38. Острая почечная недостаточность. Определение. Этиология и патогенез. Клиника по стадиям. Диагностика. Принципы лечения. Показания к почечной заместительной терапии.

Острая почечная недостаточность- это быстрое снижение функции почек в течение дней или недель, вызывающее накопление азотсодержащих веществ в крови (азотемия). Она часто развивается в результате травмы, заболевания других органов или хирургического вмешательства, а в некоторых случаях вызывается быстро-прогрессирующей патологией собственно почек. Симптомы включают анорексию, тошноту, рвоту, судороги и кому при отсутствии лечения. Нарушения водного, электролитного, кислотно-щелочного баланса развиваются довольно быстро. Диагностика основана на лабораторных тестах показателей почечной функции включая креатинин, индекс почечной недостаточности, и исследовании мочевого осадка. Остальные тесты необходимы для выявления причины приведшей к почечной недостаточности. Лечение направлено на причину почечной недостаточности, но также включает коррекцию водного и электролитного баланса и иногда диализ.

Этиология и патофизиология

Причины острой почечной недостаточности (ОПН) можно классифицировать на преренальные, ренальные и постренальные. Во всех случаях уровень креатинина и мочевины постепенно нарастает в крови в течение нескольких дней и развиваются расстройства водного и электролитного баланса. Наиболее серьезные из этих нарушений − гиперкалиемия и задержка жидкости (которая участвует в развитии отека легких). Задержка фосфатов ведет к гиперфосфатемии. Гипокальциемия вероятно возникает в результате потери выработки кальцитриола больными почками также как и в результате преципитации кальция фосфата в тканях на фоне гиперфосфатемии. В результате невозможности выведения ионов водорода развивается ацидоз. При выраженной уремии могут развиваться нарушения коагуляции и перикардит. Выделение мочи зависит от вида и причины ОПН.

Таблица 233-1. Основные причины острой почечной недостаточности

Тип и причина	Пример
Преренальная
Уменьшение ОЦК	Чрезмерный диурез, кровотечение, диарея, внеклеточное накопление жидкости (асцит, перитонит, панкреатит, ожоги)
Уменьшение сердечного выброса	Кардиомиопатия, инфаркт миокарда, тампонада сердца, ТЭЛА
Снижение системного сосудистого сопротивления	Сепсис, печеночная недостаточность, антигипертензивная терапия
Высокое почечное сосуди-стое сопротивление	Печеночная недостаточность, НПВС, циклоспорин, такро-лимус, амфотерицин В, рентгеноконтрастные препараты
Ренальная
Острое повреждение канальцев	Ишемия (длительная или глубокая): хирургические вмешательства, кровотечение, артериальная или венозная окклюзия, НПВС, ингибиторы АПФ, циклоспорин, такролимус, амфотерицин В, рентгеноконтрастные препараты; Токсические вещества: аминогликозиды, амфотерицин В, рентгеноконтрастные препараты, фоскарнет, этиленгликоль, гемоглобинурия, миоглобинурия, ифосфамид, тяжелые металлы, метотрексат, стрептозоцин
Острый гломерулонефрит	Ассоциированный с антителами к нейтрофилам: быстропрогрессирующий гломерулонефрит, нодозный полиартерит, гранулематоз Вегенера; Ассоциированный с антителами к базальной мембране почечных клубочков: синдром Гудпасчера; Иммунокомплексный: lupus гломерулонефрит, постинфекционный, криоглобулинемический
Острый тубулоинтерстициальный нефрит	Лекарственный (β-лактамы, НПВС, сульфонамиды, ципрофлоксацин, тиазидные диуретики, фуросемид, циметидин, фенитоин, аллопуринол, и др.), пиелонефрит, папиллярный некроз
Острая васкулярная нефропатия	Васкулит, «злокачественная» гипертензия, тромботические микроангиопатии, склеродермия, атероэмболизм
Инфильтративные заболевания	Лимфома, саркоидоз, лейкоз
Постренальная
Канальцевая преципитация	Мочевая кислота (при распаде опухолей), сульфонамиды, триамтерен, ацикловир, индинавир, метотрексат, оксалат кальция (отравление этиленгликолем), миеломные парапротеины, миоглобин *
Обструкция на уровне мочеточников	Патология собственно мочеточников: камни, сгустки крови, десквамированная почечная ткань, комки мицелия грибов, отек, неоплазии, врожденные аномалии; Сдавление извне: неоплазии, ретроперитонеальный фиброз, хирургическая травма мочеточника, травма приведшая к сдавлению
Обструкция на уровне мочевого пузыря	Механическая: гиперплазия или рак предстательной железы, рак мочевого пузыря, стриктура уретры, фимоз, клапаны уретры, окклюзированный постоянный мочевой катетер; Нейрогенная: антихолинергические препараты, повреждение моторных нейронов

