1. Для урежения частоты сердечных сокращений:

• дигоксин в/в капельно (0,25-0,5 мг);

• верапамил в/в (5 мг);

• кордарон (150-300 мг);

• анаприлин в/в (5 мг);

2. Для восстановления синусового ритма:

• препараты Ia класса: новокаинамид в/в капельно (1,0 в течение 20-30 мин); дизопирамид  в/в струйно (50-150 мг);

• препараты Ic класса: пропафенон в/в струйно (35-70 мг);

• препараты III класса: амиодарон в/в струйно (300-450 мг); соталол в/в (0,2-1,5 мг/кг).

 Электрическая дефибрилляция сердца проводится при неэффективности медикаментозного лечения.

В профилактических целях может назначаться кордарон в дозах:

• в течение недели - 0,2 г 3 раза в день;

• затем в течение еще недели - 0,2 г 2 раза в день;

• в дальнейшем - 0,2 г 1 раз в день 5 дней в неделю.

Восстановление синусового ритма может сопровождаться отрывом тромба из предсердий и развитием тробоэмболических явлений. Поэтому при длительности пароксизма мерцательной аритмии более 48 часов пациентам перед медикаментозным или электрическим восстановлением ритма следует в течение 3 недель принимать варфарин (целевое МНО 2-3).

Легкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
Возраст 65-74 года	Возраст старше 75 лет	ОНМК (ТИА или инфаркт мозга) в анамнезе
Женский пол	Артериальная гипертензия	Механический протез клапана
ИБС	Хроническая сердечная недостаточность	Митральный стеноз
Тиреотиксикоз	Фракция выброса левого желудочка ≤ 35%
	Сахарный диабет

 При легком риске рекомендуется прием аспирина. При наличии одного фактора умеренного риска – аспирина или варфарина (решение принимается индивидуально). При наличии более чем одного фактора умеренного риска или факторов высокого риска рекомендуется прием варфарина (целевое МНО – 2-3). При изолированной мерцательной аритмии в возрасте до 75 лет рекомендуется прием аспирина; в возрасте до 75 лет и наличии ИБС рекомендуется принимать варфарин.

Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма, вторая по распространенности предсердная тахиаритмия. 

Рис. 2. Трепетание предсердий.

ЭКГ при трепетании предсердий:

• наличие на ЭКГ частых - до 200-400 в минуту - регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V₁, V₂);

• в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми-интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);

• наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.).

Для фармакологической кардиоверсии используют следующие антиаритмики:

• амиодарон 5-7 мг/кг - в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин);

• ибутилид 1 мг - в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);

• новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) - в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин;

• пропафенон 1,5-2 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин;

• флекаинид 1,5-3 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин.

Антикоагулянтную терапию проводят всем больным до и после кардиоверсии. Антикоагулянтную терапию при трепетании предсердий проводят так же, как при мерцательной аритмии.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) является одним из наиболее полиморфных, тяжелых и сложных нарушений ритма сердца, сопряженных с риском развития синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти. СССУ включает в себя:

• патологическую синусовую брадикардию

• синоатриальную блокаду

• остановку синусового узла

• синдром брадикардии-тахикардии

• нарушение атриовентрикулярной проводимости

Патологическая синусовая брадикардия — это синусовый ритм с частотой менее 60 в ударов в минуту, который адекватно не учащается в ответ на физическую нагрузку. Комплексы QRS узкие, им предшествуют зубцы Р.

Остановка синусового узла более 3 секунд возникает, если синусовый узел своевременно не возбуждается. Синоатриальная блокада на ЭКГ похожа на остановку синусового узла, ее главное отличие в том, что удлиненный интервал РР кратен нормальному. Синдром брадикардии-тахикардии характеризуется чередованием медленного синусового ритма с пароксизмами предсердной тахикардии или мерцательной аритмии.

Нарушение атриовентрикулярной проводимости называется частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам. На электрокардиограмме регистри­руется синусовый ритм с увеличенным интервалом PQ – более 0,20 сек. 

Клинические симптомы АВ-блокады:

• неодинаковая частота венного и артериального пульса (более частые сокращение предсердий и более редкие сокращения желудочков);

• "гигантские" пульсовые волны, возникающие в период случайного совпадения систолы предсердий и желудочков, имеющие характер положительного венного пульса;

• периодическое появление "пушечного" (очень громкого) I тона при аускультации сердца.

