Ауыздың жанаспалы аллергиялық қабынуы (контактный аллергический стоматит-stomatitis contactilis allergicа)

Ауыздың жанаспалы аллергиялық қабынуы – баяу типті аллергиялық реакцияға жатады. Ауыз іші тіндерінде аллергиялық қабынуды туындататын көптеген себептерді атауға болады. Олар: металқұрамды пломбылар (көбінесе күміс амальгамасынан қойылған), тіс протездерінің құрамына кіретін металдар (кобальтпен, хроммен, палладиймен үйлестірілген никель), алмалы-салмалы протездер дайындайтын акрилді пластмассалардың құрамына кіретін заттар (мономер, бояулар, гидрохинон, үштік аминдер). Жанаспалы аллергия еріндер жиегінде косметикалық заттардан (ерінге жағатын далаптардан, майлардан), ауыз ішінде тіс тазалайтын ұнтақтар мен қойыртпақтардан, эликсирлерден дамуы мүмкін.

Клиникалық көрінісі. Жанаспалы аллергиялық реакция көбінесе 5-7 күннен кейін, кейбір кездерде аллергенмен алғашқы қатынастан кейін бірнеше айдан соң да дамиды. Аллергенмен жанасқан аймақта кілегей қабық қатты қызарып, ісінеді, ұсақ қан құйылу ошақтары (геморрагиялар) да байқалуы мүмкін. Кейде қызарған ошақтарда ұсақ көпіршік немесе күлбірек бөрткендер пайда болып, кейіннен жарылып, эрозиялы аймаққа айналады. Науқас адам ауыз ішінің белгілі бір аймағында ысып-қызу, күю, ашу, құрғау сияқты сезімдер мазалайтынына, ал эрозияланған ошақтар пайда болған кезде қатты ашып ауыратынына шағымданады.

Диагнозын нақтылау. Ауыздың жанаспалы аллергиялық қабынуын анықтау үшін жарақат ошағының белгілі бір сенсибилизациялаушы фактормен байланысына, клиникалық көрінісінің ерекшелігіне үлкен мән береді. Сонымен қатар элиминациялау тестінің, тері сынамаларының, зертханалық зерттеулердің де маңыздылығын ұмытпау керек.

Емі. Аллергиялық реакция туындатқан аллергенді организмнен аластату керек және болашақта әсер ету мүмкіндігін болдырмауға тырысу керек. Ол үшін металқұрамды пломбылардың орнына басқа материалдардан қойып, жаңа протездер (аллергендік қасиеті аз материалдардан) дайындау қажет. Десенсибилизациялаушы дәрілер тағайындап, жергілікиі емді жарақат ошағындағы патологиялық үрдістің ауырлығына байланысты жүргізеді (ол шаралар ертеректе айтылған).

Көптүрлі жалқықты қызарма

Көптүрлі жалқықты эритема немесе көптүрлі жалқықты қызарма (многоформная экссудативная эритема – erythema exudativum multiforme) – тері мен кілегей қабықтың шұғыл қабынуы нәтижесінде әртүрлі бөрткендердің (эритемалардың, көпіршік және күлбірек бөрткендердің, түйіншектердің) шығуымен сипатталатын ауру. Ағымы белгілі бір циклмен дамып және ауық-ауық қайталанып тұрады (көбінесе көктем-күз айларында). Ауру еңбекке қабілетті жастар (20-40 жас), арасында, оның ішінде ер адамдарда кездеседі.

Клиникалық белгілерін көптеген авторлар сипаттаған, бірақ толық сипаттап жазған F.Hebra (1954 ж.).

Этиологиясы мен патогенезі әлі толық анықталмаған және осы уақытқа дейін көптеген талас пікірлер, көзқарастар туындатуда. Анықталған этиологиялық факторларына сүйену негізінде аурудың екі түрін ажыратады (Машкиллейсон А.Л., 1965; Абрамова Е.И., және б., 1975). Бірінші түрін нағыз немесе идиопатиялық эритема немесе инфекциялы-аллергиялық, екінші түрін токсико-аллергиялық көптүрлі жалқықты эритема деп атайды.

