МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ им. В.П. Сербского

На правах рукописи

'04.20 0,4 06777"

БЕРСЕНЕВА Юлия Александровна

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОБВИНЯЕМЫХ, СТРАДАЮЩИХ ОРГАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ (клинико-нейрофизиологическое исследование)

Специальность: психиатрия -14.00.18

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Вандыш-Бубко В.В.

Научный консультант: кандидат медицинских наук Рансба Ю.Л.

Москва 2004 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 3

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 7

ГЛАВА 2. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБ- 32 ЩАЯ ХАРАТКЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО КЛИНИКО-

СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ 66 ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ У ОБВИНЯЕМЫХ

ГЛАВА 4. СУДЕБНО-ПСИХИТАРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОРГА- 100 НИЧЕСКИХ ЛИЧНОТСНЫХ РАССТРОЙСТВ

'04.20 0,4 06777" 1

Практическая ценность результатов исследования определяется возмож­ностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев оценки органического расстройства личности.Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8

.Глава 2. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 35

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ 35

Локализация ЭДИ синхронизированной альфа-активности, регистрируемой в передне-центральных отведениях 46

|JloKajumuHfl BbiHBjieHHoii cnH\poMninpoitaiiiioii Mo i.uimoii ukthbhocth 49

rera-MacToxHoi o ¿mana iona 49

Локализация выявленной пароксизмальной активности 51

• Органические личностные расстройства, как патологические состояния, соответствующие органической энцефалопатии («патос», «резидуа»), в каждом третьем случае, тем не менее, отличаются неблагоприятной динамикой. В одной части случаев эта динамика обусловлена общими закономерностями самого ор­ганического личностного расстройства - его утяжеление, а в другой - качест­венно более сложными вариантами неблагоприятной динамики - склонность к декомпенсации, трансформация в более тяжелое органическое психическое рас­стройство.Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО КЛИНИКО-СТАТИ- СТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ У ОБВИНЯЕМЫХ 81

3.1. Результаты сравнительного исследования органических личност­ных расстройств в зависимости от возраста начала заболевания 81

3.2. Результаты сравнительного исследования органических личност­ных расстройств в выборках, различающихся структурой расстройств (без/с когнитивными нарушениями). 96

3.3. Результаты сравнительного нейрофизиологического исследова­ния органических личностных расстройств. 103

Понятно, что эти критерии не могут быть вынесены как равноположенные признаки наряду с клиническими при обосновании экспертного решения, в част­ности, о вменяемости. Однако нельзя не учитывать с одной стороны информа­тивность этих критериев, особую их ценность в силу объективности процедуры их выявления, соподчиненности с психопатологическими проявлениями заболе­вания, а с другой - меняющуюся диагностическую практику (в том числе в су­дебной психиатрии): обязательное соблюдение принципов доказательной меди­цины; расширения круга параметров, оцениваемых при формулировании экс­пертных выводов, за пределы лишь психопатологических.Рисунок 4 111

Пример изменений альфа-ритма 112

Низкоамплитудная нерегулярная ЭЭГ 115

Рисунок 9 119

P300 АВП испытуемого с когнитивными и личностными расстройствами 119

Глава 4. Судебно-психиатрическая оценка органических 121

ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ 121

4.1 Общая судебно-психиатрическан характеристика обследованных. 121

4.2. Результаты сравнительного судебно-психиатрического исследо­вания органических личностных расстройств 132

4.3 Принципы и клинические критерии судебно-психиатрической экспертизы обвиняемых с органическими личностными расстройствами 144

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 165

Эта тенденция не может быть оставлена без внимания, поскольку она ве­дет не только к нарушению сложившихся методических принципов диагностики - приоритетности оценки волевого критерия формулы невменяемости при ОРЛ, но и препятствует возможности прогноза, построения адекватных реабилитаци­онных программ в отношении лиц, совершивших правонарушение.ВЫВОДЫ 191

.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 193

Клиническое наблюдение № 2 207

Клиническое наблюдение №3 212

Клиническое наблюдение № 4 216

Клиническое наблюдение № 5 221

Приложение 4 260

Органические психические расстройства по сей день стоят на первом месте в общей структуре психических заболеваний (Вандыш В.В.,1993; Казаков- цев Б.А.,1998,2002). По-прежнему, именно этот контингент больных преобла­дает в судебно-психиатрической практике, и представляет особый интерес для судебных психиатров из-за существенного влияния на мотивацию поведения больных, в том числе противоправного, этой патологии (Гордова Т.Н., 1971, До­кучаева О.Н.,1982, Белов В.П. и соавт.,1986; Мальцева М.М., Котов В. 995; Ван­дыш В .В.,1996, Сумская Ю.Л.,1999 и многие др.).

Проблема личностных расстройств органической этиологии традици­онно изучалась в рамках двух основных диагностических категорий - органиче­ские психопатии и психопатоподобные расстройства в связи с перенесенной конкретной вредностью - чаще всего травматической. Несмотря на огромное число работ посвященных этой теме (Гордова Т.Н., 1973; Мелик-Мкртычан В.А., 1967; Ковалев В.В.,1979; Личко А.Е.,1977; Ушаков Г.К.,1978; Гурьева В.А., Гин- дикин В.Я.,1980; Белов В.П. с соавт.,1984; Вандыш В.В.,1994 и многие др.) на современном этапе развития судебной психиатрии проблема судебно-психиат­рической оценки органических личностных расстройств, несомненно, требует уточнения ряда аспектов в связи с несколькими обстоятельствами.

Первое из них, безусловно, может быть связано с сохраняющейся акту­альностью органических личностных расстройств. При этом большую часть контингента с данной нозологией составляют лица молодого трудоспособного возраста, что придает проблеме особую социальную значимость. В настоящее время, кроме того, актуализировались и ряд диагностических проблем - как кли- нико-описательных, так и собственно экспертных.

Перечисленные проблемы в значительной мере обусловлены изменив­шейся диагностической концепцией психических расстройств, органических в частности (МКБ - 10, 1992). В соответствии с принципиальными ее установками органические личностные расстройства (общего склада личности и поведения) наряду с галлюцинаторными, бредовыми, расстройствами настроения имеют меньше оснований быть причисленными к разряду органических психических расстройств. Это объясняется тем, что они феноменологически сходны с дру­гими (неорганическими) расстройствами, могут возникать без наличия грубой церебральной патологии или дисфункции. С другой стороны подчеркивается, что имеются все возрастающие доказательства того, что многие церебральные и системные заболевания связаны с возникновением именно этих расстройств.

Текущая судебно-психиатрическая практика показывает, что органическое личностное расстройство превращается в своего рода диагноз «по остаточному принципу» - малодифференцированный, малоинформативный. Обсуждаемые диагностические проблемы укладываются в феномен так называемого «лож­ного» (Ковалев В.В.,1984), судебно-психиатрического патоморфоза (Кондратьев Ф.В.Д986), когда меняются диагностический подход, критерии экспертной оценки. Кроме того, принципы доказательной медицины, которые в последние годы с изменением правоприменительной практики все больше внедряются в судебную психиатрию, требуют именно доказательного, но не декларативного обоснования экспертных выводов. При личностных расстройствах эта необхо­димость особенно актуальна. Кроме того, в соответствии с имеющимися к на­стоящему времени литературными данными в судебной психиатрии личностные расстройства расцениваются как высоко вероятностные при применении ст.22 УК РФ (Шостакович Б.В.,1996; Андреева Е.С.,2000; Пережогин Л.И.,2001; Дмитриева Т.Б., Сафуанов Ф.С.,2001). Поэтому складывающаяся практика не­дифференцированной оценки органических личностных расстройств представ­ляется особенно неблагоприятной, совершенствование экспертных подходов в этих случаях может считаться насущной проблемой.

Преодолению указанных диагностических проблем в значительной мере может способствовать внедрение в повседневную экспертную практику приемов индивидуально-типовой оценки по результатам комплексного нейрофизиологи­ческого исследования. Такие исследования позволяют не только верифицировать органическую природу заболевания, но и оценить функциональное состояния психической сферы. Эти принципы экспертной оценки до сих пор используются недостаточно.

Приоритетной особенностью органического психического расстройства является наличие в его структуре четкого морфологического субстрата, что дает возможность применения объективных методов исследования, в то время как любая возможность объективизации медицинского и юридического критериев в судебной психиатрии имеет доказательную ценность. В системе объективных методов оценки психических нарушений, развившихся в результате перенесен­ных экзогенно-органических вредностей, наиболее общепринятыми на данном этапе являются нейрофизиологические, позволяющие наиболее достоверно оце­нить состояние церебральных систем, сохранность которых определяет фон пси­хической деятельности.

Сказанное и определило актуальность настоящей диссертационной ра­боты.

Целью исследования является определение принципов и систематика критериев судебно-психиатрической оценки обвиняемых, страдающих органи­ческим личностным расстройством, по результатам комплексного клинико-пси- хопатологического и нейрофизиологического исследования.

Задачи исследования:

1. Выявить общие клинико-социальные характеристики обвиняемых с орга­ническим психическим расстройством, значимые для клинической типологии;

2. Уточнить клинико-динамические варианты органических личностных рас­стройств у лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу в качестве обвиняемых;

3. Выделить имеющие значение для судебно-психиатрической экспертизы основные типы нарушений спонтанной и вызванной электрической активности у лиц с органическим личностным расстройством;

4. Определить специфические для органических личностных расстройств принципы и критерии судебно-психиатрической экспертизы, в том числе, в со­ответствии с требованиями статьи 22 УК РФ.

Для исследования было отобрано 140 обвиняемых мужского пола, нахо­дившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦ им. В.П. Сербского в период с 2000 по 2003 гг., которым по заключениям экспертной ко­миссией был установлен диагноз: «Органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями» (Б 07.08 по МКБ -10).

По результатам проведенного исследования были определены специфи­ческие для судебно-психиатрической экспертизы клинико-динамические, соци­ально-демографические характеристики обвиняемых, страдающих органическим расстройством личности.

Клинико-статистическим методом обоснованы возможные варианты данной патологии в зависимости от возраста начала болезни и синдромальной структуры на сформированном этапе. Это позволило определить круг эксперт­ных проблем, возможные экспертные решения и критерии оценки собственно криминального поведения. Определены основные нейрофизиологические пат­терны при органических личностных расстройствах, которые имеют значение для экспертной их оценки на уровне медицинского критерия.

