1 билет

2. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі

Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі дегеніміз баяу, біртіндеп нефрондардың санымен жұмыс істеу қабілетінің төмендеп, ұлғаюымен сипатталатын жалпы бүйрек ауруларының қалпына қайтып келе алмайтын асқынулық жағдайы. Осы аталған жағдайдың әсерінен ағзадағы зат алмасу дәрісі қышқылмен сілті тепе – теңдігін өзгертіп, уыттану белгілерінің пайда болуын тудырады. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінің қарқынды түрде дамуы, ағзадағы басқа жүйелердің қызметтерінің бұзылуына да кері әсерін тигізеді.

Этиологиясы. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінің себебіне біріншіден созылмалы гломерулонефрит орын алса, ал екіншіден созылмалы пиелонефрит ауруы болып саналады. Басқа да себептерінің ішінде қант сусамырлы гломерулосклероз, амилоидоз, бүйректің жылауықтары және зәр шығару жолдарының ауруларын назардан тыс қалдырмау керек екендігін ескерген жөн.

Клиникалық бейнесі. Бұл сырқат негізінен үш кезеңмен өтеді. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі біртіндеп басталады. Алғашқы кезеңінде полиурия және никтурия байқалады. Науқастар әлсізденіп, жұмысқа деген қабілеті бұзылып, ұйқысының қашуы, тамаққа деген тәбетінің төмендеуі байқалады. Бет пішінінде існуі таңертеңгі уақыттарда және ісіктің білінуі беттен басталып, айқын түрде көрінеді. Науқастың сергектік қасиетінің төмендеуі, ұйқының басуы, қоршаған ортаға қызығушылығы жоқтығы байқалынады. Біртіндеп улану белгілері ұлғайып, диспепсия белгілері қосылады: лоқсу, құсу, нәжісінің өзгеруі, азоттың қалдықтары тері арқылы шығып, терінің қышуын тудырады. Осы өршу кезеңінде орталық жүйке жүйесінің өзгерістері байқалады: ұйқышылдық, бұлшық етерінің жиырылып қалуы, денесінің құрысып – тырысуы. Денедегі сүйек буындарының ауырсынуы, ураттардың буын қалтасына жиналуынан пайда болады. Кеуде қуысында ауырсыну сезімі, өкпеде сырылдар және жүрек жеткіліксіздік белгілері байқалады. Бұл кезеңде қан қысымы тұрақты түрде, үнемі болады. Қан ұю дәрісі бұзылып, анемия белгілері дамиды. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігінің келесі бір белгілеріне қатысты ауыз қуысында жағымсыз иіс болуы және құрғауы, тамаққа бет қаратпауы, лоқсу, құсу жатады. Сырқаттың соңғы терминалды кезеңінде олигурия, анурия белгілері білінеді. Бүйрек сүзу жұмысын доғарады. Осы кезеңде ісіктер көлемі ұлғаяды. Сутегі иондардың шығуы бұзылуымен қанда ацидозға қатысты белгілері біліне бастайды. Урикемия белгілері тұрақты түрде сақталынып қалады. Қанда көп мөлшерде азоттың керексіз қалдық заттары көбейеді. Науқастың ауызынан зәрдің иісі шығады, құсу, лоқсу, тамаққа деген тәбетінің болмауы, іштің өтуі, шулы демнің естілуі, қызыл иектен, мұрыннан қанның кетуі, сіңірлерінің тартылуы және денесінің құрысып тырысуы білініп, есінен танады.

Емі. Этиотроптық емі жоқ. Негізінде сырқаттың кезеңіне байланысты симптомға қарсы ем қолданылады. Қатаң төсек тәртібін сақтау және бүйректі жылы қалыпында сақтау керек. Сол себептен беліне, аяғына жылытқыш қойылады. Науқасқа №7а емдәмі тағайындалады. Тағам құрамында ақуызды шектеп, тұздың мөлшерін тәулігіне 1,5 г – ға дейін азайтады. Ацидозға қарсы улану белгілерін жою мақсатымен көк тамырға 5% глюкоза, 4% натрий гидрокарбанат ерітінділерін, гормон дәрілерін жібереді. Ағзадағы зат алмасу дәрісін жақсарту үшін ретаболил, нерабол дәрілерін қолданады. Ісікті басу үшін зәр шығаратын дәрілерді пайдаланады: фуросемид, урегит, верошпирон. Қан қысымы қатты көтерілген жағдайларда гипотензиялық дәрілерін қолданады: энам, эднит, клофелин және тағы басқалары. Қансырауды басу үшін кальций хлорид ерітіндісін, кальций глюконатын, аминокапрон қышқылымен қолданады. Қан аздықта салмақтық эритроцитті құяды. Ауыр жағдайда асқазанды жуып, гемодиализді қолданады. Іс жүзінде гемодиализ ғана бірқатар жағдайларда науқастың өмірін бірнеше жылға ұзартуға мүмкіндік береді.