Инфекциялы-аллергиялық түрін аутоаллергиялық аурулар қатарына жатқызуға болады, өйткені оның туындауында организмде орын тепкенстрептококты және стафилококты инфекция ошақтарының, қарапайым герпес, Коксаки вирустарының белсенділігінің жоғарылауының үлкен маңызы бар. Попова Л.В., (1975) зерттеулеріне сүйенсек, осы аурумен ауырған адамдардың 72% стрептококк, стафилококк және ішек таяқшаларының антигендеріне сенсибилизациялану анықталған. Ал көптүрлі жалқықты эритеманың (КЖЭ) герпестік инфекциядан кейін немесе онымен ауру кезінде дамуы, герпестік вирусқа сенсибилизацияланудың аурудың атқаратын үлесін көрсетеді. Мұның дәлелі ретінде КазҰМУ-дың терапиялық стоматология кафедрасында КЖЭ-мен емделген науқастардың 25%-да ауру қайталамалы герпестік инфекциядан кейін, 10%-да герпестік инфекциямен қатар кездескенін келтіруге болады.

Аурудың патогенезі де толық зерттелмеген, бірақ онда иммундық механизмдердің қатысы барлығына күмән келтіруге болмайды. Себебі, осы аурумен сырқат адамдар терісінің қантамырларында иммуноглобулиндер мен комплемент жүйесі компоненттерінің қоры, ал қанында иммундық кешендер анықталған. Мұның өзі аурудың III типті иммундық жарақаттану (Джелли және Кумбс жүйесі бойынша) нәтижесінде дамитынын көрсетеді. Сонымен қатар аурудың жыл мезгілімен байланысы, кейбір науқастардың аллергологиялық анамнезінің күрделенбеуі, кейде аурудың емдеусіз-ақ бетінің қайтуы, оның негізінде иммундық механизмдерден басқалай себептер барлығын көрсетеді.

Клиникалық көрінісі. Аурудың инфекциялы-аллергиялық түрі көбінесе көктем-күз айларында кенеттен жедел басталады. Науқас адамның басы ауырып, бойын әлсіздік, салғырттық билеп, буындары сырқырап, бұлшық еттері сыздап, сүйектері шаншып, дене қызуы көтеріліп (38-39°С дейін), мазасы кетеді. Бір-екі тәуліктен кейін тері бетінде және ауыз кілегей қабығында бөрткендер пайда болады (ауыз кілегей қабығы 50-85% жағдайда жарақаттанады). Ауыз кілегей қабығында алдымен қатты қызарып ісінген немесе эритемалы ошақтар пайда болады, біраз уақыттан кейін эпителий астында орын алған күлбірек немесе көпіршік бөрткендер пайда болып, көп ұзамай жарылып, аумақты эрозия ошақтарына айналады ( сурет). Алғашқы кезде эрозиялы ошақтар беті сұр түсті өліетті қақпен жабылады және оны алу оңайға түспейді,қатты ауыру сезімін, қанағыштық туындатады. Өліетті қақтан ажырағаннан кейін ашық-қызыл түсті эрозия беті ашылып, төңірегінде эпителий үзіктері сақталуы мүмкін (Никольский симптомы теріс болады). Эрозиялы ошақ баяу жазылған жағдайда беті қайтадан сары түсті фибринді қақпен жабылады. Ауыз кілегей қабығы жарақаттанған кезде қатты ауру сезімі пайда болып, ас қабылдауға және сөйлеуге кедергі келтіреді. Науқас адам ашығып, жағдайы одан әрі нашарлайды. Ауыз күтімінің төмендігі, тісжегімен бұзылған көптеген тістердің болуы, фузоспирохетоздық микробтардың тікелей әсері аурудың асқынуын туындатады. Эрозиялы ошақтар сарғыш-сұр түсті өліетті қақпен жабылады, тістер бетінде, тілдің үстінде қалың және қою жабысқақ қақтар пайда болып, сілекей көп бөлініп, ауыздан жағымсыз иіс шығады. Аймақтық лимфа түйіндері ұлғайып, ауырғыш бола бастайды.

