7. Болезнь Грейвса-Базедова(диффузный токсический зоб): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

-органоспецифическое аутоиммунное заболевание, проявляющееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов и,как правила, диффузным увеличением ЩЖ

Этиология

Наследственная предрасположенность, стрессовые и инфекционные воздействия.

Патогенез

Это аутоиммунное заболевание предрасположенность к которому ассоциируется с носительством определенных генов гистосовместимости. Это носители гистосовместимости НLA В8 или DR3. Эти гены чаще обнаруживаются у родственников больных страдающих ДТЗ. Женщины болеют в 10-15 раз чаще мужчин. Считается, что в основе аутоиммунных нарушений лежит дефект Т-лимфоцитов-супрессоров которые контролируют адекватный иммунный ответ. В основе аутоиммунных нарушений лежит образование вследствие спонтанных мутаций появление запрещенных клонов Т-лимфоцитов, направленных против щитовидной железы. Эти лимфоциты действуют на железу либо непосредственно, оказывая цитотоксическое действие, либо опосредованно через -лимфоциты продуцирующие антитела. Уникальной способностью этих антител является их способность стимулировать функцию щитовидной железы при связывании тиреоцитов с рецепторами ТТГ. Это фракция иммунноглобулинов получила название - тироксин стимулирующего иммунноглобулина.

Клиника

Начало заболевания постепенное. Основные жалобы-общая слабость, быстрая утомляемость, плаксивость, раздражительность, сердцебиение. Начало может характеризоваться похуданием,подвижностью, отмечается выраженная мышечная слабость.

3 синдрома: синдром тиреотоксикоза, синдром зоба, синдром аутоиммунных нарушений.

Синдром тиреотоксикоза-поражение всех органов и систем. Поражается НС. Дети становятся неуравновешенными, капризны, плаксивы, повышенная возбудимость, нарушение сна, ослабление памяти, ухудшается успеваемость в школе. Нарушения в двигательной сфере: мелкоамплитудный тремор пальцев рук, хореоформные подергивания, высокие судорожные рефлексы, симптом Мари-телеграфного столба. Симптомы ВНС: тонкая теплая, влажная кожа, стойкий красный дермографизм.

Со стороны ССС- тахикардия сохраняющаяся в покое, увеличение границ сердца влево.

Изменения со стороны ЖКТ-неустойчивый стул, склонность к поносам, боли в животе, рвота. Может поражаться печень-увеличивается в размерах, м.б. болезненной, желтушное окрашивание склер.

Симптом зоба-увеличение ЩЖ-1,2 степени. Обычно отмечается диффузное, равномерное увеличение обеих долей ЩЖ. ЩЖ м.б мягкоэластичной, плотной,неравномерной,узловой. Кровоснабжение ЩЖ повышено, что часто проявляется пульсацией на шее. Из глазных симптомов-экзофтальм, положительные симптомы Грефе(запаздывание верхнего века при медленном опускании взора вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется белая полоска склеры), Кохера, Мебиуса(расстройство конвергенции), Дальримпля(широкие глазные щели), Штельвага(редкое мигание) и др.

Симптомы аутоиммунных нарушений-претибиальная микседема, аутоиммунная артропатия, витилиго, аутоиммунная офтальмопатия. Для аутоиммунной офтальмопатии характерно наличие экзофтальма, часто хемоза и периорбитального отека. Жалобы на чувство давления в глазных яблоках, песка в глазах, слезотечения, светобоязнь, двоение в глазах. Экзофтальм асимметричен, м.б односторонним.

Претибиальная микседемакожа становится отечной, утолщенной с выступающими волосяными фолликулами(передняя поверхность голени) пурпурно-красного цвета и напоминает кожу апельсина, м.б эритема и зуд.У ДЕТЕЙ РЕДКО!!!

Акропатия-отечность мягких тканей и подлежащих костных тканей в области костей(фаланги пальцев, кости запястья и стоп).

Коротко основное:

-увеличение размеров ЩЖ-“зоб”

-наличие офтальмопатии-экзофтальм, положительные симптомы Грефе(запаздывание верхнего века при медленном опускании взора вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется белая полоска склеры), Кохера, Мебиуса(расстройство конвергенции), Дальримпля(широкие глазные щели), Штельвага(редкое мигание) и др.

