примерно половины (44,4%) обследуемых на­блюдались периоды низкочастотного (< 20 Гц), низкоамплитудного (5-15 мкВ) бета-ритма, регистрируемого преимущественно в передних отведениях.

Перечисленные изменения альфа-ритма регистрировались на фоне активно­сти медленно-волнового спектра, преимущественно тета-частотного диапазона. В 66,6% случаев на ЭЭГ регистрировались множественные тета-колебания час­тотой 6-7 Гц, невысокой амплитуды (<50 мкВ), не имеющие преобладания в ка­ком-либо из отведений, причем у половины (33,3%) из них тета-ритм являлся доминирующим. У 5 (27,7%) испытуемых на ЭЭГ выявленная медленная актив­ность частотой 5-6 Гц носила синхронизированный характер, проявлялась в форме генерализованных билатеральных колебаний высокой амплитуды (>100 мкВ), преобладающих в лобно-центральных отведениях.

У большинства обследуемых 2-ой группы (OPJI зрелого возраста; 22 на­блюдения) электроэнцефалографический рисунок носил характер диффузно уп­лощенной кривой с плохо выраженным альфа-ритмом.

Регистрируемые альфа-колебания частотой 10-11 Гц, амплитудой, не пре­вышающей 50 мкВ, а в ряде случаев не достигающей 30 мкВ были представлены в виде нерегулярного, немодулированного ритма, а в 10 (45,5%) случаях количе­ство их не превышало 40% от всей записи.

На данном фоне, как правило, регистрировалась высокочастотная бета-ак­тивность, достигающая в 7 (31,8%) случаях 35 Гц. Амплитуда выявленного бета- ритма редко превышала 20 мкВ, во всех наблюдениях бета-активность носила диффузный характер.

В обсуждаемой группе пациентов в 9 (40,9%) случаях регистрировалась па- роксизмальная активность. У 5 (22,7%) испытуемых она проявлялась в виде ост­рых волн преимущественно в составе альфа-веретена, у 4 (18,2%) подэкс- пертных- множественной синхронизированной активностью альфа- тета- частотного диапазонов, увеличивающиеся при гипервентиляционной пробе.

В соответствии с известными представлениями о характере изменений ЭЭГ по мере взросления можно сделать выводы, что наличие на ЭЭГ низкоамплитуд­ного низкочастотного нерегулярного маломодулированного альфа-ритма в соче­тании с нарушением его зонального распределения на фоне множественных, подчас, доминирующих, медленных колебаний, с учетом имеющихся анамне­стических данных о том, что воздействие экзогенно-органического фактора на пациентов этой группы происходило в большинстве случаев в первые 3 года жизни, а в ряде случаев не позднее 12 лет, свидетельствует о несформированно- сти основных регуляторных механизмов головного мозга. Это имеет диагности­ческое значение.

Полученные клинические данные относительно различий, характеризую­щих ОРЛ в зависимости от представленности в картине болезни когнитивных расстройств, достоверно подтверждаются результатами нейрофизиологического обследования и, прежде всего, результатами вызванного потенциала, связанного с событием (компонента Р300 акустического вызванного потенциала).

У большинства обследованных при исследовании компонента Р300 АВП отмечается тенденция, выражающаяся в незначительном увеличении латентного периода и резком снижении амплитуды компонента Р300 АВП по сравнению с нормой (77,5%). Вышеуказанные изменения амплитуды компонента Р300 АВП, вероятнее всего, отражают дисфункцию тормозных систем. У некоторых по- дэкспертных наблюдалось снижение амплитуды компонента N200, что, скорее всего, связано с изменением переработки сенсороной информации в ассоциатив­ных зонах коры. Возможно, данное изменение амплитуды компонента N200 яв­ляется следствием нарушения механизмов избирательного внимания. В ряде слу­чаев у испытуемых выявлялась межполушарная асимметрия со снижением ам­плитуды ответа с правой стороны. Для обследованной группы пациентов харак­терно изменение формы волны, которая была «затянута», при этом выявлялась менее четкая идентификация пиков ответа.

Можно полагать, что ряд изменений личностных характеристик, нарушений процессов мышления, может быть следствием патологических перестроек в моз­ге, отображающихся в структуре вызванного потенциала (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991).

Полученные результаты подтверждаются литературными данными, со­гласно которым снижение амплитуды компонента Р300 АВП, менее четкая идентификация пиков ответа свидетельствуют о нарушении обработки инфор­мации при органическом личностном расстройстве. Причем угнетение корковой активности в правом полушарии значительно больше. Функциональный смысл более быстрой обработки информации правым полушарием можно объяснить с точки зрения концепции о взаимодополняющем сотрудничестве двух полушарий в процессе осуществления той или иной нервно-психической деятельности.

При этом у 22,5% подэкспертных наряду со снижением амплитуды иссле­дуемой волны наблюдается увеличение латентного периода компонента Р300

АВП (среднее значение ЛП - 348,8 мс ). В большинстве случаев эти пациенты подверглись воздействию каких-либо экзогенно-органических факторов после 18-ти лет (в основном, множественных повторных черепно-мозговых травм, ча­ще всего полученных на фоне хронической интоксикации). Полученные данные соотносятся с результатами клинико-психопатологического и экспериментально- психологического обследований, выявившими у ряда испытуемых на фоне орга­нического личностного расстройства когнитивные нарушения.

В целом выявленные изменения свидетельствуют о нарушениях, затраги­вающих в основном эмоционально-волевую и аффективную сферы, однако, у не­значительного количества испытуемых выявлялись также изменения (снижение) когнитивных функций, связанные с дифференцированием и опознанием стиму­лов (отсутствие пика N200), а также с принятием решения и со снижением опе­ративной памяти (незначительное удлинение латентного периода Р300) (Гнез- дицкий В.В., 1997).

Полученные результаты в сопоставлении с сложившейся практикой интер­претации спонтанной электрической активности головного мозга при диагно­стике в клинической психиатрии дают основание обобщить некоторые эксперт­ные подходы при судебно-психиатрической экспертизе обвиняемых, страдаю­щих органическим психическим расстройством.

Первое положение состоит в том, что эти возможности могут быть реализо­ваны на уровне медицинского критерия формулы невменяемости. В систему оценки на уровне собственно юридического критерия они интегрированы быть не могут, поскольку итоговая оценка относительно способности субъекта к про­извольной регуляции своего поведения выводится из совокупности взаимосвя­занных факторов - выраженности психопатологических проявлений, их струк­туры; личностных особенностей субъекта, специфики криминальной ситуации, в которой совершается правонарушение (Кондратьев Ф.В., Шостакович Б.В., Мальцева М.М., Котов ВН.,1995; Загитова Ж.Б., 2002; Хрящев A.B., 2003 и др.).

Тем не менее, полученные результаты оценки являются важной, что осо­бенно ценно - доказательной предпосылкой экспертной квалификации иссле­дуемого состояния.

При органических личностных расстройствах это прежде всего касается ве­рификации этиологической природы расстройства, их отграничения от катего­рии расстройств зрелой личности, непатологических девиаций личности.

Практика показывает, что распознание органической природы заболевания как таковой (по данным анамнеза, клиники, нейрофизиологических находок) не представляет каких-либо трудностей, основные же проблемы в условиях совре­менной практики сводятся к обоснованию диагноза именно органического лич­ностного расстройства, его отграничению от более тяжелых вариантов органиче­ского дефекта.

Специфическую экспертную значимость имеет и выделенный по результа­там исследований "незрелый тип" ЭЭГ, позволяющий дополнительно объек­тивно идентифицировать вариант ОРЛ в зависимости от возраста начала бо­лезни, следовательно, выбрать адекватную экспертную модель и круг актуаль­ных признаков оценки, в том числе и онтогенетических. Эта информация имеет и более частное экспертное значение - она может быть использована при обос­новании биологических паттернов психической незрелости при оценке ОРЛ.

Для верификации биологических предпосылок, объективизации, в том чис­ле степени имеющихся нарушений психических функций у обвиняемых с ОРЛ в повседневной практике могут быть использованы, как уже было сказано, методы исследования локализации ЭДИ и АВП.

В первом случае они позволяют определить заинтересованность структур медиобазальных отделов лобных и височных долей, тесно связанных с проявле­ниями эмоций, что при личностных расстройствах является приоритетной сфе­рой оценки; во втором - определить актуальность когнитивных расстройств, час­то встречающихся в экспертной практике у лиц с ОПР, кроме того - дополни­тельно объективизировать эти расстройства при разграничении ОРЛ и вариан­тами органической деменции.

Понятно, что эти критерии не могут быть вынесены как равноположенные признаки наряду с клиническими при обосновании экспертного решения, в част­ности, о вменяемости. Однако нельзя не учитывать с одной стороны информа­тивность этих критериев, особую их ценность в силу объективности процедуры их выявления, соподчиненности с психопатологическими проявлениями заболе­вания, а с другой - меняющуюся диагностическую практику (в том числе в су­дебной психиатрии): обязательное соблюдение принципов доказательной меди­цины; расширение круга параметров, оцениваемых при формулировании экс­пертных выводов, за пределы лишь психопатологических.

Результаты исследования относительно оценки органических личностных расстройств на уровне юридического критерия формулы невменяемости свиде­тельствуют о следующем.

Наиболее показательным представляется соотношение разных экспертных решений в общей выборке, в выборках, выделенных с учетом возраста начала болезни (показательны полярные выборки) и в зависимости от представленности в клинической картине когнитивных расстройств.

Эти данные целесообразно сравнить с результатами сходных исследова­ний, выполненных в судебной психиатрии.

Вменяемыми было признано 58,4% обследованных, ограниченно вменяе­мыми - 25,1%, невменяемыми - 16,5% .

Для сравнения укажем, что по данным исследования динамики эксперт­ных решений в отношении лиц с органическими психическими расстройствами по данных нескольких десятилетий ГНЦ ССП им.В.П.Сербского (Пархоменко И.М.,1998) удельный вес вменяемых с органическим психическим расстрой­ством составлял от 61,1% в 1940 году до 81% в 90-е гг. По данным Ж.Б.Загитовой (2002) удельный вес вменяемых лиц с органическим психическим расстройством составляет 69,6%, по данным Т.К.Шемякиной (1992) число вме­няемых лиц с органической психопатией составляет 85,1%.

Полученный в процессе исследования показатель лиц, признаваемых вме­няемыми, безусловно, весьма низкий; объяснение чему быть получено с учетом других экспертных решений, в первую очередь, относительно случаев с ограни­ченной вменяемостью. При сопоставимом числе невменяемых при разных вари­антах ОПР: общая совокупность - 17,2% (Загитова Ж.Б.,2002), органические психопатии - 14,9% (Шемякина Т.К.,1992), органические личностные расстрой­ства -15,7 % (данные настоящего исследования) на контингенте всей совокупно­сти ОПР удельный вес ограниченно вменяемых составляет 13,2% (Загитова Ж.Б.,2002), по нашим же данным - он достигает 25,1%. По данным

Т.К.Шемякиной, значительная часть лиц с органической психопатией также могла бы быть признанной в соответствии с критериями ограниченной вменяе­мости (в тот период такая норма в законодательстве отсутствовала).

Таким образом, по результатам исследования можно сделать вывод, что норма ограниченной вменяемости у обвиняемых с органическим личностным расстройством является в целом наиболее актуальной в случаях, где имеет место измененная в связи с болезнью способность к произвольной регуляции своего поведения - сниженная либо утраченная. Это соотносится с принципиальной оценкой экспертной значимости органических личностных расстройств - с одной стороны, как расстройств пограничного уровня, с другой же - в правовом отно­шении актуальных, которые не могут быть проигнорированы и требуют отдель­ной оценки. Норма ограниченной вменяемости в этом случае по существу ли­шает проблему выбора экспертных выводов.

Вместе с тем, отдельного анализа требует тот факт, что ограниченно вме­няемыми были признаны четверть обследованных (25,1%), что более чем в два раза превышает приведенный выше соответствующий показатель по выборке ОПР в целом, данные стационарной СПЭ ГНЦ ССП им.В.П.Сербского. Эта про­блема проясняется с учетом данных сравнения экспертных решений в двух дру­гих выборках.

Наличие в клинической картине наряду с личностными также когнитив­ных расстройств достоверно коррелирует с экспертными выводами об ограни­ченной вменяемости (55,4% и 11,9%; р<0,001), тогда как выборки с разным воз­растом начала заболевания по существу идентичны в этом отношении (41,5% и 37,3%). Следовательно, когнитивные расстройства как с общепатологической точки зрения более тяжелые по сравнению с личностными, предопределяют вы­сокую вероятность ограничения способности обвиняемого к осознанному кон­тролю за своим поведением.

В завершение сравнения необходимо обратить внимание на тот факт, что параметры "возраст начала болезни" и "сопряженность личностных расстройств с когнитивными" достоверно коррелируют и с полярными экспертными выво­дами - "вменяем" - "невменяем". Это проявляется как при сравнении показателей соотношения полярных экспертных решений в каждой из выборок, так и при сравнении по параметру конкретного решения в парах выборках сопоставления.

Сравнение свидетельствует, что в выборке "ОРЛ зрелого возраста" пока­затель "вменяем'У'невменяем" в наибольшей степени соответствует таковому в общей выборке - 45,1% и 58,4% вменяемых; 17,6% и 16,5% невменяемых. Ос­тальные выборки существенно отличаются - выявляется достоверно больший удельный вес невменяемых в группе ОРЛ зрелого возраста (3,8% и 17,6%; р<0,01).

Принципиально иные соотношения выявлены в выборках, сформирован­ных в зависимости от наличия в клинической картине когнитивных расстройств. Установлено, что только в выборке "ОРЛ с когнитивными нарушениями" имеет место достоверное преобладание числа невменяемых над вменяемыми (10,7% и 33,9%; р<0,01), тогда как выборка "ОРЛ без когнитивных нарушений" характе­ризуется абсолютным преобладанием числа вменяемых (84,5% и 3,6%; р<0,001).

Таким образом, по результатам проведенного анализа при всех прочих ус­ловиях наличие когнитивных нарушений является не только, как было сказано, предиктором ограниченной вменяемости, но и наиболее вероятной предпосыл­кой невменяемости. Меньшее в этом отношении значение имеет возраст начала заболевания. Точнее, роль возрастного фактора реализуется значительно более опосредовано через отмеченные выше патогенетические особенности - вероят­ность положительной эволютивной динамики с нивелировкой клинических про­явлений болезни.

По результатам окончательного клинико-статистического анализа наибо­лее значимые признаки для признания лиц с органическим личностным рас­стройством невменяемым⁴ являются глубина и тяжесть психических рас­стройств в момент совершения инкриминируемого деяния. Они характеризуют те варианты органического психического расстройства, которые с определенной долей условности могут соответствовать категории "глубокая органическая пси­хопатия" (Шостакович Б.В.,1971; Гурьева В.А., 1971; Шемякина Т.К., 1992), при том условии, что во всех случаях имели место клинически сформированные ког­нитивные расстройства, как присоединяющиеся на определенном этапе дина­мики ОЛР.

К числе таких критериев невменяемости в личностной сфере могут быть отнесены - утрированность личностных реакций; неспособность к рациональной организации своего поведения; резко нарушенная способность к прогнозирова­нию и критическому осмышлению ситуации и собственной личности, в том чис­ле, проблем взаимоотношений с окружающими; аффективная логика, ригид­ность, некорригируемость установок; выраженная дисгармоничность психики, проявляющаяся сочетанием психической незрелости с грубой диссоциально- стью;

Среди критериев невменяемости, характеризующих когнитивную сферу обследованных следует указать на наличие сопутствующих умеренно выражен­ных (на уровне "мягкой деменции") интеллектуальных нарушений, существенно усугубляющих органические личностные расстройства, либо превалирующие в клинической картине с определенного этапа поступательной динамики болезни.

Личностные расстройства как таковые, как известно, оцениваются через медицинский критерий "иное психическое расстройство". Однако в данном слу­чае для выводов о невменяемости важна "степень выраженности" органического личностного расстройства. Приоритетное значение в этих случаях когнитивных расстройств (в 14 наблюдениях их 18 имели место отчетливые их проявления) по существу определяет алгоритм принятия экспертного решения через медицин­ский критерий "слабоумие".

В 4 наблюдениях испытуемые были признаны невменяемыми в связи с имевшей место в момент совершения правонарушения декомпенсацией органи­ческого личностного расстройства. Во всех этих наблюдениях декомпенсация развивалась в субъективно значимой для испытуемых психогеннотравмирующей ситуации и характеризовалась выявлением неоднозначных личностных реакций, тяжелой депрессии, дисфориями, формированием сверхценных идей отношения, искаженным, в соответствии с переживаниями поведением субъекта. В момент совершения правонарушения имела место актуализация этих переживаний, па­тологическая мотивация содеянного. Эти состояния трактовались в соответствии с медицинским критерием "временное психическое расстройство".

Как уже было сказано, органическое личностное расстройство является и высоко вероятностной предпосылкой применения ст.22 УК РФ. Исследование подтверждает положение, согласно которому при признании обвиняемого огра­ниченно вменяемым должны анализироваться в системе три параметра: психо­патологическое расстройство, в данном случае, органическое личностное; соци­альные, моральные, ценностные установки субъекта; особенности криминальной ситуации, которая может модифицировать поведение субъекта в момент совер­шения правонарушения.

По данным клинико-статистического анализа при выборе критериев "ог­раниченной вменяемости" имеют значение клинико-патогенетические особенно­сти ОРЛ, определяющие характер ведущих, значимых для экспертной оценки, расстройств.

При дизонтогенетических вариантах ОРЛ среди таких критериев могут быть названы такие особенности личности как аффективная неустойчивость со склонностью с непосредственному, недостаточно контролируемому реагирова­нию, склонность к аффективным брутальным вспышкам, самовзвинчиванию; повышенная внушаемость и подчиняемость; проблемы рациональной организа­ции своего поведения в ситуации совершения правонарушения, жизненного и поведенческого стереотипов, отсутствие опоры на свой опыт; специфические для лиц с органической патологией особенности мышления, суждений (незре­лость, эмоциональная логика).