Теоретическое значение работы состоит в выяснении возможных связей между возрастом начала заболевания и формированием органического расстрой­ства личности, которое определяет особенности криминального поведения, с уточнением их значимости для судебно-психиатрической экспертизы.

Практическая ценность результатов исследования определяется возмож­ностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев оценки органического расстройства личности.Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Органические психические расстройства по сей день стоят на первом мес­те в общей структуре психических заболеваний и подверженность населения эк- зогениям неуклонно растет (Вандыш В.В.Д993; Пивень Б.Н.,1998). Это связано не только с растущими масштабами урбанизации, техногенных катастроф, влия­нии экологически неблагоприятных факторов, но и с резким падением уровня жизни в последнее время. Проведенный Б.А.Казаковцевым (1998, 2002) анализ заболеваемости населения показал, что пограничные психические расстройства по интенсивному показателю увеличились на 34,9%, а расстройства личности, в том числе и органической природы, на 25%. Особое место психопатий в ряду психических заболеваний определяется не только ранним возникновением и по­стоянством структуры последних, но и четко прослеживаемой связью с такими социально негативными проявлениями, как суициды, опасные действия и пра­вонарушения (Пелипас В. Е.,1980; Косачев А.Л.,1982; Шелудько И. Н.,1989; Boucek et al,1981 и др.). По причине склонности психопатических личностей к социальной дезадаптации они труднее приспосабливаются в обществе и чаще совершают противоправные деяния, на мотивацию которых существенное влияние оказывает именно личностная патология (Гордова Т.Н., 1971; Докучаева О.Н.,1982; Белов В.П. с соавт.,1986; Антонян Ю.М., Гульдан В.В.,1991; Шоста­кович Б.В., 1994 и многие др.).

Анализ основных направлений исследований в судебной психиатрии сви­детельствует о том, что экзогенно-органическая психическая патология всегда являлась предметом самостоятельного судебно-психиатрического изучения (Юсевич Л.С.,1946, 1948, 1974; Затуловский М.И.,1955; Гордова Т.Н.,1949-1973; Мелик-Мкртычан В.А.,1966; Докучаева О.Н.,1961,1982, 1983; Докучаева О.Н. с соавт.,1978; Гайдай Е.С.,1965,1974,1975; Разумовская С.П.,1982; Белов В.П.,1982 -1987; Kraft-Ebing R.,1985 и мн. др.). Соответственно, различным аспектам этой патологии посвящено огромное количество специальной литературы, в настоя­щем обзоре приводится выборочная информация, отражающая преимуществен­но в соответствии с поставленными задачами работы, существующие на совре­менном этапе представления об общих этиопатогенетических, динамических ха­рактеристиках расстройств личности вызванных органическим поражением цен­тральной нервной системы, а также судебно-психиатрический аспект изучаемой проблемы.

Патологические личности описывались в литературе задолго до введения термина «психопатии». Описания неправильного поведения без признаков пси­хоза содержатся уже в трудах Ph.Pinel (1809). Отдельные варианты патохарак- терологических изменений, формирующихся без манифестной психотической симптоматики, описаны J. Prichard (1835) под названием «моральное помеша­тельство», E.Esquirol (1838) как «инстинктивная мономания» и U.Trelat (1853) как люцидное помешательство. В этот же период Ф.И.Герцог (1846) сообщил о лицах со странностями характера, гневливостью, раздражительность, необуз­данностью влечений. Исследование расстройств личности расширилось во вто­рой половине 19 века. В разделе руководства по психиатрии W.Griesinger (1886), посвященном психическим и органическим темпераментам, описываются люди с раздражительностью, странностями характера, оригиналы и чудаки, тогда ав­тор указывал, что «они всегда реагируют слишком сильно и иначе, чем другие».

В отечественной психиатрии учение о психопатических личностях полу­чило значительное развитие в 80-х годах 19 века. Фундаментальные исследова­ния истории отечественной психиатрии, проведенные О.В.Кербиковым (1971), показали, что это было обусловлено потребностями судебно-психиатрической экспертизы. На судебных процессах, где в качестве экспертов выступали И.М.Балинский, О.А.Чечотт, психическое состояние некоторых обвиняемых оп­ределялось как психопатическое. Взгляды В.Х.Кандинского на расстройства личности впервые изложены в работе «Случай сомнительного душевного со­стояния перед судом присяжных», опубликованной в 1883 году и включенной затем в монографию «К вопросу о вменяемости» (1980). Основой психопатий В.Х.Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приво­дящей к непостоянству, дисгармонии, изменчивости всей душевной деятельно­сти. Возникновение психопатий он связывал как с наследственной отягощенно- стью, так и с влиянием внешних вредностей на центральную нервную систему. В опубликованной в 1886 году монографии В.М.Бехтерева, посвященной психопа­тиям, они определялись как патологические состояния психики с лабильностью эмоций, импульсивностью и недостаточностью нравственного чувства, в основе которых, по мнению автора, также могут лежать и изменения в результате пере­несенных заболеваний в структуре мозга.

Впервые описание резидуально-органических расстройств с поведенче­скими нарушениями было сделано А.0.8Штр<1 в 1883 году и названо «травмати­ческим неврозом». В 20-30 годы прошлого столетия подобные состояния, но уже в детском и подростковом возрасте, были описаны Е.А.Винокуровой, С.З.Галацкой, которые видели причинами формирующейся патологии личности - рано перенесенные инфекции и мозговые травмы. Подобная эволюция взгля­дов на этиологию психопатий в сторону большого признания внешних (в том числе и травматических) факторов отмечалась в это же время и зарубежной ли­тературе (Эйе во Франции, Нобили в Италии, Трамер в Швейцарии и т.д.). В 1959 году Г.Е.Сухаревой были указаны наиболее частые причины возникнове­ния органических психопатий: инфекции общие и мозговые, действующие внут­риутробно или в раннем детстве; черепно-мозговые травмы; токсические и ауто- интоксикационные факторы и т.д. Параллельно этому изучению на Западе ак­тивно исследовались состояния резидуально-органической природы, проявляю­щиеся в виде нарушения внимания, памяти, двигательной активности и поведен­ческими нарушениями. В 60-ых годах прошлого столетия возник термин «легкая дисфункция мозга», который объединял различные взгляды на данную проблему (в.Б.Оетегйз, 1966; Е.Вегаег,1997). В 1963 году на секционном заседании 4 Все­союзного съезда невропатологов и психиатров О.В.Кербиков представил генети­ческую группировку психопатий, где среди нажитых психопатий, отдельной группой значилась органическая. Подчеркивалось, что органическая психопатия обязана своим возникновением экзогенно-органическим факторам, действую­щим до 3,5 лет, при условии полного затухания органического процесса и нали­чии относительной интакности интеллектуально-мнестической сферы.

Анализ литературы, касающийся расстройств личности при органическом поражении головного мозга, показывает, что до последнего времени эта патоло­гия традиционно изучалась в рамках двух понятий «органические психопатии» и «психопатоподобные состояния». Вместе с тем, обращает на себя внимание, что практически все авторы, занимавшиеся исследованием органических психопа­тий, отмечают трудности дифференциальной их диагностики с психопатоподоб- ными состояниями органического генеза, особенно если речь идет о ранних по­ражениях головного мозга (Кербиков О.В.Д961; Кулев И.П.,1965; Кулаков В.С.,1977; Личко А.Е.,1979; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я.,1982 и др.).

В 1952 году О.В.Кербиковым была выдвинута концепция о «приобретен­ных» психопатиях, согласно которой под влиянием экзогенно-органических факторов в раннем детстве, неблагоприятного воспитания и различных отрица­тельных психогенных воздействий формируется патология личности, отвечаю­щая всем критериям клиники психопатий, выдвинутых П.В. Ганнушкиным. Со­гласно взглядам Г.Е.Сухаревой (1959), Н.И.Фелинской, В.А.Гурьевой (1971) ор­ганическая психопатия - это аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза (до 3,5 лет). В.А.Гурьева (1971), анали­зируя историю взглядов на возможность экзогенно-органического генеза психо­патий приводит данные Ыаеске (1923), Т.П.Симсон (1929), "№.УШпщег (1954), Т.А.Гейер (1930,1952), Н.И.Озерецкого (1934) и др., в соответствии с которыми у детей, перенесших органическое поражение, существует "очевидное сходство" с психопатиями. Б.В.Шостакович (1971) отмечает, что кроме биологических вредностей для формирования органической психопатии имеют значение нару­шение условий воспитания и особенности микросоциальной среды,

По данным А.Е.Личко (1979) на современном этапе при диагностике ор­ганических психопатий "основным диагностическим критерием служит клини­ческая картина - ее особенности, отличающие от сходных конституциональных психопатий...". При отграничении органических психопатий от отдаленных по­следствий органических поражений в форме энцефалопатий по А.Е.Личко име­ют значение возраст перенесенной вредности (после 3-4 лет при энцефалопа- тиях) и наличие в клинической картине последних помимо психопатоподобных нарушений поведения также выраженных вегетативных, церебрастенических расстройств. В.В.Ковалев (1979) считает, что при диагностике органических психопатий необходимо учитывать наличие определенного "патохарактерологи- ческого синдрома" и данные анамнеза, свидетельствующие о процессе патоло­гического формирования, а не "сдвига", "полома" свойств личности.

По мнению ряда авторов (Мнухин С.С.,1968; Ковалев В.В.,1985; Гурьева В.А.,1988) при органической психопатии имеет место не органический дефект, а органическая аномалия развития. Установлено, что на ранних этапах онтогенеза в клинической картине органической психопатии имеют место задержка психи­ческого развития, речи, двигательно-координационных навыков в сочетании с явлениями «органической невропатии».