* − миоглобин также оказывает и токсическое воздействие на почки

Преренальная азотемия обусловлена неадекватной перфузией почек. Основные причины это уменьшение ОЦК и сердечнососудистые заболевания. Преренальные состояния составляют около 50-80% всех ОПН, но как правило не вызывают длительное нарушение функции почек (и поэтому потенциально обратимы) кроме тех случаев когда гипоперфузия выражена до такой степени, что приводит к канальцевой ишемии. Гипоперфузия любой функционирующей почки ведет к усилению реабсорбции Na и воды и в результате к олигурии с высокой осмолярностью мочи и низким содержанием Na в моче.

Ренальные причины ОПН включают патологию собственно почек или их повреждение. В целом, самые частые причины это пролонгированная ишемия почек и нефротоксические вещества (включая внутривенное применение иодированных рентгеноконтрастных веществ). Нарушения могут вовлекать почечные клубочки, канальцы или интерстиций. Патология клубочков способствует уменьшению уровня клубочковой фильтрации и повышению проницаемости капилляров клубочков для белков; она может быть воспалительного характера (гломерулонефрит) или результатом повреждения сосудистого барьера вследствие ишемии или васкулита. Канальцы также могут быть повреждены ишемией или могут быть блокированы клеточным детритом, белковыми включениями или кристаллами солей, а также клеточным и тканевым отеком. Повреждение канальцев нарушает реабсорбцию ионов Na, в результате чего Na мочи повышается, что помогает диагностике. Интерстициальное воспаление (нефрит) обычно вовлекает иммунологический или аллергический компонент. Перечисленные факторы взаимозависимы и действуют в комплексе, раскрывая неадекватную трактовку ранее популярному термину острый канальцевый некроз.

Постренальная азотемия (обструктивная уропатия) развивается в результате различных видов обструкции в собирательных и выводящих частях мочевыводящей системы и ответственна за 5-10% всех случаев. Обструкция может возникнуть также и в канальцах из-за преципитации кристаллов или белка. Эта форма почечной недостаточности часто объединяется с постренальной поскольку механизм ее обструктивный. Препятствие току ультрафильтрата в канальцах или в более дистальных отделах повышает давление в мочевых пространствах клубочков, уменьшая клубочковую фильтрацию. Обструкция может также влиять и на почечный кровоток, предварительно повышая кровоток и давление в клубочковых капиллярах путем уменьшения резистентности афферентных артериол. Но через 3 − 4 часа почечный кровоток уменьшается и к 24 часам он падает более чем на 50% от нормального уровня из-за повышения резистентности почечных сосудов. Возвращение реноваскулярной резистентности к норме может длиться до недели после разрешения 24-часовой обструкции. При обструкции на уровне мочеточников выраженная азотемия возникает только при вовлечении обоих мочеточников кроме пациентов с единственной функционирующей почкой. Обструкция выходного отдела мочевого пузыря вероятно наиболее распространенная причина внезапного и часто полного прекращения мочеотделения.

Выделение мочи:

Преренальная ОПН, как правило, протекает с олигурией, а не с анурией. Анурия обычно возникает только при обструктивной уропатии или, менее часто, при двусторонней окклюзии почечных артерий, остром кортикальном некрозе или быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

Относительно сохраненный диурез от 1 до 2,4 л/день исходно присутствует при большинстве ренальных причин ОПН. При остром повреждении канальцев диурез может иметь 3 фазы. Продромальная фаза с обычно нормальным диурезом варьирует по длительности в зависимости от этиологических факторов (например, от количества принятых токсических веществ, от длительности и тяжести гипотензии). Олигурическая фаза с диурезом, как правило, от 50 до 400 мл/день длится в среднем 10-14 дней, но может варьировать от 1 дня до 8 недель. Однако, у многих пациентов олигурии не бывает. Пациенты без олигурии имеют меньшую летальность, частоту осложнений и нуждаемость в диализе. В постолигурической фазе диурез постепенно возвращается к норме, но уровень креатинина и мочевины может не снижаться еще несколько дней. Канальцевая дисфункция может персистировать и проявляться потерей ионов Na, полиурией (возможно, даже массивной), резистентной к вазопрессину или гиперхлоремическим метаболическим ацидозом.