При энцефалопатических вариантах ОРЛ критерии ограниченной вме­няемости характеризуют не столько органическую личностную незрелость, ущербность в связи с этим логических построений, поведенческих стереотипов, прогностических способностей, сколько проблем организации поведения в связи с тяжестью личностных расстройств (по аналогии с вариантами "глубокой орга­нической психопатии") и преобладанием в клинической картине таких проявле­ний как: недостаточно контролируемая возбудимость, проблемы волевого кон­троля в ситуации конфликта, в сочетании с существенными проблемами в ин­теллектуальной сфере в виде низкого уровня интеллектуального контроля, труд­ности рационального разрешения фрустрирующей ситуации, особая значимость собственных убеждений и требований, устоявшиеся диссоциальные установки в сочетании с недостаочностью критики.

При преобладании в клинической картине энцефалопатического синдрома когнитивных расстройств их уровень (при признании субъекта ограниченно вменяемым) должен соответствовать критериям "мягкой деменции". При этом значение имеют не дисмнестические, церабрастенические и другие признаки, характеризующие функционально-динамический уровень патологии, но именно качественное изменение интеллектуальной деятельности, ограничивающее спо­собность обвиняемого в момент совершения правонарушения адекватно ситуа­ции организовывать свое поведение. Приоритетными являются такие критерии как недостаточная способность прогнозирования, особая значимость ряда фру- стрирующих переживаний, определяющих индивидуальную систему ценностей, типичные в этих случаях волевые нарушения, определяющие патологически из­мененную активность субъекта, в том числе и мотивацию содеянного.

В заключение следует еще раз сослаться на то известное положение, что определенное экспертное решение о вменяемости является результатом поэтап­ной оценки психического состояния обвиняемого, при этом обязательным усло­вием является связь медицинского и юридического критериев формулы невме­няемости. Органические личностные расстройства в этом отношении обладают некоторыми специфическими проблемами, которые усугубляются особенно­стями современного диагностического подхода. Можно предположить, что со­временная диагностическая специфика состоит в том, что анамнестические, па­топсихологические и параклинические (нейрофизиологические в том числе) критерии диагностики органического личностного расстройства достаточно на­глядны. Однако дифференциация органического личностного расстройства во всей этой нозологической группе оказалась, как показывает практика, доста­точно непростой. При современных установках на сужение диагностических границ ОПР, ужесточение критериев диагностики, исключения из экспертной практики по существу неврологических эквивалентов последствий органиче­ского поражения головного мозга появляется другая недостаточно оправданная диагностическая тенденция - ассимиляция в группу ОРЛ состояний органиче­ской "мягкой деменции". Такие диагностические издержки и были выявлены в процессе исследования.

Эта тенденция не может быть оставлена без внимания, поскольку она ве­дет не только к нарушению сложившихся методических принципов диагностики - приоритетности оценки волевого критерия формулы невменяемости при ОРЛ, но и препятствует возможности прогноза, построения адекватных реабилитаци­онных программ в отношении лиц, совершивших правонарушение.ВЫВОДЫ

1. В практике судебно-психиатричеекой экспертизы обвиняемых орга­нические расстройства личности (ОРЛ) являются высоко актуальной психической патологией в связи с высокой вероятностью их модифицирующего влияния на по­ведение субъекта в момент совершения правонарушения. Они представляют собой клинический вариант органического психического расстройства как проявление органической энцефалопатии (реже - органического дизонтогенеза) с ведущими на­рушениями в эмоционально-волевой сфере;

2. Для клинической систематики органических расстройств личности в судебной психиатрии важны: А) возраст начала заболевания как фактор, предо­пределяющий клинико-динамические закономерности расстройства; Б) со­пряженность облигатных органических личностных расстройств с когнитивными, как фактор, в значительной мере влияющий на характер социального функциони­рования субъекта, принцип экспертного подхода при судебно-психиатрической оценке; В) типология личностных расстройств, как предиктор определенного стиля поведения, криминального в том числе.

Соответственно, отдельные клинические варианты органических лично­стных расстройств в судебной психиатрии представлены как: А) дизонтогене- тический (42,1%) либо энцефалопатический варианты ОРЛ (57,9%); Б) ОРЛ без когнитивных нарушений (60%) и ОРЛ, осложненные (40%) когнитивными наруше­ниями по типу "мягкой" органической деменции (48,2%) либо олигофренопо- добных (51,8%); В) ОРЛ по эмоционально неустойчивому типу (57,1%); диссоци- альный (18,6%), зависимый (8,6%), смешанный (15,7%) типы органических лично­стных расстройств.

3. Специфика судебно-психиатрической оценки обвиняемых при ве­дущем в клинической картине органическом расстройстве личности состоит в не­обходимости системной оценки психопатологического расстройства (органическое личностное), индивидуально-психологических установок субъекта, особенности актуальной криминальной ситуации; она свидетельствует также о высокой веро­ятности применения ст.22 УК РФ (25,1%).

4. При выборе критериев "ограниченной вменяемости" имеют значение клинико-патогенетические особенности ОРЛ, определяющие характер ведущих, значимых для экспертной оценки, расстройств - а)дизонтогенетических (органиче­ская личностная незрелость, ущербность в связи с этим логических построений, поведенческих стереотипов, прогностических способностей);

б)энцефалопатических с проблемами организации поведения в связи с тяжестью личностных расстройств (по аналогии с вариантами "глубокой органической пси­хопатии") в сочетании с проблемами интеллектуального контроля, трудностями рационального разрешения фрустрирующей ситуации, недостаточной способно­стью прогнозирования.

5. Частными критериями невменяемости (16,5%) при оценке органиче­ских расстройств личности являются: стойкая неспособность к рациональной орга­низации своего поведения; резко нарушенная способность к прогнозированию и критическому осмышлению ситуации и собственной личности, в том числе, про­блем взаимоотношений с окружающими; крайняя аффективная логика, некорриги- руемость установок; выраженная дисгармоничность психики, проявляющаяся со­четанием психической незрелости с грубой диссоциальностью.

6. Для верификации биологических предпосылок, объективизации, в том числе степени имеющихся нарушений психических функций у обвиняемых с ОРЛ, в повседневной практике могут быть использованы помимо оценки спонтанной ЭЭГ (верификация органической природы расстройства, тяжести органического дефекта, оценка задержки развития в связи с ОПР) также нейрофизиологические методы исследования локализации ЭДИ и АВП.

В первом случае они позволяют определить заинтересованность структур медиобазальных отделов лобных и височных долей, тесно связанных с проявле­ниями эмоций, что при личностных расстройствах является приоритетной сферой оценки; во втором - определить актуальность когнитивных расстройств, часто встречающихся в экспертной практике у лиц с ОПР, кроме того - дополнительно объективизировать эти расстройства при разграничении ОРЛ и вариантами органи­ческой деменции.

Современные диагностические установки на сужение границ ОПР, от­ход от расширительной диагностики субклинических последствий органического поражения головного мозга в определенной мере способствовали формированию в судебной психиатрии другой недостаточно оправданной диагностической тенден­ции - ассимиляции в группу ОРЛ состояний органической "мягкой деменции". Это ведет не только к нарушению сложившихся методических принципов диагностики ОРЛ, но и препятствует возможности прогнозирования заболевания, построения адекватных реабилитационных программ в отношении лиц, совершивших правона­рушение

.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бамдас Б.С. К дифференциальному диагнозу астенического и органиче­ского психопатологических синдромов //Пограничные состояния. - М.: 1965. - С.339-343 .

2. Баранов В.А. Закрытые травмы головного мозга. - Л., 1966. - С. 231.

3. Белов В.П. Подходы к профилактике общественно опасного поведения больных с органическим поражением головного мозга // Съезд психиатров со­циалистических стран, 10й. -М., 1987.- С.318-323.

4. Белов В.П. Психопатоподобные состояния при органических поражениях головного мозга в судебно-психиатрической практике. // Судебно- психиатрическая экспертиза. - М., 1978. - Сб. 30. - С. 3-12.

5. Белов В.П. с соавт. Судебно-психиатрическая оценка острого периода че­репно-мозговой травмы. // 2 съезд невропатологов и психиатров Армении.- Ере­ван, 1987.- С.36-38.

6. Белов В.П. Социальные и трудовые последствия тяжелой черепно- мозговой травмы // Актуальные вопросы профилактики и лечения основных психических болезней. - М., 1986. - С. 5-10.

7. Белов В.П. Травмы головного мозга // судебная психиатрия. - М.: 1988. - С. 146-166.

8. Белов В.П., Насруллаев Ф.С. Факторы патологического развития личности в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы // Всероссийский съезд невро­патологов и психиатров, 5-й (Тезисы докладов). - М., 1985. Т.1. - С.187-189.

9. Белов В.П., Андрейченкова Л.И. Дистимическо-дисфорические состояния травматического генеза в судебно-психиатрической практике. // Судебно- психиатрическая экспертиза, вопросы алкоголизма (сб. научн. трудов № 32), М.: 1979.

10. Белов В.П., Андрейченкова Л.И., Карпенко А.Д. Насруллаев Ф.С., Пань- ков Ю.В., Филипских В.Е. Аффективные расстройства в отдаленном периоде че­репно-мозговой травмы (клинический и судебно-психиатрический аспекты) // Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. - М., 1980. - С. 68-78.

11. Белов В.П., Докучаева О.Н., Филипских В.Е., Турова З.Г., Демонова Д.П., Насруллаев Ф.С., Клименко Т.В. Судебно-психиатрическая оценка острого пе­риода черепно-мозговой травмы // Съезд невропатологов и психиатров Армении, 2-й. - Ереван, 1987. - С. 36-38.

12. Белов В.П., Карпенко А.Д., Насруллаев Ф.С. Варианты формирования аномалий личности на отдаленных этапах травматической болезни (судебно- психиатрический аспект). // Принудительное лечение психически больных. М.: - 1981.

13. Белов В.П., Клименко Т.В., Насруллаев Ф.С. Особенности психопатопо- добных расстройств травматического и шизофренического генеза // Психические расстройства, не исключающие вменяемости. - М., 1984. - С. 39-49.

14. Белов В.П., Татаринов Е.А. Динамика и судебно-психиатрическое значе­ние церебрально-органической патологии травматического генеза // Проблемы вменяемости в судебной психиатрии. - М., 1983. - С.79-86.

15. Бережной М.Р. Судебно-психиатрическая оценка пароксизмальных рас­стройств экзогенно-органического генеза: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - С.269

16. Боева Е.М. Очерки по патофизиологии острой закрытой травмы мозга. - М.:1968. - С.221.

17. Бурцев Е.М., Бобров A.C. Отдаленный период военной черепно-мозговой травмы. - М., 1986. -С. 208.

18. Буторина Н.Е. Резидуально-органический психосиндром в детском воз­расте //XIII съезд психиатров России (материалы съезда). - М., 2000. - С.116.

19. Буторина Н.Е. Структура пубертатных изменений психики. //Современные проблемы подростковой общей и судебной психиатрии. - М - 1987 - С. 34-36.

20. Вандыш В.В. , Бережной М.Р. К проблеме дифференцированной судебно- психиатрической оценки пароксизмальных расстройств при церебрально-орга­нических заболеваниях // Российский психиатрический журнал. - N 3. -М.:1997.- С.17-20.

21. Вандыш В.В. К характеристике микросредовых влияний при психогенных развитиях у подростков с органическим поражением головного мозга. //Социокультуральные проблемы современной психиатрии. Научные Кербиков- ские чтения. - М., 1994. - С.17-18.

22. Вандыш В.В. Пограничные психические расстройства у подростков при ранних резидуально-органических поражениях головного мозга (судебно- психиатрический аспект). - Дисс... доктор а мед.наук. - М.:1994.

23. Вандыш В.В. Судебно-психиатрическая оценка пограничных форм психи­ческих расстройств органического происхождения // Назначение и проведение судебно-психиатрической экспертизы. - Пособие для врачей.- М.: 1997.- С.66-73.

24. Вандыш В.В., Васюков С.А., Литвинцева М.С., Усюкина М.В., Чикин Е.Р. Судебно-психиатрическая оценка прогредиентных форм церебрально- органической патологии. - // XII съезд психиатров России. - М., 1995. - С.458- 459.

25. Вандыш В.В., Пархоменко И.М. К проблеме нозологической концепции органического психического расстройства // Российский психиатрический жур­нал.-N 2 ,-М.: 1998 .-С.11-14.

26. Вандыш В.В., Чикин Е.Р. Судебно-психиатрическая оценка прогреди­ентных экзогенно-органических поражений головного мозга. - // Пособие для врачей.-М., 1996.-С.19.

27. Вандыш-Бубко В.В. Органическое психическое расстройство и агрессив­ность: принципы и некоторые модели судебно-психиатрической экспертизы. // Психиатрия и общество. - М., 2001, С. 227-233.

28. Вандыш-Бубко В.В. Проблемы экзогенно-органической психической па­тологии в судебной психиатрии // Актуальные проблемы общей и судебной пси- хитатрии. -М., 1993. С. 24-32.

29. Вандыш-Бубко В.В. с соавт. Насильственные действия лиц с органиче­скими психическими расстройствами. Экспертиза и профилактика агрессивного поведения лиц с органическими психическими расстройствами. // Агрессия и психическое здоровье. - С-Пб., Юридический центр Пресс, 2002. - С. 174-206, 404-410.

30. Вандыш-Бубко В.В., Авров Г.В., Исанченкова М.П., Кравцов С.С. Син- дромальная характеристика психических расстройств у несовершеннолетних и вопросы профилактики их ООД // Профилактика общественно опасных действий психически больных. - М., 1986. - С.96-103.

31. Вандыш-Бубко В .В., Ражба Ю.Л. Значение клинико- нейрофизиологических корреляций для судебно-психиатрической оценки лиц, перенесших черепно-мозговую травму. Пособие для врачей. - М., 2001. - С.36.

32. Вейн A.M., Осетров A.C. Нейрофизиологические аспекты клинических проявлений последствий черепно-мозговой травмы // Сб. Нейродинамика череп­но-мозговой травмы, Горький. 1984.

33. Ганнушкин П.Б Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. - М.: Север, 1933.-С. 143.

34. Гиндикин В .Я., Гурьева В.А. Психические расстройства у подростков и задачи психиатрической помощи. //12-й съезд психиатров России. - М., 1995. - С.48-50.

35. Гнесина Е.А., Хитрин Л.Х. О диагностической роли ЭЭГ- метода исследо­вания при тяжелой закрытой травме черепа и головного мозга // В сб. Материалы межобластной научно-практической конференции нейрохирургов и травматоло­гов, под ред. М.Г.Григорьева, Горький, 1967. - С. 74-75.

36. Голодец Р.Г., Авербах Я.К., Афанасьев Ю.И., Максутова Э.Л. О некото­рых особенностях реактивных состояний на резидуально-органической основе //Психогенные (реактивные) заболевания на измененной "почве". - Воро- неж:1982. - Вып. 2 - С.171-173.

37. Горбунова - Посадова Н.И. Клиника и судебно-психиатрическое значение дисфорических состояний при травматическом поражении центральной нервной системы //Проблемы в психиатрии. C6.II. -М., 1961. - С.81-98.

38. Гордова Т.Н. Травмы головного мозга // Руководство по судебной психи­атрии.-М.: 1977.-С. 184-202.

39. Гордова Т.Н. К вопросу о травматической деменции // Труды психиатри­ческой клиники им. С.С.Корсакова. - М., 1949. - С. 245-263.

40. Гордова Т.Н. Клиника и судебно-психиатрическая оценка "психопатопо- добных" состояний инфекционного и травматического происхождения // Про­блемы судебной психиатрии. - М., 1961. - Сб. 11. - С. 126-151.

41. Гордова Т.Н. Некоторые спорные вопросы проблемы травматических по­ражений мозга (в связи с задачами их судебно-психиатрической оценки) // Про­блемы судебной психиатрии (Органические поражения головного мозга). - М., 1965.-С. 7-13.

42. Гордова Т.Н. О взаимодействии церебрально-органических и функцио­нально-динамических факторов в структуре некоторых психопатологических по­следствий закрытой черепно-мозговой травмы // Материалы пятого Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. - М., 1969. - Т. 3. - С. 335-341.

43. Гордова Т.Н. О некоторых закономерностях развития и формирования клинической структуры сосудистых расстройств у лиц пожилого возраста, пере­несших ранее черепно-мозговую травму // Объединенная конференция невропа­тологов и психиатров Средней Азии. - Душанбе, 1966, С.216-211.

44. Гордова Т.Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы в судебно-психиатрическом аспекте. - М., 1973. С. 153-176.

45. Гордова Т.Н. Травмы головного мозга // Руководство по судебной психи­атрии. -М.: 1977.-С. 184-202.

46. Гриндель О.М. ЭЭГ человека при черепно-мозговой травме // М., Наука, 1988-С. 200.

47. Гриндель О.М., Брагина H.H., Шарова Е.В., Воронина И.Л. Волны средне­го мозга в электроэнцефалограмме человека // Журн. Высшей нерв, деят., 1993. - Т. 3.-Вып. 4.-С. 713-720.

48. Гуревич М.О. Нервные и психические расстройства при закрытых травмах черепа. - М., 1948. - С. 228.

49. Гуревич М.О. Основные вопросы судебно-психиатрической экспертизы при травмах черепа. - // Проблемы судебной психиатрии. - М., 1947. - Сб. 6. - С. 204-209.

50. Гуревич М.О. Психические нарушения при травмах мозга // Судебная пси­хиатрия (руководство). - М, 1950. - С. 161-178.

51. Гурьева В.А. О патохарактерологических и психогенных развитиях лич­ности // В кн. Проблемы судебной психиатрии. - М., 1971. - С. 34-48.

52. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Личностная патология М., - «Триада -X» - 1999-С. 266.

53. Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б., Гиндикин В.Я., Макушкин Е.В., Морозова Н.Б. Клиническая и судебная подростковая психиатрия М. - «Генезис» - 2001­480 с.

54. Гурьева В.А., Исаченкова М.П., Шилина З.М. О правомерности понятия «пубертатный криз». //Всесоюзная конференция по организации психиатриче­ской и неврологической службы детям. - М., 1980 - С. 113-114.

55. Гурьева В.А., Крыгина Л.А., Бурелов Э.А, Клиника патологического пу­бертатного криза // Патоморфоз психических заболеваний в судебно- психиатрической клинике. - М., 1985. - С. 121-129.

56. Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. - Томск, -1994- С. 235.

