СТАРШЕЕ ДЕТСТВО

37. Тубулопатии. Определение. Характеристика рахитоподобных заболеваний ( фосфат-диабет, болезнь и синдром де Тони-Дебре-Фанкони, почечно-канальцевый ацидоз, витамин-Д зависимый рахит). Клиника. Диагностические критерии. Принципы лечения. Прогноз.

Тубулопатии- врожденные или приобретенные заболевания почечных канальцев, которые связаны с нарушением трансмембранного транспорта веществ.

Некоторые тубулопатии можно рассматривать как следствие тубулоинтрестициальнго нефрита(ТИН), и тогда они выступают как синдром канальцевых расстройств, сопровождаясь явлениями острой/хронической недостаточности, нефротическим/нефритическим синдромом.

Первичные-наследственные: 1. Структурный дефект мембраны; 2. нарушение рецепторного аппарата; 3. Нарушение структуры белков переносчиков

Вторичные- связаны с другими заболеваниями ( пиелонефрит, целиакия, цистиноз, синдром Альпорта).

ФОСФАТ-ДИАБЕТ

Нарушение реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, приводящее к гиперфосфатурии и гипофосфатемии.

Заболевание наследуется по доминантному, Х-сцепленному типу. Среди предполагаемых причин наиболее вероятные – отсутствие или малая активность ферментов, обеспечивающих реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах.

ПТГ стимулирует 1@-гидроксиоксалазу, в паренхиме почки, она переводит неактивные метаболиты D3 в активный – 1,25(ОН)2D3, он соединяется с рецепторами Проксимальных Канальцев и стимулирует всасывание Са, дефицит ПТГ приводит к реабсорбции Р, которая тоже связана с 1,25(ОН)2D3. При недостатке рецепторов к 1,25(ОН)2D3 в проксимальных канальцах, а также отсутствие транспортного белка приводит к гипофосфатэмическому рахиту.

Клиническая картина. Первые признаки выявляются наиболее отчетливо в начале второго года жизни или позднее. Обращают внимание шаткая походка, адинамия, низкорослость, нарастающее искривление голеней и менее выраженная деформация остальных частей скелета. Ребенок перестает ходить из-за болей в костях, возможны спонтанные переломы.

Диагностические критерии. При исследовании мочи устанавливают повышенное выведение неорганического фосфора. Его содержание в крови значительно снижено и уровень щелочной фосфатазы в 2 – 3 раза выше нормы, но гипокальциемия не обнаруживается или она незначительная. Рентгенологическая картина костных изменений подобна той, которая присуща витамин D-дефицитному рахиту. В отличие от рахита фосфат-диабет характеризуется не только поздним началом, но и отсутствием анемии, заинтересованности органов ретикулоэндотелия, несмотря на тяжелые костные изменения.

Лечение

1. Эргокальциферол, кальциферол (дозой сильно выше терапевтической) 10000-25000 МЕ\сут, если удается снизить гипофосфатэмию и гиперфосфатурию, то дозу снижают и используют монотерапию.

2. Препараты Р и Са

3. смесь Олбрайта (24г лимонной к-ты + имоннокислый Na 40г + 400г дист. Воды ) по 1 ст ложке 4-5 раз в день, ферментные препараты (абомин, фестал) для лучшего всасывания Р и Са

4. Лечение дисбактериоза.

Болезнь и синдром де Тони-Дебре-Фанкони

Болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони — первичная наследственная тубулопатия, для которой характерна триада симптомов: глюкозурия, генерализованная гипераминоацидурия и гиперфосфатурия.

Морфологически: дистрофия проксимальных канальцев, при которой нарушена реабсорбция практически всех в-в.

1. Генерализованная аминоацидурия, при нормальном содержании аминокислот в крови

2. проксимальный ПКА с бикарбонатурией

3. почечная глюкозурия

4. фосфатурия, гипофосфатэмия

5. гипостенурия (полиурия)

6. снижение содержания кальция (<2,1 ммоль/л), фосфора (<0,9 ммоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы, метаболический ацидоз (ВЕ=10-12 ммоль/л). 