Болжамы. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігіне әкеліп отырған негізгі аурудың өту ағымына байланысты. Сондықтан бүйрек ауруларын уақытында толық емдеп, алдын алған жөн. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі дамыған жағдайда науқастың өмірін тек қана гемодиализді немесе жасанды бүйрек аппаратымен қолдану арқылы ұзартуға болады.

Алдын алуы. Біріншілік алдын алу бүйрек ауруларын уақытында толық емдеу. Екіншілік алдын алуда диспансерлік нұсқау бойынша пациенттер жағдайына байланысты жалпы тәжірибелік дәрігерде қаралып тұрады. Дұрыс тамақтану, физикалық күш түсіруге ағзаны бейімдету маңызды роль атқарады. Сонымен қатар ағзаны жұқпадан тазалау. Суық тигізбеуге, салқын жерде жұмыс істеуге тыйым салу керек. Жағымсыз қылықтарды доғаруға және олардың тыйылуына ат салысу керек.

3. Холецистит(cholecystіtіs; грек. chole — өт, kystіs — қап және іtіs — қабыну) — өт қабының қабынуы. Өте жиі кездесетін (әсіресе әйелдерде) ауру. Холецистит дұрыс тамақтанбаудың салдарынан өттің дұрыс ағып өтпеуінен, аз қозғалудан, әр түрлі инфекцияның түсуінен (іш таяқшалары, кокктар, т.б. қоздырғыштар ішек не қан арқылы таралады), сондай-ақ өт жолдарында әр түрлі себептерден тас байланудан пайда болады. Холецистит тұқым қуалайды. Аурудың ағымына қарай жедел және созылмалы түрлері ажыратылады. Жедел түрінде оң жақ қабырға асты ауырады, науқастың жүрегі айнып, құсады, іші кеуіп, жиі кекіреді, дене қызуы 38 — 39°С-қа көтеріп, кейде ауырсыну жауырын мен иық-тан сезіледі. 2 — 3 күннен кейін сары аурумен ауырғандай терісі, көздің ақ қабығы сарғайып, кіші дәреті қара қоңыр түске боялады. Егер жедел Холециститті дер кезінде емдемесе, онда созылмалы түріне ауысады. Бұл кезде науқастың сәл майлы тамақ ішсе, оң жақ қабырға асты сыздап ауырады. Жүрегі айнып, құсады, аузы құрғайды.

Клиникасы

Ауру басталуы келесі синдромдармен беріледі:

• Ауырсыну

• Диспепсиялық

• Қабынулық

• Асқазан ішек жолдарының функциясы бұзылуы

• Липидті алмасудың бұзылуы (клинико-лабароторлы көрсеткіштер)

• Холецистостатикалық(Жалпы өт жолының бітелуі)

• Үрдіске басқа ағзалар мен жүйелер қосылуы.

Ауырсыну синдромы

• Aуыруы эпигастрий аймағында басталып,кейін оң жақ қабырға астына ауысады.Кейбір науқастарда іштің ауыруы өт қабы және өт жолдарының тұсында басталып,жоғары немесе іштің оң жақ жартысына тарайды.Кесіп немесе жарып,өте қатты шыдатпайтын ауырсыну болады.

• Сипаты: тұйық .

• Пайда болуы: үнемі немесе анда санда.

• Ауырсыну ұзақтығы :бірнеше минуттан бірнеше күнге дейін созылуы мүмкін.

• Ауырсыну оң жақ қабырға астының бұлшықеттерінің ширығумен бірге жүруі мүмкін.

Пайда болуы:

Қобалжу, диета бұзылуы, тоңазумен, майлы тағам ішу, көп тамақтану. Өттас ауруында, селкілдететін жолда көлікпен жүру,секіру,ауыр зат көтеру кезінде пайда болуы мүмкін.