57. Давиденков С.Н. Патофизиологические механизмы при закрытой травме черепа //Труды Всероссийской научно-практической конференции нейрохирур­гов. - Л.:1954. - С.215-219.

58. Дмитриева Т.Б. Динамика психопатий (клинические варианты, биологиче­ские механизмы, принципы биологической коррекции). Автореф. дисс... докт. наук. - Л., 1990. - С. 46.

59. Дмитриева Т.Б. Основные формы психических расстройств и их судебно- психиатрическое значение // Судебная психиатрия: Учебник. - М., 1990. С.81-90.

60. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В., Вандыш В.В. Судебно- психиатрическое освидетельствование подозреваемых в совершении преступле­ний против личности. Пособие для врачей. // ГНЦ ССП. - М.: 1998. - С. 20.

61. Доброхотова Т.А. Психиатрический аспект изучения коматозных состоя­ний при черепно-мозговой травме // Журнал невропатологии и психиатрии - 1986,-№5.-С. 761-767.

62. Доброхотова Т.А. Психические нарушения при черепно-мозговой травме // Нейротравматология. - М., 1994. - С. 151-152.

63. Доброхотова Т.А. Эмоциональная патология при очаговом поражении го­ловного мозга . М ., 1974

64. Доброхотова Т.А., Насруллаев Ф.С. Психиатрический аспект реабилита­ции перенесших черепно-мозговую травму //Журнал невропатологии и психи­атрии 1990.- № 12.- С. 94-100.

65. Доброхотова Т.А., Насруллаев Ф.С., Филин Г.А. Роль психиатра в совре­менных исследованиях черепно-мозговой травмы //Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. - М.: 1988. - Т.З. С.437-439.

66. Докучаева О.Н. Вменяемость при совершении правонарушений в остром и подостром периодах черепно-мозговой травмы // Проблемы вменяемости в су­дебной психиатрии. - М., 1983. - С. 86-94.

67. Докучаева О.Н. Динамика "психопатоподобного" синдрома постинфекци­онного происхождения по данным катамнестического обследования // Проблемы судебной психиатрии (Органические поражения головного мозга). - М., 1961. - Сб. 11.-С. 151-165.

68. Докучаева О.Н. Судебно-психиатрический аспект психических наруше­ний подострого периода черепно-мозговой травмы // Клиническое и судебно- психиатрическое значение органических поражений головного мозга. - М., 1982. - С. 12-22.

69. Докучаева О.Н., Разумовская С.П. Общественно опасные деяния, совер­шаемые лицами с органическим поражением головного мозга. // Актуальные во­просы социальной и судебной психиатрии. - М., 1978, - С. 75-85.

70. Докучаева О.Н., Разумовская С.П. Психогенная декомпенсация в клинике органических поражений головного мозга // Психогенные (реактивные) заболе­вания. М.:1979. - Вып. 1. - С.77-80.

71. Жариков Н.М., Гепхард Я. Классификация психических болезней // Руко­водство по психиатрии. -1988.-Т.1.- С. 180-201.

72. Жирмунская Е.А. В поисках объяснения феноменов ЭЭГ // М., 1996. - С. 117.

73. Зайцев О.С,, Чебышева Л.Н., Ураков С.В., Засорина М.А. Принципы оцен­ки психопатологических синдромов при черепно-мозговой травме // XII съезд психиатров России (Материалы съезда). - М., 1995. - С. 332-333.

74. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилепто­логии // Таганрог. - Изд-во ТРТУ. - 1996. - С. 358.

75. Зимкина A.M., Домонтович E.H. Методические основы использования электрофизиологических исследований в клинике и врачебно-трудовой экспер­тизе // Л., Медицина, 1966 - С. 286.

76. Иваницкий A.M., Ильюченок И.Р. Картирование биопотенциалов мозга при решении вербальной задачи // Журн. Высшей Нервной Деятельности, 1992. - Т. 42. - № 4. - С. 627-635.

77. Иванов Ф.И. К синдромальной структуре травматической болезни мозга //Журн. невропатологии и психиатрии. -1971. - Вып. 4. - т.71. - С. 547-552.

78. Изнак А.Ф. Первое совещание по картированию мозга // М., 1991

79. Иноземцева B.C., Лекин E.H., Анашкина С.А. Клинические проявления и патогенез декомпенсации пограничных нервно-психических расстройств у боль­ных с последствиями закрытых травм головного мозга //Психогенные (реактив­ные) заболевания на измененной "почве". - Воронеж: 1982. - Вып. 2 - С.197-200.

80. Калинер С.С. Психические нарушения при отдаленных последствиях че­репно-мозговой травмы. - Л., 1974. - 312 с,

81. Карчикян С.И. Закрытые черепно-мозговые травмы и их классификация //Сборник рефератов научных работ BMA за 1953-1955 гг. - Л.: 1957. - С.338-339.

82. Ковалев В.В. Патологические формы девиантного поведения у детей и подростков (критерии, систематика, принципы терапии и коррекция). //Тезисы докладов 7-го Международного симпозиума детских психиатров соц. стран. Суздаль, 1986.-М., 1986-С. 38-40.

83. Ковалев В.В. Проблемы систематики и номенклатуры пограничных со­стояний в советской психиатрии. //6-й Всерос. съезд психиатров. - М.- 1990. - Т. 1.-С. 136-138.

84. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. -М., 1995. - С.560.

85. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. - М.: 1979.-С. 608.

86. Ковалев В.В. Систематика и дифференциация расстройств личности с на­рушениями поведения у детей и подростков // Журн. невропатологии и психиат­рии им. С.С.Корсакова. - 1976 - Вып. 10. - т.76. - С. 1535-1543.

87. Колупаев Г.П., Лакосина Н.Д. О закономерностях формирования психо­генных нарушений на экзогенно-органической "почве'У/Психогенные (реактив­ные) заболевания на измененной "почве". - Воронеж: 1982. - Вып. 2 - С. 169-171.

88. Коновалов А.Н. и др. Клиническая классификация и построение диагноза черепно-мозговой травмы. Методические рекомендации. - М.:1986. - С.31.

89. Корнилов А.А. Клинико-социальные аспекты неблагоприятного течения травматической болезни головного мозга (по данным отдаленного катамнеза). - Дисс.... д-ра мед. наук. - Кемерово, 1984. - С.348.

90. Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые данные эпидемиологического об­следования лиц, признанных невменяемыми в отношении совершенных ими ООД. // Эпидемиологические исследования в неврологии и психиатрии. - М.: 1982, -С. 188-190.

91. Котов В.П, Мальцева М.М. Опасные действия психически больных. - М.: Медицина, 1995.

92. Кудрявцев И.А. О диагностической информативности некоторых психопа­тологических симптомокомплексов // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1982.-№ 12.-С. 1813-1818.

93. Кудрявцев И.А. О клинико-патогенетических закономерностях течения реактивных психозов у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы //Журнал невропатологии и психиатрии. - 1978.- № 2. - С.235-241.

94. Лазько Н.В. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств, у потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в криминальной ситуации //Дисс. ..канд.мед.наук. -М.:1996. - С. 193.

95. Лихтерман Б.Л, Лихтерман Л.Б. Прогноз течения и исходов черепно-моз­говой травмы // Нейротравматология. - М, 1994. - С. 148-150.

96. Лихтерман Л.Б, Корниенко В.Н, Потапов А.А. и др. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. М.: 1993. - С. 23-33.

97. Личко А. Е. Подростковая психиатрия. - Л.: Медицина, 1985. - С.416.

98. Личко А,Е, Психопатии и акцентуации характера у подростков. - Л.: Медицина, 1983. - С.225.

99. Лукачер Г.Я. Сопоставление результатов топографического картирования ЭЭГ с данными неврологического обследования и компьютерной томографией головного мозга // Журнал невропатологии и психиатрии, 1994. - № 1. - С. 26-30.

100. Лукачер Г.Я, Стрелец В.Б, Голикова Ж.В. Топографическое картирова­ние ЭЭГ у больных с органическим поражением головного мозга // Журнал нев­ропатологии и психиатрии. - 1995. - № 1. - С. 47-51.

101. Луцкий И. С. - Клинико-параклинические оценки и некоторые вопросы патогенеза отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы. Авто- реф. дисс.... канд.мед.наук - Харьков: 1989.

102. Маккавейский П.А. ЭЭГ при закрытой черепно-мозговой травме // В кн. Методические основы использования электрофизиологических исследований в клинике и врачебно-трудовой экспертизе, под ред. Зимкиной A.M. и Домонтович E.H. // Л., Медицина, 1966. - С. 143-152.

103. Мелик-Мкртычан В.А. Клиника и судебно-психиатрическое значение травматических психопатоподобных состояний: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1966.

104. Молочек А.И. Травматические заболевания мозга // Судебная психиатрия. - М., 1949. - Изд. 3-е. - С. 196-204.

105. Насруллаев Ф.С. К вопросу об изменениях личности в отдаленном перио­де черепно-мозговых травм. В кн.: Вопросы клиники, терапии и социальной реа­билитации психических больных. М., 1973, С. 168-171.

106. Насруллаев Ф.С. Клиническая динамика и социально-трудовой прогноз при патологическом развитии личности в отдаленном периоде закрытой череп­но-мозговой травмы: Дисс.... канд. мед. наук. - М., 1980.

107. Насруллаев Ф.С. Клиническая и судебно-психиатрическая оценка по­сттравматического патологического развития личности // Клиническое и судеб­но-психиатрическое значение органических поражений головного мозга. - М., 1982. - С. 23-30.

108. Насруллаев Ф.С. Механизмы становления и структура нервно- психических расстройств в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы. Оценка их в практике врачебно-трудовой экспертизы. - В кн.: Врачеб- но-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация при последствиях закрытой черепно-мозговой травмы. М., 1976, С. 73-77.

109. Насруллаев Ф.С. Принципы судебно-психиатрической экспертизы при че­репно-мозговой травме // Нейротравматология. - М., 1994. - С. 404-407.

110. Обеснюк В.В. Клинико-нейрофизиологические особенности (варианты) психоорганических расстройств у больных с отдаленными последствиями че­репно-мозговых травм // Дис. кандидата мед. наук, Томск, 1997.

111. Осетров A.C. Клинические и психофизиологические характеристики по­следствий черепно-мозговой травмы // Дис. Доктора мед. Наук, М., 1989.

112. Пархоменко И.М. Динамика судебно-психиатрических подходов при оценке органических психических расстройств. : Дисс. канд. мед. наук. - М., 1999. - 229 с.

113. Печерникова Т.П., Морозова Н.Б., Смирнова T.A. Судебно-психиатриче­ская экспертиза потерпевших, получивших черепно-мозговую травму в крими­нальной ситуации // Методические рекомендации. - М.: 1995. - С. 18.

114. Пивень Б.Н. Клиническая структура и динамика экзогенно-органических психических нарушений (сравнительное клинико-эпидемиологическое исследо­вание): Автореф. дисс. ... д-ра мед. наукМ., 1988. - С. 33.

115. Пивень Б.Н. Психоорганический синдром: клинические границы // Соци­альная и клиническая психиатрия. - 1996. - №3. - С.138-142.

116. Погади Й., Гепхард Я., Дмитриева Т.Б. Психические расстройства при че­репно-мозговых травмах // Руководство по психиатрии. Под. ред. Морозова Г.В. -М.: 1988.-Т. 1.-С. 610-639.

117. Полева М.И. О расстройствах памяти при закрытых травмах головного мозга в мирное и военное врем //Психиатрическая клиника и проблемы патоло­гии высшей нервной деятельности. - JI.:1957. - Вып.2. - С.142-155.

118. Ражба Ю.Л. Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц, перенесших черепно-мозговую травму: (клинико-нейрофизиологическое исследование). Дис. ...кандидата мед. наук. -М., 1999.

119. Снежневский A.B. О нозологической специфичности психопатологиче­ских синдромов // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1960. - Т. 60. - Вып 1.-С. 91-108.

120. Снежневский A.B., 1972 Общая психиатрия. Клиническая психопатология. //Руководство по психиатрии. Под ред. А.В.Снежневского. - М., 1983. -Т.1. -С. 5­97.

121. Соколов Ю.А. К вопросу о трансформации психопатологических синдро­мов в отдаленном посттравматическом периоде. // В кн. Тезисы докладов науч­но-практической конференции, проводимой институтом судебной психиатрии им.В.П.Сербского и Владимирской областной психиатрической больницей № 1. -Владимир, 1973-С. 121-123.

122. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - М.: Медгиз, 1959. - Т.2., 1974

123. Тиганов A.C., Хохлов Л.К. Вопросы систематики психических рас­стройств экзогенного и экзогенно-органического характера // Журнал невропато­логии и психиатрии. - 1984. - N 2. - С. 22-228.

124. Трошин В.М. Острая закрытая черепно-мозговая травма // Дис. доктора мед. наук, М., 1983.

125. Трошин В.М. Современные методические подходы к использованию ко­личественных и качественных электроэнцефалографических критериев в клини­ке черепно-мозговой травмы // В кн. Нейродинамика черепно-мозговой травмы. Горький, 1984. С. 11-49.

126. Турова З.Г., Филипских В.Е. Варианты динамики посттравматического психоорганического синдрома под влиянием экзогенных вредностей // Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике (клинико-катамнестический аспект). - М, 1987. - С. 124-130.

127. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. - М., «Медици­на» - 1978-400 е., 1987 - С.304.

128. Филлипских В.Е. Посттравматические аффективные расстройства (судеб- но-психиатрическое значение) // Клиническое и судебно-психиатрическое зна­чение органического поражения головного мозга. - М., 1982. - С. 37-41.

129. Хачатурян A.M. Клинико-социальный анализ криминогенной активности больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы //Социальная и клиническая психиатрия - М., 1997. - № 4. - С. 50-56.

130. Чикин Е.Р. Клинико-динамические варианты прогредиентного экзогенно- органического поражения головного мозга (судебно-психиатрический аспект) ): Автореф. дисс.... канд. мед. наукМ., 1995.

131. Шостакович Б,В. Назначение и проведение судебно-психиатрической экс­пертизы: Пособие для врачей. - М.: 1997. - С. 3-7.

132. Шостакович Б.В. Проблема динамики психопатий и судебно- психиатрическое значение динамических состояний психопатических лично­стей. //Психопатии и психопатоподобные состояния в судебно-психиатрической практике. - М., -1982. - С.3-9.,

133. Шостакович Б.В. Судебно-психиатрический аспект динамики психопатий // Дисс. доктора мед. наук, М., 1971.

134. Шостакович Б.В., Расстройства личности - психопатии в современной классификации DSM-1Y //Российский психиатрический журнал. - М., 1997. - № 2.-С. 56-59.

135. Шумаков В.М., Гиндикин В.Я., Ряшитова Р.К. Психические расстройства в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (по данным эпидемиологиче­ского исследования). //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсако­ва. - М.: 1981. - № 9. - С.1362-1367.

136. Шумский Н.Г. Психические нарушения в связи с черепно-мозговой трав­мой // Руководство по психиатрии. - М.: 1983. - Т.2. - С.108-140.

137. Юсевич JI.C. Стойкие психические нарушения в отдаленном периоде ор­ганических поражений головного мозга // В кн. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы. М., Медицина - 1974. - С.112-120.

138. Bakay L. An Early History of Craniotomy from Antiquity to the Napoleonic Era// Springfield, Charles C.Thomas, 1985.

139. Ban T. Psychopathology, Psychopharmacology and the Organic Brain Syndromes // Psychosomatics - 1976. - Vol. 17. - P. 77-82.

140. Brosin H.W. Psychiatric conditions following head injury // American Handbook of Psychiatry by S.Arieti. New York: 1959. - Pp.1175-1202

141. Busch W. Fortsetzung der Mittheilung uber Schussver suche //Arch. Klin. Chir. - 1874. - # 17. - P.p.155-189.

142. Catón R. Studies of electrical events in grey matter of the brain // Brit. Med. J., 1875. - V.2. - P.278

143. Courville C.B. Some notes on the history of injury to the skull and brain // Bull. LA Neurol. Soc., 1944. - # 9. - P. 1-16.

144. Davis R.A., Ounningham P.S. Prognostic factorsin severe head injury //Surg.Gyn.Obs. - 1984. - Vol.159. - Pp.597-604.

145. Donti F., Bertuzzi F.

146. Duret T. Etudes experimentales sur les traumatismes cerebraux. - Paris. - 1878.

147. Edwin Smith Papirus in Facsimile and Hieroglyphic Transliteration and Commentary // Ed. by J.H.Breastead. The University of Chicago, 1930 - 2 Vols.

148. Faust С. Психические расстройства после черепно-мозговых травм // В кн. Клиническая психиатрия. Под ред. Г.Груле, Р.Юнга, В.Майер-Гросса, М.Мюллера. -М., 1967. С. 347-410.

149. Gastaut Н. Combined photic and metrazol activation of the brain // Ibidem, 1950.-2.-P. 249-261.

150. Gastaut H. The brain stem and cerebral electrogenesis in relation to consciousness// Oxford, 1954.

151. Gennarelli T.A., Adams J.H., Graham D.I. Diffuse axonal injury - a new conceptual approach to an old problem //Mechanism of secondary brain damage (Eds. A.Baethman et al.) - N.Y.: Plenum. - 1986. - P.p. 15-28.

152. Greeberg R.P., Mayer D.J., Becker D..P. et al. Evaluation of brain function in severe human head trauma with multimodality evoked potentials. J. Neurosurg. - 1977. Vol.-47.-P. 150-77.

153. Gurdjian E.S. Head Injury from Antiquity to the Present with Special Reference to Penetrating Head Wounds // Springfield, Charles C.Thomas, 1973

154. Hall E.D, Traystman RJ. Secondary tissue damage after CNS injury. The Upjohn Company. - Michigan. - 1993.

155. Hess W.R. EEG and Clinical Neurophisiology. 1964. - P.44-56.

156. Hooper R. Patterns of Acute Head Injury // L, 1969.

157. Jampala V.C, Abrams R. Mania secondary to left and right hemishere damage //Amer. J. Psyhiat- 1983.-Vol. 140, №9.-P. 1197-1199.

158. Johnstone B, Childers M.K, Hoerner J. The effects of normal ageing on neuropsychological functioning following traumatic brain injury // Brain Injury, 1998. -V. 12,-#7.-P. 569-576.

