Бөлім 16
Жақ-бет аймағының туберкулезы
Жақ-бет аймағы туберкулезының
клиникалық жіктелуі
Дәрігер-стоматологтың жұмысында жиі кездесетің жақ-бет аймағының және ауыз қуысының арнайы зақымдалуының негізгі клиникалық жіктелуге сәкес түрі ( РФ ДМ 2003 21.03-нен № 109 бұйрығы). Жақшаның ішінде Аурулардың халықаралық жіктелуі (МКБ-10) бойынша шифрлары келтірілген , туберкулез А15 - А19 болып көрсетілген :
Басқа тыныс алу жолдарының туберкулезы (А15.8 бактериологиялық және гистологиялық тұрғыдан дәлелденген; А 16.8 бактериологиялық және гистологиялық дәлелдеу тұралы ескертусіз).
Ауыз қуысының шырышты қабатының туберкулезы; тілдің туберкулезы; ерің және ұрттың шырышты қабатының туберкулезы; Жұмсақ және қатты таңдай туберкулезы; тубекулезды жегі (волчанка); милиарлы-жаралы туберкулез.
Бадамшалар туберкулезы.
Жұтқыншақ туберкулезы.
Басқа жүйелер мен мүшелердің туберкулезы.
Беттің сүйектері мен бұлшық еттерінің туберкулезы. (А18.0)
Перифериялық лимфа түйіндерінің туберкулезы.(А18.2)
Тері және теріасты май қабаттарының туберкулезы.(А18.4)
Басқа мүшелер туберкулезы: Сілекей бездерінің туберкулезы (А18.8).
Жақ-бет аймағы туберкулезымен ауыратың МБТ сыртқа шығаратың (МБТ+) науқастардан МБТ-ны жылан көзден, биоптаттан, шырышты қабаттан алынған жағындыда анықтауға болады.
Сонымен қатар МБТ-дан басқа сырқаттануды БЦЖ-ң вакциналық штаммы шақыртуы мүмкін (M. Tuberculosis bovines BCG ), резистенттілігі төмен балаларда жиі кездеседі (БЦЖиттер деп бақыланады).
Туберкулезды бастан кешіргендердің ағзасында көп жағдайларда қалдық өзгерістер сақталады әртүрлі мүшелердегі тыртықты өзгерістер және солардың салдары, оперативты шаралардан кейінгі жағдайлар.
Параспецификалық қабыну реакциялары бөлек қарастырылады («кіші» туберкулезды өзгерістер), туберкулезды жұқтырғаннан кейін байқалады көбінесе балаларда . Бұл өзгерістер көбінесе тіңдерде дамиды, әртүрлі клиникалық синдромдармен қосарланады немесе біріншілік туберкулезды инфекциямен бүркенеді «масками» (полиаденопатия, узловая эритема, фликтенулезный кератоконъюктивит, полиартрит, хейлит және т.б)
Ауыз қуысының туберкулезды зақымдалуы сирек кездеседі , дегенімен дәрігер-стоматолог осы патологияның клиникалық көрінісің, диагностика принциптерін, емін білу керек.
Ауыз қуысының шырышты
қабатының туберкулезы
Ауыз қуысының кез келген жерінде шырышты қабаттың спецификалық зақымдалуы, көбінесе туберкулезды жиег түрінде, сирек жағдайда милиарлы жаралы туберкулез түрінде зақымдалады. Тыныс алу мүшелерінің туберкулезымен ауыратын ересек науқастар арасынан 1% жағдайда ауыз қуысының шырышты қабатының туберкулезды зақымдалуына ұшырайды.
Патогенез және патоморфология. Эндогенді сырқаты бар науқастарда және қақырығымен массивты МБТ бөлетің өкпе, кеңірдек, тері туберкулезы сонымен қоса басқа мүшелерден МБТ гематогенды, спутогенды, лимфогенды таралу салдарынан, қарым-қатынас арқылы ауыз қуысының шырышты қабатына өту нәтижесінде екіншілік процесс ретінде ауыз қуысының шырышты қабатының туберкулезы дамиды. Ауыз қуысында біріншілік туберкулезды зақымдалу өте сирек кездеседі. Егер МБТ зақымдалған шырыш қабаты арқылы еңіп кетсе ауыздағы жара туберкулездың жалғыз көрінісі болуы мүмкін.