Клиническая картина и симптомы

Прирост массы тела и периферические отеки могут быть единственными симптомами в начальной стадии; превалируют чаще симптомы заболевания или хирургического вмешательства, которые предшествовали ухудшению функции почек.

Позже, когда накапливаются продукты азотистого баланса, могут развиться симптомы уремии, включая анорексию, тошноту, рвоту, слабость, мышечные подергивания и судороги, угнетение сознания и кому;

кожные «звездочки» и гиперрефлексия могут быть выявлены при физикальном обследовании.

Боли в груди, шум трения перикарда и признаки перикардиального выпота могут развиться при уремическом перикардите. Задержка жидкости в малом круге кровообращения может вызвать одышку и влажные хрипы при аускультации.

Остальные находки зависят от причины ОПН. Моча может иметь цвет «кола» при гломерулонефрите или миоглобинурии. При обструкции выходного отдела мочевого пузыря последний может пальпироваться через переднюю брюшную стенку.

Диагноз

ОПН следует заподозрить при падении диуреза или повышении уровней мочевины и креатинина. Обследование должно определить наличие, тип и причины ОПН. Исследование крови обычно включает общий анализ крови, уровень мочевины и креатинина, электролитов (включая кальций и фосфор). Исследование мочи включает определение концентрации Na и креатинина и микроскопическое исследование осадка. Раннее выявление и лечение повышает шанс обратного развития ОПН.

Прогрессирующее ежедневное повышение уровня креатинина плазмы крови является диагностическим признаком ОПН. В зависимости от продукции креатинина (на которую влияет мышечная масса тела) и содержания воды в организме уровень креатинина плазмы крови может повышаться вплоть до 2 мг/дл/день (180 мкмоль/л в день). Повышение более чем на 2 мг/дл/день предполагает гиперпродукцию креатинина в результате рабдомиолиза.

Уровень мочевины может увеличиваться на 10-20 мг/дл/день (3,6−7,1 моль/л в день), но уровень мочевины может не отражать реального состояния функции почек, потому что она часто повышается в ответ на увеличение белкового катаболизма. (В результате хирургического вмешательства, травмы, приема кортикостероидов, ожогов, трансфузионных реакций или желудочно-кишечных и внутренних кровотечений).

N.B. Во время повышения уровня креатинина, суточный анализ мочи на клиренс креатинина и различные формулы подсчета клиренса неприменимы и не должны быть использованы в оценке уровня клубочковой фильтрации, поскольку повышение уровня креатинина это отсроченная функция падения клубочковой фильтрации.

Другие лабораторные данные это прогрессирующий ацидоз, гиперкалиемия, гипонатриемия и анемия. Ацидоз обычно умеренный, с уровнем HCO₃ в плазме крови от 15 до 20 ммоль/л. Концентрация ионов калия в плазме крови нарастает медленно, но при усилении катаболизма, последняя может увеличиваться на 1-2 ммоль/л/день. Гипонатриемия обычно умеренная (Na плазмы крови 125-135 ммоль/л) и зависит от избытка воды. Гематологическая картина имеет вид нормохромной – нормоцитарной анемии с уровнем гематокрита от 25 до 35%.

Гипокальциемия также явление частое и может быть выраженной у пациентов с миоглобинурической ОПН, очевидно в результате накопления Ca в некротических мышцах, уменьшения продукции кальцитриола и повышения резистентности кости к паратгормону. Во время восстановления почечной функции может развиться гиперкальциемия в результате восстановления продукции почечного кальцитриола, повышения чувствительности костей к паратгормону и мобилизации депо Ca из поврежденной ткани.

Причины

Быстрообратимые преренальные или обструктивные причины должны быть исключены в первую очередь. Лекарственный анамнез должен быть собран и все потенциально нефротоксические препараты должны быть отменены.

Преренальные причины часто клинически очевидны. Если это так, то должны быть предпринята коррекция (например, при помощи волемической поддержки) предлежащих гемодинамических нарушений. Обратное развитие ОПН в этом случае подтверждает преренальную причину. Диагностические индексы особенно полезны в дифференциальной диагностике преренальной азотемии и острого канальцевого повреждения, которые являются двумя наиболее частыми причинами ОПН в стационаре (см. таблицу 233-2).