159. Kaplan H, Sadock B. Synopsis of psychiatry. 6th ed.- Baltimore; Williams, Wilkins. Copyright, 1991.-903 p.

160. Kleinpeter U. Social Integration after Brain Trauma During Childhood // Acta paedopsychiat. - 1976. - Vol. 42. - P. 68-77

161. Kraepelin E. Введение в психиатрическую клинику. - 1902. - 287 с.

162. Krafft-Ebing R.V. Судебная психопатология // С.-Петербург. - 1895

163. Lishman W. Psychiatric disability after head injury. The significance of brain damage // Proc. Roy. Soc. Med, 1966 - vol. 59. - P.261-266.

164. Lishman W. The psychol. consequences of cerebral disorder // Organic Psychiatry, Oxford, Blackwell, 1978. - XI. - 999 p.

165. Martell D.A. Estimating the prevelens of organic brain dysfunction in maximum-security forensic psychiatric patients // Journal of Forensies, 1992 May. - NY.-Vol. 37. - N 3. - P. 878-93.

166. Mendelow A.D, Grawford P.J.: Primary and secondary brain injury /Head injury (ed. Reilly P. And Bullock R.), Chapman & Hall medical, 1997, p. 71-86

167. Mezzich J.E. Multiaxial diagnostic systems in psychiatry. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 4-th Ed. - Baltimore, 1985.

168. Mezzich J.E. On developing a psychiatric multiaxial scheme for ICD-10 // Brit. J. Psychiat. - 1988. - Vol. 152. - N 1. - P. 38-43.

169. Mezzich J.E. On developing a psychiatric multiaxial scheme for ICD-10 // Brit. J. Psychiat. - 1988. - Vol. 152. - N 1. - P. 38-43.

170. Miller J.D. Head injury // J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1993. - Vol.56. - Pp.440-447,

171. Milman D. Organic behavior disorder // J. Dis. Child. - - Vol. 91. - P. 521- 528,

172. Newlon P.G. Electrophysiological monitoring in head injury // Nturotrauma, McGraw-Hill, 1996. - P. 563-575.

173. Pampiglione C, Kerridge J. EEG abnormalities from the temporal lobe studied with sphenoidal electrodes // J. Neurolophys. Psychiatr, 1956.

174. Petit J,L. Traits des maladies chirurgicales. - Paris. - 1774.

175. Pichot P. Nosological Models in Psychiatry // Brit. J. Psychiat. - 1994.- Vol.l64.-P.232-240.

176. Pilet C. Etudes catamnestiques sur la fequence de la deterioration psychoorganic parmi les malades mentaux ages // Arch. Neurol. Psychiat. - 1974 - V.114.-P. 367-396

177. Possi G.F, Zanchetti А. Ретикулярная формация ствола мозга (анатомия и физиология) // М, Иностранная литерат, 1960, 263 с.

178. Rose F.K. The History of head injuries: An overview // J. Hist. Neurosci, 1997 -#6.-P. 154-180.

179. Santoro J, Spiers M. //Brain injury. - 1994. - Vol. 8. - P.265-276.

180. Scharbach H. Position depressive dans le syndrome postcommotionel des traumatises du crain et suicidalite // Psychol, med., 1975 - # 1 - P. 93-99.

181. Spitzer R., First M.B., Williams J.B.W. Now is a time to retire the term "organic mental disorders" // Amer. J. Psychiat. - 1992. - Vol. 149. - P. 240-244.

182. Spitzer R., Williams J.B.W., Skodol A.E. The Major Achievement and Overview//Amer. J. Psychiat. - 1980. - Vol. 137.-P. 151-164

183. Steriade M., Gloor P., Leinas R.R., Lopes da Silva F.H., Mesulam M.M. Basis mechanisms of cerebral rhythmic activities // Electroenceph. Clin. Neurophysiol., 1990.-V. 76.-P. 481-508.

184. Walter G. The living brain // London, 1957 - Перевод: Уолтер Г. Живой мозг, М., Мир, 1966.

185. Walter G. Yntrinsic rhytms of the brain // Handbook of Physiology, Sect. I. Neurophysiology, Wachington, 1959. - P.279-298.

186. Walter-Buel H. Die Psychiatrie der Hirngechwulste und die cerebranial disease // Ann. Intern. Med., 1979. - V.91. - P.87-105.

Walter-Buel H. Hirnerkrankungen, Luetische // Lexicon der Psychiatrie, Berlin, 1973 - S.242

.Приложение 1 Клиническое наблюдение №1 Г.А.Ю. 1971 г.р., обвиняемый по ст. 111 ч. 4, УК РФ, в нанесении тяжких телесных повреждений В., от которых последний скончался. Проходил стационарную судебную комплексную психолого-психиатрическую экспертизу в ГНЦ СиСП им.В.П. Сербского с 27.01.03 г. по 18.02.2003 года.

Из анамнеза известно, что наследственность Г. психопатологически не отягощена, родился он в срок, от нормально протекавшей беременности, не осложненных родов. В раннем развитии от сверстников не отставал, посещал детские дошкольные учреждения, по характеру формировался спокойным, послушным, бесконфликтным. К обучению в массовой школе приступил с 7 лет. В начальных классах учился «на отлично», в после­дующем «на хорошо». По окончании 8 класса поступил в ПТУ, где получил профессию помощника машиниста на железнодорожном транспорте. В 1989 г. неожиданно состояние испытуемого изменилось - он стал плохо себя чувствовать, с трудом усваивал изучаемый материал, снизилась его память, появились стойкие головные боли, шум в ушах. Через год, он перенес три судорожных припадка. Эти приступы возникали внезапно, сопровож­дались потерей сознания, судорогами конечностей, отхождением пены изо рта, в после­дующем испытывал сильную головную боль, был обессилен, почти сразу засыпал. С эти­ми жалобами Г. обратился к невропатологу по месту жительства, откуда был направлен в ЦКБ №2 г. Москвы, где в ходе обследования у него была обнаружена астроцетома левой теменно-затылочной области головного мозга. В декабре 1991 года Г. была проведена ре­зекция опухоли, на 12 день после операции его состояние ухудшилось, врачами была ус­тановлена картина развившегося менингита, которая была купированная введением высо­ких доз антибиотиков и неоднократными люмбальными пункциями. Через месяц после операции испытуемый был выписан домой. Со слов Г, в последующем судорожные при­ступы у него не повторялись, но появились состояния, когда в течение нескольких минут внезапно начинала болеть голова, темнело в глазах, появлялся шум в ушах, на фоне кото­рого слышались какие-то невнятные слова, смысла которых он не понимал, также не по­нимал, что происходило вокруг него. Такие состояния возникали с частотой 1-2 раза в ме­сяц. В 1990 г. испытуемый получил 1 группу инвалидности. В армии он не служил т.к. был признан негодным к службе по ст. 136. В 1991г. он был переведен на вторую группу инвалидности, а с 1992 г. на третью. В сентябре 1993 года Г. в связи с неправильным по­ведением - на улице вел себя агрессивно, пытался завязать драку с прохожими, разбил стекло автомашины, в сопровождении сотрудников милиции был госпитализирован в психиатрическую больницу г.Кашира. Сразу же после поступления, под воздействием на­значенных в приемном отделении психотропных препаратов, быстро уснул, утром сле­дующего дня был смущен из-за своего поведения, не помнил момент нападения им на машину и обстоятельств госпитализации. За время нахождения в стационаре был спокоен, упорядочен, малообщителен. Из больницы был выписан через две недели с диагнозом: «Органическое заболевание головного мозга сложного генеза (удаление опухоли головно­го мозга, менингит), с эпилептическим синдромом, отягощенное алкоголизацией, психо- патоподобный синдром». В 1993-1995 году Г. работал разнорабочим в совхозе, в после­дующем устроился слесарем в железнодорожное депо. Из показаний матери испытуемого известно, что с 1995 г. он стал употреблять спиртные напитки, «уходил в запой» на 2-3 дня, выпивал около 0,5 водки в день, не помнил, что с ним происходило, что делал. В со­стоянии алкогольного опьянения становился агрессивным, вступал в драки. Также отме­чала, что последнее время он изменился по характеру - стал вспыльчивым, раздражитель­ным, не терпел замечаний в свой адрес. В 2000 г. Г. проходил плановое обследование в поликлинике по месту работы, откуда с жалобами на головные боли, подъемы давления, звон в ушах был направлен на лечение в ЦКБ №2 г.Москвы, где находился в течение ме­сяца. 18 июля 2000 г. ему была проведена магнитно-резонансная томография, где было дано заключение о возможном рецидиве опухоли головного мозга, рекомендовалось пройти дополнительное обследование, от которого Г. отказался. 31 августа 2002 г. Г. была проведена алкогольная блокада методом психовидеотерапии сроком на три года. По месту работы он характеризуется как добросовестный работник, пользующийся уважением в коллективе. По месту жительства также характеризуется положительно.

Г. обвиняется в том, что 02.11.02 г. находясь в состоянии алкогольного опьянения, нанес множественные удары руками и ногами по телу В., от полученных повреждений, через сутки последний скончался в больнице. Из показаний свидетеля К. известно, что 2.11.02 г. он вместе с испытуемым и потерпевшим распивали водку и играли в карты. По­сле того, как Г. проиграл, потерпевший стал заставлять лаять его на лампочку, в ответ на это испытуемый стал наносить удары В., завязалась драка, в ходе которой Г. наносил уда­ры руками и ногами по телу и голове погибшего. Через некоторое время приехали сотруд­ники милиции, которых вызвали соседи. Допрошенный в ходе следствия Г., свою вину не признал и рассказал следующее. В день правонарушения вместе с потерпевшим и К. вы­пивали, играли в карты, в «козла». Выпили около 3 литров водки. После выпитого испы­туемому стало плохо и он уснул. В себя пришел, уже находясь в отделении милиции. В отделении вел себя вызывающе, хулиганил, но из-за чего не помнил.

При настоящем клиническом обследовании в Центре соматическое состояние его удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безбо­лезненный. Тоны сердца ясные, ритм правильный АД 130/80 мм.рт.ст.; пульс 78 уд./мин. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Неврологическое состояние: Глазная щель справа меньше, зрачки 2 мм, фотореакции сохранены, нистагмоидные по­дергивания в крайних отведениях, легкая слабость конвергенции с обеих сторон, девиация языка влево. Намек на симптом Бабинского справа. Расстройств чувствительности не вы­явлено. В позе Ромберга пошатывание назад. Выявляются элементы сенсорной и амнести- ческой афазии. Элементы речевых расстройств по типу полинативной афазии. Сила и то­нус мышц грубо не изменены. Сухожильные рефлексы с акцентом справа. Менингеальные знаки отсутствуют. На ЭЭГ: «Диффузные изменения биоэлектрической активности мозга резидуально-органического характера, указывающие на дисфункцию неспецифических структур ствола. Устойчивый акцент патологических изменений ирритативного характера выявляется в теменно-затылочных отделах левого полушария, на фоне гипервентиляции преобладание медленноволновой активности отмечается в височной области левого по­лушария». Нейрофизиологическое исследование: «Умеренно выраженные диффузные из­менения биоэлектрической активности головного мозга». Заключение окулиста: «Квад­рантная гомонимная правосторонняя гемианапсия». Рентгенограмма черепа: «В теменной области слева дефект кости (12 на 9 см), прикрытый аутотрансплантантом из этой же кос­ти». Заключение невролога: «Органическое заболевание головного мозга сложного генеза (последствия удаления астроцитомы левой теменно-затылочной области и интоксикаци­онного воздействия) с исходом в кистозное образование левой височной доли на фоне ат- рофических изменений. Эписиндром. Частичная сенсорная и амнестическая афазия. Де­фект костей черепа». Заключение нейрохирурга: «Учитывая данные анамнеза (операция по поводу опухоли мозга), данных клиники, дополнительных методов обследования нель­зя исключить рецидив внутримозговой опухоли левой височно-теменной локализации».

Психическое состояние: испытуемый неопрятен, сидит в однообразной позе. Ми­мика и жестикуляция его бедные. В беседу вступает охотно, во время разговора вежлив, благодушен, безмятежен, держится непринужденно, свободно. Голос его тихий монотон­ный, словарный запас беден, построение фраз стереотипное, часто испытывает затрудне­ния в подборе и произношении слов, также испытывает затруднения в формулировке соб­ственных мыслей. Жалуется на головную боль, связывает ее с подъемом внутричерепного давления, говорит что «голову стягивает, стучит в висках, шумит в ушах», на этом фоне слышатся слова, отрывочные фразы, смысла которых не понимает. Анамнестические све­дения сообщает кратко, формально, в основном, в качестве ответов на вопросы, путается в датировании важнейших событий собственной жизни. Знает о своем тяжелом заболева­нии, но говорит о нем формально, равнодушно, без интереса. Сообщает, что болен с 1989 г. когда появились резкие головные боли, «голова стала плохо соображать, не понимал учебные задания», начались припадки с судорогами и потерей сознания, но после опера­ции они прошли, но «голова по прежнему болела, временами случалось, что застывал, не понимал где находиться, шумело в голове, слышались какие-то непонятные слова, фра­зы». В последнее время эти состояния участились, иногда случались во время работы, но к врачам не обращался. Перестал ходить на переосвидетельствование по инвалидности, «потому что надоело». Не интересуется данными как прошлых, так и настоящего обсле­дования, безразличен к своему болезненному состоянию, к сложившейся ситуации, со­вершенному правонарушению. О правонарушении говорит скупо, равнодушно ссылается на то, что плохо помнит события этого дня, говорит, что был достаточно пьян в этот ве­чер, выпил немного, но т.к. плохо переносит спиртное, чувствовал себя пьяным, голова была «мутная», «вроде бы не злился и не раздражался». В процессе распития спиртных напитков ему стало плохо, заболела голова, повысилось давление, он прилег на кровать и уснул. Говорит, что не знает, кто избил В., «но раз обвиняют, то наверно виноват», не зна­ет, из-за чего мог возникнуть конфликт с потерпевшим, объясняет это тем, что был сильно пьян и не помнит, что происходило. В себя пришел, находясь в отделении милиции, не помнит почему вел себя там неправильно. Эмоционально испытуемый лабилен. Настрое­ние его неустойчивое от слезливо-благодушного, до гневливо-раздражительного. Сужде­ния поверхностные, бестолковые. Ответы формулирует с трудом, нечетко, отрывочно, по долгу их обдумывает. Мышление конкретного типа, обстоятельное, замедленное по тем­пу, малопродуктивно. Интеллектуальные функции снижены. Критическая оценка своего состояния, сложившейся судебно-следственной ситуации нарушена.

При экспериментально-психологическом исследовании на фоне замедленного тем­па работы были выявлены трудности усвоения и удержания инструкций, в вербализации найденных решений, в подборе обобщающих слов, оперирование условными смыслами пословиц и метафор. Ответы формулируются с трудом, недостаточно четки, отрывочны, по долгу их обдумывает, порой не может найти решения. Причинно-следственные и дру­гие логические зависимости устанавливает с направляющей помощью психолога. Мыш­ление в целом обстоятельное. Ассоциативные образы адекватные, стандартные, конкрет­ные по уровню. Опосредование сложных абстрактных понятий обследуемому труднодос­тупны. При исследовании личностных особенностей на фоне некоторой личностной при­митивности выявляется эгоцентризм, ориентация на собственные интересы при принятии решений, уверенность в правильности своей позиции. Для обследуемого характерна фор­мальность межличностных контактов, поверхностность суждений и оценок, неустойчи­вость интересов. Испытуемому присуще также черты аффективной ригидности, склон­ность к фиксации на отрицательных переживаниях, чувствительность к критике, внешним отрицательным негативным оценкам, ситуациям затрагивающим самооценку и самоува­жение. В целом обследуемый стремится контролировать внешние эмоциональные прояв­ления, однако обладает низким порогом фрустрации, в субъективно сложных ситуациях проявляется вспыльчивость, раздражительность, требовательность к окружающим. Испы­туемому свойственны трудности в поиске альтернативных решений, слабая способность к конструктивному разрешению межличностных противоречий. В сложившейся судебно- следственной ситуации наблюдается внутренняя напряженность, некоторая озабоченность своим положением, тревога.

Комиссия пришла к заключению, что Г. страдает хроническим психическим рас­стройством в форме органического расстройства личности и поведения в связи со сме­шанными заболеваниями (оперативное вмешательство по поводу опухоли головного моз­га, хроническая алкогольная интоксикация), которое, которое лишало его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руково­дить ими, рекомендовалось направление Г. на принудительное лечение в ПС специализи­рованного типа.

Обсуждение

Данный клинический случай иллюстрирует достаточно эксклюзивный в судебной психиатрии вариант органического психического расстройства, обусловленного опухолью головного мозга (F Ох.ххЗ - в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга). В ка­честве дополнительных этиологических факторов выступает интоксикационное поро­ждение головного мозга. Очевидной представляются и патогенетические особенности ОПР - прогредиентный, текущий его характер.

Клиническая картина заболевания достаточно полиморфна за счет сосущество­вания психоорганических, церебрастенических, пароксизмалъных, личностных рас­стройств. Представляется, что органические личностные расстройства у данного больного представлены в достаточно типичном их варианте (МКБ-10), которые предпо­лагают существенное изменение привычного реагирования в связи с органическим пора­жением головного мозга, предполагают, кроме того, возможность иных расстройств - когнитивных в первую очередь.

Органические личностные расстройства у обследованного укладываются в кате­горию эмоционально-лабильных расстройств, психопатоподобных расстройств смешан­ного генеза в соответствии с традиционной классификацией. Таким образом, на уровне медицинского критерия каких-либо существенных проблем для оценки не сугцествует, достаточно ясной представляется и структура органически обусловленных психических расстройств, личностных в том числе.

Наибольшие сложности, безусловно, вызывает оценка выраженности выявляемых у подэкспертного органических психических расстройств. При этом представляется достаточно очевидным, что для экспертной оценки большую роль играют именно когни­тивные расстройства. Эти расстройства в определенной мере напоминают таковые, которые описаны в МКБ-10 в диагностической рубрике органические личностные рас­стройства, имеются в виду нарушения - прогноза. Вместе с тем по выраженности ког­нитивных нарушений когнитивные расстройства у испытуемого соответствуют и кри­териям деменции, поскольку здесь имеют место выявляемые не только психопатологиче­ски, но и с помощью экспериментально-психологического исследования качественные из­менения интеллекта - памяти, суждений. По всей видимости подобная мозаичность клинических проявлений ОПР, прогредиентное его течение и определили и выбор медицин­ского критерия - хроническое психическое расстройство.

