Классификация гемобластозов

Все гемобластозы делятся на лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы, в свою очередь, делятся на острые и хронические. При этом имеется в виду не острота процесса как таковая по клиническим проявлениям, а морфологическая характеристика клеток крови. В частности, острый лейкоз характе­ризуется преобладанием молодых, незрелых (бластных) клеток, а хронический - дифференцирую­щихся, более или менее зрелых элементов крови. В зависимости от того, какие бластные клетки пре­обладают, из какого ростка происходят лейкозные клетки и различают разновидности острого лейко­за: лимфобластный, миелобластный, плазмобластный, мегакариобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз, эритролейкоз и недифференцируемый вариант. Вариантами хронического лейкоза яв­ляются хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, эритромиелоз, эритремия, хрониче­ский моноцитарный лейкоз, хронический эозинофильный и базофильный лейкозы. К хроническим лейкозам лимфопролиферативной природы следует отнести и формы, при которых опухолевые клет­ки секретируют патологический белок парапротеин - парапротеинемические гемобластозы: мие-ломную болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей.

К гематосаркомам относятся лимфогранулематоз (с обязательным присутствием клеток Бере­зовского-Штернберга и Ходжкина), нелимфогранулематозные (неходжкинские), лимфомы: лимфобластные (малодифференцированные) и гистиоцитарные (ретикулосаркомы).

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ (ОЛ)

Это опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составля­ют бластные клетки. Острый лейкоз является одним из наиболее тяжелых заболеваний из группы ге­мобластозов, составляя 1/3 от их общего числа. Встречается у лиц любого возраста, при этом отме­чается два пика заболеваемости: в возрасте 3-4 и 60-69 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Классификация:

Выделяют две большие группы ОЛ:

• лимфобластные (15% всех ОЛ);

• нелимфобластные - основная масса ОЛ (80-85% всех ОЛ).

В группе нелимфобластных лейкозов выделяют следующие формы:

1. Острый миелобластный - субстратом опухоли при этом являются миелобласты - предшест­венники нейтрофильных лейкоцитов.

1. Острый миеломонобластный: субстратом опухоли являются предшественники моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов.

1. Острый монобластный лейкоз: субстратом опухоли являются монобласты-предшественники моноцитов.

2. Острый промиелоцитарный лейкоз: субстрат опухоли промиелоциты (промежуточная фор­ма созревания нейтрофилов).

1. Острый эритромиелоз: субстрат опухоли эритробласты (родоначальники эритроцитов).

2. Острый недифференцированный лейкоз: субстратом опухоли являются недифференциро­ванные клетки (часто стволовые). Эта форма наиболее злокачественная из всех ОЛ.

Из перечисленных форм наиболее часто встречается острый миелобластный лейкоз (60% всех ОЛ).

Клинические проявления острого лейкоза Независимо от формы ОЛ в его развитии можно выделить следующие «большие синдромы».

1. Гиперпластический, или синдром лейкемической пролиферации, обусловленный опухоле­вым ростом как в костном мозге, так и вне его за счет метастазирования. Клинически синдром про­является увеличением селезенки, печени, лимфоузлов, поражением кожи в виде лейкозных инфильт­ратов (лейкемидов), мозговых оболочек и вещества головного мозга (нейролейкоз), почек, миокарда, легких.

1. Анемический синдром.

1. Геморрагический синдром, проявляющийся различными видами кровоточивости.

2. Интоксикационный синдром, проявляющийся снижением массы тела, лихорадкой, потливо­стью, выраженной общей слабостью.

Начало заболевания разное:

• в ^ХА случаев - острое, часто протекает под видом ангины, гриппа, ОРЗ;

• у 10% заболевание дебютирует в виде профузных кровотечений;

• в 20% случаев начало без конкретной симптоматики. При этом еще до обращения к врачу больные начинают отмечать нарастающую слабость, утомляемость, боли в костях, мышцах, суста­вах, появление «синяков» на коже;

• в 52% случаев заболевание обнаруживается при случайном исследовании крови (медосмотр, диспансеризация и т.д.).

В развернутую стадию заболевания И.А. Кассирский условно выделяет следующие клиниче­ские варианты острого лейкоза:

Септический. Характеризуется высокой температурой с большими суточными колебания­ми, ознобами, проливными потами, выраженным сердцебиением, одышкой, геморрагическими вы­сыпаниями на коже и слизистых, восковидно-желтым оттенком кожных покровов, увеличением пе­чени и селезенки. Гипертермия объясняется, с одной стороны, присоединением вторичной инфекции, так как бластные клетки не выполняют защитной, фагоцитарной функции; а с другой стороны - обра­зованием большого количества пирогенных веществ из быстро распадающихся лейкозных клеток.