Диагностические индексы острой почечной недостаточности

Индекс	Преренальная ОПН	Постренальная ОПН	Канальцевое повреждение	ОГН
М/П осмолярность	> 1,5	1 − 1,5	1 − 1,5	1 − 1,5
Na мочи (моль/л)	< 20	> 40	> 40	< 30
Фракционированная экскреция Na (ФЭNa)*	< 0,01	> 0,04	> 0,02	< 0,01
Индекс почечной недостаточности**	< 1	> 2	> 2	< 1

М/П – отношение мочевого показателя к плазменному;

* - М/П Na ÷ М/П по креатинину;

** - Na мочи ÷ М/П по креатинину;

ОГН – острый гломерулонефрит.

Постренальная азотемия должна быть рассмотрена при отсутствии очевидных преренальных факторов. Непосредственно после мочеиспускания пациенту катетеризируют мочевой пузырь или используют УЗИ для оценки остаточной мочи. Объем остаточной мочи более 200 мл предполагает обструкцию выходного отдела мочевого пузыря, хотя слабость детрузора и нейрогенный мочевой пузырь могут проявляться так же. Катетер может быть оставлен в мочевом пузыря на 1 сутки с целью почасового учета диуреза, но при подтверждении олигурии, для уменьшения риска инфекции, должен быть извлечен. Затем выполняют УЗИ почек для диагностики более проксимальной обструкции. Однако чувствительность УЗИ при обструкции составляет только 80–85%, поскольку чашечно-лоханочная система не всегда расширена, особенно при остро возникшем состоянии, сдавлении мочеточника (например, при ретроперитонеальном фиброзе или опухолью), или сопутствующей гиповолемией. Если имеется обоснованное подозрение на обструкцию, антеградное или ретроградное контрастное исследование может установить место обструкции и содействовать правильной терапии.

Исследование мочевого осадка может выявить этиологический фактор. Зернистые цилиндры и клетки выявляют при преренальной азотемии и иногда при обструктивной уропатии. При канальцевом повреждении мочевой осадок типично содержит канальцевые клетки, цилиндры из канальцевых клеток, и множество коричневых пигментированных зернистых цилиндров. Наличие эозинофилов в моче предполагает аллергический тубулоинтерстициальный нефрит; эритроцитарные цилиндры указывают на гломерулонефрит или васкулит.

Некоторые ренальные причины ОПН могут быть заподозрены клинически. Пациенты с гломерулонефритом часто имеют отеки, выраженную протеинурию (нефротический синдром), или признаки кожного или ретинального васкулита, и часто без анамнеза почечной патологии. Кровохарканье предполагает наличие гранулематоза Вегенера или синдрома Гудпасчера; сыпь предполагает полиартерит, системную красную волчанку или васкулит Шенлейн – Геноха. Тубулоинтерстициальный нефрит и лекарственная аллергия подозреваются при анамнезе употребления лекарств и наличии макропапулл или сыпи.

Для дальнейшей дифференциации причин ренальной ОПН необходимы титры антистретолизина-O и комплемента, антинуклеарных и цитоплазматических антинуклеарных антител. Если диагноз остается неясным может быть выполнена биопсия почки.

В дополнении УЗИ почек могут оказаться полезными другие дополнительные методы исследования.

При подозрении на обструкцию мочеточника, неконтрастная КТ в настоящее время предпочтительна антеградной и ретроградной урографии. В дополнении к способности выявлять мягкотканные структуры и Са-содержащие камни, КТ может визуализировать и рентгенонеконтрастные камни.

Ангиография почечных артерий или вен может быть показана при клиническом подозрении на сосудистую причину патологии.

МРТ все чаще используется для диагностики стеноза почечных артерий и тромбоза, как артерий, так и вен. Ее преимущества перед ангиографией и спиральной контрастной КТ в том, что в качестве контрастирующей среды используется гадолиний, а не иодсодержащий контраст, что безопаснее для пациента, так как исчезает риск контрастной нефропатии. Размер почек, полученный при этих методах обследования, имеет значение, поскольку нормальные или увеличенные почки предполагают обратимость симптомов, а почки небольшого размера свидетельствуют о ХПН.

Прогноз

Хотя во многих случаях ОПН обратима при ранней диагностике и лечении, общая выживаемость остается около 50%, поскольку многие пациенты имеют серьезные фоновые заболевания (например, сепсис, дыхательная недостаточность); и летальный исход, как правило, является результатом этих нарушений, а не собственно почечной недостаточности. Большинство выживших имеют адекватную почечную функцию; около 10% нуждаются в диализе или трансплантации, из них половина сразу, а остальные по мере усугубления функции почек.