Важным аспектом в изучении становления органической психопатии яв­ляется определение этапности. Многие авторы подчеркивают (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я.,1980; Ковалев В.В.,1985), что самое раннее возникновение пси­хопатических проявлений отмечается в группе органической психопатии. В дет­ской и подростковой психиатрии при различной нервно-психической патологии значение возрастного фактора остается центральным (Ушаков Г.К.,1973; Суха­рева Г.Е.,1974; Ковалев В.В.,1979,1985; Личко А.Е.,1985; Буторина Н.Е.,1995). Авторы подчеркивают, что возрастная фаза может являться одним из внутрен­них условий, способствующих возникновению психического заболевания, осо­бенно если эта фаза протекает дисгармонично, меняя общую и специфическую реактивность организма. Подростковый возраст, сам по себе, как переходный от детства к зрелости является критичным. Кризис этого возраста значительно от­личается от кризисов младшего возраста (Крылов Д.Н.,1985; Ковалев В.В.,1985). Нельзя не согласиться с мнением ряда авторов (Надеждин A.B., Иванов А.И.,1998), что подростковый возраст - это период становления и формирования основ личности. Именно в пубертатный период выявляются существенные диф­ференциально-диагностические различия личностной патологии и психопатопо- добного синдрома органического генеза (Гурьева В.А., Бурелов Э.А.,1985). От­дельные личностные отклонения при психопатиях проявляются уже в детском возрасте, а с началом пубертатного криза происходит значительный количест­венный скачок, как в плане выявления личностной аномалии, так и в отношении ее выраженности. В то время как при резидуально-органических состояниях формирования психопатоподобной симптоматики происходило раньше, и к на­чалу пубертатного криза выявлялся психоэндокринный синдром. Э.А.Буреловым (1980) были сформулированы клинические критерии, определяющие глубину психических нарушений при раннем органическом поражении головного мозга - нарастание психоорганической симптоматики, учащение дистимических и дис- форических состояний, частота возникновения состояний декомпенсации, не- корригируемость поведения, усиление дезадаптации, отсутствие заметного про­движения в интеллектуальном развитии по возрастным периодам.

В настоящее время является признанным тот факт, что расстройства, воз­никающие вследствие раннего органического повреждения головного мозга, бу­дучи резидуальными, дефектными, характеризуются, тем не менее, отчетливой динамичностью (Сухарева Г.Е.,1959; Симеон Т.П.,1962; Ушаков Г.К.,1973; Ко­валев В .В.,1979; Гурьева В.А. с соавт.,1982; Дедков Е.Д., Драпова O.E.,1984; Большаков А.Г., Коротам В.А., 1986; Гурович И.Я. с соавт.,1987; Крыжановская И.Л.,1988,1989; Rutkovski R.,1975; Gomez R.L. et all, 1981; Weiss G. et all,1985; Mannuza S. et all,1988 и мн.др.). Эта динамичность неравнозначна поступатель­ной динамике прогредиентных заболеваний головного мозга (Джапаридзе Л.Г.,1974; Гордова Т.Н., 1977), а отражают процессы репарации, компенсации и декомпенсации нарушенных функций (Ковалев В.В.,1979,1981,1983). В силу вы­сокой пластичности нервной системы, значительных компенсаторных возмож­ностей у детей динамика ранних резидуально-органических поражений, со­гласно приведенным данным, характеризуется тенденцией к обратному разви­тию собственно органической симптоматики. Однако эти благоприятные тен­денции могут быть нарушены вследствие специфики самого органического по­ражения - "запаздывание симптомов" (Омороков, цит. по Юсевич Л.С., 1974), преципитирующего влияния возрастных кризов (Личко А.Е.,1985; D.v. Krevelen,1971), либо в силу совокупности неблагоприятных влияний извне (Гу- ревич М.О.,1934; Юсевич Л.С.,1946; Сухарева Г.Е.,1959; Гурьева В.А., Гиндикин В .Я.,1980; Ковалев В.В.,1984; Попов Ю.В.,1987; Ackerman N.W.,1958; Benton A.L.,1973; Reeves I.C.et all, 1987; Bennett L.A. et all,1988 и многие другие).

Многими авторами была предпринята попытка выявить зависимость ме­жду клиническим типом и этиопатогенетической принадлежностью психопатии, в результате чего указывалось на предпочтительность астенического типа при органической психопатии (Гурьева В.А.Д973; Фелинская Н.И.,1974; Ковалев В .В.,1979; Семке В.Я.,1983; Шостакович Б.В.,1988). По мнению В.В. Ковалева (1979) для органической психопатии также характерны такие клинические типы как эксплозивный, неустойчивый, истерический.

В судебно-психиатрической практике достаточно высокий процент со­ставляют лица с расстройствами личности вследствие перенесенной экзогенной вредности в зрелом возрасте, чаще травматического и интоксикационного ге- неза. Проблема изменений личности вследствие органического поражения го­ловного мозга в большинстве случаев изучалась на примере травматического воздействия, где психопатоподобный синдром занимает одно из ведущих мест. Примечательно, что удельный вес больных с этой патологией, среди лиц, совер­шивших социально опасные действия, в 3 раза выше, чем в благоприятном в со­циальном отношении группах (Шумаков В.М., Гиндикин В.Я.,1981; Ряшитова Р.К.,1984).

В своей работе В.А.Мелик-Мкртычан (1967) указывает, что основной и главной чертой травматических психопатоподобных состояний является выра­женные и довольно стойкие эмоционально-волевые расстройства с аффективной несдержанностью, взрывчатостью, склонностью к аффективным вспышкам с бурными моторными разрядами. Подобно той дисгармоничности личности, ко­торая наблюдается при истинной психопатии, когда аффективные нарушения стоят на первом плане личностных изменений, а интеллект остается относи­тельно интактным (Ганнушкин П.Б.,1964;. Кербиков О.ВД971), так и у лиц с травматическим психопатоподобным синдромом аффективные расстройства на­столько превалируют в общей клинической картине, что за их фасадом интел­лектуальный дефект проявляется значительно меньше. По мнению автора, тер­мин психопатоподобный синдром при органическом поражении головного моз­га, подчеркивает его клиническое сходство с психопатиями по признаку дис­гармоничности структуры личности, и с другой стороны указывает на качест­венное отличие их от истинных психопатий.

В структуре самого травматического психопатоподобного синдрома В.А.Мелик-Мкртычан (1967) условно выделял следующие клинические вари­анты: эксплозивный, со склонностью к взрывным эмоциональным реакциям; дистимический, с дисфорическими расстройствами настроения с резким обост­рением аффективных реакций; истероидный, с сочетанием аффективной возбу­димости и полиморфных истерических реакций; смешанный или «мозаичный», в структуре которого отмечаются реакций, эксплозивных включения разнотипных изменений личности (отдельных истерических черт, астенических проявлений, не резко выраженных дисфорических расстройств).

При описании клинической картины посттравматических психопатопо- добных состояний В.П.Белов, А.М.Хачатурян (1978,1986,1996) так же указы­вают, прежде всего, на наличие достаточно устойчивой дисгармонии личности, приобретенной в результате церебрально-органической патологии в виде реду­цированного варианта психоорганического синдрома. Выделяя при этом две группы - с преобладанием психопатоподобных нарушений; с преобладанием психоорганического синдрома; указывая на возраст, как фактор предиспозиции - психопатоподобный синдром преобладает при перенесении экзогении в молодом возрасте - 13-25 лет. Ими было описано три варианта в течении психопатопо­добных нарушений: с тенденцией к редукции эмоционально-волевой патологии; с тенденцией к нарастанию общеорганических изменений психики и трансфор­мацией психопатоподобного синдрома в развернутый психоорганический сим- птомокомплекс; с тенденцией к углублению дисгармонии характера в условиях возрастающего влияния микросредовых и психогенных факторов.

В.П.Беловым, Г.И.Мироновым (1974) с учетом динамики расстройств бы­ло выделено два варианта психопатоподобных нарушений у лиц перенесших тя­желую черепно-мозговую травму. Первый из них характеризовался выражен­ными изменениями личности по органическому типу и снижением интеллекта, носящим ригидный характер, во втором случае имело место регрессирование яв­лений слабоумия, наблюдавшееся после травмы, такой тип слабоумия был обо­значен авторами как ложный, имеющий защитный характер.

Так же рядом авторов (Голодец Р.Г.,1989; Каплан А.А.,1994) указывается на тот факт, что на полноту и длительность компенсации, а также формирование психопатологических синдромов оказывает влияние тяжесть травмы, ее крат­ность, возраст получения, наличие или отсутствие дополнительных вредностей, включающих и психотравмирующие ситуации, особенности преморбидной структуры личности. В случаях получения травмы в молодом возрасте, боль­ные в течение более длительного периода остаются компенсированными, и кли­нику сформировавшихся позднее психических нарушений составляют в основ­ном психопатоподобные состояния с аффективной неустойчивостью. В то время как у лиц, перенесших травму в возрасте после 35 лет, прослеживаются син­дромы мнестико-инттелектуального снижения с ипохондричностью, склонно­стью к депрессивным состояниям, рано формируется сосудистая патология. При повторных травмах, как правило, наблюдавшийся ранее регредиентный тип те­чения, сменяется реммиттирующим и прогредиентным.

Достаточно много работ в отечественной литературе посвящено не только течению психопатоподобных расстройств, но и влиянию на их динамику тех или иных дополнительных экзогенных вредностей. Спустя два десятилетия В.П.Белов возвращается к вопросам динамики психопатоподобного синдрома в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, с учетом влияния дополнитель­ных факторов (Белов В.П., Хачатурян А.М.,1999). Тогда были описаны три вари­анта в течении заболевания - с тенденцией к редукции психопатоподобных на­рушений, с тенденцией к развитию болезни по линии нарастания общеорганиче­ских изменений психики и с тенденцией к углублению характерологических из­менений личности.

Многими авторами указывается на тот факт, что по мере удлинения по­сттравматического периода выявляется преобладание ремитирующего течения с декомпенсациями, именно личностных расстройств, под влиянием различных дополнительных факторов (повторных травм, сосудистых и инфекционных за­болеваний, интоксикаций - особенно хронической алкогольной, психогений и других патогенных воздействий), что в части случаев приводит и к прогредиент- ному течению (Боева Е.М.,1968; Мелехов Д.Е.,1976; Шмидт Е.ВД984; Бурцев Е.М, Бобров А.С.,1986; Белов В.П., 1988). Наиболее актуальными из дополни­тельных экзогений, влияющих на течение болезни в лонгитудинальных исследо­ваниях, представляются алкоголизм и сосудистая патология (Голодец Р.Г.,1989; Каплан А.А.,1994).