Иррадиациясы

Ауыру сезімі иррадиациясы оң жақ иыққа,иық үстіне(Березнегевский-Элекер симптомы),жауырын астына,арқаның оң жақ жартысына,мойынға, желкеге,төс сүйегінің ішкі бетіне,жүректің орналасқан аймағына тарайды. Мұндай иррадиация болу себебі өт қабы мен өт жолдарының нервтері диафрагма нервісімен және мойын өрімінің нервісімен байланысты болуда.

Nөс – бұғана – шықшыт бұлшықеттерін саусақпен басқан кезде ауырсыну болады(Мюсси симптомы) немесе өт қабының тұсы ауырады (Георгиевский симптомы).

С.П.Боткиннің айтуы бойынша холециститтің «стенокардиялық» түрінде иррадиация жүрек аймағына,төстің артқы жағына берілуі мүмкін.

Симптомдар

• И.И.Греков Ортнер симптомы: Алақан қырымен оң жақ қабырға доғасын перкуссиялағанда ауысыну анықталады. Пальпация кезінде бауыр шетін және өт қабы түбін табуға болады.

• Айзенберг симптомы – Оң жақ жауырын бұрышынан астынан соққылағанда ауырсыну өт қабы тұсына иррадиацияланады.

• Березнеговскии - Елекер симптомы – Жедел холецистси белгісі, ауырсынудың оң жақ білекке берілуі.

• Захарьин симптомы – холецистит белгісі: өт қабы аймағына басқанда немесе соққылағанда ауырсынуы

• Караваев – Спектор cимптомы – холецистит белгісі: кіндік ассиметриясы оның оңға және жоғары ығысуы, оң жақ бөлік бұлшық еттердің контрактурасымен негізделеді.

• Образцов симптомы – холецистит белгісі: Дем алғанда терең пальпацияда ауырсыну.

• Сквирскии симптомы – холецистит белгісі: Алақан қырымен омыртқадан оңға қарай Th IX-XI омыртқалар деңгейінде перкуссиялағанда оң жақ қабырға астында ауырсыну пайда болуы.

• Кер симптомы – холецистит белгісі: Оң жақ қабырға астында терең дем алғанда пальпация кезінде ауырсыну пайда болуы. ( Кер нүктесі: нүкте , орналасуы қабырға доғасы мен оң жақ тік бұлшық еттің сыртқы қырымен қиылысында орналасқан. Өт қабының проекциясына сәйкес, оның ауруларында ауырсынады.)

Диспепсиялық көріністер

• Жүрек айну;

• ауамен кекіру;

• ауызда ашты дәм сезу;

• құсу, тәбет төмендеуі,

• кей тағамдарды көтере алмау(майлы , қуырылған, уксусы бар). Құсу жеңілдік әкелмейді.

Катаральді холецистит

Оң жақ қабырға астының және эпигастри аймағында ауырсынудың болуы бел аймағына, оң жақ жауырын астына иыққа,мойын аймағына дейін ауырсыну беріледі. Жеңілдік әкелмейтін құсу, лоқсу жиі болады. Субфебрильді дене қызуы, Тахикардия 100 с минутына дейін. Пальпацияда оң жақ қабырға астында қатты ауырсыну сезіледі ерекше өт қабының проекциясында Ортнер-Греков, Мерфи, Мюсси-Георгиевскии симптомдары оң болады Кей кезде ұлғайған өт қабын байқаумызға болады. ЖҚА зерттеуінде сәл лейкоцитоз байқаймыз 10-14*10\9/л ЭТЖ жоғарлауы байқалады

Флегмонозды холецистит

Клиникалық көрінісі өте айқын, ауырсынуы жөтелген кезде, демалғанда, қозғалғанда байқауымызға болады. Фебрильді дене қызуы, тахикардия 110-120 с мин. Щеткин –Блюмберг симптомы іштің жоғарғы оң жақ бөлігінде оң болады ЖҚА зерттеуінде сәл лейкоцитоз байқаймыз 20-22*10\9/л ЭТЖ жоғарлауы байқалады Макроскопиялық: өт қабы ұлғайған, қабырғалары жуандаған, бозғылт көктес түсті ішінде іріңді эксудат.

Гангренозды холецистит

Флегмонозды түрінің асқынуы. Айқын интоксикация, жергілікті немесе жайылған іріңді перитонит көрінісін байқаймыз(өт қабының перфорациясында) Науқастың жағдайы ауыр.

Емі: Холециститтің жедел түрінде диета сақтап, артық салмақ қоспауға тырысу керек, дене шынықтырумен шұғылданған жөн; ал аурудың созылмалы түріне операция жасалынады. Арнайы санаторийлерде холециститке себеп болған аурулар емделеді.

