4 Билет
2. Өкпе тінінің тығыздалу синдромы Өкпе тінінің инфильтрациясы (ішке ену) деп қышқыл элементтердің, сұйықтардың өкпе тінінде жиналуымен сипатталатын патологиялық жағдайды атайды. Тығыздалу синдромы пневмонияларда, өкпе туберкулезінде, өкпенің аллергиялық зақымдануында (эозинофильдік инфильтрат), өкпенің лейкоздар және жүйелі қызыл жегі кезінде зақымдануында жиі кездеседі.
Бұл синдромның клиникалық белгілері ең алдымен осы синдромды туғызған ауру түрімен, қабыну үдерісі өршігендігімен, оның көлемімен, орналасуымен және асқынуымен тікелей байланысты. Бұл синдромның негізгі шағымдарына жөтелу, ентігу және кей кезде қан түкіру жатады. Инфильтрация ошағы плевраға жақын орналасқан жағдайда ауыру сезімі пайда болады. Қосымша шағымдар арасында ең жиі кездесетіні дене қызуының көтерілуі, яғни қалтырау, әлсіздік, терлегіштік, бастың ауруы. Жетел өкпе инфильтрациясының даму кезеңімен, бронхтардағы және өкпе қабындағы айқын өзгерістермен байланысты болады. Өкпенің қабынуының алғашқы кезеңінде құрғақ жөтел байқалады. Кейін аз да болса қақырық бөліне бастайды, әрі қарай альвеолаларда жалқық пайда болғандықтан және бронх ішіндегі инфильтраттың гиперсекрециясымен байланысты жөтел ылғалды болып өзгереді. Өкпе қабынуында қақырық шырышты-іріңді немесе темір тотығы түсті (крупозды пневмония) болуы мүмкін. Өкпе тінінің ыдырауында (деструкция), өкпе рак және туберкулез кезінде қан кетуі мүмкін. Ірі және жайылмалы өкпелік инфильтраттарда ентігу жиі кездеседі.
Көзбен қарап тексергеңде, тыныстың жиіленуі (тахипное), сол сияқты кеуденің өкпе инфильтрациясы пайда болған белігін сау бөлігімен салыстырғанда, тыныс алу актісінде кейін қалуы байқалады.
Өкпелік инфильтрат үстінен дыбыс жақсы өтеді, сондықтан да оның үстінен пальпация жасағаңда дыбыс дірілінің күшейгенін анықтауға болады. Қабыну инфильірациясының бірінші сатысында, өкпедегі ауа азаюымен қатар оның серпімділігі де төмендеуі нәтижесінде өкпенің анық перкуторлы дыбысы тұйықталған тимпаникалық дыбысқа өзгереді. Кейін, ауаның орнын сұйықтық басқанда, перкуторлы дыбыс пайда болады. Қабынудың бастапқы кезеңінде, яғни өкпенің ісінуі кезінде везикулярлы тыныс әлсіз естіледі. Өкпе қабынуы айқын дамыған сатысында, яғни альвеолалар жалқықпен толған кезде везикулярлы тыныс жойылып, оның орнына бронхиалды тыныс пайда болады.
Өкпенің қабыну инфильтрациясының үстінен ылғалды сырылдар, сықырлау және бронхофонияның күшеюін табуға болады. Өкпе инфильтрациясына ең тән белгі - ол жақсы естілетін ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар. Олар қабыну үдерісінде ұсақ бронхтардың, бронхиолардың зақымдануы нәтижесінде пайда болады.
Сықырлау альвеолалардағы жалқыққа байланысты дамиды. Ол өкпе қабыну үдерісінің бірден-бір белгісі болып саналады.Құрал-саймандармен тексеру әдістерінің ішінде ең маңыздысы ренттеноскопия, ренттенография және спирография әдістері. Қабыну инфильтрациясында өкпенің караюы, ошағының пішіні біркелкі болмайды.
Өкпе көлеңкесінің қарқындылығы жай ғана болғанымен, зақымданған жақтың өкпе түбірінің кеңеюі байқалады.
Спирография өдісімен альвеолалық вентиляцияның бұзылуының рестриктивті түрі анықталады, бұл кезде өкпенің өмірлік сыйымдылығы және өкпенің максимальды вентиляциясы (ӨМВ) азаяды. Бронхыларды кеңейтетін дәрілермен сынама жасағанда, теріс өзгерістер пайда болады.