Присоединение сосудистой патологии сказывается в углублении мне- стико-интеллектуального снижения, усилении ипохондричности, тревожности, раздражительности, укорочении и ослаблении аффективных вспышек, а также трансформации их в реакции слабодушия с дисфорическим оттенком, возобнов­лялись судорожные приступы, развивались и принимали затяжное течение пси­хотические состояния. В структуре бредовых синдромов с идеями ревности, ущерба, нередко наблюдавшихся у больных с расстройством мозгового крово­обращения, на фоне мнестико-интеллектуального снижения и готовности к экс­плозивным реакциям выявлялась склонность к псевдопаралитическим образо- ваньям.

Анализируя течение травматической болезни, осложненной хроническим алкоголизмом, по данным литературы (Ross H. Е. et al., 1988), последний в части случаев предшествовал травме, а в остальных случаях формирование его проис­ходило на разных этапах травматической болезни. После повторных травм по­лученных в подростковом и юношеском возрасте, становление алкоголизма про­исходило в более короткие сроки и сказывалось в аффективной неустойчивости с психопатизацией личности и выраженной социальной дезадаптации. Это не­благоприятное влияние алкоголизма было наиболее выраженным в случаях ран­него начала злоупотребления. Сочетание травматической болезни с алкоголиз­мом, сказывалось в усилении аффективной неустойчивости, углублении психо­органических проявлений с сужением круга интересов и побуждений, снижение памяти (ShuckitM., 1989; Павлова О. О.,1993).

Как уже было отмечено выше, многими авторами (Голодец Р.Г.,1989; Ка- план А.А.,1994; Белов В.П., Хачатурян A.M., 1999) указывается на появлении в клинической картине отдаленного периода органического поражения головного мозга интеллектуально-мнестических нарушений. Эти нарушения, по клиниче­ским проявлениям близки к описываемым в последнее время в геронтопсихиат- рии состояниям «мягкой» деменции. Концепция мягкого когнитивного сниже­ния (MCI, Гаврилова С.И.,2002) описывает ухудшение когнитивных функций до промежуточной стадии между возрастной нормой и деменцией и возникнове­нием повышенного риска развития синдрома деменции в течение ближайших 3­5 лет. В соответствии с критериями CDR квалификация синдрома "мягкой" де­менции основывается на присутствии следующих признаков: постоянное уме­ренное снижение памяти, более выраженное в отношении событий недавнего прошлого; частичная дезориентировка во времени при возможности ориентиро­ваться в окружающей обстановке; нарушения абстрактного мышления (сужде­нии, обобщений, сравнений), заметные при решении повседневных задач; не­возможность самостоятельного социального функционирования на прежнем (доболезненном) уровне при сохранности внешних форм поведения; легкие, но достаточно выраженные затруднения в выполнении более сложных видов повсе­дневной деятельности; необходимость общего присмотра за больным (Жариков Г.А.,2001). При проведении нейропсихологического исследования у больных с "мягкой" деменцией Н.К.Корсакова (1996) указывает на нарушение высших пси­хических функций, где на первый план выступают симптомы со стороны глу­бинных образований мозга, о чем свидетельствуют колебания уровня работоспо­собности при выполнении заданий, снижение энергетического обеспечения и нарушение динамических параметров деятельности: общая замедленность темпа деятельности, значительная латенция включения в нее, истощаемость, трудности переключения, инертность. По данным автора нарушение памяти обусловлено в первую очередь патологической тормозимостью следов, в меньшей степени вы­раженностью такими факторами как сужение объема запоминания и нарушение избирательности при воспроизведении.

Рассматриваемые в настоящем исследовании расстройства в МКБ-10 от­несены в рубрику: /Р07/ «Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга». При этом указано, что изменение личности и поведения может быть резидуальным или сопутст­вующим расстройством при повреждении или дисфункции головного мозга. В некоторых случаях различные проявления таких резидуальных или сопутст­вующих личностных и поведенческих симптомов могут говорить о разных типах и/или локализации интракраниального очага, но надежность такой диагностики не должна быть переоценена. Поэтому этиология основного заболевания должна быть установлена самостоятельными методами и, если известна, зафиксирована. /Р07.0/ Расстройство личности органической этиологии - это расстройство ха­рактеризуется значительными изменениями привычного образа преморбидного поведения. Особенно страдает выражение эмоций, потребностей и влечений. По­знавательная деятельность может быть снижена в основном, или исключительно, в сфере планирования и предвидения последствий для себя и общества, как при так называемом лобном синдроме. Однако, как теперь стало известно, этот син­дром возникает не только при поражении лобных долей мозга, но и при пораже­нии других окружающих областей мозга.

В дополнение к установленным анамнестическим данным, или другим свидетельствам болезни, повреждения или дисфункции головного мозга, досто­верный диагноз требует присутствия 2-х или более из следующих черт:

а) значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и небыстро приво­дящей к успеху;

б) измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоцио­нальной лабильностью, поверхностным неоправданным весельем (эйфория, не­адекватная шутливость), которое легко сменяется раздражительностью, кратко­временными приступами злобы и агрессии. В некоторых случаях наиболее яркой чертой может быть апатия;

в) выражения потребностей и влечений могут возникнуть без учета по­следствий или социальных условностей (больной может совершать антисоци­альные акты, как например, воровство, предъявлять неадекватные сексуальные притязания, обнаруживать прожорливость или не соблюдать правила личной ги­гиены);

г) когнитивные нарушения в форме подозрительности или параноидных мыслей или чрезмерная озабоченность одной, обычно абстрактной темой (как, например, религией, "что правильно, а что нет");

д) выраженные изменения в темпе и потоке речевой продукции, с чертами случайных ассоциаций, сверхвключения (расширенное включение в тематику побочных ассоциаций), вязкость и гиперграфия;

е) измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения).

С учетом цели исследования целесообразно привести данные литературы относительно возможностей нейрофизиологической диагностики у лиц с орга­ническим расстройством личности.

В 1928 году австрийский психиатр Г.Бергер впервые осуществил регист­рацию электрических потенциалов головного мозга у человека. Позднее в его же работах были описаны основные ритмы ЭЭГ и их изменения при функциональ­ных пробах и патологических изменения в головном мозге (1928,1932).

Наибольшее интерес для психиатров метод ЭЭГ получил в оценке послед­ствий органического поражения головного мозга, в частности травматического генеза (Зимкина A.M., Домонтович Е.Н.,1966; Гнесина Е.А. с соавт.,1967; Бехте­рева Н.П., 1981; Осетров А.С.,1989; Изнак А.Ф, 1991; Лихтерман Л.Б., 1994, 06- несюк В.В., 1997). Характер, выраженность и стойкость изменений на ЭЭГ при черепно-мозговых травмах зависят от тяжести и наличия локальных и общих изменений. При закрытой ЧМТ в той или иной степени страдает вся нервная система. П.А.Маккавейский (1966) сообщал о большой ранимости образований ствола и оснований мозга, а среди характерных изменений на ЭЭГ приводил - распространенную нерегулярную медленную активность на фоне снижения ам­плитуды и частоты альфа-ритма или его отсутствия, что может сочетаться и с локальными изменениями и медленной билатеральной синхронной активностью. Л.Р.Зенков, О.М.Гриндель (1995) подчеркивают особый диффузно уплощенный тип ЭЭГ, появляющийся у некоторых больных в отдаленном периоде ЧМТ, с по­явлением в ответ на световые и звуковые стимулы регулярной высокоапмлитуд- ной альфа-активности. По мнению В.М.Трошнина (1983,1984) наиболее частыми феноменами, характерными для биоэлектрической активности головного мозга, у больных с ЧМТ является полиритмия, что рассматривается физиологами, как нарушение корково-подкорковой взаиморегуляции (Гриндель О.М.,1973). В сво­ей работе Г.Я.Лукачер, В.Б.Стрелец (1995), описывая ЭЭГ больных с органи­ческим поражением головного мозга травматического генеза, сообщают о выяв­лении связи между изменениями биоэлектрической активности головного мозга и выраженностью психических расстройств. При выраженных травматических изменениях на ЭЭГ регистрируется выраженная медленная активность, соответ­ствующая локализации поражения: у лиц перенесших ушиб мозга средней и тя­желой степени тяжести, регистрировался очаг медленно волновой активности. При умеренной гидроцефалии, гипертензионном синдроме - симметричное рас­положение всех ритмов преимущественно в центральных отделах у средней ли­нии, медленная активность, как правило, по амплитуде не превышает норму. А.С.Осетров (1995) считает, что характерным ЭЭГ-признаком последствий ЧМТ является нарушение ориентировочной реакции в виде ускоренного угасания не­специфического ответа и замедленного угасания реакции десинхронизации и особенно кожно-гальваническая реакция. Это свидетельствует о неоптимальном характере посттравматического взаимодействия сенсорной, вегетативной и пси­хической систем мозга во время познавательной деятельности и становления но­вого действия.

Также следует отметить значение ЭЭГ исследования в психиатрической практике в плане выявления тяжких органических, метаболических, нейротокси- ческих, фармакологических поражений нервной системы. Развившиеся при этом нарушения нередко требуют дифференциации с эндогенными психическими расстройствами. Обнаруживаемые на ЭЭГ грубые патологические изменения в виде генерализованной медленной активности, вспышек билатерально-синхрон­ных медленных волн, эпилептиформной и эпилептической активности, периоди­ческих комплексов позволяют в контексте клинических и анамнестических дан­ных уточнить характер нарушений ЦНС (Van Sveden В., 1983).

В настоящее время среди методических приемов объективной оценки функционального состояния мозга видное место занимает один из самых совре­менных методов компьютерного анализа и отображения пространственной орга­низации электрической активности головного мозга - топографическое картиро­вание ЭЭГ (Иваницкий A.M.,1992,1993; Лукачер Г.Я.,1994; Стрелец В.Б.,1995; Кирдан А.Б.,1997 и др.). Результаты ЭЭГ-картирования можно корректно и на­глядно сопоставить с данными клинического обследования с целью приближе­ния к пониманию патогенетических мозговых механизмов разных видов психи­ческой патологии (Изнак А.Ф.,1991).

Суммируя данные об использовании ЭЭГ в сфере психической патологии можно утверждать, об отмечающемся нарастании интереса к применению ком­пьютерной электроэнцефалографии, поскольку накапливаемый материала пока­зывает большую чувствительность количественной ЭЭГ к динамическим сдви­гам с возможностью количественной оценки получаемых результатов на досто­верность.