Язвенно-некротический вариант. Проявляется изъязвлениями и некрозами слизистых оболочек ротовой полости, миндалин, глотки, пищевода, желудка и кишечника, иногда и половых путей у женщин. Начало этой формы проявляется обычной ангиной с болями в горле, затруднением глотания, повышением температуры тела и признаками интоксикации. Однако вскоре катаральный процесс переходит в язвенно-некротический, распространяется за пределы дужек на мягкое и твер­дое небо и заднюю стенку глотки. Аналогичные изменения могут выявляться и в других вышеука­занных местах.

Геморрагический вариант. Характеризуется появлением кровоизлияний в кожу и слизи­стые, а также повышенной кровоточивостью из носа, десен, мочеполовой сферы, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Описаны неостанавливающиеся кровотечения после экстракции зуба, аборта, оперативных вмешательств. Чаще всего геморрагический синдром связан с тромбоцитопенией, развивающейся в результате подавления тромбоцитарного ростка кроветворения лейкозными клетками. Геморрагии при остром лейкозе могут проявляться петехиями (точечными кровоизлияниями на поверхности тела) или экхимозами (распространенными кровоподтеками раз­личной формы и величины). Довольно часто кровоизлияния происходят в конъюктиву и сетчатку глаза, что проявляется прогрессирующим ухудшением или полной потерей зрения. При кровоизлия­нии в яичники развивается клиника острого живота, в головной мозг - парезами и параличами.

Анемический вариант. Напрямую связан с геморрагическим синдромом, ибо развиваю­щаяся анемия чаще связана с повторяющимися кровотечениями и по своему генезу является постге­моррагической. Причиной малокровия при ОЛ может быть также угнетение эритропоэза бластными клетками, а также повышенный гемолиз эритроцитов. Больные жалуются на общую слабость, голо­вокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, потливость, похо­лодание конечностей, сердцебиение, обморочные состояния.

При осмотре кожа и слизистые оболочки бледные с восковидным или желтушным оттенком. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление снижено. На верхушке сердца, нередко и на ос­новании выслушивается анемический шум, шум «волчка» на яремных венах.

Железистая форма ОЛ.

Чаще наблюдается в молодом возрасте при лимфобластном его варианте и характеризуется генерализованным увеличением подчелюстных, надключичных, подмышечных, паховых, мезентери-альных, забрюшинных или медиастинальных лимфоузлов. Величина их от 2-3мм до нескольких сан­тиметров в диаметре, они единичные или, чаще, множественные в виде пакетов или конгломератов. При пальпации - плотноэластической консистенции, не спаяны с кожей и между собой, и, чаще все­го, безболезненные.

Увеличение лимфоузлов, селезенки и печени при ОЛ фактически является одним из проявле­ний внекостномозговой локализации лейкемического процесса и отражает процесс его генерализа­ции. Лейкемическая инфильтрация со временем может наблюдаться в коже и в других внутренних органах.

Лейкемиды кожи представляют собой уплотнения кожи вследствие инфильтрации ее бласт-ными элементами крови. Чаще всего они множественные, округлой или овальной формы, величиной от нескольких миллиметров до 2-3см в диаметре, несколько приподнимающиеся над поверхностью кожи, розоватого или светло-коричневого оттенка, безболезненные при ощупывании.

Лейкемическое поражение легких проявляется сухим кашлем и одышкой. Перкуторно оп­ределяется расширение корня легких, при вовлечении плевры - притупление в задненижних отделах грудной клетки. Аускультативно - жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хри­пы. В задненижних отделах легких дыхание ослабленное везикулярное, иногда выслушивается кре­питация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка, утолщение плевры или на­копление жидкости в полости плевры.

Лейкемическое поражение миокарда проявляется неприятными ощущениями в области сердца, колющими или ноющими болями, сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой и отеками на ногах, характерными для развивающейся сердечной недостаточности. При осмотре боль­ные бледные, акроцианоз; перкуторно определяется увеличение границ относительной тупости серд­ца влево; аускультативно - ослабление 1 тона на верхушке сердца. На ЭКГ - снижение вольтажа зуб­цов и особенно зубца Т, который часто становится отрицательным.

Лейкемическое поражение головного мозга (нейролейкемия) проявляется чаще всего ме-нингиальным синдромом. Больные жалуются на головные боли, нарушения болевой и тактильной чувствительности. Выявляются признаки корешкового синдрома, парапареза ног, расстройства де­фекации и мочеиспускания. Нейролейкемия нередко сопровождается появлением тошноты и рвоты, ригидности затылочных мышц, снижением остроты зрения (вплоть до полной слепоты).