Ауыз қуысының шырышты қабатының туберкулезың патоморфологиялық тұрғыдан алғанда дәнекер тіңдердің пролиферациясы және Пирогов-Лангханстың арнайы гигантты клеткалы эпителиоидты төмпешіктер түзіледі, жоғарыда айтылған көріністер көбінесе өңімді қабыну реакциясы кезінде кездеседі.
Ірімшікті некроздар ошағы, ыдырау, қоршаған тіндердің ісіңуі көбінесе экссудативты реакция түрін көрсетеді. Эпителиодты төмпешіктер беткей және домалақ клеткалы инфильтрацияланған эпителидің астында орналасады. Инфильтраттардың өршу фонында өтетің ірімшікті ыдырау салдарынан сонымен қоса грануляционды тіндердің белсенді түрде пролиферациялық өсу салдарынан ойық жаралар түзіледі. Некрозды реакция нәтижесінде эпителисімен бірге үлкен көлемде тіңдер сыдырылып түседі, нәтижесінде үлкен, терең ойық жара түзіледі. Гистологиялық түрғыдан қарағанда олар эпителидің тұтас немесе ұяшық түрінде жоқ болуын көрміз. Ойық жаралардың шетіндегі эпителийлер жұқарады немесе қалындайды, метаплазирленген кейде жаныңда жатқан тіңдерге өсіп кетеді.
Негізінде патологиялық процесс ауыз қуысының шырышты қабатың, қызыл иекті, ұртты, жұмсақ және қатты таңдайды, тілді, еріңді зақымдайды.
Клиникалық көрінісі: Ауыз қуысы туберкулезының симптомы алуан түрлі процестің орналасуына, түріне, жітілігіне байланысты.
Симптомдар клиникалық тұрғыдан бүкіл ағзаның бір қатар функциональды бұзылыстарымен сипатталады оның ішіне өкпе туберкулезы мен ауыз қуысы туберкулезының көрінісі жатады. Визуальды көріністер полиморфизммен және туберкулездың еш бір белгілерінің жоқтығымен сипатталады.
Ойық жара мен инфильтрация ауыз қуысының шырышты қабатының туберкулезы кезінде негізгі клиника-морфологиялық белгі болып қарастырылады.
Инфильтрат шектелген немесе жайылған болады. Кей кездерде ісік ретінде сипатталады.(туберкулема). Инфильтраттың бетті тығыз, жұмсақ,тегіс немесе грануляционды болады. Туберкулезды инфильтраттың түсі қою қызыл мен сұр түске дейін өзгеріп отыруы мүмкін. Туберкулезды ойық жаралар кішкентай сызаттар(трещина) түрінде болады да ауыз қуысындағы қалыпты қатпарлар арасында жасырынып көрінбеуі мүмкін, немесе жаралар жайылмалы, ісіңген, сұрғылтым милиарлы түйіндердің пайда болуымен қосарланады.
Жаралардың түбі көп жағдайларда қанталап, ұсақ түйіршікті грануляциямен жабылған болады. Жаралар шеті біркелкі емес көбінде жұмсақ, ал сирек жағдайларда тығыз болады.
Ауыз қуысының кезкелген аймағының туберкулезды зақымдалуы
кезінде аздаған ауырсыну сезімі пайда болады, ауырсыну интенсивтілігі процесстің орналасуына байланысты болады, өздігінен немесе ас шайнау кезінде туындайды.
Жіті және жеделдеу ағым кезінде регионарлы лимфа түйіндер тығыз, ұлғайған, пальпация кезінде ауырсынатын болады.
