2. Гипогликемическая кома. Причины, патогенез,клиника, диагностика, неотложная помощь, профилактика.

Причины- часто- передозировка вводимого инсулина, чрезмерная физическая нагрузка, нарушение ритма питания(снижение сахарной ценности пищи, длительный перерыв в приеме пищи или его пропуск, общее голодание), прием алкогольных напитков, рвота, кишечные инфекции, при выведении больного из диабетической комы большими дозами инсулина, период выздоровления после острых заболеваний при несоответствии между дозой вводимого инсулина и степенью утилизации глюкозы тканями, алкогольная интоксикация.

+не связанные с диабетом- почечная недостаточность, печеночная недостаточность, дефекты ферментов углеводного метаболизма(врожденные ферментопатии), гипофункция коры надпочечников, дефицит гормона роста, инсулиномы, алкогольная гипогликемия, незидиобластоз.

Патогенез

Снижение уровня глюкозы в ткани ГМактивация функции гипоталамуса, гипофиза и надпочечников повышение уровня в крови сомато- и кортикотропина, ГКС, катехоламинов активация тонуса ВНСдегенеративные изменения ткани ГМ отек мозга

Клиника

Внезапное развитие, чаще на фоне удовлетворительного состояния. Начальные проявления- чувство голода, слабости, жара, потоотделение, тремор рук, ног и всего тела, побледнение кожных покровов, реже - головная боль, мелькание “мушек” перед глазами. Пульс учащен, АД не изменено или с тенденцией к повышению. Отмечаются обусловленные нейрогликопенией агрессивность, немотивированные поступки, эйфория или наоборот растерянность, дезориентация,вялость, сонливость, негативизм, чувство страха, галлюцинации. При отсутствии терапии в дальнейшем наступает полная потеря сознания, тризм мышц лица, тахикардия сменяется брадикардией, повышенный мышечный тонус-судорогами, появляется гиперрефлексия и патологические рефлексы. В глубокой коме развивается мышечная атония, утрачивается реакция зрачков на свет, гипотермия, исчезает потливость, возникают расстройства дыхания и кровообращения.

Степени тяжести:

1. Легкая-легкие клинические проявления(адренергические и холинергические)-голод,дрожь,тремор,нервозность,тревога,потливость,бледность, сердцебиение и тахикардия). Легкая нейрогликопения-снижение внимания и позновательной способности. Лечение-сок,сладкий лимонад или стимулирующее средство,молоко(150мл), легкая закуска или запланированный прием пищи, если эпизод случился за 15-30 мин до кормления по расписанию

2. Умеренная- умеренная нейрогликопения и нейрогенные проявления- головная боль, абдоминальная боль, изменения в поведении, агрессивность, нарушенное и раздвоенное зрение, неуверенность, сонливость, слабость, затруднения в разговоре, тахикардия, расширение зрачков, бледность, потливость. Лечение-быстро растворимая глюкоза, 10-20г, с последующей легкой закуской

3. Тяжелая- тяжелая нейрогликопения- полная дезориентация, потеря сознания, фокальные или генерализованные судороги, ведущие к нарушению глотания. Лечение-вне больницы: глюкагон в инъекциях(п/к, в/к или в/в) 0,5мг<10 лет возраста, 1,0мг>10 лет. Если нет ответа в течение 10 мин, повторить дозу. В больнице: внутривенный болюс глюкозы(20% концентрации, 0,2г/кг массы тела)

Диагностика

Экстренное исследование сахара в крови. Во сне у ребенка можно заподозрить при наличии потливости, стонущего дыхания, судорожного подергивания мышц.

Гипогликемией считается уровень сахара в крови-2,2-2,8 ммоль/л, у новорожденных менее 1,7 ммоль/л, у недоношенных менее 1,1 ммоль/л. Чаще всего ухудшение самочувствия наблюдается при колебании сахара от 2,6 до 3,8 ммоль/л. В случае декомпенсации СД ухудшение самочувствия больного может наблюдаться при гликемии 6-7 ммоль/л. В детском возрасте при СД 1 типа часто имеют место ночные гипогликемии(появляются в виде потливости, кошмарных снов, утренней головной боли). Для диагностики используют исследование сахара крови между 2 и 4 часами ночи.

Неотложная помощь

Для купирования легкой гипогликемии(без потери сознания) больному достаточно дать сладкий чай, морс, кусочек сахара, любую легко усвояемую углеводистую пищу(варенье, мед, конфеты, печенье). При необходимости прием углеводов можно повторить с последующим контролем сахара крови и мочи.

В тяжелых случаях при наличии глотательного рефлекса попытаться влить в рот больного сладкий чай небольшими порциями, ввести 0,5-1 мл 0,1%р-ра адреналина п/к и вызвать пригаду СМП. Врач СМП внутривенно струйно вводит 20-40% р-р глюкозы в количестве 20-40мл, п/к-адреналин 0,1% раствор в возрастной дозировке. Наиболее быстрым и безопасным методом является введение глюкагона и только при его отсутствии прибегают к введению адреналина. Кислородотерапия. При наличии судорог проводится противосудорожная терапия(используют 0,5% р-р седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг(0,3-0,5 мг/кг в/м, или в/в)) и меры по профилактике травм, аспирации и асфиксии. Срочная госпитализация

Для купирования гликемии нежелательно использовать продукты, содержащие большое количество жира, который за­медляет всасывание углеводов (колбаса, сыр, бутерброды с маслом). Любой больной сахарным диабетом должен обязательно носить с собой простые углеводы, в количестве, достаточном для купирования легкой гликемии.

Профилактика рациональное лечение СД(Строгое соблюдение приема сахоросодержащих препаратов и инсулина), соблюдение правильного режима питания с оптимальным сочетанием углеводов, жиров и белков.

Самоконтроль!!(контроль больного за своими показателями углеводного обмена) включает:

-обучение больного СД(старше 8 лет) вместе с его родителями в Школе диабета

-умение определить уровень сахара в крови с помошью индивидуальных средств(глюкометры), ацетон в моче

-умение правильно оценить полученные результаты

-умение принять правильное решение и действие, направленное на нормализацию гликемии и купирования кетоза