Концентрация ттг : более 100 мкЕд/мл

Срочно проводится уведомление поликлиники по месту жительства ребенка. Сразу же после взятия крови из вены, не дожидаясь, результата назначается заместительная терапия L-Тироксином. Результаты подвергаются перепроверке как и в предыдущем случае, то есть если взятые до назначения лечения результаты ТТГ и Т4 оказываются в пределах нормы лечение следует прекратить, если ТТГ превышает нормальные показатели лечение следует продолжать, под регулярным наблюдением педиатра-эндокринолога.

II этап - детская поликлиника (педиатрический участок)

             На этом этапе проводится динамическое диспансерное наблюдение за детьми с врожденным гипотиреозом, выявленным по результатам неонатального скрининга, проводятся контрольные исследования концентрации гормонов (ТТГ, ТЗ, Т4) в сыворотке крови в следующие сроки:            Контрольные заборы крови проводятся через 2 недели и 1,5 месяца после начала заместительной терапии. Дозировка L-Тироксина подбирается индивидуально, с учетом клинических и лабораторных данных.            У детей первого года жизни необходимо преимущественно ориентироваться на уровень Т4, так как у детей с врожденным гипотиреозом (особенно в первые месяцы жизни) возможно нарушение регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Оценка только уровня ТТГ может привести к назначению излишне больших доз L-Тироксина. В случаях относительно высоких уровней ТТГ и нормальных уровнях общего Т4 (130.0-150,0 нмоль/л) или свободного Т4 (25.0-28.0 нмоль/л) доза L-Тироксина может считаться адекватной.            Дальнейшие контрольные определения концентрации уровней ТТГ, ТЗ, Т4 следует проводить на первом году жизни каждые 3 мес. ( в 3, 6, 9 и 12 месяцев жизни).

Затем в возрасте 1 года проводится уточнение диагноза. Эта процедура проводится следующим образом (Virtanen m, 1988).

Ребенку в возрасте 1 года на 2 недели L-Тироксин заменяют трийодтиронином в эквивалентной дозе с учетом того, что трийодтиронин примерно в 5 раз активнее L-Тироксина. Затем, по истечении двух недель лечения трийодтиронином все лечение отменяют на 1 неделю и на "чистом фоне" проводят забор крови для определения уровней ТТГ u T4. При получении нормальных показателей ТТГ, ТЗ u Т4 лечение не возобновляется, а контрольные осмотры с определением уровня гормонов в сыворотке крови проводятся через 2 недели, 1 и 6 месяцев после прекращения лечения L-Тироксином.

6. Адреногенитальный синдром: этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, лечение

— генетическое заболевание, обусловленное недостаточностью ферментных систем коры надпочечника со снижением синтеза глюкокортикоидов и минералокортикоидов при одновременно повышенной продукции андрогенов.

Этиология и патогенез

Этиология

Основное-врожденная неполноценность ферментных систем надпочечников. К ним относятся: дефекты 21-гидроксилазы, 11-в-гидроксилазы, 3-в-олдегидрогеназы, 17-гидроксилазы, 17-редуктазы, а-редуктазы, 20,22-десмолазы и 17,20-десмолазы.

Патогенез

Недостаточность 21-гидроксилазы

Снижение активности 21-гидроксилазы сопровождается недостаточным синтезом кортизола и альдостерона и накоплением промежуточных метаболитов выше ферментного блока(17-гидроксипрогестерона,прогестерона). Недостаток кортизола приводит к избыточной секреции АКТГ,что вызывает гиперплазию сетчатой зоны коры надпочечников и гиперпродукцию андрогенов. Дефицит альдостерона приводит к активации ренин-ангиотензиновой системы.

Недостаточность 11-гидроксилазы

Недостаток кортизола сопровождается избыточной продукцией АКТГ,андрогенов. Промежуточные продукты стероидогенеза,накапливающиеся в результате ферментного блока(11-дезоксикортикостерон, в меньшей степени-11-дезоксикортизол),обладают минералокортикоидной активностью. Это приводит к задержке натрия,воды и Артериальной гипертензии.

КОРОТКО!!!

Главное звено патогенеза всех форм ВГКН - нарушение синтеза кортизола Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Кроме того, избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап. При многих формах ВГКН усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола.

Клинические формы

Простая вирилизирующая форма - макрогенитосомия (мальчики), ↑ клитора, мошонкообразные половые губы, урогенитальный синус (девочки), компенсированная хр надпочечниковая недостаточность с избытком АКТГ с гиперпиг-й кожи. Далее ускор-е физ развития, ложное преждевременное развитие, костный возраст опережает календарный, низкорослость, стрессовая ситуация - остр надпочечников недостат. Сольтеряющая форма - гиперандрогенемия, хр надпочечниковая недостат + ↓ массы тела (со 2нед), острая надпочечниковая недостат (срыгивание, рвота «фонтаном», диарея, полиурия, сольдефицитный эксикоз, ↓ АД, ТХК, цианоз. Диспноэ. Если не лечить - гибель на 1-2мес. Стертая форма - препубертат и пубертат - ↑ физ развития, умеренная вирилизация: гирсутизм, ↑ мышц, преждевременное адренархе, нарушение менструального цикла (девочки), олигоспермия и бесплодие (мальчики). Лабор: ↑ 17-гидроксипрогестерона (↑12 нмоль/л), эхография, КТ.