Тіл туберкулезы ауыз қуысы туберкулезы кезіндегі
инфекционды процесстің ең жиі орналасатың орны. Туберкулезды ошақ көбінесе тілдің түбірін зақымдайды және жайылған немесе шектелген процесс болып саналуы мүмкін, яғни инфекциялық процесс кеңірдектен, бадамшадан таралуы мүмкін.
Қарап тексеру кезінде тілдің түбірі немесе жеке аймақтарда гиперемия, инфильтрация, ісіңу байқалады.Егер процесс одан ары үдей түссе ауыз қуысының шырышты қабатында жектеленген немесе жайылған ойық жаралар және милиарлы түйіндер пайда болады.Бұл кезде тіл ұлғаяды. Науқас шайнау, жұтыну кезінде жайсыз сезімнің пайда болуын айтады; артикуляция бұзылысы дамиды, айтылған сөздері ұғынықсыз болады. Көп мөлшерде сілекей бқлінеді, ауызда жағымсыз иіс пайда болады, дәм сезу рецепторлары бұзылысқа ұшырайды.
Анатомо-физиологиялық ерекшеліктерге байланысты тіл ұшының, денесінің туберкулезы тіл түбірінің туберкулезын салыстырса клиникасында айырмашылық бар. Инфильтрация және жаралар негізгі түрі болып саналады. Көбінесе тілдің екі жағы және ұшы зақымдалады- сирек кезде тілдің беткей жағы зақымдалады.
Тілде жай ғана сызаттар болса субъективты симптомдар айқын болмайды себебі сызаттар қатпарларда жасырынады. Айқын экссудативды қабыну кезінде өте қатты ауырсыну сезімі пайда болады, тілді қозғалту қиындайды, көп мөлшерде сілекей ағады, артикуляция бұзылады, солеген созі ұғынықсыз болады, ауырсыну сезімі қатты болғандықтан науқас ас қабылдаудан бас тартады. Кей кездері процесс айқын ауырсыну синдромсыз өтеді.Процестің басында тығыз инфильтрат дамиды да біраз уақыттан кейін инфильтрат ыдырап жараға ауысады. Милиарлы түйіндер пайда болуы мүмкін.
Қатты және жұмсақ таңдайдың туберкулезы. Көрінісі алуан түрлі. Жұмсақ таңдайда беткей, шектелген, аздаған инфильтрациясы бар сызат тәрізді жаралардан бастап жайылған, төмпешікті папилломатозды кедір-бұдырлы ойық жараларға дейін барады. Бастапқы кезеңде шырышты қабатта шектелген гиперемия ошақтары пайда болады, оның ортасында сарғыш-ақ дақ пайда болады. Кеңірдектің экссудативты зақымдалуы кезінде жұмсақ таңдай қызырған, инфильтрацияланған, милиарлы түйіндермен жабылған болады және оның орнында ойық жаралар дамиды.
Ерің, ұрттың шырышты қабатының туберкулезы сирек жағдайда жекеленген болады, көбінесе ауыз мүшесінің және жоғарғы тыныс алу жолдарының туберкулезымен қосарланады.
Зақымдалу түрі жаралы көп жағдайларда ауыз бұрыштары зақымдалады. Жедел фазасында қатты ауырсыну мазалайды, ерің ісінеді, милиарлы түйіндер пайда болады.
Қызыл иек туберкулезы шекеленіп өте сирек кездеседі. Туберкулезды зақымдалған жерде қызыл иектің тіңдері алғашында ісіңеді, қызарыды, ауырсынады, қанталайды. Туберкулезды процесстің үдеуіне байланыста жаралар пайда болады.
Ерің және ауыз қуысының шырышты қабатының туберкулезы қызыл жиег түрінде көрінеді. Ауыз қуысының шырышты қабатындағы патологиялық процесс 75% . науқастарда бет терісінің спецификалық зақымдалуымен қосарланады.
Туберкулезды жиектің біріншілік элементі төмпешік болып саналады(люпома), люпома-шектелген, ауырсынбайтың, көлемі 1-3мм сарғыш-қызғылтым түзіліс.