Довольно характерным для острого лейкоза являются оссалгии - боли в зубах, челюстях, кос­тях туловища и конечностей. Часто больные впервые обращаются к дантисту по поводу зубных бо­лей. Удаление зуба при этом сопровождается неостанавливающимся кровотечением из лунки зуба. Выполняемый по этому поводу общий анализ крови позволяет констатировать гематологическую картину острого лейкоза. В течении острого лейкоза выделяют несколько стадий: 1. Начальная. Она оценивается чаще всего ретроспективно. 2. Развернутая:

• первая атака;

• ремиссия (полная или неполная);

• рецидив болезни;

• второй рецидив и т.д. 3. Терминальная.

К полной ремиссии относят состояния, при которых после лечения в пунктате костного мозга обнаруживается не более 5% бластных клеток, количество лейкоцитов не менее 1500, а тромбоцитов - не менее 100000 в 1мл крови.

Неполная ремиссия характеризуется исчезновением бластных клеток из крови при сохранении бластоза костного мозга.

Выздоровлением от острого лейкоза считается полная ремиссия на протяжении 5 лет и более.

Рецидивом болезни считается появление бластных клеток в пунктате костного мозга более 5% или возобновление внекостномозговой лейкемической инфильтрации любой локализации.

Терминальная стадия острого лейкоза характеризуется отсутствием эффекта от цитостатиче-ской терапии, нарастанием угнетения других ростков кроветворения (тромбоците- и эритропения), что сопровождается выраженной анемией, геморрагическими проявлениями и общими признаками несостоятельности органов дыхания, кровообращения и центральной нервной системы.

Лабораторная диагностика ОЛ В периферической крови снижается количество эритроцитов и гемоглобина, развивается ане­мия. Количество лейкоцитов в начале процесса чаще всего снижено (лейкопения), однако встреча­ются случаи и с лейкоцитозом. В мазке крови преобладают бластные клетки и зрелые формы лейко-цитов при отсутствии промежуточных форм созревающих клеток. Это явление обозначается как лей­кемическое зияние, или провал (hyatus leucaemicus). СОЭ при ОЛ увеличена до 60-70 мм/час, коли­чество тромбоцитов снижено. Последнее, наряду с уменьшением количества эритроцитов и лейкоци­тов, объединяется в понятие «цитопенический синдром», а его клиническими проявлениями являют­ся выраженная анемия, кровотечения и др. В пунктате костного мозга 80-90% лейкозных (бластных) клеток, вытеснивших другие кле­точные элементы.

Лечение Терапия острого лейкоза основывается на внедрении программного лечения, включающего поэтапное уничтожение лейкозных клеток цитостатическими средствами различных комбинаций и проведение комплекса мероприятий, предупреждающих развитие агранулоцитоза, тромбоцитопении, анемии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Это позволяет в настоящее время добиться ремиссии заболевания у 60-80% взрослых больных и полного выздоров­ления в 20-30% случаев острого лейкоза.

Разные морфологические варианты острого лейкоза чувствительны к комбинациям опреде­ленных препаратов. Так, при остром недифференцированном и лимфобластном лейкозе ремиссия достигается на первой 4-недельной фазе лечения рубомицином, винкристином, L-аспарагиназой и преднизолоном и на второй 4-недельной фазе лечения циклофосфаном, цитозаром и 6-меркаптопурином. Спустя 4 недели проводится так называемая ранняя консолидация двумя пяти­дневными курсами цитозаром с венезидом, в промежутке между которыми назначается 6-меркаптопурин. Одновременно проводится профилактика нейролейкемии эндолюмбальным введе­нием метотрексата, цитозара и преднизолона.

При остром нелимфобластном лейкозе ремиссия достигается двумя 7-дневными курсами ле­чения цитозаром с рубомицином или с митоксантроном, а консолидация ремиссии осуществляется так же цитозаром с митоксантроном. Поддерживающая терапия осуществляется цитозаром с рубо­мицином.

На фоне поддерживающей терапии 1 раз в 3 месяца проводятся контрольные стернальные пункции. Профилактика нейролейкемии осуществляется эндолюмбальным введением цитозара (или метотрексата) с преднизолоном.

При наличии очаговой лейкемической инфильтрации (в глотке, средостении, яичке) проводит­ся рентгенотерапия этих областей.