Диагностика

Диагностике этого заболевания помогает тщательно собранный семейный анамнез: нарушения полового развития у родственников, сочетание низкорослости с бесплодием, рано умершие новорожденные с неправильным строением наружных гениталий. Рентгенологические методы включают рентгенографию кистей с лучезапястными суставами. С 2—3 лет устанавливают опережение скелетного созревания, причем в дальнейшем разница между паспортным и костным возрастом увеличивается, так что к 10—12 годам зоны роста, как правило, закрываются. Больным с врожденной дисфункцией коры надпочечников свойственна преждевременная кальцинация костно-хондральных соединений и ребер на рентгенограммах грудной клетки.

б/х (↑К, ↓Na, ↓Cl, ↑глюкозы), ↑ тестостеронов в 5-10 раз, экскреция натрия и хлоридов с мочой.

Пренатальная диагностика

Проводят в 2 этапа: на 9-10ой неделе беременности определяют пол плода и проводят молекулярно-генетическое исследование материала, полученного при биопсии хориона. На 13-16 неделе беременности исследуют уровень 17-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости. Показанием к пренатальной диагностике служат наличие в данном браке ребенка с доказанным дефицитом 21-гидроксилазы, брак двух известных гетерозиготных носителей дефектного гена или больного с известным гетерозиготным носителем. Высокий уровень 17-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости указывает на наличие у плода недостаточности 21-гидроксилазы. Назначение таким женщинам дексаметазона с 5-6 недели беременности и до родов способно предотвратить или существенно уменьшить вирилизацию плодов женского пола.

Лечение

Лечение синдрома проводится непрерывно и пожизненно.

Основным методом терапии является применение глюкокортикоидов, подавляющих гиперсекрецию кортикотропин-рилизинг гормона/АКТГ и нормализующих выработку андрогенов надпочечниками.

Цель лечения:

• заместить дефицит стероидов, секреция которых снижена в результате ферментативного дефекта;

• подавить избыточную секрецию АКТГ, используя минимально эффективные дозы ГК;

• оптимизировать рост больных;

• обеспечить нормальное половое созревание и фертильность.

Глюкокортикоиды.

• До 2 лет: гидрокортизон 15-20 мг/м2/сутки.

• Старше 2-х лет: гидрокортизон 10-15 мг/м2/сутки.

• 3 раза в день в равных дозах и/или в пропорции (0,25х – 0,25х – 0,5х).

• У детей с зонами роста, близкими к закрытию применяют пролонгированные ГК с более выраженным АКТГ-подавляющим эффектом:

• преднизолон 2-4 мг/м2/сутки (1/3 дозы утром, 2/3 дозы перед сном.);

• дексаметазон 0,25-0,35 мг/м2/сутки, однократно в вечерние часы.

Минералокортикоиды.

• Флюдрокортизона ацетат (кортинеф) 0,1 – 0,3 мг/сутки в три приема у детей 1-го года жизни.

• У старших детей 0,05 – 0,15 мг/сутки в 2 приема.

Титрация дозы:

• под контролем 17-OHP, андростендиона;

• у женщин и препубертатных мальчиков - контроль тестостерона;

• определение гормонов проводится в соответствии с временем приема медикаментов (8-00 или перед вечерним приемом);

• КВ ежегодно;

• мониторирование роста.

Пубертатный возраст:

1. Более сложное достижение компенсации заболевания.

2. Психосоциальные проблемы:

• отрицание авторитетов, увеличение независимости;

• снижение контроля родителей над приемом препаратов;

• нарушение режима и дозы приема ГК.

3.Изменение фармакокинетики кортизола (повышение клиренса, укорочение периода жизни):

• снижение активности 11β-ГСД;

• повышение гломерулярной фильтрации в ответ на повышение СТГ/ИФР-1.

Это ведет к гипокортизолизму при неизменной дозе ГК.

Лечение неклассических форм проводится только при прогрессии симптомов гиперандрогении глюкокортикоидами.

Заместительная терапия минералокортикоидами не проводится!

• В пубертате – при ускорении КВ, ухудшении ростового прогноза.

• У молодых женщин – при прогрессии гирсутизма, олигоменореи, бесплодии.

• Доза индивидуальная, под контролем 17-OHP и тестостерона на верхней границе нормы.

Аномалии развития половых органов у девочек устраняются корригирующими операциями не ранее чем через год лечения гликокортикоидами.