3. Жүректің ишемиялық ауруы, жүрек қыспасы (стенокардия)
Жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА) – коронар тамырларының зақымдануынан миокардқа қан жеткізілуінің азаюы. Жүрек ишемиялық ауруларының негізі - коронар тамырларының қамтама ету дәрісімен жүрек бұлшық етінің жұмысы сәйкес келмеуі.
Жүректің ишемиялық ауруының негізгі себебтері коронар тамырларының атеросклерозы болып табылады. Кейбір жағдайларда ЖИА – ның дамуына бейімдейтін ішкі және сыртқы мәнбірлер болады. Қауып мәнбірлердің негізгілері: холестерин деңгейінің жоғарлауы, артериялды гипертония, темекі шегу, қант сусамыры, семіздік, дене қимылының азаюы және жүйкелік күйзелістер. Әсіресе, қауіптісі осылардың қосарлана кездесуі. Мысалы, қауіп мәнбірлерінің 3 – 4 түрі қатар болса ЖИА – ның пайда болу қауіпі бірнеше рет өседі. Миокардтың оттегіне қажеттілігі оны коронар тамырларымен жеткізілу көлемінен артық болған жағдайда миокардта ишемия (қан азаю) пайда болады. Миокардтың оттегіне қажеттілігі жүрек жұмысының жиілігімен, миокардтың жиырылу қабілетімен, жүректің көлемімен және артериялық қысымының мөлшерімен анықталынады. Осылардың біреу жоғарыласа миокардтың оттегін қажет етуі артады. Қалыпты жағдайда коронар тамырлардың дилятациялық қоры жеткілікті болады. Оттегінің жеткізілуі мен әсерін тигізетін мәнбірлер әртүрлі.
коронар тамырларының зақымдануы салдарынан олардың қан айналымын ұлғайта алмайтындығы оттегінің миокардтағы жеткіліксіздігіне әкеледі.
коронар тамырлары зақымданбаған аурулардағы ишемияның механизмі – тамырлардың түйілуіне байланысты.
ауруларда жиі кездесетін коронар тамырларының атеросклерозбен зақымдануымен олардың түйілуі, себебі атеросклероз бұл жағдайды үдетеді, сондықтан ишемия механизмі аралас, яғни миокардтың оттегіне қажеттілігінің артуымен қатар коронар тамырларында қан ағуының бәсендеуі қабаттасады.
Сөйтіп, айтылып кеткен жағдайлардың барлығы жүрек бұлшық етінің гипоксиясына әкеліп соқтырады.
7 сурет Жүрек қыспасында ауырсынудың әсер ететін жерлері:
а - Захарьин – Гед аймақтары; б- аурудың таралатын жүйке жолдары;
ЖИА-ның басты және жиі кездесетін белгілерінің бірі жүрек қыспасы. Оның күш түскендегі нақтылы ұстамасы төс сүйек астының қысып немесе басып ауруымен сипатталынып, сол қолға, иыққа және жауырынға таралады (Захарьин – Гед аймақтары). Ауырсыну сезімі денеге күш түскенде пайда болып(күш түсуден болатын жүрек қыспасы), дамыл кезінде немесе нитроглицерин қолданғаннан кейін басылады (басқа жүрек ишемиялық аурулардан айырмашылығы). Кейде жүрек қыспасының ұстамасы ауырлық, қысылу, кернеу, ашығандық және тұншыққан сезіммен білінеді. Кейбір аурулар сезімдерін айтқанда алақанын немесе жұдырығын төс сүйекке қойып отырып (қысуын, басуын немесе кернеуін) сипаттайды. Ұстама кезінде науқас өлім сезімін сезінеді. Төсекте қимылсыз отырып қалады. Ұстаманың ұзақтығы 1минуттен 15 - 20 минутке дейін, бірақ ол науқастың төзімділігіне байланысты. Ұстама кезінде науқастың гемодинамикасы аса өзгермейді, тамыр соғуы жиелеп, қан қысымы сәл көтерілуі мүмкін. Терісі бозарады. Егер күш түсу тезірек тоқталып, науқас нитроглицерин қолданса ұстама қысқа уақыт ішінде және бәсең түрде болып, ал күш түсу тоқталмаса ауырғаны күшейеді. Сонымен күш түскендегі жүрек қыспасының басты белгісі кеуде қуысында қолайсыздық сезімі болып, дамылдау кезінде басылуы. Қобалжуда жүрек жұмысы жиілеп, қан қысымы жоғарылағандықтан миокардтың оттегін қажет етуі артады, сондықтан бұл мәнбір де жүрек қыспасы ұстамасының бір белгісі пайда болуына әсерін тигізеді. Күш түскендегі ЖҚ – ның бір белгісі науқастың отырған немесе тоқтап тұрған қалыптарында тезірек басылуы, ал жатқан жағдайда жүрекке венозды қанның көбірек келуіне байланысты.
