9 Билет

2сурак Өкпе қабының қуысына сұйықтық жиналу синдромы. Плевра қуысында сұйықтықтың жиналуы синдромы деп плевра жапырақшаларының зақымдануы немесе организмдегі су-электролиттердің алмасуының жалпы бұзылыстары нәтижесінде плевра қуысында сұйықтық жиналғандықтан пайда болған клинико-рентгенологиялық және лабораториялық симптомдар жиынтығын атаймыз. Плевра қуысында 5—6 литрге дейін сұйықтық жиналуы мүмкін. Егер сүйықтың көлемі 100 мл аспаса, ол клиникалық әдістер арқылы анықталмайды, 100 мл-ден артық сұйықтық рентгенограммада көрінеді, әсіресе лапароскопия жасағанда. Алдымен сұйықтық диафрагма үстінен анықталады, кейін қабырғалық-диафрагмалды синуста жиналады, бұл кезде 1500 мл-ге дейін сүйықтық жиналуы мүмкін. Плевралды сұйықтық көп жиналса, ол тыныс алу мен қан айналу қызметгерін нашарлатады. Плевриттер басым көпшілік жағдайда біріншілік ауру емес. Олар өкпенің, кеуде клеткасының, аралықтың, диафрагманың, диафрагма асты кеңістігінің зақымдануында жүйелі аурулардың асқынуы нөтижесінде пайда болуы мүмкін. Клиникалық белгілері. Өкпе қабы қуысында сұйықтығы бар науқастардын ең негізгі шағымдарына ентігу жатады, науқас кеуде клеткасының ауырған жағына ауыр салмақ түскендей сезім сезеді. Науқасты жалпы қарап көріп тексергенде, оның кеуде тұлғасының жоғарғы бөлігін көтеріп мәжбүр қалде отырғаны өзіне назар аударт-қызады. Ауру адам сұйықтың жиналған жағына қарай жатады. Егерде сүйықтық өкпе қабы қуысында үлкен көлемде жиналса, онда дамыған тыныс алу қызметінің жетіспеушілігінің нәтижесінде тері жабындыларының және көзге көрінетін шырыш қабықтарының көгеруі анықталады. Егер ол медиостеналдық бөлігінде орналасып қалталанса, ол ауруларда дисфагия (тамақты жұту және өңеш арқылы өтудің бұзылуы), беттің, мойынның ісінуі, дауыстың қырылдауы анықталуы мүмкін. Бұл кезде мойынның көк тамырлары білеуленіп тұрады. Өкпе қабында сұйықтық жиналған жақта дем алуға байланысты қимыл көлемі шектеледі. Жүдеу, бұлшық еттері нашар дамыған науқастарда қабырға аралықтары тегістеліп, тіпті түгел бұлтиып шығып тұрады. Мұндай науқастың қабырға аралықтары кеңейген. Науқастарды қарап тексерген кезде : ауру жақ өсіңкі және тыныс алғанда қалыңқы болады.

Пальпция арқылы: дауыс дірілі әлсірейді не жоқ болып кетеді

Перкуссия арқылы: өкпе дыбысы әлсірейді, не тынық дыбыс анықталады. Өкпе шетінің экскурсиясы азайғаны байқалады.

Аускультация арқылы: везикула дыбысы әлсірейді немесе ешқандай дыбысы естілмейді; бронхофония әлсірейді не жойылып кетеді.

Синдром экссудативті плеврит пен жүрек әлсіздігіде кездеседі.

3 сурак Бронхтық астма – бронхтардың әртүрлі тітіркендірігіштерге сезімталдығының күшеюімен жүретін, бронхтардың жалпылама ұстамалы обструкциясымен білінетін, тыныс жолдарының созылмалы қабыну ауруы.

Этиологиясы. Бронхтық астма – гетерогенді, сыртқы және ішкі факторлардың қатысуымен, көбіне экология бұзылыстарының салдарынан дамитын ауру. Бұл экологияға тәуелді аурулардың бірі.

Сыртқы факторлар:

-инфекциялық аллергендер – бактерия, вирус, саңырауқұлақшалар, т.б.

-инфекциялық емес аллергендер - өсімдік тозандары, шаң, өндірістік аллергендер, дәрмектер, тағамдар, микроскопиялық кенелер, жәндіктер мен жануарлардың аллергендері.

-механикалық және химиялық тітіркендіргіштер – металдардың, мақтаның, ағаштың, силикаттың шаңдары, қышқыл, сілтінің булары, өндіріс түтіні. Кәсіптік заттардың ішіндегі ең маңыздысы – марганец, хром, формальдегид қосындылары. Тыныс жолдарына аса агрессиялы әсер ететін фотохимиялық қасиетке ие күкірттің, азоттың қос тотығы, озоны бар түтіндер.

-метереологиялық факторлар – ауаның температурасы, ылғалдылығы, барометрлік қысымның немесе магниттік өрістің тербелістері, т.б.

Стресттік, психикалық ықпалдар, физикалық күш түсу.