В последние годы для лечения рецидива и профилактики острого лейкоза после введения циклофосфана (50 мг на 1кг массы тела в течение 4 дней), однократного тотального облучения в дозе 10 Гр, применяется трансплантация аллогенного или аутологичного (полученного в период ремиссии) костного мозга. Проводится активная антибактериальная терапия, тщательный уход за кожей, поло­стью рта, стерилизация кишечника неомицином, каномицином или больной помещается в стериль­ные асептические палаты.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

В 1845 году Р. Вирхов описал больную 55 лет, умершую от заболевания крови. На вскрытии он обнаружил резко увеличенную селезенку и наличие в сердце и сосудах желтовато-сероватой мас­сы, напоминающей гной. Микроскопическое исследование последнего выявило в нем большое коли­чество элементов белой крови, увеличение которых Вирхов связал с первичным поражением селе­зенки и назвал это заболевание белокровием (Leukemia).

В 1870 г. Neuman доказал, что первично при этом заболевании поражается не селезенка, а ко­стный мозг. Болезнь получила название «миелоидная лейкемия». В настоящее время это заболевание обозначается как «миелоидный лейкоз».

Хронический миелоидный лейкоз относится к миелопролиферативным опухолям кроветвор­ной системы, возникающим из ранних клеток - предшественниц миелопоэза (нейтрофильного ряда), сохраняющих способность дифференцироваться до зрелых клеток. Основной клеточный субстрат хронического миелолейкоза составляют созревающие и зрелые клетки гранулоцитов, преимущест­венно нейтрофилы.

Хронический миелолейкоз встречается преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет чаще у мужчин.

Этиология этого заболевания созвучна в целом с этиологией гемобластозов. Речь идет прежде всего о врожденных или приобретенных хромосомных дефектах. В 86-88% случаев при хроническом миелолейкозе во всех клетках костного мозга, за исключением лимфоцитов, обнаруживается Ph-хромосома, она вдвое меньше обычной. Впервые ее нашли при миелолейкозе Nowell и Hurigezford в 1969г. в Филадельфии, откуда и произошло ее название - Ph-хромосома (филадельфийская). Приоб­ретенные хромосомные нарушения (транслокации, делеции и др.) возникают, как уже упоминалось ранее, под влиянием мутагенных факторов (радиация, химические факторы, лекарственные воздей­ствия, вирусы). Мутировавшие клетки в последующем начинают усиленно делиться и весь крове­творный аппарат костного мозга переключается на продукцию одной какой-то клетки (процесс кло­нирования), которые подавляют другие ростки кроветворения.

Клинические проявления В течении этого заболевания выделяют три стадии:

• 1 стадия — начальная. Характеризуется миелоидной пролиферацией только костного мозга и не­большими изменениями в периферической крови без явлений интоксикации.

• 2 стадия — развернутая. Проявляется выраженными клинико-гематологическими проявлениями (миелоидная пролиферация костного мозга и других внутренних органов, выраженные изменения в периферической крови, признаки интоксикации).

• 3 стадия — терминальная. Соответствует развитию поликлоновой опухоли. Характеризуется развитием абсолютной рефрактерности к проводимой цитостатической терапии, значительным увеличением печени и, особенно, селезенки, общим истощением, дистрофическими изменениями внутренних органов, подавлением других ростков кроветворения (выраженная анемия, тромбоци-топения, геморрагический синдром и др.).

Начальная стадия заболевания протекает с маловыраженными клиническими признаками и сопровождается выраженным астеническим синдромом: немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, потеря аппетита, нарушение сна, по которым трудно запо­дозрить системное заболевание крови. Лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены. Однако уже в эту стадию при проведении традиционного анализа крови, помимо зрелых форм нейтрофилов, могут выявляться миелоциты, метамиелоциты, промиелоциты и миелобласты, что может стать решающим фактором в диагностике хронического миелолейкоза. Анемия на раннем этапе развития заболевания не характерна. Замечено, что уже в начальную стадию хронического миелолейкоза выявляется базо-фильно-эозинофильная ассоциация, т.е. одновременное увеличение базофилов (более 2%) и эозино-филов (свыше 9%) в периферической крови.

Развернутая стадия хронического миелолейкоза, наряду с клиническими признаками на­чального периода, характеризуется дальнейшим развитием миелопролиферативного синдрома, кото­рый выходит за рамки костного мозга и распространяется на лимфоузлы, печень, селезенку. Кроме того, очаги миелоидной пролиферации появляются в других внутренних органах. Нарастают признаки анемии и интоксикации.

Больные жалуются на выраженную общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемне­ние в глазах, обусловленные анемическим синдромом. Отмечается периодическое повышение тем­пературы, обусловленное повышенным клеточным распадом, оссалгии, артралгии, боли в левом и правом подреберьях.

