МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Департамент здравоохранения администрации Брянской области

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования

Брянский медицинский колледж имени академика Н.М. Амосова

Учебная история болезни

стационарного больного

ПМ.01. Диагностическая деятельность

МДК 01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Тема 2. Пропедевтика и диагностика в хирургии

для специальности 060101.52 «Лечебное дело»

Ф.И.О. студента

Зюкина

Юлия

Васильевна

Группа

21Ф 2 бригада

БРЯНСК 2015

Наименование ЛПУ:

ГАУЗ Брянская областная больница № 1

Отделение ХИРУРГИЯ 1

Палата 502

Паспортные данные пациента:

Фамилия Хотеенков

Имя Александр

Отчество Алексеевич

Место жительства Комаричский р-он, Комаричи, Лесная ул. 12 д.

Профессия и выполняемая работа не работает, пенсионер

Дата поступления 21.04.2015

Дата выписки ______________________

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы

Осложнения основного заболевания: ___________________________________________

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

Субъективное обследование:

Жалобы: на незначительное снижение веса в течение последних трех месяцев более чем на 10 килограмм, интенсивные боли в правом подреберье

Анамнез заболевания: С начала февраля стал отмечать неуклонно прогрессирующее снижение веса при прежнем и неизменном образе жизни и характере питания: с 77 кг в феврале до 67 кг в начале апреля. Девятнадцатого апреля 2015 года появились резкие интенсивные боли в правом подреберье и в области желудка, сухость во рту, озноб. Двадцатого апреля обратился в районную поликлинику, где после осмотра терапевтом было назначено повторное посещение на двадцать первое апреля. Двадцать первого апреля в виду нарастания симптомов был госпитализирован в БОБ № 1 в 13:00.

Анамнез жизни:

Семейный анамнез и сведения о наследственности: Родился 17.08.1938 в пгт. Комаричи. В развитии от сверстников не отставал. Женат, 2дочери.

Диетический анамнез и привычные интоксикации: Питание регулярное, 3-х разовое, разнообразное.

Курит не курит

Алкоголь - (не) употребляет

Гинекологический анамнез: ________________

Перенесённые заболевания, травмы, операции: Детские болезни. ОРВИ. Травматическая ампутация пальца во время рубки мяса с последующей успешной реплантацией в 1947 году.

___________________________________________________________________________

Болезнь Боткина – не болел, перенёс в _________________________________________

Туберкулёзом – не болел, перенёс в ____________________________________________

Аллергологический анамнез непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.

Санитарно-эпидемиологический анамнез в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Профессиональный анамнез __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Страховой анамнез___________________________________________________________