Экзогендік факторлар бронхтық астманы иммундық немесе иммундық емес жолмен дамытуы мүмкін.

Ішкі факторларға жататындар: иммундық, эндокриндік, вегетативтік нерв жүйесінің, бронхтар реактивтілігінің және сезімталдығының, мукоциллиарлық аппараттың, өкпе тамырларының, жедел әсер етуші жүйенің (мес жасушаларының т.б.) туа кемістіктері, арахидон қышқылы метаболизмінің бұзылыстары. Осы факторлардың барлығы бронхтық спазмаға түрткі бола алады. Аталғандардың ішіндегі ең басты эндогендік фактор – атопияның болуы. Атопия – аллергенмен жанасқанда IgE шамадан артық түзілуіне туа біткен бейімділік. Аурудың дамуына бір емес, бірнеше факторлар қатысады, мәселен, біреуі бронхтық астма дамуына алып келсе, қалғандары оның өршуіне септігін тигізеді. Адам неғұрлым ұзақ ауырса, соғұрлым түрткі себептер көбейе береді.

Бронхтық астманың негізгі патологиялық өзгерісі бронхтардың ұстамалы тарылуы. Бұл ауруда бронхтардың тарылуының себептері:

-бронхтық спазм;

-бронхтардың кілегей қабығының ісінуі;

-бронхтар қабырғасының эозинофильдермен инфильтрациясы;

-кілегейдің гиперсекрециясы;

-эпителийдің десквамациясы;

-бронхтар қабырғасындағы базальдік мембрананың қабынып қалыңдауы.

Бронхтық астманың Г.Б. Федосеев бойынша жіктемесі (1982):

1. Сау адамдардың биологиялық кемістіктері.

1.1 Астмаалды күйі.

1.2 Клиникасы айқын бронхтық астма.

2. Бронхтық астманың клиникалық-патогенездік түрлері.

2.1 Атопиялық.

2.2 Инфекцияға тәуелді.

2.3 Аутоиммундық.

2.4 Глюкокортикоидтық.

2.5 Дизовариальдік.

2.6 Айқын адренергиялық дисбаланс.

2.7 Холинергиялық.

2.8 Нервтік-психикалық.

2.9 Аспириндік.

2.10 Бронхтар реактивтілігінің біріншілік өзгерісі.

3. Бронхтық астма ағымының ауырлығы.

3.1 Жеңіл барысты.

Аурудың түрі Клиникалық көрінісі Сыртқы тыныстық көрсеткіштер

Жеңіл эпизодтық (интермиттеуші) Жеңіл тез басылатын ұстамалар шамамен аптасына 1 реттен немесе одан сирек. Өршулері қысқа (бірнеше сағаттан бірнеше күнге дейін).

Түнгілік ұстамалар айына 1 реттен. Өршу аралықтарында астманың белгілері болмайды және сыртқы тыныстық көрсеткіштер қалыпты деңгейде. ТШТК/ТШТК1 қалыпты деңгейде

Жеңіл персистеуші Тез өтпелі ұстамалар аптасына 1-2 реттен (күн сайын емес). Түнгілік ұстамалар айына 1-2 рет. Өршу кезіндегі белгілері жеңіл, бірақ тұрақты, сондықтан дене қимылының шектелуі, ұйқының бұзылуы мүмкін. Өршуден тыс кезде обструкция болмайды. ТШТК/ТШТК1 тиісті көрсеткіші 80 % артық, көрсеткіштің тәуліктік тербелісі 20 % кем.

Орташа ауырлықты Ұстамалар аптасына 1-2 реттен жиі. Дене қызметінің шектелуі мен ұйқының бұзылысы болады. Түнгілік ұстамалар айына 1-2 реттен жиі. Бронхтық обструкцияның белгілері ремиссия кезінде сақталады. ТШТК/ТШТК1 тиістіден 60-80%, тәуліктік тербеліс 20-30%.

Ауырлығы едәуір Өршуі жиі. Астманың белгілері үнемі сақталады. Түнгі ұстамалары жиі. Дене қызметі шектеледі. Астмалық статустар дамуы мүмкін. ТШТК/ТШТК1 тиістіден 30%, одан да төмен. Тәуліктік тербеліс 30% артық.

3.2 Ауырлығы орташа барысты.

3.3 Ауыр барысты.

4. Бронхтық астма барысының фазалары.

4.1 Өршу.

4.2 Ремиссиясы тұрақсыз.

4.3 Ремиссия.

4.4 Ремиссиясы тұрақты (2 жылдан артық).

5. Асқынулары.

5.1 Өкпелік: өкпе эмфиземасы, ателектаз, пневмоторакс, өкпе шамасыздығы.

5.2 Өкпеден тыс: өкпетектік жүрек, жүрек шамасыздығы, т.б.

Бронхтық астманың ауырлық дәрежелері (АҚШ, 1992)

Клиникалық көрінісі.

Бронхтық астманың негізгі клиникалық белгілері – бронхтардың жалпылама қайтымды обструкциясынан дамитын экспирациялық ентікпе мен ұстама. Обструкцияның себептері: кілегей қабықтың ісінуі және кілегейдің гиперсекрециясы.