Новые возможности в исследовании больных с органическим поражением головного мозга возникли с появлением метода регистрации ВП (вызванных по­тенциалов), который априори обещал больше, чем ЭЭГ, в силу связи ВП, в отли­чие от ЭЭГ покоя, с внешними стимулами и переработкой информации.

В первых работах (Ertl,1968; Clarke, Ertl,1965; Ertl, Shefer,1969) была об­наружена обратная связь между величиной латентных периодов ВП (особенно компонентов в период 100-500 мс) и уровнем интеллекта. Для лиц с высокими показателями интеллекта характерны более сложные формы ВП с наличием бо­лее ранних компонентов, чем для лиц с низкими показателями интеллекта. Более высоким показателям интеллекта соответствует большая частота колебаний ВП (Weinberg, 1969; Flinn et al.,1977). Обратная связь между латентными периодами и уровнем интеллекта была показана также в других работах (Bigum et al.,1970; Galbraith et al.,1970; Marcus,1970). По данным Каллавея, высоким показателям интеллекта соответствовали более короткие латентные периоды зрительных ВП, причем корреляции более всего были выражены при биполярной регистрации в лобно-теменной области. (Callaway, 1976). При утомлении отмеченная связь уси­ливалась. Однако для слуховых ВП подобных корреляций не обнаружилось, а в отдельных случаях наблюдались противоположные отношения между латент­ными периодами и величиной интеллекта.

Следует отметить, что наличие корреляций каких-либо характеристик ВП и показателей интеллекта не является само по себе доказательством биоло­гической предопределенности интеллекта или указанием на существование ка­кого-либо нервного субстрата интеллекта. Корреляции могут быть обуслов­лены, наоборот, влиянием уровня интеллекта (равно как связанные сними осо­бенности личности) на отношение к исследованию, определяющее уровень ак­тивации во время опыта, регуляцию внимания и другие факторы, влияющие на характеристики ВП. Callaway (1976), например, считает несомненным, что кор­реляции между латентными периодами и уровнем интеллекта зависят в опреде­ленной степени от взаимодействия между интеллектом испытуемого и его от­ношением к предъявлению стимулов, от внимания и т.д. Нетрудно понять, что результирующая такого взаимодействия определяется субъективной трудно­стью задания, отношением к экспериментатору и т.п. Все это делает понятными и даже неизбежными существующие расхождения результатов у разных иссле­дователей. В целом трудно прийти к однозначным выводам относительно дос­товерности связи между латентными периодами ВП и уровнем интеллекта и природы этой связи.

Еще более разноречивые результаты исследования связи амплитуды ВП с уровнем интеллекта. В ряде исследований было показано отсутствие различий в амплитуде ВП при значительных различиях в показателях интеллекта. В частно­сти, детальное исследование связи амплитуды ВП с уровнем интеллекта на группе нормальных взрослых людей дало в основном отрицательные результаты (Shucard, Horn, 1972). Корреляция обнаружилась лишь для степени снижения амплитуды ВП при переходе от высокой внешней активации к низкой внешней активации, а не для абсолютных значений амплитуды. В более поздней работе (Shucard, Callaway, 1974) также не обнаружилось связи между интеллектом и ам­плитудой ВП. Это исследование было проведено в двух группах по 8 человек каждая с высокими и низкими показателями интеллекта, отобранных из 28 чело­век. Единственной характеристикой, по которой различались группы с высоким и низким интеллектом, была вариативность ВП. Она больше возрастала с увели­чением амплитуды и при изменении ситуаций у лиц с низким интеллектом.

Подводя итоги поисков коррелятов интеллекта в амплитуде ВП, Prescott (1975) называет их малоперспективными. Возможно, успехи будут достигнуты при переходе от обычного для подобных исследований измерения амплитуды ВП в целом к измерению амплитуды отдельных компонентов, особенно позд­них, связанных с когнитивными процессами. При этом, по-видимому, следует изучать степень изменений амплитуд компонентов в разных ситуациях.

Предметом исследования в качестве возможного коррелята уровня интел­лекта (а также зрелости и развития нервной системы) является и такой показатель, как вариативность ВП. Значительная часть исследований в этой области прове­дена Каллавеем и сотрудниками (Callaway et al.,1965,1969,1975). Ими показана связь вариативности с уровнем интеллекта, возрастом, патологическими измене­ниями психики, с показателями деятельности. Более высокому интеллекту и луч­шему выполнению заданий, требующих сенсомоторной интеграции, соответст­вует более низкая вариативность ВП. Callaway (1976) рассматривает высокую ва­риативность как признак незрелой или плохой интегрированной и биологически неадаптивной нервной системы. Поскольку на вариативность ВП заведомо может влиять ряд обстоятельств (скорость и степень угасания, колебания уровня бодрст­вования, внимания и т.п.), необходимо, как отмечает Callaway (1976), «поймать»

ту совокупность условий, в которых наилучшим образом выявится связь вариа­тивности с уровнем интеллекта.

Вообще в исследованиях связи ВП и интеллекта существенную роль иг­рают разные дополнительные, не всегда контролируемые переменные (Calla­way, 1976) (например, мотивация, внимание, самочувствие испытуемого в мо­мент исследования, отношение к опыту и т.д.), которые могут обусловить несов­падение результатов в разных исследованиях. В то же время контроль подобных переменных и особенно их целенаправленные изменения могут открыть новые перспективы в поисках коррелятов интеллекта. В связи с этим наиболее пер­спективным нейрофизиологическим методом исследования является когнитив­ный ВП или потенциал, связанный с событием (волна Р-300), который позволяет оценить когнитивную сферу человека, и в частности такие психические про­цессы, как восприятие, внимание, память, мышление и т.д. Анализ данной волны позволяет изучать когнитивные функции головного мозга, в том числе интеллек­туальную сферу человека; оценить начальные когнитивные расстройства в ряде органических заболеваний головного мозга (паркинсонизм, эпилепсия и т.д.); оценить динамику когнитивных нарушений в процессе лечения.

В судебной психиатрии, где критерии диагностики в значительной мере носят описательный характер, использование методов функциональной диагно­стики приобретают особое значение. Понятно, что нейрофизиологические на­ходки не могут быть напрямую увязаны с экспертными выводами, однако воз­можность объективной верификации биологической основы органического лич­ностного расстройства с помощью нейрофизиологических методов, представля­ется особенно ценной.

По данным различных авторов, больные с органическим поражением го­ловного мозга занимают второе место по числу совершаемых ими правонаруше­ний (Гордова Т.Н.,1973; Докучаева О.Н.,1978; Разумовская С.П.Д983; Белов В .П.,1987; Мельник В.И.,1989; Bochnik H.G. et. al.,1965; Virkkunen M.,1977). Значительное внимание в судебно-психиатрической литературе уделяется осо­бенностям клинической картины психопатоподобных расстройств при этих со­стояниях, которые во многом определяют характер общественной опасности больных. Среди таких признаков можно отметить полиморфизм клинико-психо- патологических расстройств, частоту интеллектуально-миестических наруше­ний, нередко достигающих степени слабоумия, эмоциональную неустойчивость, проявляющуюся в виде повышенной возбудимости и взрывчатости, возмож­ность пароксизмальных эпилептиформных расстройств, общую астению, приво­дящую к психогенным и соматогенным ухудшениям состояния (декомпенсация) непроцессуального характера.

Изучая посттравматические психические расстройства на судебно-психи- атрическом материале, Т.Н.Гордова (1973) указывает на их частоту, кримино- генность и выделяет следующие варианты: эксплозивный, дистимический, сме­шанный. Л.П.Васильева (1965), В.Е.Филиппсикх (1968), М.М.Горева (1977) от­мечают, что наибольшей общественной опасностью отличаются больные с по­лиморфными психопатоподобными состояниями. На криминогенную роль по­лиморфизма аффективно-волевых, интеллектуальных и характерологических расстройств у больных с церебрально-органической патологией указывают так­же В.П.Белов и соавт. (1982).

Проблема алкоголизации занимало самое пристальное внимание на всем протяжении развития судебной психиатрии. Практически все отечественные и зарубежные исследователи относят ее к универсальным факторам, способст­вующим совершению ООД при органическом поражении головного мозга (Лунц Д.Р.,1975; Абаскулиев A.A. и др.,1980; Ильинский Ю.А.,1987; Королева Е.В.,1987; Pionkowski 1,1965; Berner P. et al.,1982; Stabenau G.R.,1984). Кримино­генная роль алкоголизации может носить двоякий характер: с одной стороны, систематическая алкогольная интоксикация видоизменяет клиническую картину любого заболевания, что ведет к затруднению своевременного его выявления и правильной диагностики, способствует социальной дезадаптации и формирует деградацию личности, повышая общесветнную опасность, и приводя к система­тическому совершению ООД, с другой стороны - даже однократный прием ал­коголя ведет к аффективной расторможенности, снятию задерживающих меха­низмов и облегчению реализации ООД, а также может спровоцировать кратко­временные психотические эпизоды при наличии патологической почвы, коей яв­ляется резидуально-органическая патология (Забродин Г.Д., 1964; Палихович K.M., 1969, Иванец H.H., 1975; Турова З.Г.,1982; Салаев A.C., 1984; Гулямов

М.Г.Д987; McCord J., 1981; Coid J.,1982). В.П.Белов (1987) приводит данные о том, что у больных с органическим поражением головного мозга, в 74% случаев во время совершения ООД имело место состояние опьянения.

Расстройства личности при органическом поражении головного мозга рассматривают как предикторы к частому совершению общественно опасных деяний. Это дало основание многим исследователям рассматривать преступ­ность в тесной связи с психопатоподобными состояниями, выделить асоциаль­ную форму данной патологии с собой склонностью к совершению преступлений, говорить о так называемой социопатии, представляющей нечто среднее между понятием «преступник» и «психопатическая личность» (Lewis O.D.,1975; Reid W.,1978). В отечественной психиатрии органические психопатии рассматрива­ются как одно из условий совершения преступления, в частности, характери­зующее личность преступника. Почти никогда эти состояния не трактовались как полностью определяющие общественно опасное деяние, что давало бы осно­вание для экскульпации (Шостакович Б.В.,1988).