При общем осмотре в эту стадию отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, довольно часто наблюдается лимфаденопатия, проявляющаяся увеличением и уплотнением шейных, подмы­шечных и паховых лимфоузлов. Пункция или биопсия выявляют лейкемическую миелоидную ин­фильтрацию лимфоузлов миелобластами, промиелоцитами, миелоцитами и даже сегментоядерными нейтрофилами.

Увеличение селезенки (спленомегалия) - наиболее характерный признак хронического мие­лолейкоза. Она иногда достигает очень больших размеров, занимая большую часть брюшной полос­ти, достигая нижним полюсом малого таза.

Селезенка плотная, что обусловлено,помимо лейкемической инфильтрации, фиброзом и Руб­цовыми изменениями в ее капсуле. Одновременно может увеличиваться и печень.

При отсеве очагов миелоидной гиперплазии в легкие и плевру появляются сухой кашель, одышка. При объективном обследовании могут выявляться признаки экссудативного плеврита.

Лейкемическое поражение миокарда сопровождается колющими или ноющими болями в об­ласти сердца, сердцебиением, перебоями в работе сердца, одышкой, отеками на нижних конечностях. Отмечается акроцианоз, перкуторно - расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации - ослабление 1 тона на верхушке сердца. На ЭКГ - снижение вольтажа зубцов и особенно зубца Т, который довольно часто становится отрицательным.

При анализе крови у большинства больных общее количество лейкоцитов увеличивается до 150-200х107л, из них гранулоциты составляют 95% и больше со сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов, наличием всех промежуточных форм созревающих лейкоцитов нейтрофильного ря­да. В эту же стадию отмечается снижение эритроцитов и гемоглобина, СОЭ может увеличиваться до 50-60 мм/час.

В костномозговом пунктате резко преобладают миелоидные клетки (миелобласты, промиело-циты, миелоциты).

Терминальная стадия хронического миелолейкоза характеризуется прогрессирующим поху­данием, общей адинамией в сочетании с усилением болей в костях, значительным подъемом темпе­ратуры тела на фоне возникновения бластных кризов, свидетельствующих об озлокачествлении па­тологического кроветворения. Властный криз характеризуется нарастанием бластов в костном мозге и крови (до 5-10%). Они представлены главным образом миелобластами, хотя возможны варианты с миеломонобластами, монобластами, эритробластами или мегакариобластами, что говорит о переходе процесса в поликлоновую стадию. Состояние больных резко ухудшается, нарастает интоксикация.

Кожа серовато-воскового цвета, иногда с землистым оттенком, дряблая, нередко покрыта лип­ким потом, особенно при повышении температуры тела. Иногда на коже лица и конечностей выяв­ляются очаги некроза. Одно из проявлений терминальной стадии - появление лейкемидов в коже. Они выглядят слегка приподнимающимися над поверхностью папулами розовато-песочного или красновато-коричневого цвета, плотными на ощупь, безболезненными.

Очень важным признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является выявле­ние в биоптате лимфоузла опухолевых клеток типа сарком, в которых есть Ph-хромосома.

В ряде случаев начало терминальной стадии сопровождается довольно быстрым увеличением селезенки с развитием в ней инфарктов и перисплинита. Над ней выслушивается шум трения брю­шины.

Важным и довольно раним признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза явля­ется развитие рефрактерности к проводимому лечению. Такими же признаками являются нарастаю­щая анемия, геморрагические проявления (петехий, экхимозы, кровотечения, которые довольно час­то приводят к летальному исходу).

Причинами смерти больных хроническим миелолейкозом могут стать также сердечная, пече­ночная или почечная недостаточности, нарастающая кахексия и различные инфекционные осложне­ния (гнойные пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки).

Лечение В начальной стадии хронического миелолейкоза больному должна рекомендоваться общеук­репляющая терапия, рациональное питание, соблюдение режима труда и отдыха, избегание инсоля­ции. Один раз в 3-6 месяцев необходимо исследовать периферическую кровь. При увеличении раз­меров печени, селезенки, нарастании лейкоцитоза проводится первично-сдерживающая терапия (при лейкоцитозе 50-70х10⁹/л) гидроксимочевиной. После достижения клинико-гематологической ремис­сии проводится поддерживающая терапия.

В развернутой стадии заболевания используется тот же препарат, но в больших дозах. Если в течение 3-4-недельного лечения эффекта нет, то назначают миелосан, миелобромон.

