10. Соматотропная недостаточность: определение, этиологическая классификация, клиника, диагностика, лечение

Определение

-это выраженная задержка роста, при которой абсолютные показатели линейного роста

ребенка ниже 3-й персентили (1 ц.к.) для данного хронологического возраста и пола.

Этиологическая классификация

-врожденный дефицит ГР

-приобретенный дефицит ГР

-периферическая резистентность к действию ГР

I. Врожденный дефицит ГР

А. Наследственный изолированный дефицит ГР

-Патология (мутация) гена ГР

-Патология гена ГР-РГ

Б. Идиопатический дефицит соматотропного релизинг-гормона

В. Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы

1. Патология срединной трубки (анцефалия, септооптическая дисплазия)

2. Дисгенезия гипофиза (врожденная аплазия и гипоплазия, эктопия гипофиза-пустое турецкое седло)

II. Приобретенный дефицит ГР

1. Опухоли гипоталамуса, гипофиза (краниофарингиома, гамартрома, нейрофиброма, герминома, аденома)

2. Опухоли других отделов мозга (глиома перекреста зрительного нерва)

2. Травмы (черепно-мозговая, хирургическое повреждение ножек гипофиза)

3. инфекционные заболевания мозга как вирусные,так и бактериальные(энцефалит, менингит, неспецифический гипофизит)

4. сосудистая патология(аневризмагипофиза, инфаркт гипофиза)

5. Облучение головы и шеи (опухоли, лейкемия, ретинобластома и др.)

6. Токсические последствия химиотерапии

7. инфильтративные болезни(гистиоцитоз, саркоидоз)

8. транзиторный-конституциональная задержка роста и пубертата, психоэмоциональный нанизм

III. Периферическая резистентность к действию СТГ

1. Патология (мутация) гена рецептора ГР (синдром Ларона, карликовость)

2. Биологически неактивный ГР – синдром Коварского

3. Дефект гена ИФР-1

4. Резистентность к инсулиноподобному фактору – карликовость пигмеев.

IV. Идиопатический гипопитуитаризм-дефицит всех гормонов аденогипофиза(вследствие поражения гипофиза)

Клиника

Основные симптомы:

• выраженная низкорослость, рост< -3 SD, скорость роста < -1 SD/год;

• выраженная задержка КВ (4-5 лет);

• нормальные пропорции тела;

• избыток массы тела, часто с видимым отложением подкожного жира.

• выглядят моложе своего хронологического возраста;

• окружность головы нормальных размеров;

• но отстает рост лицевых костей;

• лобные выпуклости, впавшая переносица.

• у новорожденных и детей раннего возраста тяжелые гипогликемии, с судорогами (может сочетаться с дефицитом АКТГ);

• у мальчиков микропенис или микрогенитализм.

Врожденный дефицит ГР 

Врожденный дефицит гормона роста развивается вследствие первичного нарушения секреции СТГ на уровне гипофиза или гипоталамуса, не способного адекватно стимулировать соматотрофы аденогипофиза.

(изолированный или множественный)

Основные симптомы, характерные для всех форм врожденного дефицита ГР у детей

-Выраженная низкорослость; дефицит роста ребенка по отношению к среднему показателю для возраста больше 3 стандартных отклонений.

-Скорость роста менее -1 стандартного отклонения/год; при полном дефиците ГР ребенок растет не более 2-3 см/год .

-Выраженная задержка костного возраста (на 4-5 лет).

-Позднее прорезывание и смена зубов.

-Нормальные пропорции тела или увеличение отношения длины туловища к длине нижнего сегмента тела (детские пропорции).

-Акромикрия.

-Избыток массы тела по отношению к росту, часто с видимым отложением подкожного жира.

-Окружность головы пропорциональна росту; но рост лицевых костей может отставать, характерно наличие большого выступающего лба, впавшей переносицы (“кукольное лицо”).

-Высокий тембр голоса.

-Тонкая кожа; ее преждевременное старение.

-Новорожденные и дети раннего возраста могут иметь тяжелые гипогликемии с судорогами (при сочетании с дефицитом АКТГ).

-У мальчиков микропенис, или микрогенитализм.

Приобретенный дефицитГР

Приобретенная соматотропная недостаточность является чаще всего последствием операции на гипоталамо-гипофизарной области, реже — воспалительных заболеваний этой области.

Клиника приобретенной недостаточности ГР аналогична таковой у детей с врожденными формами заболевания, однако для нее характерны некоторые особенности. 

Отсутствуют признаки, обусловленные перинатальным дефицитом ГР: недоразвитие костей лицевого скелета, акромикрия, микрогенитализм. Нет гипогликемических реакций. Характерно острое начало заболевания, т.е. резкой задержки роста, при отсутствии каких-либо прогрессирующих отклонений роста от перцентильной кривой с рождения.  Как правило, рост ребенка длительное время соответствует генетическому ростовому коридору и только на фоне манифестации основного заболевания происходит его замедление. В редких случаях при раннем или врожденном опухолевом повреждении гипоталамо-гипофизарной системы соматограмма напоминает таковую при врожденном дефиците ГР. 

При развитии недостаточности ГР после завершения пубертатного скачка роста низкорослость отсутствует, клиническая симптоматика обусловлена метаболическими нарушениями такими, как ожирение, уменьшение мышечной массы, снижение минеральной плотности костной ткани и замедление остеоформирования, инсулинорезистентность. 

Диагностика

Клиническое обследование.

Антропометрия:

• выраженная низкорослость (рост <-2 SDS для ПВ и пола при пропорциональном телосложении);

• снижение скорости роста <-1SD от популяционной средней.

Клинический статус:

-высокий тембр голоса

-микропенис

-задержка пубертата

Костный возраст:

• Задержка на 2 и более года от ПВ, КВ/ПВ<0,9

Определение кариотипа у девочек.

Базальные уровни гормонов крови:

• ТТГ, Т4 своб.

• пролактин;

• кортизол.

Обследование гипофиза:

• МРТ/КТ

Проводится до стимуляционных проб при подозрении на опухоль головного мозга, в остальных случаях – после проб!

Скрининг дефицита СТГ/ИФР.

• Определение ИФР-1;

• Однократное определение СТГ не имеет диагностического значения!

Определение секреции СТГ:

выбор 2-х из следующих стимуляционных тестов:

• клонидин (0,15 мг/м2 орально)

• аргинин

• инсулин

• глюкагон

• леводопа

Если СТГ в обоих тестах <7 нг / мл – полный дефицит СТГ. Если СТГ 7-10 нг / мл – частичный дефицит.

Если в одной из проб >10нг/мл – дефицит СТГ исключен!

— опухоль, краниальные воздействия или другие орга-нические поражения гипофиза

ИЗ МЕТОДИЧКИ!!!

1-я ступень — определение риска дефицита ГР/ИФР-1 и ИФРСБ-3