Психиатры, стоявшие у истоков судебной психиатрии, выделяя психопа- топодобные состояния при органическом поражении головного мозга, относили их к пограничным состояниям, лишь в отдельных случаях исключающим вме­няемость (Балинский И.Н.,1859; Бехтерев В.М.,1886; Кандинский В.К.,1890; Сербский В.П.,1895; Корсаков С.С.,1913). Позже появляются указания на необ­ходимость дифференцированной оценки таких больных, учитывающей, в част­ности возможность динамических сдвигов и случаев особенной тяжелой, глубо­кой патологии личности, которые могут быть приравнены к душевному заболе­ванию (Краснушкин Е.К.,1929; Ганнушкин П.Б.,1933). Основные задачи судеб­ной психиатрии по изучению психопатоподобных состояний О.В.Кербиков (1961), Н.И.Фелинская (1963), Г.В.Морозов (1969) видели в разработке крите­риев экспертной оценки различных форм психопатической динамики. Опреде­ление и значение для судебной психиатрии временных динамических сдвигов у психопатических личностей было показано многими авторами (Ревенко М.Г.,1967; Волков Г.Д.,1968; Шостакович Б.В.,1971; Чижов В.М.,1974; Гусин­ская Л.В.,1979, Дмитриева Т.Б.,1990, Kozarska-Dworska J.,1977; Weiss J.et al.,1983).

О.Е.Фрейеров (1967) показал, что невменяемость при органических пси­хопатиях обусловлена временным болезненным состоянием в период правона­рушения либо стойкими особенностями психопатической личности. У больных первой группы отмечались бредовые эпизоды, острые депрессивные реакции, состояния растерянности с импульсивными поступками, астенические раптусы. Из стойких особенностей психопатических личностей автор обращает внимание, прежде всего на своеобразную психопатическую не критичность, которая наи­более часто, по его мнению, встречается при паранойяльной, астенической, пси­хастенической формах, а также у так называемых патологически замкнутых личностях.

При дифференцированном изучении психопатоподобных состояний в су- дебно-психиатрическом аспекте большинство исследователей выделяют их кли­нические варианты по аналогии с формами психопатий. А.С.Дмитриев (1978) выделил 6 вариантов психопатоподобных состояний и высказал мнение о том, что, несмотря на отсутствие явных продуктивных расстройств, психопатоподоб- ные проявления следует считать «эквивалентом» продуктивной симптоматики. Автор, справедливо отметил, что если исходить из тяжести ООД, то социальная опасность психопатоподобных состояний ниже, чем, например, при паранойяль­ном синдроме, если же исходить из повторности правонарушений, то они наибо­лее криминогенные. В своих исследованиях Т.К.Ефремова (1986) показывает, что «глубокая» психопатия была причиной экскульпации при двух клинических формах - возбудимой и шизоидной, при астенической форме органической пси­хопатии подэкспертные были признанны невменяемыми в результате имею­щихся у них психопатических особенностей. Автор при этом указывает, что ли­ца признанные невменяемыми в группе органических психопатий, несмотря на разные клинические формы, имеют единый характер болезненных проявлений, указывающий на тяжесть и глубину состояний.

В свою очередь М.М.Мальцева, В.П.Котов (1995) все психопатоподобные состояния делят на две группы: психопатические синдромы с повышенной и со сниженной поведенческой активностью. В соответствии с этим к первой группе психопатоподобных состояний авторами были отнесены больные, в статусе ко­торых преобладали расстройства стенического полюса с явлениями повышенной возбудимости, несдержанности, грубости, нередко с расторможенностью влече­ний. Существенной особенностью таких больных, является наличие харак­терологических черт, позволяющих им оказывать влияние, подчинять себе окру­жающих и выполнять, таким образом, роль отрицательного лидера. Имеющийся эмоциональный и отчасти интеллектуальный дефект способствовал фиксации у них аморальных эгоистических установок. Многие больные из этой группы зло­употребляют алкоголем или наркотическими средствами, они нередко совер­шали повторные правонарушения в состоянии аффекта раздражения и злобы, возникновению которого часто способствовало состояние наркотического или алкогольного опьянения. Во вторую группу вошли больные с преобладанием расстройств астенического полюса: с нерешительностью, ранимостью, замкну­тостью, повышенной подчиняемостью и внушаемостью. По данным авторов в отношении этих больных можно говорить о значительно меньшей их опасности, так как ООД этих больных чаще оказываются случайным эпизодом, а не резуль­татом определенной перестройки жизненного стереотипа.

При суммарном рассмотрении характера ООД больных со всеми видами психопатоподобных состояний отмечается преобладание имущественных делик­тов (Врублевский А.Г.,1978; Морковкин В.М., Сайфулина А.К.,1981; Котов В.П. и др., 1989). Однако, при дифференцированном изучении характера ООД при разных вариантах указанного синдрома выявляется, что эксплозивным картинам свойственны главным образом насильственные ООД, хулиганские действия (Дмитриев А.С.,1978, Назарова Н.В.,1990), а состояниям с патологией влечений - сексуальные и корыстные деликты (Жданов Ю.П.,1980; Позднякова С.П.,1986). В происхождении ООД при расстройствах такого рода Т.А.Махова (1981) при­дает наибольшее значение снижению критических способностей, нарушению межличностных отношений, повышенной внушаемости. По мнению И.А.Кудрявцева (1982), наибольшую социальную опасность представляют боль­ные с нарушением смыслообразующей функции мотивов при сохранности побу­дительной.

Касаясь вопроса о мотивации опасных действий, многие авторы отме­чают, что психопатоподобным состояниям более свойственны так называемые реально-бытовые мотивы (Лунц Д.Р.,1978; Тальце М.Ф.Д984; Мальцева М.М.Д987; Зецер Ф.С.Д990,; Wendt Н.Д972; Witter Н.Д976).

Определенное значение в возникновении опасного поведения придается также влиянию асоциального окружения. Его роль особенно убедительно прояв­ляется на примере именно психопатоподобных состояний, в их сочетании с той или иной степенью выраженности интеллектуального дефекта. В ряде случаев влияние этого фактора приводит к своеобразному искажению социальной адап­тации («адаптация на асоциальном уровне») и формированию стойкого опасного поведения (Лунц Д.Р.,1975; Мальцева М.М.,1987, Котов В.П.Д989).

На роль патологически измененного характера, способствующего в ряде случаев в определенной степени более легкой реализации мотивов, побуждаю­щих психопатическую личность к совершению правонарушений, указывают в своих наблюдениях и Ю.К.Чибисов и Д.А.Захидов (1988).

В литературе имеются указания на то, что при формально одних и тех же видах криминальных действий психопатическая личность может совершать их, руководствуясь не только реально-бытовыми мотивами, но и побуждениями, опосредованно связанными с аффективными переживаниями, а также вытекаю­щими из специфических особенностей их личности. Вместе с тем существует определенная корреляция криминальных поступков с характерологическими особенностями психопатической личности.

Ю.К.Чибисов и Д.А.Захидов (1988) в своей работе выделяют три группы факторов, влияющих опосредованно, через асоциальные установки личности на проявление антиобщественных действий. Первая группа включает в себя клини­ческие характеристики, выражение которых в поведенческих актах отождествля­ется с понятием «антиобщественные действия». Указанные клинические особен­ности в значительной мере не только определяют характер криминальных по­ступков, но и облегчают их реализацию. Так, например, бурные, аффективные вспышки злобы, сопровождаются агрессией и разрушительными действиями, могут квалифицироваться как антиобщественные действия в форме хулиганства, нанесения телесных повреждений, а иногда и убийств. Вторая группа факторов представляет собой своеобразие мотивационной деятельности психопатических личностей, вытекающих из специфических особенностей их клинических прояв­лений и преимущественно определяющей предпочтительность совершения того или иного вида правонарушения. Так, повышенная подчиняемость внешним воз­действиям, в силу слабости волевых функций у психопатических личностей не­устойчивого круга обуславливает наиболее частое их стремление к криминаль­ной деятельности, носящей групповой характер. Наконец, третья группа факто­ров представляет собой особенности аффективно-волевых и интеллектуальных функций, облегчающих реализацию асоциально направленных мотивов, побуж­дающих такую личность к определенному виду правонарушений. Проявление криминальных поступков возникает каждый раз, когда мотивация, побуждаю­щая психопатическую личность к соответствующей деятельности в силу ее эмо­циональной насыщенности, достигает той степени выраженности, которая ока­зывается в состоянии преодолеть сдерживающие социальные установки или бо­язнь наказания. Авторы указывают на существенное значение в этой ситуации критической оценки, возможности правильно оценить конкретный шаг с пози­ции существующих морально-этических норм поведения и правильно предви­деть последствия своего поступка. Однако, особенности аффективной жизни этих больных, в частности чрезмерная эмоциональность приводит, на какой-то момент, к нарушению оценочной функции личности, что также способствует со­вершению противоправных действий.

В.Е.Филипских, Т.В.Клименко (1988) оценивая факторы общественной опасности лиц с посттравматическими психопатоподобными нарушениями, ука­зывают на большинство случаев, когда ООД совершались этими лицами не по болезненным механизмам, а были социально детерминированы (антисоциальное окружение, неправильное воспитание, корыстные и другие психологически по­нятные мотивы). Особенности психопатоподобного поведения хотя и не были основной причиной совершения ООД, но имели некоторое опосредованное зна­чение. Авторами отмечено, что на значительное число совершенных этой груп­пой больных ООД, приходятся вытекающие из таких характерологических осо­бенностей как повышенная возбудимость, взрывчатость, нарушение волевого контроля. С преобладанием правонарушений против личности и хулиганских действий.