После курсовой химиотерапии проводится поддерживающее лечение, как и при первично-сдерживающей терапии. При бластном кризе лечение проводится в объеме, соответствующем тера­пии острого лейкоза.

В последние годы успешно применяется альфа-интерферон. Его иногда комбинируют с при­менением гидреа или цитозара.

Длительность жизни больных в среднем составляет 3-5 лет, иногда достигает 7-8 лет. Профилактика (вторичная) состоит в предупреждении обострений заболевания.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ (ХЛЛ)

Это заболевание относится к лимфопролиферативным опухолям, происходящим из Т- и В-лимфоцитов, и представляет собой относительно доброкачественную опухоль, основной морфологи­ческий субстрат которой составляют зрелые и созревающие лимфоциты, но функционально не пол­ноценные, так как не выполняют свою защитную функцию.

В странах Европы и Северной Америки в 95-98% случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, в азиатских странах (Япония и Китай) преобладает Т-клеточный хронический лимфо-лейкоз. Болезнь характеризуется лимфатической пролиферацией лимфоузлов, костного мозга, селе­зенки и печени, а также других органов и систем.

Этиопатогенез хронического лимфолейкоза имеет некоторые отличительные особенности.

1. Большое значение имеет наследственно-семейная предрасположенность и нарушения имму­нологической реактивности. ХЛЛ является самой частой формой лейкоза у кровных родственников.

2. Как правило, отсутствует связь с мутагенными факторами, в частности, с радиацией, хими­ческими агентами, вирусом Эпштейна-Барра и др.

В то же время, согласно данным VIII Международного рабочего совещания по ХЛЛ (1999г.), у 90% больных выявляются различные хромосомные дефекты.

3. Болезнь развивается в определенных этнических группах, чаще болеют пожилые мужчины.

Около 70% пациентов заболевают между 50 и 70 годами. Средний возраст к началу заболева­ния составляет 55 лет. В странах Азии и Африки ХЛЛ является редким заболеванием. В Японии, на­пример, на всю страну регистрируется не более одного нового случая ХЛЛ в год. Если среди белого населения в Северной Америке на долю ХЛЛ приходится 9% от злокачественных заболеваний, то среди черного - только 0,7%. Отмечается повышенная его частота среди евреев.

4. В его течении, как правило, отсутствуют признаки опухолевой прогрессии, большая ред­кость развития бластного криза в терминальной стадии.

5. Нет врожденного морфологического атипизма опухолевых клеток или он встречается крайне редко при злокачественном волосатоклеточном лимфолейкозе.

В течении хронического лимфолейкоза принято выделять начальный период, развернутый и тер­минальный.

На раннем этапе развития хронического лимфолейкоза клинические симптомы могут отсут­ствовать, самочувствие больных чаще всего удовлетворительное и диагноз устанавливается на осно­вании случайно произведенного анализа крови. Ретроспективно в течение многих лет в лейкоцитар­ной формуле отмечается лимфоцитоз порядка 40-50% при нормальном общем количестве лейкоци­тов. Первым и основным клиническим признаком хронического лимфолейкоза является лимфадено-патия, характеризующаяся длительным небольшим увеличением шейных и подмышечных лимфоуз­лов (рис.82).

Первоначально лимфатические узлы могут быть почти нормальных размеров, но они уве­личиваются при различных инфекциях, на­пример, при ангине, патологии зубов, носо­глотки, возвращаясь до исходной величины после ликвидации воспалительного процесса. Далее процесс характеризуется более стойким увеличением лимфатических узлов, которые приобретают повышенную плотность и туго-эластическую консистенцию. Большей частью они безболезненны, не спаянные с кожей, не сопровождаются изъязвлениями и нагноения­ми. В отдельных случаях хронического лим­фолейкоза, сопровождающихся лимфоретику-лярной реакцией, лимфатические узлы бывают довольно плотными и болезненными при пальпации.

В начальной стадии хронического лимфолейкоза общее количество лейкоцитов в перифери­ческой крови первоначально находится на верхней границе нормы, но затем постепенно увеличива­ется, не превышая, однако, величин порядка 30-50х10⁹/л. Главный морфологический признак хрони­ческого лимфолейкоза - лимфоцитоз и полуразрушенные лимфоциты (тени Боткина-Гумпрехта). Последние представляют слегка поврежденные ядра лимфоцитов, которые образуются в процессе приготовления мазка.

Исследование костного мозга выявляет увеличение количества лимфоцитов в миелограмме более 30%.

Развернутая стадия хронического лимфолейкоза характеризуется прогрессирующим увеличе­нием лимфатических узлов с генерализацией процесса, когда захватываются более чем 2 группы уз­лов, появление лимфом в коже, а также присоединением рецидивирующих инфекций в различных органах и системах.