2 Билет

2. Геморрагиялық синдром – бұл қандай да бір жағдай мен жағдайлар тобы болып табылады, ерекше көрсеткіштері мұрынның сілемейлі қабаттарынның қанағыштығы, теріде және буындардағы қан ұйындыларының пайда болуы, асқазан-ішек жолдарындағы қан кетулер және т.б.

Петехиальды-дақты (көгеру) түрі - тромбоцитопения, тромбоцитопатия, қан ұю жүйесі бұзылысы (гипо- және дисфибриногенемия, қан ұю факторларының тұқымқуалаушылық жеткіліксіздігенде) пайда болады

Гематомды түрі – буындар мен жұмсақ тіндердегі ауыр сезімді қан ұйындыларының пайда болуымен сипатталады, кейін тірек-қимыл аппатарының даму бұзылыстары байқалады (гемофилия А и В)

Гематомды-көгеру аралас түрі - XIII фактор және протромбинді кешен факторының ауыр жеткіліксіздігенде, Виллебранд ауруы кезінде, ДВС-синдром кезінде, антикоагулянтар мен тромболитиктердің жоғарғы мөлшерде пайдалану кезінде, қанд VIII және IX иммунды ингибитор факторларыныің пайда болуы кезінде дамиды. Гематомды түрінен айырмашылығы буын қуысында қан ұю өте сирек кездеседі. Көгерулер жайылган және ауыр сезімді болып келеді.

Васкулитті-пурпуралы түрі - жұқпалы және иммунды васкулит кезінде байқалады, ДВС-синдром кезінде жеңіл жайылады. Қабынбалы негізінде эритема түрінде және геморрагиялық бөртпе түрәнде сипатталады. Қосымша нефрит пен ішекті қан кетулер қосылады.

Ангиоматозды түр - телеангиэктазия, ангиома, аймағында дамиды және тамырлар зонасындағы патологиямен байланысты қайтпайтын локольды геморрагиялармен сипатталады.

3. Жедел гломерулонефрит

Жедел гломерулонефрит дегеніміз екі бүйректің шумақты денешіктерінің (нефрондардың) қабынып, бүйректің сүзбе жұмысының бұзылуымен сипатталатын ауру. Сырқаттың себебіне жұқпа мәнбірі әсер етеді. Сонымен қатар аурудың дамуына иммунды серпелістер қатысады. Әр тұжырымдардың қорытындысы бойынша гломерулонефрит 1 – 3% тен 3 – 5% ке дейін бүйрек аурулардың ішінде кездеседі.

Этиологиясы. «А» тобынан В–гемолитикалық стрептококк болып табылады яғни, баспа, ортаңғы құлақтың қабынуы (отит), гайморит аурулары әкеліп соғуы мүмкін. Әсер ететін мәнбірлерге суық тию, сілтімен, сірке қышқылымен улану, кейбір дәрілердің әсерлері, ішімдік, жарақатанулар жатады.

Клиникалық бейнесі. Бұл аурумен 40 жасқа дейінгі ер адамдар мен әйел-дер бірдей ауырады. Жұқпадан 2 – 3 апта өткеннен кейін гломерулонеф-рит ауруының алғашқы белгілері біртіндеп біліне бастайды. Науқас әлсіз-деніп, уыттану белгілері білінеді: басының ауырсынуы, дене қызуының көтерілуі, тамаққа деген тәбетінің тартпауы. Бел маңайы ауырсынады, зәр-дің мөлшері азая бастайды, 300 мл - ден зәрдің мөлшері азайғаннан соң олигурия пайда болады. Зәрдің мөлшері 20 – 100 мл дейін азаяды, түсі «ет-тің жуындысы» тәрізді болады (макрогематурия), сонымен қатар зәрде протеинурия, цилиндрурия байқалады. Денеде ісік білінеді, артериялдық қан қысымы көтеріледі. Сырқаттың өту ағымында төрт басты синдром айқын түрде білінеді. Бірінші түрінде шумақтардың зақымдануынан зәрдің мөлшерімен құрамы өзгереді. Олигурия – зәрдің мөлшері тәулігіне 200 мл – ден аз немесе анурия пайда болады (зәрдің мүлдем тоқтап, шықпай қал-уы). Шумақтардың сүзу қызметі зақымдалғандықтан, зәрдің салмағы жо-ғары болады. Екінші түрінде жүрек – тамыр жүйесінің өзгерістері нақты түрде байқалады. Артериялдық қан қысымы көтеріледі, әсіресе босаңсу қысымының (диастолдық) көрсеткіші. Жүректің сол жақ шекарасы ұлғаяды, аритмия, экстрасистолия байқалады. Сонымен қатар зәрде ауруға тән өзгерістер де байқалады.