Көптүрлі жалқықты эритема кезінде екі ұрттың, тілдің, жұмсақ таңдайдың ауыз түбінің және еріндердің кілегей қабығы жиі жарақаттанады. Кейде осы аталған аймақтар қатар тұтаса жарақаттанады. Бұл кезде ауыз кілегей қабығы жайыла қызарып, қатты домбығып, ісінеді. Жалқықтану үрдісі жайыла дамығандықтан, сулы қуысты бөрткендер пайда болмай-ақ эпителий қабаты өлі-еттенуге ұшырайды. Бұл кезде ауыз кілегей қабығы тұтас ақшыл-сұрланады және химиялық заттардан болған күйікке ұқсас келеді. Мұндай жағдайда қызарған ошақтарды байқау қиынға түседі, олар өліеттенген эпителий қабаты бар аймақтардың жиегінде немесе әлі өліеттенбеген аймақтарда сақталады. Ескере кететін жағдай, бұл кезде қызыл иек аймағы сирек жарақаттанады, тек ауыз күтімі нашарлауы нәтижесінде екіншілік инфекция әсерінен онда катаральды қабыну дамуы мүмкін.

Еріндер кілегей қабығы мен еріндер жиегі жарақаттанады (сурет). Бұл кезде екі ерін де қатты домбығып, еріндер жиегідегі эрозиялар қалың сарысулы, қанды-сарысулы қабықшалармен жабылып, ауызды ашу қиындайды, ауызды ашқан кезде олардың астындағы эрозиялар қанай бастайды. Ауыздағы бөртпелер 10-12 тәулік сақталады және осы кезде ауық-ауық қайта шығып отыруы да мүмкін.

Тері бетіне шығатын бөртпелер көптүрлі болады. Олар дақты, папулалы, дақты-папулалы, көпіршікті, күлбіректі, көпіршікті-күлбіректі болуы мүмкін. Алғашқы кезде бөртпелер шыққанға дейін және шыққаннан кейін де қышу, қызу, күю сияқты сезімдер мазалауы мүмкін. Бөртпелер аз санды болуы мүмкін, кейде көптеп шығып, топтаса, қолдың, білектің, иықтың сыртқы беттерінде, аяқтың, тізенің, санның алдыңғы беттерінде симметриялы түрде орналасады. Сирек жағдайда алақан, бет, құлақ және мойын терілеріне де шығуы мүмкін. Дақты-папулалы бөртпелер кезінде алғашында диаметрі 0,5-1,0 см. көтеріңкі орналасқан (табаны инфильтраттану нәтижесінде), көкшілдеу-қызыл түсті шекарасы онша тегіс емес, домалақ пішінді дақты элементтер пайда болады (сурет). Біраз уақыттан кейін орталық бөлігі аздап төмендейді және көкшіл немесе сары түстенеді, ал жиегі ашық-қызыл түсті биіктеу қоршауға (бордюр) ұқсап қалады. Кейде орталық бөлігінде шағын көлемді сарысулы, қанды-сарысулы жалқыққа толы көпіршік бөрткен пайда болып, сұйықтың құрғауы нәтижесінде қабықшаға айналады (кокарда симптомы). Кейде дақтардың орталық бөлігінде нүктелі некроздану ошақтары да пайда болуы мүмкін, әрбір бөрткен 7-8 күн сақталады. Кері дамыған кезде дақтар біртіндеп күңгірттеніп, сарғыш немесе қоңыр түске ие болады, төңірегіндегі қоршау тегістеледі, беттері түлеп түсіп, орындарында пигменттелген қоңыр түсті ошақтар пайда болады. Сирек жағдайда беткей атрофиялану үрдісі байқалуы мүмкін. Бірнеше рет қайталап шығудың салдарынан бөртпелердің тері бетінде сақталуы 2-5 аптаға созылуы мүмкін.