Лимфомы кожи являются специфическим проявлением хронического лимфолейкоза, связан­ным с лимфоидной инфильтрацией кожи. Чаще всего это округлые, чувствительные при ощупыва­нии, эластичной консистенции образования, различной величины и локализации. При появлении лимфом в коже шеи и лицевой части головы визуально создается впечатление формирования «льви­ного» лица (facies leolina) со складчатым утолщением кожи.

Помимо лимфом кожи при хроническом лимфолейкозе нередко отмечается лейкемическая лимфодермия, кожа приобретает красную окраску, которая держится почти постоянно. Кожа, как правило, сухая и шелушится. Больные при этом отмечают мучительный зуд.

Из неспецифических поражений кожи при хроническом лимфолейкозе следует отметить так­же эксфолиативную эритродермию, генерализованную экзему, парапсориаз, пузырчатку и herpes zoster. Главным отличием данной патологии при хроническом лимфолейкозе от обычной кожной па­тологии является одновременное увеличение лимфатических узлов.

В развернутую стадию в процесс вовлекаются другие органы и системы. В частности, отсев лимфопролиферативной ткани в миокард и легкие (плевру) может сопровождаться соответствующей симптоматикой. С другой стороны, дыхательная и сердечно-сосудистая система могут поражаться и банальным воспалительным процессом из-за функциональной неполноценности лимфоцитов и раз­витием иммунодефицита.

Возникновение инфекционных осложнений - одна из характерных особенностей хроническо­го лимфолейкоза. Они возникают на протяжении заболевания у 75-80% больных, имеют склонность к затяжному тяжелому течению и остаются главной непосредственной причиной смерти больных ХЛЛ, иногда даже в отсутствие признаков прогрессирования опухолевого роста. Наиболее часто возникают инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, плевриты). Довольно часты также бактериальные и грибковые инфекции мочевыводящих путей, кожных покровов и мягких тканей с развитием абсцессов и флегмон, herpes zoster. Herpes zoster обусловлен недостатком интерферона, так как при ХЛЛ способность лимфоцитов к его выработке заметно снижена.

Другим важным следствием иммунных нарушений при ХЛЛ является возникновение аутоим­мунных осложнений. Наиболее часто развивается аутоимунная гемолитическая анемия, она выявля­ется у 20-35% больных. Аутоиммунная тромбоцитопения встречается примерно у 2-3% больных, од­нако она представляет большую опасность, так как резкое снижение тромбоцитов может привести к жизненно опасным кровотечениям.

Из других органов в патологический процесс в первую очередь вовлекаются печень и селе­зенка. Инфильтрация их лимфоидными элементами отмечается почти всегда, однако увеличение их не бывает столь выраженным, как при хроническом миелолейкозе. В связи с их увеличением боль­ные жалуются на боли и тяжесть в левом и правом подреберье.

Увеличение медиастинальных лимфоузлов может сопровождаться признаками сдавления верхней полой вены («синдром верхней полой вены»): отек и цианоз лица, шеи («воротник Стокса»), верхней части туловища, переполнение яремных вен.

Увеличение мезентериальных лимфоузлов, а также лимфоидная инфильтрация желудка и ки­шечника сопровождаются болями в животе, признаками желудочной и кишечной диспепсии.

Все эти симптомы выявляются на фоне общих проявлений, обусловленных интоксикацией: лихорадка, потливость, боли в костях, кожный зуд, выраженная общая слабость.

При лабораторном исследовании периферической крови в развитую стадию заболевания лей­коцитоз может достигать огромных цифр (500-1000 х10⁹/л). При этом от 80 до 99% составляют лим­фоциты. Преобладают зрелые формы, но, как правило, обнаруживается 5-10% пролимфоцитов и не­редко 1-2% лимфобластов. Как отмечалось ранее, для ХЛЛ характерно наличие в мазке крови теней Гумпрехта-Боткина - полуразрушенных при приготовлении мазка размытых ядер лимфоцитов. При исследовании костномозгового пунктата больного ХЛЛ уже на ранних этапах болезни обнаружива­ется увеличение числа лимфоцитов до 40-50-60%. При выраженных проявлениях болезни число лимфоцитов нарастает до 70-90-99%.

Терминальная стадия хронического лимфолейкоза характеризуется озлокачествлением пато­логического процесса, развитием цитопенического синдрома (тромбоцитопения, эритропения), кото­рый, в свою очередь, осложняется выраженной анемией, геморрагическими проявлениями. Развива­ется дистрофия внутренних органов, кахексия, тяжелая интоксикация и сепсис.