11 сурет Гломерулонефриттегі ісіктің

бетте білінуі

Сырқаттың үшінші түрінде негізгі белгі ісік болып табылады. Ісік таңер-тең науқастың бетінен басталып, дененің жоғарғы жақ бөліктеріне жайылады. Бірте – бірте ісік дененің барлық бөліктеріне жайылып, сипа-лағанда жылы, жұмсақ болып сезіледі. Ми белгісі төртінші түрінде кез-деседі. Мидың ісінуінен ми эклампсиясы дамуы мүмкін. Бұл жағдайларда құсу, лоқсу болуы керек. Анурия жағдайында дененің құрысып – тырысуы байқалады. Көбінесе сырқаттың клиникалық белгілері аралас түрде байқа-лады. Аурудың ағымы 3-4 аптадан 1-1,5 жылға дейін созылуы мүмкін.

Асқынуылары. Бүйрек эклампсиясы, мидың дерттері (энцефалопатия), жедел жүрек – тамыр және бүйрек жеткіліксіздері, көз көру қабілетінің төмендеуі, миокард инфарктісінің дамуы мүмкін. Энцефалопатия ми тамырларының ісініп тарылуымен сипатталады. Науқаста күрт тырысу дамиды. Есінен танады, көз қарашағы жарыққа әсер етпейді. Дем алуы бұзылып, аузынан көбік шығады. Терісі көгерінкейді. Қан қысымы жоғарлайды. Ұстаманың ұзақтығы 30-40 минутқа дейін созылады. Гломерулонефртиттің ауыр ағымында өткір бүйрек жеткіліксіздігі дамуы мүмкін. Оның негізгі клиникалық белгілеріне ісіну, терінің қышынуы, олиго-немесе анурия, диспепсиялық белгілер, жүрек-қан тамыр жүйесінің зақымдануы, геморрагиялық синдром, уремиялық кома жатады. Өршу кезеңі 1 – 4 аптаға дейін созылады. 60 – 70% өткір гломерулонефрит толық жазылып шығады немесе созылмалы түріне айналады. Егер зәрдегі өзгерістер бір жылдың ішінде қалпына келмесе, созылмалы гломерулонефритке ауысқанын білдіреді.

Емі. Бастапқы 2-3 аптада қатаң төсек тәртібін сақтау маңызды болып табылады, сондықтанда бүйір астына ісіктер кеткенше және қан қысымы қалыптасқанша жылытқыш пайдаланып, қолданған жөн. 7 емдәм тәртібін сақтау, тәулігіне тұздың мөлшері 1,5 г –нан аспау керек, судың мөлшері 500 мл – ге дейін, тағамдарды шектеу керек. Ал құнарлы тағамдары ретінде жеміс –жидектерді жеткілікті түрде беру керек. Қоздырғыштарға қарсы антибиотиктерді тағайындап, қолданады: пенициллин, оксациллин, эритромицин. Патогендік ем ретінде иммунды депрессанттармен арнайы түрде қолданады: глюкокортикоидтар (преднизолон, гидрокортизон, меркаптопурин және т.б. дәрілер). Аллергия өзгерістеріне қарсы антигистамин дәрілерін қолданады: пипольфен, тавегил, супрастин, диазолин т.б. Қанның ұюына қарсы гепарин, фибринолизин, курантил дәрілерін қолданады. Артериялдық қан қысымы көтерілген кездерде гипотензиялық дәрілерін береді: клофелин, нифедипин, капотен, энам, эднит т.б. Ісікті жою мақсатымен зәр шығаратын дәрілерді пайдаланады: гипотиазид, фуросемид, триампур т.б. дәрілер. Сырқаттың ауыр түрінде гемодиализ жүргізеді (тәулікті диурездің мөлшері тым азайғанда, зәр салмағы төмендегенде, қан мен зәрде креатинин мөлшерінің азайғанында).

Болжамы. 2-4 айдан кейін клиникалық және зертханалық өзгерістер жойылады. Бірақ бүйректегі морфологиялық өзгерістер 1-2 жылға дейін байқалады. Дұрыс ем қолданған науқастар