-изменение со стороны ССС-сердцебиение, тахикардия, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма(мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия)

-изменения со стороны НС-повышенная возбудимость, эмоциональная неуравновешенность, плаксивость, тревожный сон

-профузная потливость, дрожание конечностей(симптом “телеграфного столба”), неуверенное выполнение пальце-носовой и коленно-пяточной пробы и др.

-выраженная утомляемость, общая слабость, субфебрилитет, похудание

-со стороны ЖКТ-повышенный аппетит, учащение стула, м.б боли в животе, увеличение печени.

Диагностика

1. Рентгенограмма кистей рук с лучезапястными суставами-ускорение дифференцировки костного скелета

2. ОАК-лейкопения, лимфоцитоз, ускоренная СОЭ

3. БХ АК-гипохолестеринемия, гиполипидемия, гипергликемия,диспротеинемия

4. Показатели ф-ции ЩЖ- повышенный уровень Т3св и Т4св при сниженном ТТГ(“подавление” ТТГ)

5. ЭКГ-синусовая тахикардия, высокий вольтаж зубцов, нарушение предсердно-желудочковой проводимости (синусовая тахикардия, экстрасистолия),высокий вольтаж зубцов, уменьшение интервалов.

6. ФКГ-усиление 1го тона, раздвоение 2 тона, может появиться патологический желудочковый 3 тон.

7. Сканирование ЩЖ-равномерное распределение изотопа, отсутствие “горячих” и “холодных” узлов

8. иммунологические показатели- повышенный титр тиреостимулирующих антител( к рецептору ТТГ), отсутствие диагностического титра антител к тиреопероксидазе.

9. УЗИ ЩЖ-структура: резкое,выраженное,диффузное, мономорфное снижение эхоплотности в пределах 5-8 децибельних единиц по всей ЩЖ(норма-30-40ед).

Лечение

1 этап- комбинированная терапия тиреостатиками и бета-блокаторами. Этап длится в течение месяца,максимум двух. Доза тиреостатических препаратов(мерказолил,тирозол) начальная-0,3-0,7 мг/кг сутки(15-25мг в день). В конце второй-начале третьей недели лечения оуенивается эффект тиреостатиков,делается попытка уменьшить дозу бета-блокаторов(анаприлин,обзидан). Если снова появляется тахикардия, то прием обзидана продолжается до одного месяца. Обзидан назначается в дозе 1-2 мг/кг/сут в 3 приема.

2 этап- длится 2-3 месяца. Проводится монотерапия мерказолилом. Цель этапа-достижение полной гормональной компенсации. Терапия проводится в той же дозе, что и на первом этапе(15-25мг в сутки) до появления минимальной симптоматики субклинического гипотиреоза.

3 этап- иммунологической ремиссии, нормализации размеров ЩЖ на фоне поддержания эутиреоза. В случае если эутиреоз достигнут на небольшой дозе мерказолила (10-15мг/сут), но не требуется назначение L-тироксина. Если имеются признаки гипотиреоза, то назначается L-тироксин в комбинации с мерказолилом. Доза L-тироксина от 25 до 100мкг/сут. При сохранении эутиреоза продолжается дальнейшее снижение дозы мерказолила, которое доводится до 7,5-5-2,5 мг в сутки однократно. На этой дозе больной находится 3-4 года.

Хирургическое лечение:

Показания:

1. зоб огромных размеров (объем больше 60мл)

2. ДТЗ у девочек-подростков 15 лет и старше,т.к консервативное лечение очень длительное, а девушка вступает в детородный возраст.

3. непереносимость всех тиреостатиков

4. наличие узлового зоба

5. загрудинное расположение зоба

6. отсутствие эффекта от консервативной терапии

При подготовке к операции назначаются тиростатики, цель-клиническая и лабораторная компенсация тиреотоксикоза. Бета-блокаторы, цель-нормализация частоты сердечных сокращений(при тяжелом тиреотоксикозе от 4 до 5мг,4 раза в день). Прием препарата продолжается в течение первых 2-5 суток после операции. Другие медикаментозные средства по показаниям. Операция выбора-тиреоидэктомия. После нее могут развиться осложнения: гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез гортани.