Клиническое наблюдение № 2

Н.А.В., 1982 года рождения, обвиняемый по ст. 158 ч.2 п. «а,в,г» УК РФ, в краже автомобиля. 14 января 2003 года был освидетельствован судебной стационарной ком­плексной психолого-психиатрической экспертизой в ГНЦ СиСП им.В.П.Сербского.

Из анамнеза известно, что отец испытуемого злоупотреблял алкогольными напит­ками, с семьей не проживает. В раннем детстве у Н., на фоне выраженной соматической патологии (частые простудные заболевания, повторные бронхиты, очаговые пневмонии), отмечалось отставание в речевом развитии, позднее появление навыков самообслужива­ния. С 3-х лет он был определен в детские дошкольные учреждения, где отличался не­усидчивостью, конфликтностью. К обучению в массовой школе Н. приступил с 7 лет, ин­тереса к учебе не проявлял, программу не усваивал, был неусидчивым, невнимательным, капризным, раздражительным. В связи с таким поведением в 1989 году был консультиро­ван неврологом. По заключению, которого с диагнозом: «Задержка умственного развития, нарушение в эмоционально-волевой сфере», рекомендовалась перевод испытуемого в вспомогательную школу. В мае того же года, по решению медико-педагогической комис­сии Н. был переведен в 1 класс вспомогательной школы-интерната. За время обучения в интерната педагогами характеризовался как трудный в поведении, обидчивый, двигатель- но расторможенный - с состояниями крайней перевозбужденности, с бурными вспышки радости и веселья, и злобной агрессией. Во время занятий Н. постоянно нарушал дисцип­лину, мог беспричинной схватить любой предмет и швырнуть его «со страшной силой», «тискал младших по возрасту мальчиков», в туалете проявлял излишнее любопытство к половым органам, онанировал во время уроков. Учебный материал усваивал фрагментар­но, но успеваемость его была удовлетворительной. В 1992 году испытуемому психиатром был поставлен диагноз: «Олигофрения в степени легкой дебильности, психопатоподобное поведение» и он находился на лечении в детской психиатрической больнице №6 г.Москвы. При поступлении в стационар держался развязно, эмоционально был однообра­зен, суждения его были примитивными, обнаруживал низкий интеллектуальный уровень при замедленном темпе мышления, преимущественно игровом характере интересов. На фоне проводимой терапии нейролептиками, которая давала выраженные побочные эффек­ты в виде - аллергических реакций, тремора рук, двигательной заторможенности, слабо­сти, сонливости, головных болей, у Н. преобладало повышенное настроение с двигатель­ной расторможенностью, аффективной неустойчивостью, дурашливостью. При обследо­вании неврологом было дано заключении о наличии у Н. подкорково-мозжечковой недос­таточности неясного генеза. Из больницы испытуемый был выписан через два месяца с диагнозом: «Олигофрения в степени дебильности, психопатоподобный синдром, вследст­вие раннего органического поражения ЦНС многомерной этиологии». В последующем испытуемый продолжил обучение в интернате, учился без интереса, нарушал дисциплину, много времени проводил на улице, общался с асоциальными подростками, бродяжничал, совершал мелкие кражи. Иногда подрабатывал - мыл машины на автостоянках. Поведе­ние его оставалось трудным, в связи с чем в апреле 1993 года он был повторно госпитали­зирован в психиатрический стационар ЦМОКПБ. Тогда в его состоянии отмечались фор­мальность контакта при сниженном чувстве дистанции, низкий интеллектуальный уро­вень, незрелость суждений. За время нахождения на лечении отмечались эпизоды рас­стройств восприятия - слышал «голос» матери, которые сопровождались аффективной реакцией в виде страха. Из больницы был выписан в августе 1993 года с прежним диагно­зом, После выписки из больницы проживал с матерью, воровал у нее деньги, продолжал бродяжничать, с друзьями совершал мелкие кражи. С 12 лет испытуемый стал употреб­лять алкогольные напитки, вдыхал пары клея «Момент» и бензина. В феврале 1994 года, по настоянию матери, вновь поступил на лечение в ЦМОКПБ. В отделении был неусид­чив, напряжен, о себе рассказывал неохотно, не мог назвать дату своего рождения. Тогда в его состоянии отмечалось снижение памяти, игровой характер интересов, эпизодический энурез, не критичность. В период пребывания совершил попытку побега из отделения. С прежним диагностическим заключением через два месяца он был выписан из больницы. С этого времени Н. стал принимать наркотические препараты - анашу, «винт», героин; про- бывал циклодол, транквилизаторы, в состоянии наркотического опьянения испытывал зрительные обманы восприятия. В тот же период перенес ряд травм головы, получив их в драках, испытывал тошноту, была рвота, головокружение, в последующем отмечал голов­ные боли, за медицинской помощью не обращался. В январе 1997 года Н. совершил квар­тирную кражу, был приговорен к 2 годам лишения свободы с условным отбыванием срока наказания. Через три месяца совершил открытое хищение личных вещей, был заключен под стражу. За время нахождения в СИЗО, при осмотре психиатром, испытуемый выска­зывал жалобы на раздражительность, нарушение сна, «голоса». В связи с таким состояни­ем ему была назначена амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза. При проведе­нии которой он был доступен контакту, жаловался на головную боль, головокружение, сноговорение. Интеллект его был низким, мышление конкретного типа, психотических симптомов не обнаруживал. С диагнозом: «Нерезко выраженная интеллектуальная недос­таточность на органически неполноценной почве», в отношении инкриминируемого пра­вонарушения был признан вменяемым. В октябре того года, продолжая находиться под стражей в СИЗО, у него отмечались неоднократные большие судорожные припадки, с по­терей сознания, тоническими судорогами, рвотой, в связи с чем он был помещен на лече­ние в медсанчасть. По ходатайству адвоката, в связи с изменением в состоянии, И. была назначена повторная стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. При проведении которой, 22.05.1998 года, контакт с испытуемым был непродуктивным, он был дурашли­вым, упоминал об обманах восприятия в виде слуховых галлюцинаций, указывал, что во время нахождения в СИЗО подвергался издевательствам со стороны сокамерников. Мыш­ление его было нецеленаправленное, суждения аморфными, эмоциональные реакции не­адекватными, критика был нарушена. С диагнозом: «Психогенное состояние сложной структуры», он был направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа, до выхода из указанного временного болезненного состояния, с последую­щим направлением на экспертизу для решения экспертных и диагностических вопросов. 24.02.1999 года испытуемый поступил на принудительное лечение в Московскую област­ную психиатрическую больницу №2 им.В.И.Яковенко. За время нахождения на лечении психотической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций у испытуемого не обнаружива­лось, эмоциональные реакции его описывались как «однообразные, не всегда адекват­ные». Отмечались конкретный тип мышления и незрелость суждений. В отделении груп­пировался с лицами склонными к нарушению режима отделения. Неоднократно в группе этих лиц совершал попытки побега из отделения, с применением физической силы и угро­зы жизни в отношении медперсонала. Через два месяца от начала лечения, был освиде­тельствован врачебной комиссией, где было дано заключение о наступлении в его состоя­нии полной компенсации психического состояния, с исчезновением депрессивных и исте- роформных расстройств. 20.05.1999 года Н, совершил побег из отделения, решением ко­миссии принудительное лечение в отношении него было прекращено. 29.07.1999 года Н. поступил на повторную стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ СиСП. Тогда в контакт он вступал формально, в беседе держался непосредственно, без учета дистанции, был многословным, раздражительным. Настроение его носило характер повышенного с эйфоричным оттенком. Мышление его было конкретного типа, суждение незрелы, легковесны, примитивны. Эмоционально был неустойчив, огрублен. Способно­сти к волевому контролю своих эмоций и поведения были не сформированы, Продуктив­ной психопатологической симптоматики не обнаруживал. Допускал нарушения режима, был пассивно подчиняем психопатизированным подэкспертным. Критические способно­сти его были снижены. С диагнозом: «Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (патология раннего периода развития, интоксикации, трав­мы) с выраженным психофизическим инфантилизмом и эпилептиформным синдромом в анамнезе», испытуемый был признан невменяемым с направлением на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа. История болезни из больницы, где испытуемый проходил принудительное лечение, утеряна, Со слов матери Н, известно, что по решению суда он был направлен на лечение в Московскую психиат­рическую больницу №2 им.В.И.Яковенко, пробыв там несколько месяцев совершил побег и вернулся домой. Мать испытуемого сообщила о побеге в суд, после чего Н. был поме­щен на принудительное лечение в психиатрическую больницу №5, где находился в тече­ние 3-х лет. По истечении этого время вновь совершил побег, объяснив матери, что очень тяжело переносит лечение нейролептиками. В последующем в больницу возвращен не был. Проживал дома с матерью, вел себя адекватно, не был злобным, стал ответственным и дружелюбным. Работал экспедитор, установщиком железных дверей, грузчиком на ме­бельной фирме. С каждой зарплаты часть денег отдавал матери на продукты. Спиртное употреблял редко, в состоянии опьянения вел себя тихо, ложился спать. Свободное от ра­боты время проводил в компьютерном клубе, ездил с друзьями на природу, посещал дис­котеки. Из представленной характеристики с места жительства Н, известно, что за время проживания жалоб на него не поступало.

27 августа 2002 года Н. по предварительному сговору с М, взломав замок частного гаража, пытались похитить автомобиль «Таврия» и были задержаны на месте преступле­ния сотрудниками милиции. Допрошенный в ходе следствия, испытуемый свою вину в содеянном признал, давал последовательные показания, сожалел о случившемся. При проведении ему 3 октября 2002 года амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы он был правильно ориентирован, охотно вступал в беседу, держался с учетом дистанции. О себе рассказывал связано, при этом старался предстать в лучшем свете. Жаловался на головную боль, возникающую при перемене погоды, отмечал редкие судорожные припад­ки. В содеянном сознавался. Память его был без выраженного снижения, мышление кон­кретное, суждения поверхностны и легковесны. Экспертные и диагностические вопросы в отношении испытуемого комиссией решены не были.

При настоящем клиническом обследовании в ГЦН СиСП им.В.П.Сербского выяв­лено следующее.

Соматическое состояние: Астенического телосложения, пониженного питания. Предъявляет жалобы на приступы удушья, отмечает, что находясь в СИЗО неоднократно задыхался. Кожные покровы бледные. В легких на всей поверхностью выслушиваются сухие свистящие хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давле­ние 110/70 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических расстройств, периферических отеков нет. Симптом Пас- тернацкого отрицателен с обеих сторон. Анализы мочи и крови (общие) в пределах нор­мы. Реакция Вассермана в крови (на сифилис) отрицательная. Заключение терапевта: «Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма. Хронический обструктивный брон­хит». Неврологическое состояние Череп долихоцефалической формы. В правой лобной области линейный шрам до 6-7 см, на волосистой части головы единичные мелкие шрамы. Левая глазная щель шире, слабость конвергенции справа, инъекции сосудов склер, нис­тагма нет, язык по срединной линии. Сухожильные рефлексы равновеликие, оживлены. В позе Ромберга тремор век, пальцев рук. Дистальный гипергидроз, вегетативная лабиль­ность. На глазном дне очаговых изменений нет, справа небольшое расширение вен. На ЭЭГ значимой межполушарной асимметрии и четких локальных изменений не обнаруже­но. На рентгенограмме костей черепа травматических изменений не выявлено, турецкое седло без особенностей. Заключение невролога: «Последствия органического поражения ЦНС сложного генеза (раннего, травматического) с микросимптоматикой, вегетативной неустойчивость, эписиндром в анамнезе».

Психическое состояние: испытуемый ориентирован верно, цель его пребывания в Центре понимает правильно. В беседу вступает охотно, держится с чувством дистанции, старается был вежливым. О себе рассказывает подробно, последовательно, правильно да­тируя основные события. Не скрывает, что в детстве отмечался плохим поведением, не испытывал интереса к учебе, с этим связывает госпитализации в психиатрические боль­ницы. При напоминании ему о лечении становится напряженным, рассказывает, что плохо переносил психотропные препараты, из-за этого совершал побеги. Рассказывает, что в подростковом возрасте в драках неоднократно переносил травмы головы, терял при этом сознание, после отмечал тошноту и рвоту, но за медицинской помощью не обращался. После травм появились судорожные припадки, знает о них со слов окружающих, в по­следнее время они стали редкими до 1-2 раз в год. Предъявляет жалобы на головную боль, быструю утомляемость, чувство разбитости с утра. Злоупотребление в прошлом алко­гольными напитками, эпизоды употребления наркотических и токсических веществ не от­рицает, относиться к этому негативно, уверяет, что последнее время выпивал редко «толь­ко по праздникам». Считает, что с возрастом изменился по характеру, стал спокойнее, пе­реживает за мать и брата, считает себя кормильцем в семье. Свою вину в инкриминируе­мом правонарушении не отрицает, сожалеет о содеянном, переживает за дальнейшую судьбу, строит реальные планы на будущее. Находясь на экспертизе, был подчинен режи­му отделения, вежлив и послушен с медицинским персоналом, не допуская грубости и на­рушений. Эмоции испытуемого адекватны, несколько незрелы, отмечается неустойчи­вость проявлений, склонность к демонстративным формам реагирования. Мышление по­следовательное, с элементами обстоятельности, ряд высказываний легковесны. Наруше­ний памяти не обнаруживает, интеллект низкий, но соответствует полученному образова­нию и жизненному опыту. Критическая оценка сложившейся судебно-следственной си­туации и своего состояния сохранена.

При экспериментально-психологическом исследовании выявляется способность испытуемого к выполнению основных мыслительных операций на невысоком, но доста­точном уровне. При выполнении операций обобщения уровень ответов выше при работе с наглядно-образным материалом, при работе с которым испытуемый наряду с конкретны­ми признаками использует и категориальные. Ассоциативные образы конкретные, не­сколько примитивные, в целом отражающие содержание понятий, рисунки обстоятель­ные. Для него характерны некоторая личностная и эмоциональная незрелость с облегчен- ностью, поверхностью оценок и суждений, чувствительность к оценкам собственной лич­ности с легкостью возникновения протестных реакций, при в целом сохраненной, способ­ности к дифференцированным способам поведения.

Комиссия пришла к заключению, что у Н. имеет место органическое расстройство личности и поведения в связи со смешанными заболеваниями (вредности раннего периода развития, травматическое, интоксикационное поражение головного мозга) с редкими су­дорожными припадками в анамнезе. По своему психическому состоянию в момент со­вершения правонарушения он мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, в применении принудительных мер меди­цинского характера он не нуждается.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение выбрано в качестве иллюстрации потому, что в нем достаточно наглядно, по нашему мнению, можно проследить несколько важных кли~ нико-экспертных аспектов при органических личностных расстройствах с началом забо­левания в раннем возрасте: перинатальный, а в дальнейшем смешанный характер орга­нического поражения головного мозга; специфическая клиническая картина на ранних этапах болезни, предопределяющая проблемы диагностики, выраженность поведенческих расстройств, обусловленных заболеванием. В детской психиатрии хорошо известен ме­ханизм усугубления поведенческих расстройств по типу «порочного круга», когда ребенок с гипердинамизмом, аффективной возбудимостью и другими проявлениями раннего орга­нического дизонтогенеза, создает вокруг себя ситуацию, в которой эти изначальные рас­стройства усугубляются. Это вновь ведет к усугублению дезадаптации и, соответст­венно, усугублению личностных расстройств.

Второе положение, которое необходимо отметить это типичная гипердиагно­стика олигофрении при органических задержках развития. Ретроспективный анализ пси­хических расстройств того периода позволяет утверждать, что имевшиеся когнитив­ные расстройства у обследуемого носили функционально динамический характер. У него был нарушен не столько интеллект, сколько его предпосылки - внимание, воля, память.

По результатам настоящего исследования, катамнестического, у обследованного охраняется определенная психическая незрелость, при отсутствии истинных рас­стройств интеллекта.

Данное клиническое наблюдение представляется показательным и с учетом резко­го усугубления поведенческих расстройств в подростковом возрасте лиц с ранним орга­ническим поражением головного мозга - наркотизация, криминальное поведение. Однако по результатам окончательного катамнеза можно говорить о благоприятной в целом динамике, не только клинической, но и социальной. Последняя тенденция такого течения ранних органических поражений головного мозга имеет место далеко не во всех случаях. Таким образом, можно говорить о такой эволютивной динамики, когда, как уже было сказано в диссертации, преимущественно клиническая модель болезни, сменяется соци­альной.

Клиническое наблюдение №3

O.P.A., 1979 года рождения, обвиняемый по ст. 105 ч,2 п «а» УК РФ, в убийстве двух ранее ему незнакомых лиц без определенного места жительства. Проходил стацио­нарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ им.В.П.Сербского с 20 мая по 20 июня 2002 года.