Диагностикасы. Астманың өршу кезінде қанда эозинофилияның болуы, атопиялық түрінде IgЕ деңгейінің жоғарылауы анықталады. Қақырықта астма «үштігі» - Куршман шиыршықтары (ұсақ бронхтардың кілегейлік таңбалары), Шарко-Лейден кристалдары (эозинофильдердің ыдырауы нәтижесінен пайда болатын заттар) және көп мөлшердегі эозинофильдер табылуы мүмкін.

Кеуде сарайының рентгенограммасында эмфиземаға байланысты өкпе кеңістіктерінің мөлдірленуі, ал астманың ауыр барысында бронхтардың кілегеймен бітелуінен ателектаздың белгілері байқалады.

Бронхтық астмада өкпенің тыныстық функциясын тексерген аса маңызды. Бронхтардың өтімділігінің нашарлауын көрсететін спрографиялық көрсеткіштер:

1) өкпенің тездетілген тіршілік сыйымдылығының (ӨТТС) төмендеуі;

2) тез шығарылған тыныстың алғашқы 1 секундтық көлемінің (ТШТК1) азаю; ТШТК1 – бронхтық обструкцияның деңгейін ең нақты анықтайтын көрсеткіш.

3) Тиффно индексінің төмендеуі (ТШТК1/ӨТС), әдетте ол 75% төмен;

4) Өкпенің қалдық көлемі аса жоғарылауы (кейде 100%);

5) Трахея-бронхтық дискинезия болған жағдайда спирограммалық қисықтың төмендеу бойының иректелуі (Колбет-Висс белгісі). Дискинезияның болуы бронхтардың өтімділігін онан сайын нашарлатады.

Пикфлоуметрия – тынысты барынша алғаннан кейін тынысты тез шығару кезіндегі ауа ағымының максималды көлемдік жылдамдығының, яғни тыныс шығарудың максималды жылдамдығын анықтау әдісі.

Пневмотахометрия – бронхтық обструкцияның ең ерте белгісін – тыныс алу қуаттылығының тыныс шығару қуаттылығынан артуын анықтауға мүмкіндік береді.

Пневмотахография – ауаның «ағым-көлем» қисығынан обструкцияның орналасу деңгейін (ірі, орташа және ұсақ бронхтарда) анықтауға қолданады. Аллерголиялық тестілеу. Аллергеннің түрін анықтау мақсатымен скарификациялық, аппликациялық немесе теріішілік сынамаларды қолданады. Сынамалардың ішіндегі ең қолайлысы – ингаляциялық әдіс.

Бронхты астманың асқынулары:

1.Астмалық статус.

2. Жедел, жеделдеу өкпетекті жүрек.

3. Өкпе эмфиземасы.

4. Ұстаманың шыңында дамуы мүмкін спонтанды пневмоторакс.

5. Аиелектаз.

6. Миокардтың дистрофиясы.

Бронхты астманың сатылы емі.

І саты (интерметтеуші астма, эпизодтық түрі):

-қысқа әсерлі ингаляциялық бронходилататорлар;

-аллергенмен жанасар алдында немесе дене қызметінен бұрын ұзақ әсерлі симпатомиметиктер немесе интал;

-аллергендермен жанасудан аулақ болу.

ІІ саты (жеңіл персистеуші астма):

-профилактикалық дәрмектерді (интал, интал-плюс, дитек, тайлед, задитен) үзбей қолдану;

-бұлар әсер етпесе немесе емнің басынан – ингаляциялық стероидтар 200-500 мкг/тәул.; қажет болса – 750-800 мкг/тәул.

-қысқа әсерлі симпатомиметиктер (мұқтаж болғанда күніне 3 реттен асырмай немесе ингаляциялық глюкокортикоидтардың алдында 5-7 минут бұрын);

-түнгілік ұстамалар болғанда ұзақәсерлі бронхолитиктер (теофиллин) немесе симпатомиметиктер (инталды ингаляциялық стероидтармен бірге қолдануға болады).

ІІІ саты (орташа ауырлықты персистеуші астма):

-ингаляциялық стероидтар тәулігіне 800-1000 мг, 2000 мг-ға дейін;

-ұзақ әсерлі бронхолитиктер, қажет болса холинолитиктермен бірге;

-қажет жағдайларда қысқа әсерлі симпатомиметиктер (күніне 3-4 реттен асырмай) немесе ингаляциялық глюкокортикоидтардың алдында 5-7 минут бұрын.

ІҮ саты (ауыр персистеуші астма) – емі ІІІ сатымен бірдей. Қажет жағдайда глюкокортикоидтарды (мүмкіндігінше минимальді дозада) ішкізеді. Өршуді тез басу үшін жүйелі кортикостероидтық емнің қысқа курстарын барлық сатыларда қолданады.

Астмалық статустың емі.

1. Глюкокортикоидтық ем.

2. Метилксантиндер.