АВ-блокада 1-й степени:

• правильный синусовый ритм;

• увеличение интервала PQ (более 0,22 с при брадикардии; более 0,18 с при тахикардии).

Рис.3. АВ-блокада 1-й степени.

При АВ-блокаде 2-й степени:

• Синусовый неправильный ритм;

• Периодическое полное блокирование проведения отдельных импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам (отсутствие QRS-комплекса после зубца P).

 

Узловая форма АВ-блокады (тип I Мобитца):

• постепенное увеличение ширины интервала PQ (от одного комплекса к другому), прерывающееся выпадением желудочкового QRST-комплекса при сохранении зубца P;

• нормальный, слегка уширенный интервал PQ, регистрирующийся, после выпадение комплекса QRST;

• вышеописанные отклонения носят название периодики Самойлова-Венкебаха - соотношение зубцов P и QRS-комплексов составляет 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.

Рис.4. АВ-блокада 2-й степени (тип I Мобитца).

Дистальная форма АВ-блокады (тип II Мобитца):

• регулярное или беспорядочное выпадение QRST-комплекса при сохранении зубца P;

• постоянный нормальный (уширенный) интервал PQ без прогрессирующего удлинения;

• расширенный и деформированный QRS-комплекс (иногда).

Рис.5. АВ-блокада 2-й степени (тип II Мобитца).

АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада):

• атриовентрикулярная диссоциация - полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;

• регулярный желудочковый ритм.

Рис.6. АВ-блокада 3-й степени.

Синдром Фредерика — это сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией или трепетанием предсердий. При этом синдроме имеется частое и беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

ЭКГ-признаками этого синдрома являются:

1. Отсутствие на ЭКГ зубцов Р, вместо которых регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий.

2. Ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный).

3. Интервалы R–R постоянны (правильный ритм).

4. Число желудочковых сокращений не превышает 40–60 в мин.

Рис.6 . Синдром Фредерика (сочетание фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады)

Синдром Морганьи–Адамса–Стокса

АВ-блокада II или III степени, особенно дистальная форма полной АВ-блокады, часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, обусловленными снижением сердечного выброса и гипоксией органов, в первую очередь головного мозга. Особенно опасны в этом отношении длительные периоды асистолии желудочков, т.е. периоды отсутствия эффективных сокращений желудочков, возникающие в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады. Асистолия желудочков может развиваться и при резком угнетении автоматизма эктопических центров II и III порядка при блокаде III степени. Наконец, причиной асистолии могут служить трепетание и фибрилляция желудочков, часто наблюдающиеся при полной АВ-блокаде. Если асистолия желудочков длится дольше 10–20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром, что обусловлено гипоксией головного мозга. Такие приступы получили название приступов Морганьи–Адамса–Стокса. Прогноз больных с приступами Морганьи–Адамса–Стокса плохой, поскольку каждый из этих приступов может закончиться летальным исходом.

Лечение синдрома слабости синусового узла В начале терапии СССУ отменяют все препараты, которые могут способствовать нарушению проводимости. При наличии синдрома тахи–бради тактика может быть более гибкой: при сочетании умеренной синусовой брадикардии, которая еще не является показанием к установке постоянного электрокардиостимулятора, и частых брадизависимых пароксизмов мерцательной аритмии в некоторых случаях возможно пробное назначение аллапинина в небольшой дозе (по 1/2 таб. 3–4 р./сут.) с последующим обязательным контролем при холтеровском мониторировании. Однако со временем прогрессирование нарушений проводимости может потребовать отмены препаратов с последующей установкой электрокардиостимулятора. При сохранении брадикардии допустимо одновременное применение беллоида по 1 таб. 4 р./сут. или теопека 0,3 г по 1/4 таб. 2–3 р./сут. Необходимо исключение гиперкалиемии или гипотиреоза, при котором больной может быть ошибочно направлен на установку постоянного ЭКС