7. протеинурия тубулярного типа — наличие в моче лёгких цепей иммуноглобулинов, лизоцима

Клинически:

1. поражение скелета (искривление нижних конечностей, когда ребенок начинает ходить; боли в костях, утиная походка, переломы, диффузная остеомаляция) У детей задержка роста, рахит. Нарушение сроков прорезывания зубов и эмали.

2. Жажда, полиурия

3. мышечная слабость, параличи, судороги,

4. сердечные нарушения

5. Снижение иммунитета.

6. При неблагоприятном течении м/б гипертония и почечная недостаточность.

Более благоприятное течение, если заболевание началось в старшем возрасте 20-30 лет.

СИНДРОМ – Все то же только является следствием

1. Нарушения метаболизма ( цистиноз, галактозэмия, тирозинэмия, б-нь Вильсона – Ковалова и тд )

2. Лекарственные ТИН, ТИН при отравлении тяжелыми металлами.

3. Злокачественные новообразования, миеломная болезнь.

4. Ожоги массивные

ЛЕЧЕНИЕ:

1. В первую очередь лечить основное заболевание. При удалении опухоли, отмене токсичных препаратов проявления синдрома уходят сами.

Комбинация всего вышесказанного

1. Обильное питье, желательно щелочные мин. Воды, подщелачивающие мочу.

2. Цитратные смеси

3. К содержащая диета( картофельная и капустная диета).  При резко выраженном дефиците калия целесообразно добавлять панангин* или аспаркам*. 

4. Ограничение продуктов с S –содержащими аминокислотами

5. Назначение активных метаболитов вит Д, фосфатов и хирургическая ортопедическая коррекция.

6. Фосфатный буфер ( фосфат На 136+фосфатная кислота 60+1000 мл воды) по 10-20 мл 5 раз в сутки.

ПРОГНОЗ Прогноз заболевания обычно связан с тяжёлыми изменениями почечной паренхимы: пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, ХПН. Развитие ХПН требует заместительной терапии.

ПОЧЕЧНО-КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ

Почечный канальцевый ацидоз представлен двумя типами дефектов функции канальцев: дистальным и проксимальным. Дистальный (классический) тип характеризуется неспособностью эпителия дистальных отделов канальцев секретировать в мочу ионы водорода, проксимальный тип — снижением канальцевой реабсорбции бикарбонатов при сохранной способности почек к подкислению мочи. Клинико-лабораторный синдром, которым проявляется почечный канальцевый ацидоз, включает метаболический (гиперхлоремический) ацидоз с низким уровнем бикарбонатов в плазме крови, повышенное выделение с мочой бикарбонатов и значительно пониженное — титруемых кислот и ионов аммония, что определяет щелочную реакцию мочи. Гиперхлоремический ацидоз часто сопровождается избыточным выведением с мочой калия, кальция. К характерным клиническим признакам относятся задержка роста, мышечная слабость, полиурия; со временем развиваются остеопатия нефрогенная, нефрокальциноз, иногда нефролитиаз. Диагноз уточняют при обследовании больного в стационаре. Лечение состоит в коррекции ацидоза. Назначают гидрокарбонат натрия внутрь ежедневно по 0,2 г на 1 кг массы тела при дистальном типе и до 1 г на 1 кг массы тела при проксимальном типе.

При нарушении секреции Н ионов и реабсорбции НСО3 при условии нормального содержания азотистых шлаков в крови возникает Почечный Канальцевый Ацидоз (ПКА)

При этом обязателен метаболический ацидоз, низкое содержание карбонатов в крови и увеличение хлора.

Как и дистальный, так и проксимальный ПКА может быть спорадическим (наследственным) и быть следствием ряда заболеваний:

1. Наследственные системные заболевания (серповидно-клеточные заболевания)

2. Аутоиммунные заболевания (СКВ, хронический активный гепатит,

3. Токсические и лекарственные нефропатии

4. Первичный гиперпаратиреоридизм, отравление вит Д, медуллярная губчатая почка

5. пиелонефрит, бактериальный нефрит, который полностью соответствует пиелонефриту

Проксимальный:

1. Амилоидоз почки

2. Нефротический синдром

3. дифецит вит Д

4. Миеломная болезнь.