Көптүрлі жалқықты эритеманың өршуі кезінде қанда организмдегі жедел қабыну үрдісіне тән өзгерістер байқалады.

Көптүрлі жалқықты эритеманың инфекциялы-аллергиялық түрінде тиімді емдеу және алдын алу шаралары жүргізілмесе ауру ұзақ уақыт жиі-жиі қайталанып тұрады. Ауру көбінесе көктем-күз айларында (жылына 1-2 рет), кейде жаз айларында да өршіп тұрады. Оның жиі қайталануы организмнің резистенттігін төмендететін факторлармен (суыққа шалдығу, әртүрлі жұқпалы аурулар, бойдағы созылмалы аурулардың өршуі) тығыз байланысты және өршусіз кезеңдерде тері мен кілегей қабықта ешқандай өзгерістер анықталмайды.

Көптүрлі жалқықты эритеманың токсико-аллергиялық немесе симптоматикалық түрін дәрілерге сенсибилизацияланумен байланыстырады. Аурудың бұл түрі инфекциялы-аллергиялық түріне ұқсас келеді, бірақ бөрткендер көбірек және жайыла шығады., жыл мезгіліне байланысты қайталанбайды. Аурудың ағымы жедел, кенеттен дене қызуы көтеріліп (38-39°С), денені қалтырау, әлсіздік пайда болады. Кешікпей ауыз ішінде ұрт, көмей және жұтқыншақ аймақтарында ауырып мазалайтын бөрткендер пайда болып, қызыл иек пен еріндер қатты ісініп, еріндер жиегінде оңай қанайтын тіліктер пайда болып, қанды қабықшалармен жабылады, ауызды ашып сөйлеу, ас қабылдау қиындайды. Сілекей көп бөлініп, ауыздан жағымсыз иіс шығады.

Тері бетінде шыққан бөрткендер аурудың инфекциялы-аллергиялық түріндегідей, кейде желшешек кезіндегі алғашқы бөрткендерге ұқсас немесе петехиялар мен пурпуралар түрінде де кездесуі мүмкін. Сирек жағдайда экземаға ұқсас бөрткендер түрінде де кездеседі. Бес-алты күннен кейін қабықшалар пайда болып, екінші-үшінші аптада түседі. Дене қызуы алғашқы апта аяғында төмендей бастайды.

Стивенс-Джонсон синдромы – көптүрлі жалқықты эритеманың ең ауыр түрі. Алғаш рет аурудың белгілерін 1922 ж. америкалық педиатрлар A.M.Stevens және F.C.Johnson сипаттап жазған. Кейінірек бұл ауру «жедел кілегей қабық-тері-көз синдромы» («острый слизисто-кожно-глазной синдром»), «қатерлі жалқықты эритема» деген атаулармен сипатталған.

Ауру дене қызуының шұғыл (38-40°С) көтеріліуімен, буындардың сыздап, тамақтың қатты жұтқызбай ауруымен және сілікейдің көп бөлінуімен басталады. Бірнеше күннен кейін дене қызуы төмендеп, 2-4 апта субфебрильді күйінде сақталады.

Науқастың осындай ауыр жағдайында кеуде, иық, тізе және алақан терісінде домалақ немесе сопақ пішінді қою-қызыл түсті, ортасында пурпуралы қан құйылу ошағы бар дақты бөрпелер пайда болады. Соңынан папулалар, везикулалар, күлбірек бөрткендер қоса шыға. Олардың орнында бір-үш жетіден кейін қабықшалар пайда болып, бір аптадан кейін түсе бастайды және орындарында пигменттелген дақтар қалады. Осы кезде дене қызуы да қалыпқа келе бастайды.

