3. Диабетическая кетоацидотическая кома. Этиопатогенез, клиника,диагностика, основные принципы лечения, профилактика
-это тяжелая метаболическая декомпенсация СД(осложнение СД 1 типа)
Этиопатогенез
Причины-поздняя диагностика диабета
-нарушение режима инсулинотерапии
-прием неограниченного количества сладкого и жирного при СД
-нарушение диеты
-инфекционные заболевания
-травмы,хирургические вмешательства
-длительная хроническая декомпенсация диабета
-повторная рвота, понос, длительное голодание
Патогенез-определяется инсулиновой недостаточностью(несоответствие между выработкой эндогенного или доставкой экзогенного инсулина и потребностью в нем организма и резкой активацией контринсулярных гормональных влияний).
Гипергликемия, гиперкетонемия, гиперазотемия ведет к увеличение выделения с мочой глюкозы, кетоновых тел, азотистых шлаков;
Г
люкоза,
действуя как осмотический диуретик,
тянет за собой воду, Na+
и в большей степени
К+
и Р + полиурия
и гипокалиемия;Патологические потери жидкости легкими при дыхании Куссмауля, с рвотными массами, при поносах усиливают дефицит воды и С1+ в организме;
Гиповолемия ведет к падению АД, УО сердца, снижению фильтрации в почках;
Развивается коллаптоидное состояние, уменьшается количество мочи вплоть до анурии;
Гиперкетонемия, ацидоз, кислородное голодание ведет к повреждению ЦНС и развитию комы.
Клиника и Диагностика
ДКА 1 степени тяжести
-сонливость(сомнолентность)
-выраженная полиурия, поллакиурия
-умеренная дегидратация
-запах ацетона, тошнота,рвота
-боли в животе(“псевдоперитонит”)
-тахикардия, приглушенность тонов сердца
-гипорефлексия, мышечная гипотония
Диагностика:
ОАК-нейтрофильный лейкоцитоз
Сахар крови-18-20 ммоль/л
ОАМ-глюкозурия >2%, ацетон +++
КОС-pH крови 7,3-7,15, BE-12-15
ДКА 2 степени тяжести (прекома)
-сопор(контакт затруднителен)
-шумное дыхание Куссмауля
-выраженные симптомы дегидратации
-тошнота,рвота цвета кофейной гущи
-“мраморность” кожи, акроцианоз
-мышечная гипотония, гипорефлексия
-артериальная гипотония, приглушенность сердечных тонов, тахикардия
-болевой абдоминальный синдром
-полиурия сменяется на олигурию
Диагностика:
Ионограмма-гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия
Сахар крови 25-28 ммоль/л
ОАМ-глюкозурия >5%, ацетон ++++
КОС-pH крови 7,1-7,0, BE-18-20
ДКА 3 степени тяжести(кома):
-сознание отсутствует, слабая реакция зрачков на свет
-снижен мышечный тонус и сухожильные рефлексы
-судороги
-тяжелая дегидратация(эксикоз)
-кожные покровы серые,мраморные
-коллапс, частый нитевидный пульс, артериальная гипотония
-дыхание Куссмауля, резкий выдыхаемый запах ацетона в выдыхаемом воздухе
-гипотермия
-абдоминальный синдром(“острый живот”)
-гепатомегалия
-олигоанурия
Диагностика:
Ионограмма-гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, повышение азотистых шлаков
Сахар крови >30 ммоль/л
ОАМ-глюкозурия >7%, ацетон ++++
КОС-pH крови <7,0, BE<25
Основные принципы лечения
ликвидация дегидратации и гиповолемии
снижение гиперкалиемии
восстановление КОС и электролитных нарушений
симптоматическая терапия: улучшение микроциркуляции (антиагреганты), метаболическая терапия(вит В1,В12,С, гепатопротекторы, липотропные)
предупреждение и лечение осложнений (антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, профилактика и лечение отека головного мозга и др)
неотложную помощь следует начинать:
1. с регидратационной терапии:
В течение 1го часа ввести в/в капельно 0,9% раствор NaCl из расчета 10-20 мл/кг, в раствор добавить 50-200мг кокарбоксилазы, 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из расчета 50-150мл/кг. Средний сут.объем в зависимости от возраста: детям 1г.ж-1000мл, 1-5лет-1500мл, 5-10лет-2000мл, 10-18лет-2000-2500мл.
В первые 6 часов ввести 50%, в последующие 6часов-25% и в оставшиеся 12 часов-25% жидкости.
Введение 0,9%NaCl продолжать до уровня глюкозы в крови 14ммоль/л, затем подключить 5%р-р декстрозы, вводя его поочередно с 0,9%NaCl в соотношении 1:1.
При снижении уровня гликемии ниже 8 ммоль/л необходимо вводить 10% р-ра лекстрозы!
2. Инсулинотерапия проводится одновременно с началом регидратации:
Используются только инсулины короткого действия. Нач.доза инсулина составляет 0,1ед/кг массы тела в час в/в капельно, у детей раннего возраста доза м.б 0,05 ед/кг/ч, при сопутствующей гнойной инфекции или при длительности диабета более 1 года доза м.б увеличена до 0,2 ед/кг/ч.
Уровень гликемии не должен снижаться более,чем на 2,8-5,0 ммоль/л/ч.
При снижении сахара крови до 12-14 ммоль/л перейти на введение инсулина подкожно через 4-5 часов из расчета 0,1ед/кг.
3. С целью восполнения дефицита калия через 2 часа от начала терапии в/в капельно вводить раствор KCl из расчета 2-3ммоль/кг сут.
Растворы калия:
-калия хлорид 7,5% в 1 мл р-ра 1 ммоль калия
-калия хлорид 4% в 1 мл 0,54 ммоль калия(0,04г калия)
-калия хлорид 1% в 100 мл 1г калия
-панангин, в 1 мл 0,64 ммоль калия(0,0452мн калия)
!!!препараты калия не вводить при уровне калия 6 ммоль/л и выше, а также при анурии
Коррекция метаболического ацидоза:
Бикарбонат натрия в/в вводится только при pH крови ниже 7,0 из расчета 2,5 мл/кг в сут
С целью улучшения микроциркуляции: в/в капельно вводить пентоксифиллин(курантил, тренатал), никотиновую кислоту, по показаниям гепарин 100-150 ед/кг/сут
4. для профилактики бактериальных осложнений(при ДКА 2 и 3 ст) назначать АБ широкого спектра действия.
При нормализации КОС и отсутствии кетоза больных переводят на 5-6 разовое подкожное введение инсулина короткого действия, затем на комбинированную инсулинотерапию.
Профилактика
Выявление групп риска по СД 1.
Часто болеющие малыши.
дети, родители которых страдают различными аутоиммунными заболеваниями.
искусственники с первых дней жизни.
дети из семей с уже болеющим ребенком СД 1.
пациенты с тимомегалией.
новорожденные, матери которых в беременности перенесли тяжелые инфекционные поражения.
2. Своевременная постановка диагноза уже заболевшим лицам.
3. Обучение в школах диабета.
4. Обучение принципам самоконтроля пациентов.