Анализ психогенных факторов, послуживших поводом к совершению ООД, показал, что у большинства больных в течение длительного времени име­ла место психогенно травмируюшая ситуация. В ряде случаев непосредственно совершению правонарушения предшествовала ссора, наиболее травмато- генными из длительно действующих психогений были семейно-бытовые кон­фликты. При наличии длительной конфликтной ситуации посттравматические изменения личности больных способствовали кумуляции эмоционального на­пряжения. Возникший же в последствии аффективный разряд обычно был обу­словлен воздействием дополнительного травматизирующего агента. Оценивая динамику именно личностных расстройств, необходимо отметить, что она прин­ципиально отличается от таковой при других психических нарушениях, где из­менения в клинической картине определяются стадиями и формами течения бо­лезни. При патологии личности основным является чувствительность к внешним психогенным и стрессовым факторам. Также прослеживается определенная за­висимость проявления личностной аномалии от возрастных кризисов - заостре­ние расстройств в пубертатном возрасте, и их сглаживание в инволюционном периоде, так называемая нивелировка психопатической структуры личности, с нарастанием психоорганического дефекта (Личко А.Е., 1983; Галабов Л.С.,1994; Обросов И.Ф.,2003).

Среди разработанных критериев тяжести расстройства личности наиболее значимыми для судебных психиатров, по мнению многих авторов (Гурьева В .А.,1971; Личко А.Е.,1983; Дмитриева Т.Б.,1990; Антонян Ю.М., Шостакович Б.В.,1994) являются частота клинико-динамических сдвигов, продолжительность фаз декомпенсаций и их спонтанность, клиническая завершенность синдромов при клинико-динамических сдвигах, наличие признаков патологического разви­тия.

Состояние декомпенсации при патологии личности возникает, как пра­вило, в условиях протрагированных психогений и выражаются в заострении личностных особенностей, когда происходит поломка компенсаторных меха­низмов. Вторичные (факультативные) черты отступают на второй план, и обна­жается первичная структура личности. Состояния декомпенсации могут иметь различную степень выраженности. В такие периоды, как правило, более четко выступают явления социальной дезадаптации (частая смена работы, распад се­мьи, алкоголизация, серия конфликтов с выяснением отношений). Частота пси­хиатрических реакций и декомпенсаций и их выраженность определяют общую динамику и свидетельствуют о глубине патологии.

Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что не­смотря на большое количество работ посвященных проблеме органического рас­стройства личности недостаточно четко сформулированы диагностические кри­терии данной патологии, как в отношении личностных расстройств, так и нарас­тающего со временем в картине болезни когнитивного снижения, мало внимания уделяется объективным методам исследования и внедрения в практику нейрофи­зиологических методик, что в совокупности затрудняет решение экспертных за­дач

.Глава 2. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

В настоящей главе изложены данные, характеризующие по исследован­ным параметрам (см. карту обследования) всю совокупность обследованных - 140 испытуемых, обвиняемых в совершении уголовно наказуемых деяний, кото­рым по результатам стационарной судебно-психиатрической экспертизы в ГНЦ ССП им.В.П.Сербского в 2000-2003 гг. был установлен диагноз органического расстройства личности.

Все обследованные - лица мужского пола. Из них 112 - собственные на­блюдения (как проведенные лично, так и изученные в период их пребывания на стационарной экспертизе в Центре). Возраст обследованных - после 18 лет. Средний возраст - 32,6 года.

При определении методических принципов настоящего исследования учи­тывался ряд обстоятельств, прежде всего его специфическая актуальность, отме­ченная во введении - изменение диагностической концепции ОПР (МКБ-10) и складывающаяся практика недостаточно дифференцированного подхода при ди­агностике органически обусловленных расстройств личности. Кроме того, выбор методики и частных методов исследования определялись и его основной задачей - достижение максимально возможной объективизации в выявлении критериев судебно-психиатрической оценки обвиняемых, страдающих органическим рас­стройством личности, путем сопоставления данных комплексного клинико-пси- хопатологического исследования с нейрофизиологическими данными и поиск специфических коррелирующих признаков.

Таким образом, первый из выбранных методических принципов касается критериев отбора клинических случаев, предполагаемых для создания базы данных; второй - собственно методики обследования, выбора конкретных его методов.

При формировании выборки учитывались все реальные диагностические заключения "органическое личностное расстройство", принятые по результатам стационарной экспертизы в Центре, без какой-либо предварительной оценки со­ответствия этих заключений по существу стандартным критериям МКБ-10 (1998). Такой подход дает возможность проанализировать реальную склады­вающуюся практику экспертной диагностики. В условиях изменившейся диагно­стической номенклатуры это позволяет, кроме того, выявить и формирующиеся приоритеты оценки на уровне медицинского критерия.

При обсуждении критериев отбора необходимо указать, что в исследова­нии был заложен и принцип сопоставления выявляемых критериев оценки с критериями, предлагаемыми в официальной классификации (МКБ-10). Такое сравнение дает возможность определить судебно-психиатрическую специфику исследуемых расстройств. Как известно, в МКБ-10 соответствующие расстрой­ства отнесены к разделу F07 - Расстройства личности и поведения, обусловлен­ные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, где кроме не- уточненных форм выделены четыре основные диагностические категории: /F07.0/ Расстройство личности органической этиологии', /F07.1/ Постэнцефа- литический синдром; /F07.2/ Постконтузионный (посткоммоционный) синдром; /F07.8/ Другие органические расстройства личности и поведения.

В качестве объекта исследования была выбрана диагностическая катего­рия F07.0 Расстройство личности органической этиологии. Это расстройство в МКБ-10 трактуется как значительное изменение привычного образа преморбид- ного поведения с особенным поражением эмоций, потребностей и влечений; снижением познавательной деятельности в основном в сфере планирования и предвидения последствий для себя и общества. Таким образом, в соответствии с диагностическими указаниями предлагается достаточно вариабельный клиниче­ский перечень, представленный расстройствами, как в эмоционально-волевой, так и в когнитивной сферах, что важно для экспертной оценки.

В адаптированной МКБ-10 (1998), принятой в отечественной психиатрии, в отличие от оригинальной (ICD-10,1992) введен этиологический принцип сис­тематики за счет пятого знака - от травматического поражения головного мозга до неуточненного (F07.00 до F07.09). Одновременно, в разделе F07 {Расстрой­ства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дис­функцией головного мозга) предлагаются, как было сказано, и две диагностиче­ские рубрики, выделенные по этиологическому принципу - последствия энцефа­лита и травмы головного мозга. Анализ диагностических указаний в этих двух рубриках свидетельствует, что в первом случае (постэнцефлитический синдром) речь идет о преимущественно преходящих неспецифических симптомах изме­ненной психической активности с резидуальными неврологическими наруше­ниями; во втором - об общих психоорганических расстройствах по типу по­сттравматической энцефалопатии с вторичными депрессивно-тревожными рас­стройствами, обусловленными собственной несостоятельностью.

Таким образом, в адаптированном варианте МКБ-10 (1998) речь идет о традиционных для отечественной судебной психиатрии вариантах "психопато- подобных" расстройствах (Мелик-Мкртычан В.А., 1966; Гордова Т.Н., 1973; До­кучаева О.Н.,1978; Белов В.П. с соавт.,1983 и др.). Предлагаемые варианты "по- стэнцефалитический синдром" и "посткоммоционный синдром" можно рассмат­ривать как классические формы ОПР, описанные К.ВопЪоейег (1921), О.А1ЬгесМ (1921), Н^акег-Вие1 (1973).

Анализ показывает, что отмеченное выше недостаточно дифференциро­ванное отношение к диагностике пограничных психических расстройств в пре­делах последствий перенесенной органической вредности на современном этапе проявляется, в частности, и недостаточной дифференциацией личностных рас­стройств органического генеза.

Принцип работы, касающийся методологии выполнения работы, может быть сформулирован, в частности, и как приоритетность клинико-психопатоло- гического аспекта исследования органического личностного расстройства в со­ответствии с объектом экспертизы в судебной психиатрии.

Такой подход, естественно, не исключает учета при судебно-психиатриче- ской экспертизе индивидуально-психологических личностных особенностей, ие­рархии индивидуальных морально-этических ценностей, которые лежат в основе мотивации поведения человека. Указанные непатологические личностные пат­терны являются определяющими у лиц с органическими психическими рас­стройствами пограничного уровня, какими и являются органические личностные расстройства. В такой же мере актуальными при экспертной оценке являются и криминологические характеристики актуальной криминальной ситуации. Более того, при экспертизе органических личностных расстройств, "пограничных" по степени выраженности, предполагающих в принципе измененность, но не утрату способности к руководству своими действиями, дополнительные критерии оцен­ки индивидуально-психологических особенностей и криминальной ситуации особенно важны.

В судебной психиатрии, как это доказано многочисленными исследова­ниями, в частности, на модели органического психического расстройства, наи­более эффективной должна быть признана оценка с использованием концепции Ф.В.Кондратьева "синдром - личность - ситуация". В настоящем же исследова­нии психопатологический феномен "органическое личностное расстройство" со­ответствует категории "синдром" в обсуждаемой системе Ф.В.Кондратьева.

Вместе с тем, в настоящее время представляется достаточно ясным, что возможности традиционного клинико-психопатологического метода, как базис­ного в психиатрии, при исследовании органического психического расстройства недостаточно доказательны.

Поэтому в определении последнего принципа исследования явилась не­обходимость доказательного обоснования нарушенной в той или иной мере спо­собности к произвольной регуляции своего поведения в момент совершения правонарушения у обвиняемого с органическим личностным расстройством. Эта необходимость диктуется, прежде всего, той же клинической спецификой рас­стройства. В отличие, например, от дементных, психотических вариантов орга­нического психического расстройства с одной стороны и церебрастенических, неврозоподобных - с другой, личностное расстройство не предопределяет экс­пертные выводы о вменяемости. Одновременно при этом оно представляет со­бой значимую клиническую предпосылку измененной способности субъекта, страдающего этим расстройством, к произвольной регуляции своего поведения, прежде всего, как показывает имеющийся к настоящему времени опыт, приме­нительно к ст.22 УК РФ.

В исследовании мы исходили из того, что достижению необходимой дока­зательности при судебно-психиатрической экспертизе органического личност­ного расстройства может способствовать учет трех категорий признаков: а) фе­номенологических параметров (структура ведущего расстройства, его выражен­ность); б) биологических паттернов органического личностного расстройства, оцениваемых на уровне структурно-функционального состояния нервной сис­темы с помощью апробированных методик нейрофизиологического исследова­ния; в) интегральных показателей, характеризующих систему "синдром - лич­ность - ситуация".