Науқастардың үштен бір бөлігінің ауыз, жұтқыншақ, көмей және кеңірдек кілегей қабығы жарақаттанады. Қатты қызарып, домбыққан кілегей қабық бетіне күлбірек және көпіршік бөрткендер шығып, аз уақыттан кейін жарылып, үлкен көлемді, қанағыш эрозия ошақтарына айналады. Ауыз ішіндегі эрозия беттері ақшыл-сұр түсті өліетті қақпен немесе ақшыл-сары түсті фибринді қақпен, ал еріндер жиегіндегі эрозиялар қанды-сарысулы қабықшалармен жабылады. Бұл кезде кез-келген тағамды қабылдау және сөйлеу қиынға соғады, аймақтық лимфа түйіндері ұлғайып, ауыратын болады. Осымен қатар басқа ағзалардың да (көздің, мұрынның, жыныс мүшелерінің) кілегей қабығы жарақаттанып, әртүрлі қабыну үрдістері (катаральды, буллезді, эрозиялы) дамиды.

Науқастардың қанында лейкоцитоз (10.10⁹-16.10⁹), таяқшаядролы ауытқу, кейде эозинофилия (12% дейін), лимфопения, анемия анықталады. Аурудың өте ауыр түрлері өліммен аяқталуы да мүмкін.

Аурудың сараптамалы диагностикасы. Көптүрлі жалқықты эритеманың екі түрін бір-бірінен, акантолиздеуші және акантолиздемеуші күлбіреуікшеден, ауыздың жедел герпестік қабынуынан, екіншілік мерезден ажырата білу керек.

Мүмкін болғанша аллергеннің организммен қатынасын жою керек. Домбық пайда бола салысымен антигистаминдік дәрілерді бұлшық етке салып, бірнеше күн (7-10 күн) іштей тағайындау керек, қан тамырларының өткізгіштігін азайту үшін аскорутин және «С» витаминін тағайындайды (аскорутин 0,05 гр күніне 3 рет, аскорбин қышқылын 0,1 гр күніне 3 рет, 15-20 күн шамасында). Натрий тиосульфатының 30% ертіндісін (10 мл) күніне бір рет көктамырға енгізсе жақсы нәтиже береді.

Көмей домбыққан кезде 25-30 мг преднизолон гемисукцинатын бұлшық етке жібереді. Егер артериялық қысым төмендеген жағдай болса, тері астына адреналиннің 0,5 мл 0,1% ертіндісін жібереді. Аурудың орта дәрежесінде жоғарыда аталған дәрілермен қатар көктамырға натрий тиосульфатының 30% ертіндісін 10 мл күніне бір рет, (барлығы 8-10 инъекция), гемодез 200 мл күніне бір рет құйған тиімді.

Ауыр дәрежесі кезінде (инфекциялы-аллергиялық түрінде) кең спектрлі антибиотиктер, преднизолон (күніне 20-30 мг) тағайындайды және 5-7 күннен кейін 2-3 күнде бір 5мг-ға азайтып отырады. Сонымен қатар антигистаминдік дәрілер, натрий тиосульфатының 30% ертіндісін, гемодез, витаминдер, саңырауқұлақтарға қарсы дәрілер тағайындайды.

Стивенс-Джонсон синдромы кезінде науқасты аурухана жағдайында емделу қажет. Преднизолонның үлкен мөлшерін (60-80 мг) уытсыздандырушы дәрілермен бірге (реополиглюкин, гемодез, физиологиялық ертінді, глюкозаның 5% ертіндісі) көк тамырға қалыптасқан жүйемен құяды.

Жарақат ошағын тітіркендірмейтін, сұйық, жоғары қуатты емдәм тағайындайды. Ауру қайталанбаған кезеңде (рнмиссия) организмдегі созылмалы инфекция көзін, оның ішінде одонтогендік ошақты жойып, иммундық жүйенің қызметін қалпына келтіру шараларын (иммунологтың қатысуымен) жүргізеді, организмнің қорғаныс қасиетін көтеріп, гипосенсибилизациялау мәселелерін (гистаглобинмен, гамма-глобулинмен, бактериялық аллергендермен, стафилококтық анатоксинмен) қарастырады. Гистаглобинді тері астына 1-2 мл аптасына 2-3 рет құяды, емдеу курсы 8-10 инъекциядан тұрады. Қылшаға және стафилококқа қарсы гамма-глобулинді де үш күнде бір рет 2 мл тері астына жібереді, емдеу курсы 5-7 инъекциядан тұрады. Міндетті түрде ауыз ішін сауықтырады.