Назначение β–блокаторов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), соталола, амиодарона, сердечных гликозидов нецелесообразно. В случаях острого развития СССУ проводится прежде всего этиотропное лечение. При подозрении на его воспалительный генез показано введение преднизолона 90–120 мг в/в или 20–30 мг/сут. внутрь. При остром инфаркте миокарда назначаются антиишемические препараты (нитраты), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины), цитопротекторы (триметазидин). Экстренную терапию собственно СССУ проводят в зависимости от его тяжести. В случаях асистолии, приступов МАС необходимы реанимационные мероприятия. Выраженная синусовая брадикардия, ухудшающая гемодинамику и/или провоцирующая тахиаритмии, требует назначения атропина 0,5–1,0 мл 0,1% раствора п/к до 4–6 р./сут., инфузии дофамина, добутамина или эуфиллина под контролем кардиомонитора. С профилактической целью может быть установлен временный эндокардиальный стимулятор. Абсолютные показания к имплантации электрокардиостимулятора: 1. Приступы МАС в анамнезе (хотя бы однократно). 2. Выраженная брадикардия (менее 40 в мин.) и/или паузы более 3 с. 3. ВВФСУ более 3500 мс, КВВФСУ – более 2300 мс. 4. Наличие обусловленных брадикардией головокружений, пресинкопальных состояний, коронарной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, высокая систолическая артериальная гипертензия – независимо от ЧСС. 5. СССУ с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно.

Угрожающие желудочковые экстрасистолы — это экстрасистолы, которые не­редко являются предвестниками более тяжелых нарушений ритма (паро­ксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции или трепетания желудочков). Экстрасистолы могут быть одиночными, а могут следовать за каждым ( бигеминия ), каждым вторым ( тригеминия ) или третьим ( квадригеминия ) нормальным комплексом QRS. Две желудочковые экстрасистолы подряд называют парными экстрасистолами, а три и более (с частотой более 100 в мин) - пробежкой желудочковой тахикардии или неустойчивой желудочковой тахикардией .

Желудочковые экстрасистолы могут быть одинаковой или разной формы (мономорфная экстрасистолия или полиморфная экстрасистолия).

ЭКГ — признаки желудочковой экстрасистолии

Смотрите рисунок ниже • преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS;

• значительное расширение (до 0,12 сек. и больше) и деформация экстра­систолического комплекса QRS;

• расположение сегмента RS — Г и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;

• отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; • наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы;

Рис. Желудочковые экстрасистолы. К угрожающим желудочковым экстрасистолам относятся: 1. Частые  желудочковые экстрасистолии (более 30 в час)

2. Групповые (более 3-х подряд)

3. Политопные желудочковые экстрасистолы (разной формы, расширен­ные желудочковые комплексы и ЭКГ) 4. Ранняя желудочковая экстрасистолия так называемая «R» на «Т».

Наличие экстрасистол высоких градаций считается признаком повышенного риска фибрилляции желудочков у больных с острым инфарктом миокарда. Рекомендуется болюсное внутривенное введение 100 мг (т.е. 5 мл 2% раствора) лидокаина, затем повторяют введение той же дозы через 10 мин. Другой вариант достижения насыщающей дозы: внутривенно вводят 50 мг лидокаина за 1 мин и повторяют введение в той же дозе 4 раза с 5-минутными интервалами. После введения 200 мг лидокаина по одному из указанных вариантов препарат продолжают вводить внутривенно капельно с постоянной скоростью 2-4 мг/мин в течение 24-30 ч (в среднем 3 мг/мин). Хроническая ревматическая болезнь сердца.

Желудочковая тахикардия — это три или более комплекса QRS желудочкового происхождения с частотой более 100 в минуту.

ри клинических варианта желудочковой тахикардии:

1. Пароксизмальные неустойчивые желудочковые тахикардии (3 и более подряд эктопических QRS-комплекса в пределах не более 30 с) - не оказывают влияния на гемодинамику, повышают риск фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти.

2. Пароксизмальные устойчивые желудочковые тахикардии (продолжаются более 30 с) - сопровождаются значительными изменениями гемодинамики и высоким риском внезапной сердечной смерти.

3. Хроническая желудочковая тахикардия (постоянно-возвратная) - в течение недель и месяцев повторяются короткие тахикардические пробежки, отделяющиеся друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами (увеличивается риск внезапной сердечной смерти и приводит к постепенному медленному нарастанию гемодинамических нарушений).

ЭКГ признаки желудочковой тахикардии:

• учащение сердечных сокращений до 140-220 уд/мин (при правильном синусовом ритме), которое внезапно начинается и так же внезапно заканчивается;

• деформация и расширение QRS'-комплекса (более 0,12 с) с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T;

• наличие атриовентрикулярной диссоциации.

Рис. Желудочковая тахикардия.

Лечение желудочковой тахикардии