Результаты полученных в ходе исследования данных заносились в карту регистрации, сформированную на основе апробированной при изучении иных форм органического психического расстройства, адаптированную для оценки органических личностных расстройств, комплексного обследования. Карта была создана в программе Microsoft Excel. Была проведена статистическая обработка полученных данных - определение удельного веса признака, выявление досто­верности различий при сравнительном исследовании сформированных выборок наблюдений, при помощи пакета программ STATISTICA версии 6.0 (StatSoft, USA). Для сравнения групп по количественным признакам использовался крите­рий Манна-Уитни, по качественным - точный критерий Фишера. Во всех слу­чаях, когда количество сравнений было больше 2-х, применялась поправка Бон- феррони для множественных сравнений.

Настоящее исследование было проведено по стандартной комплексной схеме обследования лиц с органическим поражением головного мозга. Для всех испытуемых были использованы клинико-психопатологический, общесоматиче­ский, экспериментально-психологический методы.

С учетом этиологической специфики исследованных состояний особое внимание уделялось неврологическому и нейрофизиологическому методам ис­следования. Результаты этих обследований приведены в данном разделе работы, до общей клинической характеристики обследованных.

При исследовании глазного дна (у 95,3% подэкспертных) патологические изменения в виде расширения вен, выявлялись с частотой 47,9%, примерно с той же частотой каких-либо изменений обнаружено не было (39,3%). При проведе­нии эхоэнцефалографии (60% обследованных) у 26,4% выявлялись признаки гидроцефалии, в остальных случаях патологии при данном обследовании выяв­лено не было. При оценке степени неврологических расстройств, в 42,9% можно было говорить об умеренной ее выраженности, в 22,1% о выраженных наруше­ниях, и в каждом третьем случае о невыраженной степени.

Психологом были осмотрены 99,3% подэкспертных, причем каждый пя­тый (21,4%) в рамках комплексной экспертизы. В подавляющем большинстве при экспериментально-психологическом исследовании испытуемые обнаружи­вали легкие и умеренно выраженные признаки расстройства личности по орга­ническому типу в сочетании с органическим патопсихологическим симптомо- комплексом (36,4%). В каждом четвертом (22,9%) случае, речь шла о выражен­ных личностных расстройствах в сочетании с органическим патопсихологиче­ским симгггомокомплексом или с признаками снижения когнитивных функций. При сопоставлении данных экспериментально-психологического исследования с данными актуального психического состояния в 90% случаев какие-либо несо­ответствия отсутствовали, в 2,9% можно было говорить, что при психологиче­ском обследовании выявлялись менее тяжелые расстройства личности, а в 7,1% более тяжелые.

Отдельное внимание в работе было уделено нейрофизиологическому ис­следованию лиц с органическим личностным расстройством, поэтому необхо­димо подробнее остановиться на его методике.

Данные методы обследования являются одними из наиболее адекватных в изучении психических процессов, отражающих посредством записи электриче­ской активности головного мозга функциональное состояние церебральных сис­тем, работа которых, по современным представлениям, является основой психи­ческой деятельности человека.

На сегодняшнем этапе при обследовании лиц с органическим расстрой­ством личности необходимым является осуществление комплексного нейрофи­зиологического исследования, включающего в себя запись спонтанной (электро­энцефалограмма - ЭЭГ) и вызванной (вызванные потенциалы различной мо­дальности) электрической активности головного мозга.

За счет появления новых методик (топографическое картирование, лока­лизация эквивалентных дипольных источников, вызванные потенциалы) расши­рились диагностические возможности, а, следовательно, повысилось значение самого метода в индивидуально-типовой оценке состояния пациента (что важно в экспертной практике формулирования функционального диагноза).

Благодаря современному анализу биоэлектрической активности головного мозга, возможности осуществления количественной математической компью­терной обработки ЭЭГ-кривой с последующим топографическим картированием и локализацией эквивалентных дипольных источников, данный метод стано­вится более точным и наглядным, что способствует интеграции результатов ней­рофизиологического исследования во все этапы экспертной оценки лиц с орга­ническим личностным расстройством.

Всем испытуемым проводилась запись спонтанной ЭЭГ (140 человек). По результатам проведенного исследования у большинства (82%) подэкспертных были обнаружены диффузные нарушения биоэлектрической активности голов­ного мозга различной степени выраженности по органическому типу.

Кроме того, 35% обследованных (40 испытуемых) было проведено ком­плексное нейрофизиологическое исследование, включающее в себя запись спон­танной электрической активности головного мозга (ЭЭГ) с последующей коли­чественной математической компьютерной обработкой полученных данных и регистрацию вызванной активности (потенциал, вызванный с событием - ком­понент РЗОО акустического вызванного потенциала).

Комплексное нейрофизиологическое исследование проводилось на уста­новке «Bravo» фирмы «Nicolet Biomedical» (США). Запись электроэнцефало­граммы (ЭЭГ) производилась по международной схеме 10-20% с расположением референтного электрода на мочке уха с каждой стороны. Последующая компью­терная обработка состояла из компрессионно-спектрального (быстрое преобра­зование Фурье), амплитудного, когерентного анализов с представлением мате­риала в виде амплитудных и мощностных карт. В ряде случаев (50%) была пред­принята попытка определения дипольного источника выявленной патологиче­ской биоэлектрической активности головного мозга. Для локализации эквива­лентных дипольных источников (ЭДИ) применялась программа «EEMAGINE- EEG» (Германия). Использовалась концепция одного подвижного диполя. Ана­лизировались источники с коэффициентом дипольности не менее 95%.

В судебно-психиатрической практике особенно важно подчеркнуть значе­ние такого нейрофизиологического метода, как потенциал, связанный с собы­тием (компонент РЗОО акустического вызванного потенциала). Данный метод не так давно используется в клинической практике, но уже успешно зарекомендо­вал себя в оценке когнитивных и личностных расстройств, которые при судебно- психиатрической экспертизе обвиняемых страдающих органическим личност­ным расстройством являются приоритетными.

Запись и анализ вызванных потенциалов (ВП), связанных с событием (компонент Р300 акустического ВП) проводились при помощи программы «Bravo ЕР 16 Channel» (Германия). Когнитивный ВП регистрировали от актив­ных электродов, расположенных в области СЗ, С4, Cz согласно международной схеме 10-20% Референтный электрод помещался на мочку уха с каждой сто­роны. При записи ВП звуковые стимулы подавали в случайном порядке с меж- стимульным интервалом 1 с. через наушники одновременно на оба уха. Тоны интенсивностью 80 Дб были двух тональностей: высокие (2000 Гц) - 20 стиму­лов (значимые) и низкие (1000 Гц) - 80 стимулов (незначимые). Регистрация проводилась в условиях активного счета испытуемыми высокотональных стиму­лов (значимых). Анализировали форму волны компонента Р300 акустического ВП, латентный период компонента Р300 акустического вызванного потенциала - АВП (мс), амплитуду компонента РЗОО АВП (мкВ) как межпиковую амплитуду N2/P3, межполушарную асимметрию.

При анализе фоновой ЭЭГ, прежде всего, учитывалось взаимодействие двух глобальных механизмов работы мозга - активирующего (десинхронизи­рующего) и тормозного (синхронизирующего), которые на ЭЭГ проявляются различными характеристиками сохранения и нарушения альфа-ритма и появле­нием медленных (тета-, дельта-волн). Сохранность основных критериев ненару­шенного альфа-ритма (амплитудно-частотные характеристики, топографическое распределение, доминирование в затылочно-теменных отведениях, реакция на афферентную стимуляцию) по существующим представлениям характеризует сохранность работы мозга как целостной системы (Jasper Н., 1949; Bremer Е., 1973).

При электроэнцефалографическом исследовании у большинства обсле­дуемых выявлялись диффузные изменения различной степени выраженности. Электроэнцефажмрафическая картина характеризовалась нарушениями показа­телей альфа-ритма, а также в некоторых случаях - появлением медленно-волно­вой активности. Зональное распределение альфа-ритма на ЭЭГ у 34 (85%) об­следованных было сглажено. Частота альфа-ритма у большинства (87,5%) испы­туемых составляла 8-10Гц, амплитуда не превышала 50 мкВ (77,5%), у шести (15%) обследованных - достигала 100 мкВ. Во всех наблюдениях альфа-ритм был полиморфный, модуляция его либо отсутствовала (55%), либо носила сла- бовыраженный характер (45%). В 20 (50%) случаях реакция регистрируемого альфа-ритма на фотостимуляцию носила слабовыраженный характер. У 7 (17,5%) испытуемых бета-ритм доминировал, при этом его частота превышала 20Гц, а амплитуда достигала 20 мкВ; у 10 (25%) человек - был умеренной выра­женности. В 14 (37,5%) наблюдениях выявлялась межполушарная асимметрия, которая чаще всего выражалась в преобладании нарушений альфа- и тета-ритмов в одном полушарии, как правило, - левом (27,5%). У 14 (35%) испытуемых вы­являлись, как правило, множественные, тега-колебания, частотой 6-7Гц, ампли­тудой не выше 50мкВ, не имеющие преобладание в каком-либо из отведений. В 6 наблюдениях (15%) выявленная на ЭЭГ медленная активность частотой 5-6Гц носила синхронизированный характер, проявлялась в форме генерализованных билатеральных колебаний высокой амплитуды (>100мкВ), преобладающих в лобно-центральных отведениях. В четверти (25%) случаев патологические на­рушения ЭЭГ были представлены синхронизированной активностью альфа-, те- та-частотных диапазонов. В 8-ми (20%) наблюдениях регистрировалась паро- ксизмальная активность в виде острых волн, преимущественно в составе альфа- веретена, увеличивающаяся при гипервентиляции.

По результатам проведенного исследования локализации ЭДИ было уста­новлено, что у большинства испытуемых источники билатерально-синхронных колебаний альфа-частотного диапазона, регистрируемые в основном по заты- лочно-теменным отведениям локализовывались в зрительной области затылоч­ной коры (31,25%), а активность с такими же частотными характеристиками, но преобладающая в передне-центральных отделах - в области таламуса (25%) (рис.1). Выявленная синхронизированная медленная активность тета-частотного диапазона локализовывалась в области структур медиобазальных отделов лоб­ных и височных долей (25%) (рис. 2); пароксизмальная активность (острые вол­ны в составе альфа-веретена) - в области передних отделов лобных долей (18,75%) (рис. 3)

.

Рисунок I