Токсико-аллергиялық түрінде себепті дәрі-аллергенді анықтап және оны қабылдауды тоқтатып емді жоғарыда көрсетілгендей жарақаттың ауырлығына байланысты жүргізеді. Егерде ауру құрамында сульфгидрильді топ бар дәрілерден дамыған болса, натрий тиосульфатын емдік дәрілер қатарынан шығарып тастайды.

Жергілікті емі ауыру сезімін азайтып, қабыну үрдісін тежеуге, жаралы ошақтардың жазылуын тездетуге бағытталады және бірізділікпен жүргізіледі.

Жарақат ошақтарын ауырусыздандыру үшін жергілікті анестетиктерді бастырма ретінде немесе ауызды булау үшін (тримекаиннің 2-3%, лидокаиннің 2%, пиромекаиннің 2% ертінділері, 5% пиромекаин жақпасы) пайдаланады.

Үй жағдайында ауырсыздандыру үшін ас қабылдар алдында және тістерін тазалар алдында төменде көрсетілген құрамды қоспамен (тримекаин 4,0, уротропин 8,0 және дистилденген су 200 мл) ауызды булаған тиімді. Жергілікті жансыздандыру үшін аэрозольді препараттарды (Xylostesin-spray, Lidocain-spray, Anaesthesin-spray) қолданған да тиімді. Ауыз ішін, жарақат ошақтарын сутегінің асқын тотығының 0,25%-0,5% ертіндісімен, хлоргексидиннің 0,06% ертіндісімен, хлораминнің 0,25% ертіндісімен, 0,02% фурациллин және этакридин лактат ертінділерімен шприцтің көмегімен жуып, мақта анжылармен сүртеді.

Өліеттенген тіндерді ферменттермен (трипсин, химотрипсин, лизоамидаза) бастырма қойып ыдыратып, жуып-шайып, сүрту арқылы алып тастайды.

Эрозиялы ошақтардың жазылуын тездететін дәрілерден бастырма қояр алдында жарақат ошақтарын аэрозольді кортикостероидты препараттармен (оксикорт аэрозоль, фторокорт аэрозоль, оксициклозоль аэрозоль және б.) өңдеп алу керек. Олар жалқықтану, қабыну үрдістерін тежеп, қан тамырларының өткізгіштігін азайтады. Эрозияның жазылуын жылдамдататын дәрілер ретінде кератопластиктер (каротолин, итмұрын және шырғанақ, зәйтүн майлары, 0,02% тезан линименті, А және Е витаминдерінің майлы ертінділері) қолданылады.

Ауыз кілегей қабығын күніне кемінде бір рет, ал аурухана жағдайында 2-3 рет өңдеген жақсы нәтиже береді.

Тері бетіндегі жалқықты бөрткендер кортикостероидты және мырышты жақпалармен өңделу керек, ал құрғақ бөрткендер өңдеуді қажет етпейді. Дақты бөрткендер аймағында қатты қышу, ысып-күю сияқты сезімдер мазаласа, олардың бетін 2% салицил спиртімен, Кастеллани сұйығымен өңдейді. Көздің кілегей қабығы жарақаттанған жағдайда 0,5% гидрокортизон немесе преднизолон жақпасын, 0,1% дексаметазон ертіндісін пайдаланады.

Физиотерапиялық емдеу әдістерін де қолдануға болады. Оларды аурудың даму кезеңін, науқастың жалпы жағдайын ескере отырып, дәрігер-физиотерапевт тағайындайды. Жергілікті иммунитетті көтеру үшін поливалентті антигенді жиынтық Имудон тағайындайды (соруға арналған түймедақ түріндегі препаратты күніне 8 рет 10-20 тәулік бойы қабылдайды).

Аурудың барысын болжау. Көптүрлі жалқықты қызарма ауруының ақыры қатерсіз, ал Стивенс-Джонсон синдромы барысында қатерлі кездер болып қалуы мүмкін.