Из анамнеза известно, что родители испытуемого страдают алкоголизмом. Роды и беременность у матери протекали без осложнений. Раннее развитие О. протекало без осо­бенностей, в психофизическом развитии от сверстников не отставал, без осложнений пе­ренес ряд детских инфекций, простудными заболеваниями болел редко, рос здоровым и крепким ребенком. С года посещал детские дошкольные учреждения, по характеру фор­мировался своевольным, раздражительным, импульсивным ребенком. К обучению в мас­совой школе испытуемый приступил с 7 лет, каких-либо трудностей связанных с адапта­цией в детском коллективе, в усвоении учебного материала у О. не отмечалось, его успе­ваемости и поведение педагогами характеризовалось как удовлетворительное. В возрасте 12 лет, О. в ходе драки получил травму головы, с потерей сознания, последующей тошно­той и рвотой. За медицинской помощью он не обращался, несколько дней находился дома, потом вернулся к занятиям в школе. Со слов О., после травмы его стали часто беспокоить головная боль, утомляемость, раздражительность, он испытывал трудности в усвоении материала, стал нетерпимым к замечаниям со стороны педагогов, считал, что они к нему придираются и несправедливы, из-за этого начал прогуливать без причин школьные заня­тия. Из школьной характеристики известно, что испытуемый с 7 класса изменился по ха­рактеру, стал бродяжничать, не ночевал дома по несколько недель, был склонен к воров­ству. По характеру стал скрытным, нечестным, вспыльчивым, невыдержанным, пропал интерес к учебе, часто беспричинно пропускал занятия. По окончании 7 класса О. учебу в школе оставил, с этого времени начал массивно алкоголизироваться, много курил, вдыхал пары растворителей. В марте 1997 года на него составлялся административный протокол за распитие спиртных напитков и появление в общественном месте в нетрезвом виде. В декабре 1997 года испытуемый был призван на службу в армию в войска морского флота. До этого, при прохождении медицинской комиссии по направлению РВК, психиатром ему был установлен диагноз: «Отдельные невротические реакции у акцентуированной лично­сти». Из служебной характеристики на матроса О. известно, что за время службы он заре­комендовал себя в основном с отрицательной стороны, к выполнению своих служебных обязанностей относился халатно, имели место случаи употребления им спиртных напит­ков. На критику со стороны командования относился болезненно, выводов не делал. В коллективе авторитетом не пользовался, был замкнут, вспыльчив, обидчив. Отличался рассеянностью, физически был развит слабо. 17.10 1998 года испытуемый был госпитали­зирован по экстренным показаниям в медсанчасть с диагнозом: «Психопатия истеро- возбудимого типа, осложненная алкоголизацией с попыткой самоповешания». Как стало известно из показаний его сослуживцев, в тот день, после ссоры с девушкой в состоянии алкогольного опьянения, О. пытался повеситься, после чего командованием части был на­правлен в психиатрическое отделение военной части. При поступлении в стационар на вопросы отвечал неохотно, речь его изобиловала жаргонными и нецензурными выраже­ниями, был развязен, держался без чувства дистанции. Суждения его были легковесны, мышление ближе к конкретному. Аффективно был неустойчив. Критика к своему состоя­нию была снижена. 25 ноября 1998 года испытуемый был признан ограничено годным к военной службе по ст. 18 «б». Из госпиталя был выписан 30.12.98 года с диагнозом: «Стойкие повторные умеренно выраженные патохарактерологические реакции без тен­денции к компенсации». По возращении домой О. некоторое время жил с матерью, затем у друзей на дачах. Существовал на случайные заработки, курил анашу, вдыхал пары ток­сических веществ, массивно алкоголизировался. 12.02.01 года испытуемый был осужден по ст. 15 8, 4.1, 73 УК РФ (за кражу) к 6 месяцам лишения свободы с условным сроком на­казания.

Как следует из материалов уголовного дела, в ночь с 1 на 2 ноября 2001 года, на городской свалке, возле палаток, приспособленных для проживания лиц без определенно­го места жительства, между О., У. и С. произошла ссора, в ходе которой О. нанес множе­ственные ножевые ранения У. и С., от которых наступила смерть последних на месте про­исшествия. Продолжая находиться на территории свалки испытуемый, совместно с Б. беспричинно умышленно избил Н. и П., находившихся в другой палатке, причинив им те­лесные повреждения, которые повлекли за собой легкий вред здоровью. Допрошенный в ходе следствия, испытуемый свою вину признал частично. Сообщил, что в ту ночь он со своими друзьями пошел на городскую свалку, был в состоянии алкогольного опьянения, по дороге выпил еще бутылку самогона. Подойдя к свалке, он увидел потерпевших и спросил у них, где можно купить выпить, они сказали, что не знают. Это разозлило О,, он стал вместе с Б. их избивать, так как был уверен, что они его обманывают. Потом они пе­решли к другой палатке, где также стали избивать двух находившихся там мужчин. В ходе драки О. зарезал одного из них. Уверял следствие, что второго потерпевшего убил Б. На допросе не отрицал, что желал потерпевшим смерти, так как его разозлило их нежелание купить ему самогона. При этом испытуемый подробно рассказывал, как наносил ножевые ранения погибшему. Не скрывал, что был сильно пьян, содеянное объяснял тем, что его «потянуло на подвиги». Сожаление о случившемся не высказывал, был безразличен к смерти потерпевших. При проведении 5 февраля 2002 года О. амбулаторной судебно- психиатрической экспертизы он был трудно доступен контакту, сидел небрежно разва­лившись на стуле, взгляд его был исподлобья, был развязен, держался с бравадой, дерзил, нецензурно бранился, в речи использовал тюремный жаргон. Легко аффектировался. О себе рассказывал неохотно, своим поступкам объяснения не давал. Правонарушение от­рицал, отказывался от беседы. Экспертные и диагностические вопросы в отношении О. тогда решены не были.

При настоящем клиническом обследовании в ГНЦ СиСП им.В.П.Сербского выяв­лено следующее.

Соматическое состояние. Испытуемый правильного телосложения, удовлетвори­тельного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые, Видимые слизистые блед­но-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца яс­ные, ритмичные, пульс 80 в минуту. Артериальное давление 120/80 мм рт. столба. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицатель­ный с обеих сторон. Общие анализы мочи и крови в пределах нормы. Реакция Вассермана в крови (на сифилис) отрицательная. Неврологическое состояние. На коже головы множе­ственные шрамы. Глазная щель справа шире. Синдром Горнера слева. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм с обеих сторон. Сухожильные рефлексы живые, равновеликие. Двигательных и чувствительных расстройств нет. Координаторные пробы выполняет с интенцией с обеих сторон. В позе Ромберга устойчив. На краниограмме структура костей не изменена. Формы и размеры турецкого седла обычные. Несколько усилен сосудистый рисунок. Видна затылочная «шпора». На глазном дне имеется небольшое расширение вен. Очаговых изменений нет. При электроэнцефалографическом исследовании обнаружива­ются нерезко выраженные диффузные патологические изменения биоэлектрической ак­тивности мозга регуляторного характера, указывающие на признаки дисфункции неспе­цифических диэнцефальных структур. Заключение невролога: «Энцефалопатия смешан­ного генеза (посттравматического, резидуально-органического, токсического)».

Психическое состояние. Испытуемый неопрятен, напряжен, неусидчив, во время беседы совершает много лишних движений, вскакивает со стула, активно жестикулирует, вериться на одном месте. Продуктивному контакту он мало доступен, в беседе бестолков. Сведения о себе сообщает противоречиво, путано, затрудняется в датировании даже зна­чимых событий. При затрагивании неприятных для него тем, обсуждении объективных сведений о его неправильном поведении в армии, асоциальном образе жизни перед аре­стом раздражается, кричит, вскакивает с места, отказывается от беседы, угрожает. Порой замыкается, не обращает внимание на задаваемые ему вопросы, опускает голову, плачет, говорит, что - «плохо на душе, то тоска, то какое-то возбуждение - хочется кричать, драться», не может себя контролировать в эти моменты, просит ему помочь. Открыто рас­сказывает о длительном вдыхании в подростковом возрасте паров токсических веществ, с оживлением описывает свои галлюцинаторные переживания. Не отрицает и начавшейся с этого возраста массивной алкоголизации, с бравадой заявляет, что один может выпить литр самогона, не отрицает запойных форм опьянения, формирования абстинентного и амнестического синдромов. Не скрывает своего неправильного поведения в состоянии ал­когольного опьянения, подробно описывает каким злым, агрессивным и жестоким он ста­новится. О своей злости говорит с вожделением, приводит многочисленные примеры «своей силы и власти над людьми», как бил и мучил младших, издевался над животными, не скрывает, что ему нравиться делать людям плохо, противоставляя себя тем самым все­му обществу. Считает это единственным способом обратить на себя внимание окружаю­щих. Вместе с тем на фоне такой жестокости и агрессивности, порой говорил о своем одиночестве, никчемности, считает, что никому не нужен. Отмечает, что в последнее вре­мя его часто беспокоит головная боль, головокружение, трудность засыпания, чувство разбитости после сна. Связывает свои жалобы с перенесенными ранее многократными травмами головы, которые, с его слов протекали, с потерей сознания, тошнотой и рвотой, но за медицинской помощью он никогда не обращался. В отношении инкриминируемого деяния свою вину категорически отрицает, нелепо оправдывается, «просит ему поверить и написать всю правду». При длительных беседах, активно защищаясь в отношении содеян­ного, цинично отзывался в адрес потерпевших, называет их «нелюдями», от которых нуж­но очищать землю. Не испытывает сожаления о содеянном, не понимает до конца, что он лишил человека жизни, уверен, что в той ситуации «любой настоящий мужчина на его месте поступил бы точно также». Находясь на экспертизе, в отделении был трудным в по­ведении - требовал его отправить назад в СИЗО, вступал в конфликты с контролерами, на их замечания отвечал нецензурной бранью, был агрессивным, угрожал повеситься, раско­выривал старые следы от самопарезов. Выпрашивал снотворные препараты у медицин­ского персонала, аффективно реагировал на их отказ. Отбирал лекарства у других испы­туемых, не поддавался психотерапевтической коррекции. На фоне проводимого лечения психотропными препаратами состояние его не менялось, в отделении не удерживался. Эмоциональные реакции испытуемого лабильные, порой неадекватны в интенсивности своих проявлений, застойные. Настроение его носит характер неустойчивого на протяже­нии всего дня, его перемены крайне полярны. При преобладании в утреннее время суток приподнято-дурашливого фона с двигательной расторможенностью, в вечернее время су­ток состояние испытуемого сменяется на злобно-гневливое с элементами дисфории и аг­рессивности, в том числе и ауто. Высказывания его носят категоричный, аффективно за­ряженный характер, в мышлении обстоятелен, поверхностен, тугоподвижен, некоторые суждения примитивны, облегчены. Критическая оценка своего состояния, сложившейся судебно-следственной ситуации у испытуемого нарушена.

При экспериментально-психологическом исследовании на первый план в состоя­нии испытуемого выходит повышенная раздражительность при сенситивности к внешним оценкам, фиксация на отрицательных переживаниях с их идеаторной переработкой. Ис­пытуемый конфликтен, демонстративен, с тенденцией к домированию, с легкостью воз­никновения протестных реакций и реакций оппозиции, преследует исключительно гедо­нистические цели. Суждения его облегчены, вместе с тем эгоцентричны, круг интересов сужен, отчетлива асоциальная направленность, критика снижена.

Комиссия пришла к заключению, что О. обнаруживает признаки органического по­ражения головного мозга смешанного генеза ( травматического, интоксикационного) с выраженным изменениями психики (органическое расстройство личности в связи со сме­шанными заболеваниями по МКБ-10). По своему психическому состоянию он не мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руково­дить ими в период совершения инкриминируемых ему деяний, рекомендовалось направ­ление О. на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение представляется как иллюстрация органических личностных расстройств, которые дебютировали в подростковом возрасте.

Определенная органическая стигматизация имела место и в детском возрасте (отягощенная алкоголизмом наследственность, гипердинамизм, импульсивность, аффек­тивная неустойчивость (как особенности раннего дизонтогенеза ). Однако, отчетливые личностные изменения , выявляются у испытуемого после перенесенной в подростковом возрасте черепно-мозговой травмы. Эти изменения сопровождаются существенными поведенческими расстройствами, наркотизацией, которые тем не менее не диагности­руются, в результате чего испытуемый попадает в специфическую с высокими ограни­чительными требованиями среду военной службы. Естественно, в такой среде испы­туемый не может приспособиться, у него возникает декомпенсация. Можно считать, что этот период жизни испытуемого существенно усугубил неблагоприятное течение болезни. Действительно, обращает на себя внимание по существу катастрофическое нарастание социальной дезадаптации, а на момент настоящего обследования грубые, не корригируемые расстройства поведения, обусловленные тяжелыми эмоционально- волевыми нарушениями, когнитивными расстройствами. Выбор медицинской модели в соответствии с которой наиболее продуктивно могут быть сформулированы эксперт­ные выводы затруднителен и это достаточно типичная ситуация при выраженных ор­ганических личностных расстройствах, когда речь идет, что «степень столь значитель­на ...». Преобладание в клинической картине эмоционально-волевых расстройств дает основание говорить, что экспертная оценка в этих случаях может быть проведена в со­ответствии с критериями т.н. «глубокой психопатии» (Б.В.Шостакович, 1971).

Клиническое наблюдение № 4

П.Г.В., 1967 года рождения, обвиняемый по ст.ст. 213 ч.3,111 ч.4 УК РФ, в нанесе­нии телесных повреждений и убийстве. В период с 16.09 по 08.10.2002 года проходил ста­ционарное судебно-психиатрическое освидетельствование в ГНЦ им.В.П.Сербского.

Из анамнеза известно, что наследственность его психопатологически не отягощена. Роды и беременности у матери испытуемым протекали без патологии. В раннем развитии от сверстников он не отставал, посещал детские дошкольные учреждения. К обучению в общеобразовательной школе П. приступил с 7 лет, учился удовлетворительно, классы не дублировал, в поведении был ровным, замечаний со стороны педагогов не имел. По окон­чании 8-ого класса, поступил в ПТУ, где получил специальность слесаря. В дальнейшем П. работал по специальности на заводе. Проживал с родителями, свободное время прово­дил на улице в компании друзей. Спиртные напитки употреблял редко и в малых количе­ствах. По месту жительства за тот период время характеризовался положительно. В 1985 году он был осужден по ст.117 УК РСФСР (за изнасилование) к 8 годам лишения свободы. Со слов испытуемого, свою вину в содеянном тогда он не признал, был оговорен друзьями и потерпевшей. За время отбывания наказания, в ходе драки, перенес тяжелую травму го­лову с повреждением костей черепа, потерей сознания, повторной рвотой. Длительное время после травмы находился на лечении в медсанчасти ИТК. После выписки из стацио­нара, П. с трудом справлялся со своими обязанностями в лагере, его часто беспокоили го­ловная боль, утомляемость, он изменился по характеру - стал раздражительным и нетер­пимым к замечаниям, часто вступал в конфликты, как с осужденными, так и с сотрудни­ками колонии, за что неоднократно помещался в штрафной изолятор. Из мест лишения свободы в 1993 году вернулся домой, проживал с родителями. Долго не мог устроиться на постоянную работу, существовал на случайные заработки. Начал злоупотреблять алко­гольными напитками, уходил в запои, пил на улице, не возвращался ночевать домой. В состоянии алкогольного опьянения П. становился злобным, раздражительным, конфликт­ным. В период с 1993 по 1999 гг. он 5 раз привлекался к административной ответственно­сти за появление в общественных местах в состоянии опьянения. В 1997 году он был осу­жден за кражу к 2 годам лишения свободы. Освободившись по истечении срока наказания в 1999 году, П. вернулся домой, женился, проживал с супругой в коммунальной квартире, нигде не работал, на дому занимался резьбой по дереву, чем зарабатывал себе на жизнь. С места жительства характеризуется отрицательно.

Как следует из материалов уголовного дела 22 октября 1999 года П, находясь в со­стоянии алкогольного опьянения, грубо выражался нецензурной бранью в адрес своей со­седки по коммунальной квартире А, угрожал ей расправой, замахивался топором. До­прошенная в ходе следствия А. сообщила, что в день правонарушений она сделал замеча­ние испытуемому, относительно его собаки, которая пачкает в квартире, и попросила вы­гуливать ее на улице. В ответ П. стал ее оскорблять, угрожал расправой, замахивался то­пором. Потерпевшая указывала, на постоянные конфликты с потерпевшим из-за его пове­дения. Допрошенный в ходе следствия П, свою вину не признал и сообщил, что «все по­казания А. - это повод, чтобы его посадить и завладеть комнатой». Также П. обвиняется в том, что 28 октября 1999 года в 7 часов утра, находясь в состоянии алкогольного опьяне­ния, ворвался в детский сад "Ласточка", где угрожал ножом повару Р. Допрошенный по данному эпизоду, П. свою вину также не признал, утверждая, что потерпевшая его огова­ривает. Также, П. обвиняется в нанесении, в состоянии алкогольного опьянения, 28 октяб­ря 1999 года ножевых ранений своему знакомому К. Из показаний потерпевшего К. из­вестно, что в то утро испытуемый стучал к нему в входную дверь, нецензурно выражался, высказывал угрозы в его адрес, бил по двери ногами, пытался оборвать телевизионный кабель. Желая прекратить хулиганство, потерпевший открыл дверь и хотел поговорить с П, тот в свою очередь ни говоря, ни слова, достал из кармана нож и нанес потерпевшему ножевое ранение в области правой щеки, после чего прошел в его квартиру со словами: "Убью, прирежу, расчленю и в сумке вынесу". Потерпевший, испугавшись, схватил ку­хонный топорик и нанес несколько ударов по голове испытуемого, от чего тот потерял сознание. К. вызвал скорую помощь, которая отвезла П. в больницу. В течение двух меся­цев, испытуемый находился на стационарном лечении в травматологическом отделение ЦРБ Павлово-Посадского района с диагнозом: "Ушибленная рана затылочной области". После выписки из больницы, вернулся домой, Со слов П. после травмы его стали беспо­коить головная боль, утомляемость, повышенная раздражительность, нарушения сна. Он неоднократно, по собственной инициативе, в связи с этими жалобами госпитализировался в неврологическое отделение ЦРБ; впоследствии ему была установлена 2 группа инвалид­ности. В марте 2000 года его самочувствие резко ухудшилось, в экстренном порядке П. поступил на лечение в неврологическое отделение в ЦРБ с диагнозом: "Последствия тя­желой черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга), гипертензионный синдром, вы­раженное астеническое состояние". Через 2 недели пребывания в стационаре испытуемый самовольно покинул отделение; вернулся через сутки в состоянии алкогольного опьяне­ния; был агрессивен к окружающим; угрожал медицинскому персоналу и соседям по па­лате расправой, осколком бутылки нанес себе порез с внутренней стороны левого пред­плечья, в связи с чем 16.06.2000 г. был переведен в ПБ N15 с диагнозом: "Острый психоз. Суицидальная попытка". При поступлении в психиатрический стационар путал окружаю­щую обстановку, был тревожен, злобен, напряжен, легко возбудим, раздражителен , изо рта отмечался запах алкоголя. Речь его была дизартричной, походка шаткой. На вопросы отвечал не по существу, временами невпопад. Был слабодушен. В суждениях отмечалась непоследовательность. За время пребывания в стационаре на фоне проводимого лечения состояние испытуемого улучшилось, поведение стало упорядоченным. 26.06.2000 г. П. был выписан из стационара с диагнозом: "Органическое поражение ЦНС травматического генеза; психоорганический синдром с психопатоподобным поведением, суицидальная по­пытка в состоянии алкогольного опьянения". П, также обвиняется в том, что 15 августа 2001 года, в состоянии алкогольного опьянения, в ходе возникшей ссоры, нанес ножевое ранение О,, от которого потерпевший в последующем скончался. 30.08.01 г. испытуемый был заключен под стражу. На допросах по данному эпизоду в ходе следствия, отказывался от дачи показаний. 14 июня 2001 года при проведении П. амбулаторной судебно- психиатрической экспертизе он был убежден, что находится в больнице, не понимал цель проводимого обследования. В беседе был напряжен, разговаривал на повышенных тонах. На все вопросы отвечал: "Не помню". Анамнез экспертам собрать не удалось, так как даже на нейтральные вопросы испытуемый давал выраженные аффективные вспышки. Инкри­минируемое ему деяние отрицал. Были отмечены эмоциональная неустойчивость, непо­следовательность мышления, резкое снижение мнестических процессов. Экспертные и диагностические вопросы в отношении него решены не были.