Лечение

Неотложное лечение

Жизнеопасные осложнения лечатся преимущественно в отделении интенсивной терапии. При отеке легких назначают кислород, вазодилататоры внутривенно (например, нитроглицерин), и диуретики (что часто не эффективно при ОПН).

Гиперкалиемия требует внутривенного назначения кальция глюконата 10% 10мл, декстрозы 50 гр и инсулина 5-10 Ед. Эти препараты не уменьшают общее содержание калия в организме, поэтому дальнейшее (но менее активное) лечение продолжают оральным или ректальным назначением 30 гр сульфоната натрия полистерена.

Хотя коррекция метаболического ацидоза, вызванного дефицитом анионов, гидрокарбонатом натрия противоречиво, тяжелый ацидоз, не обусловленный таким дефицитом (pH<7,20) может быть коррегирован внутривенной инфузией NaHCO₃ в виде медленной инфузии (≤150мэкв/л в 5% декстрозы или воды для инъекций). Неанионнообусловленный метаболический ацидоз определяется вычислением увеличения дефицита анионов выше нормального уровня и затем субстракции этого показателя из понижения уровня HCO₃. HCO₃ назначается с целью возмещения этой разницы_.

Гемодиализ или гемофильтрация показаны когда тяжелые электролитные нарушения невозможно контролировать другим образом (например, уровень К более 6 ммоль/л) или когда отек легких и метаболический ацидоз резистентны к медикаментозной терапии, или при развитии уремических симптомов (например, рвота, энцефалопатия, перикардит, судороги).

Уровень мочевины и креатинина вероятно не лучшие критерии для инициации диализа при ОПН. Общие мероприятия

Прекращается введение нефротоксических препаратов;

дозировки препаратов, экскретируемых почками (например, дигоксин, некоторые антибиотики) регулируются; полезны, могут быть уровни этих препаратов в плазме крови.

2. Количество принимаемой жидкости ограничивается объемом равным диурезу за предыдущий день плюс учтенные экстраренальные потери (например, рвота), плюс 500 − 1000 мл/день на неощутимые потери. Потребление воды должно быть далее ограничено при гипонатриемии и увеличено при гипернатриемии. Хотя прибавка в весе указывает на избыток жидкости, потребление жидкости не ограничивается, если уровень Na плазмы крови остается нормальным; в противном случае ограничивается употребление натрия с пищей.

3. Потребление натрия и калия должно быть минимизировано кроме случаев дефицита электролитов или ЖКТ - потерь.

4. Должна быть обеспечена адекватная диета, включая потребление белков 0,8-1гр/кг массы тела. Если пероральный прием невозможен, применяется парентеральное питание, но при ОПН риск гиперволемических, гиперосмолярных расстройств и инфекционных осложнений повышается. Прием солей кальция (карбонатов, ацетатов) или синтетических кальций-несодержащие хелаторов фосфорных солей перед едой помогает поддерживать уровень PO₄ менее 5 мг/децилитр (< 1,78 ммоль/л). Для поддержания уровня калия менее 6 ммоль/л без диализа назначают катион-обменные смолы:

как натрия полистерен сульфонат в дозе 15 гр. 1-4 раза в сутки внутрь или ректально в форме водной суспензии или сиропа (например, 70% сорбитол). Постоянный мочевой катетер необходим редко и должен использоваться при крайней необходимости в силу повышенного риска ИМП и уросепсиса.

У многих пациентов быстрое и даже значительное увеличение диуреза после разрешения обструкции является физиологической реакцией на задержку внеклеточной жидкости и не нарушает водный баланс организма. Однако, полиурия в сочетании с экскрецией больших количеств ионов Na, K, Mg и других водорастворимых веществ может вызвать гипокалиемию, гипонатриемию, гипомагниемию или выраженный дефицит внеклеточной жидкости с развитием сосудистого коллапса. В этой постолигурической фазе обязателен строгий контроль показателей водного и электролитного баланса. Назначение поваренной соли и воды после разрешения обструкции может продлить диурез. При появлении постолигурического диуреза, возмещение диуретических потерь 0,45% раствором NaCl в размере 75% от уровня диуреза предотвращает потерю ОЦК и свободной воды, позволяя организму вывести чрезмерную жидкость если она является причиной полиурии.