Энцефалиты. Классификация. Клиническая картина.
Энцефалит (воспаление мозга) - группа заболеваний, характеризующихся воспалением. В настоящее время энцефалитом называют не только инфекционное, но и инфекционно-аллергическое, аллергическое и токсическое поражение головного мозга.
Энцефалитам, вызванным нейротропными вирусами, свойственны эпидемичность, контагиозность, сезонность и климатогеографические особенности распространения. По распространенности патологического процесса выделяют энцефалиты с преимущественным поражением белого вещества — лейкоэнцефалиты, энцефалиты с преобладанием поражения серого вещества — полиоэнцефалиты. Энцефалиты с диффузным поражением нервных клеток и проводящих путей головного мозга — панэнцефалиты
Симптомы энцефалита различны в зависимости от возбудителя, локализации патологического процесса, течения заболевания. Однако имеются общие характерные для энцефалита клинические симптомы.
Продромальный период свойственен всем инфекционным заболеваниям. Он продолжается от нескольких часов до нескольких дней и проявляется повышением температуры (лихорадкой), симптомами раздражения верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.
Характерны общемозговые симптомы: головная боль, обычно в области лба и орбит, рвота, светобоязнь, эпилептические припадки. Нарушения сознания от легких степеней (вялость, сонливость) до комы. Возможны психомоторное возбуждение и психосенсорные расстройства.
Развиваются очаговые симптомы поражения ЦНС. Они зависят от локализации патологического процесса и формы энцефалита, могут проявляться симптомами выпадения (парезы конечностей, афазия) и раздражения (эпилептические припадки).
Кроме типичной клинической картины энцефалита, часто встречаются бессимптомные, абортивные формы, реже - молниеносные. При асимптомных вариантах отсутствуют менингеальные симптомы, однако отмечаются умеренная головная боль и лихорадка неясного происхождения, нерезко выраженные преходящие эпизоды диплопии, головокружения, парестезии и т.п. Изменения цереброспинальной жидкости уточняют природу заболевания.
При абортивной форме неврологические признаки отсутствуют, заболевание проявляется симптомами острой респираторной или гастроинтестинальной инфекции. На фоне умеренной головной боли, небольшой температуры может появиться ригидность шейных мышц, что говорит о необходимости люмбальной пункции.
Молниеносная форма протекает от нескольких часов до нескольких дней и заканчивается летально. Заболевание начинается высокой температурой, интенсивной диффузной головной болью. Быстро наступает нарушение сознания, больные впадают в коматозное состояние. Выражена ригидность шейных мышц. Смерть наступает от бульварных нарушений или вследствие острой сердечной недостаточности.
Неотложная помощь при менингитах и энцефалитах на догоспитальном этапе. Показания к госпитализации.
Для правильной тактики лечения необходимо установить степень инфекционно-токсического шока:
Iстепень — гипертермия до 40—42°С, возбуждение, арте¬риальное давление в пределах нормы;
II степень — температура тела нормальная заторможенность. САД снижено до 85—60 мм рт. ст, на коже крупные геморрагии, олигоанурия;
IIIстепень — температура тела снижена, бред, галлюцинации, на коже некрозы, анурия. САД ниже 70 мм рт. ст.
Неотложная помощь.
При I степени шока: жаропонижающие — 50% раствор анальгина (2 мл взрослым, детям 0.1 мл на год жизни). 1% раствор димедрола (2 мл взрослым, детям до 1 года 0,15—025 мл, в возрасте 1—5 лет 025—05 мл. 5—10 лет 1—2 мл); преднизолон — 2 мг/кг (100—140 мг) внутривенно, левомицетин-сукцинат растворимый — 05—1 г (в виде 20% раствора на инъекцию в/м или в/в. Детям рекомендуется вводить в/м в возрасте до 1 года 10—15 мг/кг. до 8 лет 15—20 мг/кг, старше 8 лет 20—30 мг/кг. Пенициллин — 50 тыс. ЕД/кг (до 5 млн ЕД) внутримышечно. При возбуждении и судорогах сибазон (седуксен) взрослым 05% 2—4 мл. детям до 6 мес. 0.05—0.1 мл, от 6 мес. до 2 лет 0,15—03 мл, в возрасте 2—5 лет 03—05 мл в/в или в/м; оксибутирата натрия 20% раствор внутривенно медленно взрослому 50—100 мг/кг (20-30 мл 20% раствора), ребенку 40—50 мг/кг (в 1 мл 20% раствора — 200 мг натрия оксибутирата).
При II и III степенях шока: 5—7 мг/кг преднизалона (240—400 мг) внутривенно струй но; 400 мл реополиглюкина взрослым, детям 10 мг/кг струйно; альбумин 5% — 200 мл взрослым, детям 10 мл/кг капельно; левомицетин-сукцинат в указанных выше дозировках. При отеке мозга: внутривенно 60—80 мг лазикса (ребенку 1 мг/кг), маннитол 15—20% — 250 мл.
Особенности транспортировки и госпитализации. Все больные менингитом подлежат срочной госпитализации в инфекционное либо специализированное нейроинфекционное отделения. При отсутствии таких отделений (например, в сельской местности) и при тяжелом (коматозном) состоянии больного допустима госпитализация в неврологическое отделение. Больные доставляются в стационар в положении лежа на носилках. В приемном отделении они немедленно осматриваются дежурным врачом, инфекционистом, невропатологом и окулистом и при крайней тяжести состояния помещаются в реанимационную палату. Здесь же проводится интенсивная патогенетическая терапия, реже - реанимационные мероприятия, люмбальная пункция с исследованием ликвора и начинается этиотропная терапия. При гнойных менингитах внутримышечно вводят пенициллин по 3000000 ЕД через 3 ч (в среднем до 300000 ЕД/(кгсут) взрослому). В случаях поздней диагностики и при низком артериальном давлении, наряду с внутримышечным, показано внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина в дозе 4000000-12000000 ЕД/сут, а также интракаротидные введения канамицина.
При острых серозных менингитах вирусной этиологии неотложная помощь в приемном отделении заключается, главным образом, в назначении дегидратирующих средств, включая люмбальную пункцию с выведением ликвора, и симптоматического лечения. При установленной вирусной этиологии показаны ферменты - нуклеазы, при подозрении на туберкулезный менингит - фтивазид, салюзид и другие противотуберкулезные препараты.