При настоящем клиническом обследовании в ГНЦ им.В.П.Сербского выявлено следующее. Соматическое состояние. Субтильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давление 180/110 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических рас­стройств, периферических отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сто­рон. Анализы мочи и крови (общий) в пределах нормы. Реакция Вассермана в крови (на сифилис) отрицательная. Заключение терапевта: «Вегето-сосудистая дистония по гипер­тоническому типу».

Психическое состояние: Испытуемый считает, что в течение года находится на ле­чении в больнице, с трудом называет текущий месяц, число назвать не может. В кабинет входит медленной шаткой походкой, иногда придерживается за стены. Сидит сгорбив­шись, взгляд устремлен в пол. Выражение лица его озлобленное, на собеседника смотрит исподлобья. В беседу вступает крайне неохотно, не скрывает своего раздражения и неже­лания разговаривать. Словарный запас его бедный, изобилует нецензурными выражения­ми. Не соблюдает дистанции. Отказывается рассказывать о себе, на все вопросы отвечает "не знаю, не помню". Предъявляет жалобы на постоянную головную боль в области за­тылка, которая усиливается, когда он разговаривает, думает, нервничает, с его слов, по­этому он избегает общения, не любит скопления людей, шум - "хочется кого-нибудь уда­рить сделать так, чтобы все замолчали, и наступила тишина", с трудом сдерживается. Не­смотря на это, себя характеризует добрым и спокойным, убежден в правильности своего поведения, не осознает грубости и агрессии со своей стороны в общении с окружающими. Рассказал, что последнее время перед арестом занимался резьбой по дереву, за работой он успокаивался, переставала болеть голова. Описать подробно свое ремесло не может, с трудом подбирает слова, нервничает, кричит, ругается. Неправильное поведение дома от­рицает, утверждает, что все конфликты в коммунальной квартире происходили по вине соседей, которые хотели его выселить и занять комнату. Отказывается рассказывать о прежних судимостях, утверждает, что не помнит этого. При расспросе об отрицательно характеризующих его моментах всегда ссылается на запамятование, начинает кричать, самостоятельно уходит из кабинета, нецензурно выражается при этом в адрес медперсо­нала. В отношении правонарушения винит во всем потерпевших, цинично отзывается в их адрес, угрожает расправой. Свою вину категорически не признает, не считает нужным об­суждать эту тему. Не осознает, что убил человека, безразличен к этому. Находясь в отде­лении, большую часть времени проводил в постели, накрывал голову сырым полотенцем, постоянно просил таблетки от головной боли. На замечания в свой адрес реагировал с раздражением, отвечал нецензурными выражениями. Не высказывал обеспокоенности дальнейшей судьбой, был безразличен к окружающим, отстранен, необщителен. В целом режим содержания не нарушал. Испытуемый аффективно заряжен, злобен, раздражен. Интеллект и память снижена. Мышление малопродуктивное, обстоятельное, ригидное. Способность планировать и прогнозировать свои поступки, критическая оценка своего состояния и сложившейся судебно-следственной ситуации нарушена.

При экспериментально-психологическом исследовании на первый план выступают эмоциональная неустойчивость испытуемого с легкостью возникновения реакций раздра­жения, вспыльчивости, сниженный эмоционально-волевой самоконтроль в сочетании с некритической завышенной самооценкой своих интеллектуально-мнестических способно­стей. На фоне повышенной утомляемости, истощаемости, склонности фиксироваться на своем соматическом состоянии в условиях жесткой коррекции испытуемый способен лишь к выполнению отдельных несложных операций обобщения с опорой на конкретные признаки предметов. Память снижена. Для испытуемого характерно ограничение соци­альных контактов, трудности их установления, на фоне нарушенных ресурсов интеллек­туально-волевого самоконтроля. Обращает на себя внимание снижение критических и прогностических способностей испытуемого.

Комиссия пришла к заключению, что П. обнаруживает признаки органического по­ражения головного мозга смешанного генеза (травматического, интоксикационного) с вы­раженным изменениями психики (органическое расстройство личности в связи со сме­шанными заболеваниями по МКБ-10). Степень имеющегося у П.. психического расстрой­ства выражена столь значительна, что по своему психическому состоянию он не мог осоз­навать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период совершения инкриминируемых ему деяний, рекомендовалось направление П. на принудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение иллюстрирует тот вариант органического лично­стного расстройства, начало которого относиться к зрелому возрасту, в клинической картине которого значительное место занимают когнитивные расстройства, тип орга­нических изменений личности соответствует эмоционально-неустойчивому.

Этиология настоящего заболевания смешанная - ведущее значение (начало заболе­вания, динамика на раннем этапе болезни) принадлежит тяжелой черепно-мозговой травме, перенесенной в возрасте после 20 лет. С данной травмы связываются и отчет­ливые личностные изменения испытуемого - раздражительность, конфликтность, не­терпимость к замечаниям, что способствовало его дезадаптации в местах лишения сво­боды, В анамнезе имеет место еще одна тяжелая черепно-мозговая травма в ситуации совершения правонарушения, клиническое значение которой будет обсуэ/сдено позже. По­сле 1993 года у обследуемого органическое поражение головного мозга усугубляется за счет присоединения алкоголизма, на этом этапе течение болезни ведущую роль в небла­гоприятной динамике играет систематическое злоупотребление спиртными напитками.

Можно отметить и такое, типичное для обследованных обстоятельство как скудность анамнестических сведений, формальность объективной информации об испы­туемом, что характерно для лиц с криминальным анамнезом. Достоверно установлено, что к моменту совершения инкриминируемых ему деяний (октября 1999 года) злоупот­реблял спиртными напитками, нигде не работал, постоянно конфликтовал с соседями, игнорировал требования о соблюдении правил общежития.

Таким образом, к моменту обследования достаточно неожиданно в клинической картине болезни подэкспертного основное место занимают отчетливые когнитивные расстройства по типу органической деменции, которая по существу (по данным клини- ко-психопатологического и экспериментально-психологического исследований) соответ­ствует критериям глубокой, тотальной деменции с нарушением ядра личности, грубыми расстройствами критики. Можно предположить, что подобная неблагоприятная дина­мика с усугублением когнитивных расстройств обусловлена повторной тяжелой трав­мой, которую испытуемый получил в период совершения повторного правонарушения (28 октября 1999 года). Эта травма был квалифицированна как ушиб головного мозга, испы­туемый неоднократно находился на стационарном лечении в связи с состояниями деком­пенсации, ему была установлена вторая группа инвалидности. После октября 1999 года и до конца июня 2000 года испытуемый постоянно находится под медицинским наблюдени­ем, у него периодически, как это отмечено в медицинской документации, выявляются со­стояния декомпенсации с неупорядоченным поведением, нарушением критики.

Указанные особенности динамики заболевания существенно усложняют эксперт­ную оценку. По всей видимости адекватная экспертная оценка предполагает разграниче­ние первого и второго эпизода относящихся к октябрю 1999 года с последним (убийство в августе 2001 года). Информация о состоянии испытуемого по последнему эпизоду пред­ставляется достаточной и убедительной, по первым двум - значительно менее однознач­ной. Экспертное решение, по которому испытуемого было рекомендовано считать не­вменяемым в отношении всех трех эпизодов, может показаться недостаточно обосно­ванным, поскольку отчетливо неблагоприятная динамика в данном случае имеет место, как уже было сказано, сначала 2000 года. По всей вероятности альтернативой эксперт­ному решению в данном случае могло быть признание испытуемого невменяемым по по­следнему эпизоду и иного экспертное решение по первым двум. Однако практика показы­вает, что отчетливое прогредиентное течение на этапе после совершения правонаруше­ния (имеются в виду первые два эпизода), выраженность имеющихся изменений психики на момент обследования нередко становятся определяющими при принятии решения о невменяемости.

Клиническое наблюдение № 5

К., 1982 года рождения, был освидетельствован стационарной судебно- психиатрической экспертной комиссией в ГНЦ ССП им.В.П.Сербского; обвинялся в групповом изнасиловании и совершении иных действий сексуального характера в отно­шении гражданки Т.

Из анамнеза известно, что отец К. наблюдался у психиатра, от службы в армии был освобожден по ст.5 "А", с семьей не проживал. К. родился вне брака, вторым из пяти де­тей; беременность у матери протекала с токсикозом, на фоне вторичного сифилиса. Рос беспокойным, расторможенным, непослушным ребенком, до 7-летнего возраста у него отмечался ночной энурез, беспокойный сон с частыми пробуждениями. В общеобразова­тельную школу был определен с 7 лет. С первых дней обучения постоянно нарушал дис­циплину; был грубым, злым, неуправляемым, интереса к занятиям К. не проявлял, из-за неуспеваемости дублировал программу первого класса. В возрасте 8 лет решением меди­ко-педагогической комиссии был переведен во вспомогательную школу, где его успевае­мость несколько улучшилась. Однако К. по-прежнему оставался трудным в поведении, мешал классу заниматься, грубил учителям, на замечания реагировал нецензурной бра­нью, угрозами, в связи с чем 03.10.91 года он был направлен на лечение в Центральную Московскую областную клиническую психиатрическую больницу. При поступлении за­давал много вопросов, ответы не выслушивал, отвлекался, держался без чувства дистан­ции, настроение его было повышенным. Рассказывал о своем неодолимом увлечении фильмами ужасов, несмотря на страх, который он испытывает при их просмотре. В отде­лении К. был конфликтным, бездеятельным, на занятия с педагогом ходил по при­нуждению. Отмечались также повышенная утомляемость, резкое снижение внимания, от- влекаемость, грубая некритичность, эмоциональная холодность. Из больницы он был вы­писан 26.11.1991 года с диагнозом: "Остаточные явления раннего поражения ЦНС со снижением интеллекта до степени дебильности. Психоорганический синдром". В после­дующем продолжил обучение в вспомогательной школе, где оставался злым, дерзким; бил детей, постоянно конфликтовал со старшими, обманывал, наговаривал на других учеников и родителей. В характеристике за тот период отмечено также, что К. «в гневе опасен; од­нажды в порыве злости пытался выпрыгнуть со 2 этажа. Он убегал из школы, сидел в под­валах, курил, мучил животных - ловил кошек и выдергивал им зубы. На уроках не рабо­тал, не мог сосредоточится, быстро уставал, писал с массой грамматических ошибок; был склонен к частой смене настроения: после веселого смеха мог сразу озлобиться, глаза его при этом загорались бешенным огнем, начинал кричать, успокоившись - ласкался, гладил учителям руки". 7 апреля 1992 года он вновь был госпитализирован в Центральную Мос­ковскую областную клиническую психиатрическую больницу.Со слов матери К., он по­стоянно убегал из дома, был склонен к воровству, накануне поджег квартиру соседей.

Свое поведение объяснял тем, что у него «с детства в голове появился чертик, который растет вместе с ним и заставляет совершать разные поступки». К. была назначена терапия психотропными препаратами (амитриптилин, хлорпротексен, галоперидол, циклодол) эф­фективность которой была незначительной. Его настроение и поведение оставались неус­тойчивым; он был грубым, драчливым, непослушным. Из больницы был выписан 18 июня 1992 года с диагнозом: "Резидуально-органическое повреждение ЦНС, со снижением ин­теллекта, психопатоподобным поведением и синдромом патологического фантазирова­ния". После выписки из больницы К. школу не посещал, оставался неуправляемым, воро­вал, начал употреблять алкогольные напитки. 22 апреля 1993 года К. бригадой скорой по­мощи был доставлен в приемное отделение той же психиатрической больницы в связи «с возбудимым поведением». За несколько дней до госпитализации завел маленького маль­чика в уединенное место, раздел того; позже заявил, что хотел изнасиловать. Находясь на лечении, был задирист, возбудим, со старшими вел себя грубо, развязано, командовал младшими. 7 июля 1993 года К. был выписан с диагнозом: "Резидуально-органическое по­ражение ЦНС со снижением интеллекта до степени дебильности, психопатоподобный синдром, формирующееся психопатия возбудимого круга", а в феврале 1994 года решени­ем педагогического коллектива в связи с неправильным поведением в школе был переве­ден на домашнее обучение. Отмечалось, что он постоянно устраивал драки, вступал в конфликты с учителями, на их замечания отвечал нецензурной бранью, угрозами, приходя в школу, занятия не посещал, бегал по коридорам, открывал двери в кабинеты и выкрики­вал бранные слова. В октябре 1994 года по просьбе матери, К. вновь был стационирован в Московскую психиатрическую больницу N 5, где ему был установлен диагноз : "Про- пфшизофрения". Его психическое состояние в тот период характеризовалось прежними грубыми психопатоподобными расстройствами. Из больницы К. был выписан с направле­нием для помещения в школу-интернат, так как его мать была лишена родительских прав. В связи с выраженными трудностями в поведении 27 октября 1997 года К., был направлен на лечение в Рузскую детскую психоневрологическую больницу. В истории болезни ука­зано, что К. в стационаре создавал конфликтные ситуации, грубил персоналу, грозил расп­равой, дрался с детьми; аффективно был неустойчивым, вспыльчивым. На фоне проводи­мой терапией нейролептиками, стал более адаптированным к распорядку дня, у него вы­работались неустойчивые положительные установки на учебу. Был выписан 16 апреля 1998 года с диагнозом:" Шизофрения детский тип". С этого времени после окончания 8-го класса школы-интерната К. проживал вместе с бабкой и отцом, работал подсобным рабо­чим, грузчиком в различных организациях. Из производственной характеристики извест­но, что К. зарекомендовал себя с положительной стороны, был добросовестным, трудо­любивым. В 1999 году он подавал иск в суд на мать, которая не пускала его в квартиру, где он был прописан; после судебного разбирательства добился вселения. По инициативе К. с 24 ноября 1999 года по 29 ноября 1999 года он находился на обследовании в Цен­тральной Московской областной клинической психиатрической больнице для снятия ди­агноза "Шизофрения". В отделении он был крайне расторможен, требовал отпустить до­мой, был агрессивным по отношению к медицинскому персоналу, отказывался от назна­ченного лечения. Во время одного из конфликтов в отделение вызывался наряд сотрудни­ков милиции. Был выписан из отделения за нарушение режима с диагнозом: "Пропфши- зофрения". Проживал по прежнему с отцом и бабкой, помогал ей материально, работал грузчиком, грубых нарушений поведения на работе и в быту у К. не было. Вместе с тем известно, что в марте 2001 года он привлекался к административной ответственности за мелкое хулиганство (нецензурно выражался в общественном месте, оскорбительно при­ставал к гражданам, нарушал общественный порядок).

29 апреля 2001 года совместно с своими приятелями К., находясь в состоянии алко­гольного опьянения, совершил изнасилование и иные насильственные действия сексуаль­ного характера в отношении гр. Т. Из показаний потерпевшей известно, что 29 апреля 2001 года К. с другими участниками преступления силой затащил ее в квартиру, где при­казал ей раздеться; после ее отказа ударил несколько раз кулаком по лицу; угрожая но­жом, сорвал с потерпевшей одежду, совершал с Т. несколько половых актов в естествен­ной и извращенной формах. Позже он издевался над потерпевшей - прижигал ее тело окурком сигареты, пытался сделать укол наркотического вещества, ударил молотком по голове, избивал ногами, пытался ввести в задний проход пустую бутылку, выстриг волосы на голове и лобке. Допрошенный в качестве обвиняемого К. в ходе следствия неоднократ­но менял свои показания - то признавался в содеянном, то утверждал, что с потерпевшей в половую связь вступил с ее согласия. По данному делу К. 4 июля 2001 года проходил ам­булаторную судебно-психиатрическую экспертизу при Московской клинической психи­атрической больнице N1 им. Н.А.Алексеева. Во время обследования он держался небреж­но, был эмоционально неустойчив. На вопросы однако отвечал по существу, пытался представить себя с лучшей стороны, злоупотребление алкоголем отрицал. Суждения его были примитивными, незрелыми, мышление конкретным, интеллект невысоким. При этом запас общежитейских знаний К. соответствовал его возрасту и полученному им об­разованию. Активно защищался по поводу предъявленного обвинения, преуменьшал свою вину. В связи с неясностью клинической картины экспертами рекомендовалось проведе­ние стационарной судебно-психиатрической экспертизы.

При клиническом обследовании К. в ГНЦ им.В.П.Сербского было выявлено сле­дующее. Низкого роста, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покро­вы чистые. Отмечается выраженная деформация костей черепа (мозгового и лицевого от­делов), посттравматическая деформация костей носа. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД 100У70 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены. Дизуриче- ских расстройств нет, симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Лаборатор­ные анализы крови и мочи в пределах нормы. Реакция Вассермана в крови ( на сифилис) отрицательная. Глазная щель справа шире, выявлен горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, вправо - ротаторный. Опущен угол рта справа, язык отклоняется влево. Сухо­жильные рефлексы высокие, с расширением рефлексогенных зон, справа - незначительно выше. Гипестезия по полиневротическому типу. На глазном дне обнаружено небольшое расширение вен, очаговых изменений нет. На ЭЭГ выявляются незначительные диффуз­ные изменения биоэлектрической активности мозга органического характера, ука­зывающие на дисфункцию неспецифических срединных, преимущественно таламических структур; на -Эхо-ЭГ регистрируется умеренное количество дополнительных эхо- сигналов в области срединных структур. По заключению невропатолога у К. обнаружи­ваются умеренно выраженные органические изменения ЦНС вследствие перенесенной патологии раннего периода развития, полученной черепно-мозговой травмы, воздействия хронической интоксикации (табакизм, алкоголизм).