Төмпешіктер зақымдалған ошақтардың шетіңде орналасады, кей кезде бірігіп папиллома түзілуі мүмкін . Уақыт өте келе ошақтың ортасы бұзылады да оюланған біріншілік туберкулезды жара пайда болады. Жара терең емес, ауырсынуы қатты емес, түбі сары-қызыл жабындымен жабылған, таңқурайға ұқсайды.
Туберкулезды жегіге тән симптомдар:
Шыны затымен төмпешікке басқан кезде уақытша түссізденуге әкеледі, оның себебі тамырлардың перифокальды кеңеюі, нәтижесінде сарғыш-қызыл түсті біріншілік элементтер көрінеді( алма желесі симптомы)
Люпомаға басу кезінде ол жеңіл ішке түсіп кетеді (Поспелов симптомы)
Егер туберкулезды процесс альвеолярлы өсіңдінің шырышты қабатында орналасса тіс аралық пердешенің сүйек тіңдері зақымдалады, тістер 2-3 дәрежеге дейін қозғалмалы болады. Тілде туберкулезды жара қанталаған –іріңді қабыршықпен жабылған болады; Зақымдалған жер ісңген, жрылған, ауырсынған болады.(16.3 сурет)
Еріңдегі туберкулезды жегі еріңнің деформациясына алып келеді нәтижесіңде ас ішу қиындап, сөлеу қабылеті бұзылады. Ағымы созылмалы, қолайлы емсіз процесс бірнеше жылға созылуы мүмкін және орнында тыртықты өзгерістер пайда болады. Регионарлы лимфа түйіндері ұлғайған, тығыз болады. (16.4 сурет)
Туберкулезды жігінің асқынуына кандидоз, ойық-жараның 1-10 % люпус-нефритпен асқынуы мүмкін.
Милиарлы-жаралы туберкулез ауыз қуысының спецификалық зақымдалулар арасында сирек кездесетің түрі, сонымен қоса тері туберкулезымен қосарланады. Тері және теріасты май қабатының туберкулезы патогенетикасы жағынан сырқаттану кезеңімен байланысты. Тері туберкулезының жалпы қолданылатың жіктелуі жоқ. Жалпы алғанда біріншілік зақымдануға коликвативты туберкулезды сонымен қоса біріншілік және екіншілік скрофулодерманы жатқызады. Диссеминирленген түріне- папулонекротикалық туберкулезды, тығыз эритеманы, теміреткіні жатқызады. Тері және теріасты май қабатының туберкулезының екіншілік зақымдануларына жалпақ, гипертрофиялық, жаралық, сүйелдік, милиарлы туберкулезды жатқызады.
Диагностикасы. Тиянақты түрде жиналған анамнез өте манызды рөль атқарады. (туберкулезбен ауырғандармен қарым-қатынаста болу, анамнезынде туберкулездың кез-келген түрімен ауруы, туберкулезге қарсы диспансерде бақылауды болуы).
Міңдетті түрде өкпенің рентгенологиялық зерттелуі, Манту 2 ТБ ППД-Л туберкулин сынамасын жүргізу.
Егер туберкулезге күмәндәну болса міңдетті түрде ойық-жарадан шыққан іріңді бөліністі үш реттік микроскопиялық зерттеуге немесе жағындыны Циль-Нильсен боынша МБТ анықтау үшін тексерту қажет. Ойық-жараның шеттерің гистологиялық және бакретиологиялық зерттеу үшін диагностикалық биопсия жасаймыз. Шырышты қабаттың немесе терінің биоптатарың тексергенде туберкулездың бар немес жоқтығың дәлеледеу үшін қосымша ПЦР жасауға болады.
Егер барлық тексеру науқаста туберкулез бар немесе жоқ екендігін нақты көрсетпей қиындық тудырса науқасқа туберкулезге қарсы келесі комбинациядағы (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) дәрі-дәрмектермен емдеу курсын тағайындап бақылау керек.