Сол қарыншаның көлемі үлкейіп, миокардтың оттегіні қажет етуі артады. Үдемелі ЖҚ ұстамасы аз мөлшердегі күш түскен кезде байқалынады. Көптеген ауруларда ұстаманың төсекте жатқан кезінде болуына жүрекке венозды қанның көп келіп, миокардтың оттегін пайдалануының өсуі себеп болады. Бұл аурулардағы ұстамалар ұзақ мерзімді болуы мүмкін және жиі жүрек жұмысының ырғақсыздығы байқалынады. Кейбір ауруларда денеге күш түскенде коронар тамырларының түйілуі мүмкін, бірақ ангиоспастикалы ЖҚ – да түсетін күшке сәйкес шыдамдылық (төзімділік, толеранттығы) жоғары болады. Осыған байланысты жеке ЖҚ – ның ерекше түрі бөлінген ангиоспастикалы қыспаның қалыпты варианты ретінде.
Дерт анықтамасы. ЖИА, жүрек қыспасы болған науқастарға электрокардиографиялық тексеріс жүргізіледі. ЭКГ-ның көрсеткіштерінде “SТ” және “Т” тісшелерінің тұрақсыз өзгерістерін байқауға болады. ЭКГ-ні қайталап қадағалау керек.
Жүрек қыспасының жасырынды түрінде ағзаға арнаулы мөлшерде күш түсіріп (велоэргометрия), ЭКГ-нің көрсеткіштерін тұжырымдайды. ЭКГ тексерісін науқасты тыныштатып барып жүргізеді.
8 сурет. Жүрек қыспасындағы ЭКГ өзгерістері:
А – қалыпты жағдайдағы ЭКГ: ST- сегменті өзгермеген.
Б – жүрек қыспасының ұстама кезіндегі ЭКГ: ST- сегменті төмендеген.
Емдәм бұл ауруда маңызды роль атқарады. Емдәмде малдың майын азайтып, оның орнына өсімдік майын, витаминдерді қолданып, калораж мөлшерін қатаң қадағалау әлде қайда жақсы нәтиже береді. Сонымен қоса қауіпті мәнбірлермен күресу қажет. Ол үшін шылым шекпеу, гиподинамиямен күресу, артериялдық гипертонияны емдеу керек. ЖИА мен ауырғандарды емдеуде негізінен үш топтың дәрілері қолданылады. Ол нитраттар, бета – блокаторлар және кальций антагонистері. Нитраттар негізінен шеткергі көк тамырларды кеңейтіп, жүреке келетін қан мөлшерін азайтады, өкпе артериясындағы қан қысымын төмендетеді, корнар тамырларының түйілуін басады. Нитраттардың бұл әсерлерінің нәтижесінде миокардтың оттегіне мұқтаждығы азайып, қан ишемияға ұшыраған аймақтарға бөлінеді. Бұл топтың ең нәтижелі өкілі - нитроглицерин. Ол таблетка, май пластырь, спирттегі 1% - тік ерітінді түрде қолданылады. Жүрек қыспасын басу үшін тіл астына 0,5 мг нитроглицерині бар бір таблетка салу керек, оның әсері 1 – 3 минуттан кейін басталып, 3 – 5 минутта шарықтау шегіне жетіп 20 – 30 минутқа дейін созылады.
Алғашқы алдын алудың маңыздылығы аталған ауруға әкелетін мәнбірлерге бағытталған: күнделікті реттелген күн тәртібін сақтау, уақытысында тынығып жеткілікті түрде ұйықтау, шылым шегуге тыйым салу, тағамдағы тұздың мөлшерін тәулігіне 4,5 гр дейін шектеу маңызды шаралар болып табылады.Науқастар тұрғын мекеніндегі емханада диспансерлік тіркеуге алынады. Пациенттер функционалдық жағдайына байланысты диспансерлік нұсқау бойынша қаралады. Қажет болған жағдайларда кардиолог, окулист тексереді.