Психическое состояние: обследуемый держится без дистанции, высокомерен, оп­позиционен. В беседу вступает неохотно, сведения о себе сообщает выборочно, неоткро­венен. Речь бедная, изобилует нецензурными выражениями. Жалуется на периодические головные боли, которые связывает с перенесенной в подростковом возрасте во время дра­ки травмой головы. Считает себя психически здоровым человеком, формально признавая, что его поведение в прошлом было трудным. Утверждает тем не менее, что все его госпи­тализации в психиатрические больницы были не обоснованы - «на этом настаивала мать», к которой никакой привязанности не испытывает. Не отрицает, что в детстве был злым, жестоким, но считает, что только такому человеку можно выжить в обществе. С бравадой рассказывает, что ни с кем не считался, делал все, что хотел, что нравилось - мучил жи­вотных, проводил время на улице, в подвалах, где собирался со своими друзьями; не учился, потому, что считал это бессмысленным занятием. О своих прежних жалобах на "чертика" рассказывает с иронией - «придумал специально, чтобы не учиться в школе». Утверждает, что в последние годы он изменился по характеру - стал спокойнее; строил планы на будущее, устроился на работу, помогал деньгами бабке и отцу. Вспоминает их с теплотой, беспокоится о их здоровье, переживает, что после их смерти останется один. Не видит ничего предосудительного в своем образе жизни, в том, что он по-прежнему обща­ется со своими приятелями, проводит много времени на улице, участвует в драках. Брави­рует тем, что он не терпит несправедливости, может «взорваться»; что "любит выпить, впервые спиртное попробовал еще в детстве", "может выпить много и оставаться трез­вым". О содеянном говорит неохотно, не всегда последовательно защищается, старается приуменьшить свою вину. Вместе с тем содеянное объясняет и тем, что хотел «показать друзьям на что он способен». Формально раскаиваясь в содеянном, тем не менее должного сочувствия в отношении потерпевшей не проявляет, недостаточно критичен к своему жес­токому поведению в момент совершения правонарушения. Эгоцентричен, озабочен пре­имущественно своей судьбой. За время пребывания в Центре режим отделения не нару­шал, был активным в общении с соседями по палате и медицинским персоналом, вместе с тем - раздражительным, несдержанным. Его настроение легко менялось, в целом было несколько снижено. Достаточно критически оценивал создавшуюся ситуацию, исход уго­ловного дела.

При экспериментально-психологическом исследовании К. было установлено, что обобщение и сравнение он проводит с актуализацией элементарных категорий, конкретно- ситуационных и наглядных признаков объектов. Смысл знакомых метафор и пословиц обследуемый передает, отдельные трактует буквально. Ассоциативные образы в целом адекватные, конкретные по уровню, некоторые эмоционально окрашены. Отмечается об­стоятельность мышления. В личностной сфере на фоне некоторой ситуативно- обусловленной тревожности у К. отмечается фиксация на отрицательно окрашенных пе­реживаниях, активность, стремление к самостоятельности, эгоцентричность, повышенная самооценка.

Судебно-психиатрическая комиссия пришла к заключению, что у К. имеет место органическое расстройство личности в связи со смешанным заболеванием; в момент со­вершения инкриминируемых ему деяний он не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст.22 УК РФ). По своему психическому состоянию на момент обследования К., в соответствии с заключени­ем комиссии, мог осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них пра­вильные показания, предстать перед судом.

Обсуждение

Одна из специфических проблем судебной психиатрии сопряжена со сложностью оценки в раннем постпубертатном периоде психических расстройств у обвиняемых, ко­гда у лица, достигшего формального совершеннолетия, приходится тем не менее оцени­вать психические расстройства, характерные для подросткового возраста. Эти труд­ности усугубляются в тех случаях, когда картина заболевания на всем его протяжении характеризуется симптомами, которые могут считаться патогномоничными для этио­логически разных психических расстройств, когда динамика заболевания также не мо­жет считаться типичной для какого-либо одного заболевания. В этих случаях психиче­ское расстройство в пубертатном возрасте, как правило, квалифицируется неоднознач­но, в том числе и в рамках эндогенного заболевания, что создает дополнительные труд­ности для экспертной оценки

Данный клинический случай может представлять интерес прежде всего с точки зрения дифференциальной диагностики шизофрении и органического психического рас­стройства а также отдельных клинических вариантов последнего. В такой же мере проблематичным может оказаться и выбор экспертного решения относительно вме­няемости К.

На ранних этапах заболевания, как это видно из анамнеза, представляется дос­таточно однозначным диагноз органического психического расстройства с учетом его этологической обусловленности - перинатальная патология (специфическая наследст­венная отягощенность, токсикоз беременности), а также таких патогномоничных для раннего органического поражения головного мозга расстройства как гипердинамизм, возбудимость, ночной энурез, расстройства сна в дошкольном возрасте с последующими нарушениями школьной адаптации. Выраженность этих расстройств, их усугубление уже начиная с препубертатного возраста за счет мориоподобных, гебоидных проявле­ний, патологического фантазирования, полярных расстройств настроения определяли проблемы адаптации К, необходимость его стационарного лечения. Следует отметить, что в каждом случае стационирование осуществлялось по неотложным показаниям; по­сле проведенного лечения в условиях неблагоприятной микросоциальной среды в семье, ка­ких-либо медико-коррекционных мероприятий в отношении К. по существу не проводи­лось.

По всей видимости раннее (еще в препубертатном периоде) выявление тяжелых психических расстройств у К, их эндогенная окраска (спонтанные колебания настрое­ния, особая эмоциональность, рудиментарная продуктивная симптоматика, грубые на­рушения критики) а также активное течение процесса и явились основанием для поста­новки диагноза детской шизофрении (Башина В.М., Личко А.Е. 1989) . Интересной в дан­ном случае представляется и динамика заболевания. Она может быть охарактеризова­на, как уже было сказано выше, активным течением, спонтанностью ухудшений, малой зависимостью картины болезни от возрастного (пубертатного) фактора. Одновремен­но, уже по данным раннего постпубертатного катамнеза, можно судить о благоприят­ной динамики заболевания в целом к моменту экспертизы. Это проявляется в первую очередь редукцией таких расстройств как гебоидные, мориоподобные, когнитивные, спонтанные аффективные нарушения. Клиническая картина приобретает однородный характер - в качестве ведущих расстройств, на фоне снижения когнитивных функций и искажения морально-этических свойств выступают личностные - по типу возбудимых. Настоящее состояние К. могло бы быть квалифицированно в рамках ремиссии после пе­ренесенного активного течения шизофренического процесса, либо пубертатного шизоф­ренического шуба. Тем не менее характер дефицитарных расстройств на момент обсле­дования позволяет, по нашему мнению, исключить диагноз шизофрении.

Введение в отечественное законодательство нормы так называемой «ограничен­ной вменяемости» дает возможность адекватно решить экспертные вопросы в отно­шении обвиняемых, страдающих обсуждаемым органическим психическим расстрой­ством.

Действительно, выраженность дефицитарных органических психических рас­стройств представляется недостаточной для утверждения о неспособности К. к произ­вольной регуляции своего поведения. Вместе с тем, при оценке вменяемости К. не могут быть проигнорированы такие характерные для него особенности психики, как интеллек­туальное снижение с трудностями прогнозирования, внушаемость, сохранение у него не­зрелых подростковых форм самоутверждения. Перечисленные психические расстрой­ства, как реальная предпосылка ограничения способности к произвольной регуляции сво­его поведения, реализовались у К. в конкретной криминальной ситуации, что также име­ет значение для обоснования выводов об «ограниченной вменяемости». Стойкость этих расстройств, высокая вероятность их влияния на поведение К. в дальнейшем, предопре­деляют необходимость назначения ему принудительных мер медицинского характера в виде амбулаторного принудительного лечения и наблюдения в случае осуждения

ФИО	год рождения	№ архивной
Ал-в Л.Б.	1973	1782/02
Ант-в О.О.	1967	1756/00
Анд-в В.М.	1941	1176/02
Ам-н В.В.	1979	1479/02
Аф-н О.О.	1956	1641/00
Бир-в A.A.	1977	1522/00
Бар-в C.B.	1958	369/01
Барб-в В.А.	1972	1393/01
Боб-в В.А.	1979	162/03
Б-ко Д.П.	1976	1590/02
Бор-в О.В.	1970	1878/00
Бор-н B.C.	1973	238/01
Буз-н C.B.	1980	929/01
Бух-в В.В.	1976	1419/01
Бут-н С.А.	1963	117/01
Вел-нко К.А.	1972	1528/01
Вас-нко М.А.	1974	614/01
Вол-в А.Н.	1977	11284/01
Вол-в Д.А.	1975	656/01
Вор-в Ю.В.	1959	626/01
Гал-в В.В.	1966	215/01
Гал-н В.П.	1950	934/01
Дан-н М.Ю.	1977	1668/00
Ден-ко К.В.	1979	909/01
Дер-н В.В.	1966	1643/01
Дол-кий H.H.	1946	1643/00
Дул-в А.Ф.	1966	1390/00
Жел-н Ю.С.	1977	1822/01
Жм-н С.М.	1964	1229/00
Жуч-в А.Н.	1975	1590/00
Жук-в В.Ф.	1947	708/01
Зах-в A.B.	1977	709/01
Егор-в O.A.	1975	241/01
Ищ-ко В.Н.	1952	1845/01
Кал-н А.Ю.	1979	1592/00
Кал-ре И.Н.	1966	452/01
Кар-в А.Ю.	1962	1644/00
Кис-ко С.И.	1960	281/01
Ков-в А.Д.	1981	965/01
Ков-в Д.В.	1982	1521/01
Коз-в О.В.	1970	1489/02
Кр-кий В.В.	1979	635/01
Куд-н Н.В.	1982	1646/01
Куш-н Г.А.	1977	1761/00
Л-та В.В.	1973	599/01
Лес-кий A.A.	1961	1632/02
Л-гин A.A.	1969	722/01
Мак-в А.И.	1971	798/01
Мак-в М.П.	1957	637/01

1938	1826/00
1978	1468/02
1977	286/02
1977	246/02
1983	1302/02
1964	92/02
1970	1270/02
1981	1295/00
1965	1684/01
1971	1144/01
1962	1751/00
1979	1222/02
1935	1413/01
1962	1606/00
1975	1933/02
1963	252/01
1979	1505/02
1962	1862/02
1935	1266/01
1982	918/01
1959	104/01
1954	1419/00
1982	1283/01
1976	970/01
1981	1038/01
1981	1763/01
1967	461/ОГ
1961	482/01
1971	801/01
1952	1289/01
1958	127/01
1980	1433/02
1968	723/01
1962	1041/01
1981	236/02
1979	468/02
1978	1055/01
1976	1079/02
1973	1157/02
1954	267/02
1962	478/02
1956	1098/01
1976	1160/02
1979	567/03
1979	176/03
1981	1126/02
1979	1789/01
1976	276/03
1976	1078/02
1982	1065/02
1981	753/02
1967	945/03

Мал-н В,И. Мам-в O.A. Маш-в А.П. Мас-в С.А. М-хай А.И. М-рый С.А. Мус-в A.A. Мух-в С.И. Нагд-н P.A. Од-цов A.JI. Окун-в С.Н. Ол-икР.О. Пан-н Г.Е. Пал-н Д.В. Пер-в Д.Л. Пис-в Я.У. Плох-х P.E. Под-в A.A. Пол-в П.М. Пуг-в П.А. Ром-в Г.А. Ром-в С.Н. Рум-в Д.В. Р-ха P.M. Р-в В.В. Ряб-н И.В. Сав-нВ.Н. Сад-в С .А. Сам-в В.Ю. Свис-в Ю.Н. Серч-в В.В. Сквор-в А.О Сух-в А.Д. Теп-в Н.С. Трош-н И.Е. Фед-н O.A. Фед-в В.В. Фил-в Е.В. Фом-н М.В. Хав-в B.C. Чев-в A.A. Чер-н A.B. Чест-в С.Ю. Ч-ну С.Г. Чур-в A.A. Чув-н A.B. Щеп-в И.Г. Шаб-в Е.А. Шар-в Д.И. Шит-в И.С. Шит- Р.Н. Ант-в О.О.

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

10

10

102	В-ва Н.И.	1971	867/02
103	Вл-ко А.Г.	1982	378/03
104	Гор-в С.О.	1971	643/02
105	3-цев И.Т.	1963	1654/02
106	Ис-в А.Н.	1945	1549/02
107	Кв-в C.B.	1978	1779/02
108	Коп-в О.В.	1967	1079/02
109	Кос-в Т.Д.	1975	1011/01
110	Кр-н И.Ю.	1955	439/02
111	Кур-в О.Л.	1936	592/01
112	Лом-н A.A.	1980	1754/00
113	Мил-н А.И.	1971	1751/02
114	Мин-в М.Ю.	1972	1743/02
115	Мор-в М.В.	1975	1931/02
116	Муз-в П.А.	1969	1077/02
117	М-хаВ.А.	1969	240/02
118	Наз-в A.B.	1982	255/01
119	Наз-ко С.С.	1982	1737/02
120	Нов-в И.О.	1982	2004/02
121	Пл-в П. А.	1983	1008/02
122	Поп-в Г.В.	1983	2001/02
123	Рус-в Р.Х.	1975	273/02
124	Сул-вС.М.	1966	1741/02
125	Тыр-н Д.В.	1963	1828/02
126	Ус-в A.B.	1961	1165/02
127	Фед-в О.В.	1933	339/03
128	Фир-в И.К.	1983	256//03
129	Чес-в O.A.	1976	1895/02
130	Шев-н А.Р.	1971	1976/02
131	Юг-в A.A.	1960	1875/02
132	Нар-ев Д.Х.	1982	1456/02
133	Тряп-н A.M.	1940	1338/02
134	Щер-в В.В.	1955	473/02
135	Тим-ев М.Б,	1949	115/03
136	Кар-н A.B.	1977	1011/03
137	Фил-в А.И.	1962	498/03
138	Анд-ко Ю.А.	1982	1387/02
139	М-рин П.Г.	1961	1189/02
140	Ник-ев Н.Д.	1978	1045/02

Приложение 3

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ

ФИО

1. М пп; 2.М архивной истории болезни; 3. возраст на момент обследования

   4. дата обследования

      1. 2000 год

      2. 2001 год

      3. 2002 год

      4. 2003 год

   5. образование

      1. неграмотный

      2. школа для умственно отсталых

      3. начальное

      4. неполное среднее

      5. среднее общее

      6. среднее специальное

      7. незаконченное высшее

      8. высшее

      9. неизвестно

   6. семейное положение на момент обследования

      1. холост

      2. брак (зарегистрированный/гражданский)

      3. вдовец

      4. разведен

      5. повторные неудачные браки

   7. род занятий

      1. ничем не занят, не работает

      2. деятельность на сниженном уровне квалификации

      3. неустойчивая трудовая деятельность

      4. деятельность, соответствующая образованию, квалификации

      5. пенсионер

      6. иное

   8. клиническая группа

      1. ОРЛ детского возраста

      2. ОРЛ подросткового возраста 8.4 ОРЛ позднего возраста

   9. наследственность

      1. не отягощена

      2. только соматическая отягощенность

      3. только алкоголизм

      4. олигофрения

      5. шизофрения

      6. эпилепсия

      7. психопатия

      8. сочетанные виды

      9. иные и не уточенные

   10. перенесенные психогении детского и подросткового возраста

0. нет

1. в семье

2. связанные с особенностями адаптации

3. иные

   2. неблагоприятное семейное окружение

0. нет

1. неполная семья

2. дисгармоничные отношения в семье

3. асоциальные установки в семье

   12. неправильное воспитание

       0. нет

       1. «по типу кумира»

       2. безнадзорность

       3. ригористическое воспитание

       4. иные антипедагогические методы

   13. задержка психического развития

'04.20 0,4 06777" 1

Практическая ценность результатов исследования определяется возмож­ностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев оценки органического расстройства личности.Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8

.Глава 2. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 35

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ 35

Локализация ЭДИ синхронизированной альфа-активности, регистрируемой в передне-центральных отведениях 46

|JloKajumuHfl BbiHBjieHHoii cnH\poMninpoitaiiiioii Mo i.uimoii ukthbhocth 49

rera-MacToxHoi o ¿mana iona 49

Локализация выявленной пароксизмальной активности 51

• Органические личностные расстройства, как патологические состояния, соответствующие органической энцефалопатии («патос», «резидуа»), в каждом третьем случае, тем не менее, отличаются неблагоприятной динамикой. В одной части случаев эта динамика обусловлена общими закономерностями самого ор­ганического личностного расстройства - его утяжеление, а в другой - качест­венно более сложными вариантами неблагоприятной динамики - склонность к декомпенсации, трансформация в более тяжелое органическое психическое рас­стройство.Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО КЛИНИКО-СТАТИ- СТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ У ОБВИНЯЕМЫХ 81

3.1. Результаты сравнительного исследования органических личност­ных расстройств в зависимости от возраста начала заболевания 81

3.2. Результаты сравнительного исследования органических личност­ных расстройств в выборках, различающихся структурой расстройств (без/с когнитивными нарушениями). 96

3.3. Результаты сравнительного нейрофизиологического исследова­ния органических личностных расстройств. 103

Понятно, что эти критерии не могут быть вынесены как равноположенные признаки наряду с клиническими при обосновании экспертного решения, в част­ности, о вменяемости. Однако нельзя не учитывать с одной стороны информа­тивность этих критериев, особую их ценность в силу объективности процедуры их выявления, соподчиненности с психопатологическими проявлениями заболе­вания, а с другой - меняющуюся диагностическую практику (в том числе в су­дебной психиатрии): обязательное соблюдение принципов доказательной меди­цины; расширения круга параметров, оцениваемых при формулировании экс­пертных выводов, за пределы лишь психопатологических.Рисунок 4 111

Пример изменений альфа-ритма 112

Низкоамплитудная нерегулярная ЭЭГ 115

Рисунок 9 119

P300 АВП испытуемого с когнитивными и личностными расстройствами 119