В эту же стадию часто происходит трансформация лимфолейкоза в лимфосаркому. Сарком-ный рост лимфоузлов распознают по интенсивному их увеличению, появлению каменистой плотно­сти, инфильтрации и сдавлению окружающих тканей. Он сопровождается повышением температуры и характерной гистологической картиной (выявляются саркомные клетки в биоптате лимфоузла).

Лечение

При отсутствии у больных клинических проявлений лимфолейкоза проводятся лечебные ме­роприятия общего характера: правильный режим труда, быта, высококалорийное, витаминизирован­ное питание, избегание перегрева, инсоляции, контакта с инфекционными больными.

При увеличении лимфоузлов, селезенки назначается первично-сдерживающая терапия хлор-бутином, лейкераном. При дальнейшем увеличении лимфоузлов, селезенки, появлении анемии, тромбоцитопении те же препараты назначают 2-3 раза в день в той же дозе. Если спустя 4-5 недель лечения эффекта нет, то эти препараты следует заменить или их сочетают с преднизолоном.

В последние годы используют метод лейкофереза, т.е. удаления из крови увеличенного коли­чества лимфоцитов.

В случаях развития инфекционных осложнений назначают антибиотики в сочетании с у-глобулином, Т-активином, альфа-интерфероном.

Профилактика заключается в рекомендации родственникам больного избегать контактов с химическими веществами, инсоляцией. Больным проводится адекватная профилактика обострения заболевания.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ

Лейкемоидные реакции (л.р.) - патологические реакции крови, сходные с лейкемическими изменениями крови, но отличающиеся от них по патогенезу. Для л.р. не свойственен закономерный для лейкоза прогрессирующий рост злокачественных кроветворных клеток, создающих субстрат опухоли, развивающейся как в кроветворной ткани, так и за ее пределами. Л.р. можно рассматривать как временно наступившие сдвиги в картине крови и исчезающие по мере выздоровления от основ­ного заболевания (обратимые реакции) и как стойкие, глубокие реактивные изменения в кроветворе­нии, сопровождающие тяжелые инкурабельные процессы (необратимые реакции). Лейкемоидные реакции представляют собой реактивные, в известной мере функциональные состояния кроветворно­го аппарата. Различают несколько фаз в течении л.р.: I - выраженная л.р.; II - фаза спада л.р.; III - фа­за нормализации со следовыми реакциями.

Л.р. классифицируют в зависимости от морфологического состава периферической крови, т.е. появления в ней в избыточном количестве тех или иных клеток крови. При этом общее количество лейкоцитов увеличивается до 20-50x10 /л, а при лимфоцитарных л.р. до 50-100x10 /л. Различают лейкемоидные реакции миелоидного типа, напоминающие острый лейкоз; лимфатические; эозино-фильные; моноцитарные реакции; вторичные эритроцитозы; реактивные тромбоцитозы.

Приведем этиологические факторы наиболее часто встречающихся лейкемоидных реакций:

1 Причинами л.р. миелоидного типа с картиной крови, соответствующей хроническому мие-лолейкозу, являются:

•инфекции - сепсис, скарлатина, рожа, гнойные процессы, дифтерия, крупозная пневмония, туберкулез, дизентерия, острая дистрофия печени и др.;

ионизирующая радиация;

нервный, раневой, операционный шок, травмы черепа;

интоксикации (сульфаниламидами, угарным газом, при уремии);

лимфогранулематоз;

метастазы в костный мозг злокачественных опухолей.

1Лейкемоидные реакции эозинофильного типа наблюдаются при: паразитарных заболевани­ях (аскаридозе, лямблиозе, трихинеллезе, фасциолезе, амебиазе и др.). Такие же л.р. возможны при лимфогранулематозе, злокачественных новообразованиях, - при миокардитах, бронхиальной астме, коллагенозах, экземе и различных аллергических дерматитах, легочных эозинофильных инфильтра­тах. Описывается семейно-конституциональный эозинофилез как проявление аллергии у практиче­ски здоровых членов одной семьи.

2. Лимфатические реакции при:

• малосимптомном инфекционном лимфоцитозе (специфический лимфотропный вирус);

• детских инфекциях: краснухе, коклюше, ветряной оспе, скарлатине;

• туберкулезе, коллагенозах.

4. Моноцитарные л.р. при: туберкулезе, саркоидозе, ревматизме, у больных дизентерией.

4. Вторичные эритроцитозы при:

• хронических легочных процессах, легочно-сердечной недостаточности, врожденных по­роках сердца;

• сосудистых опухолях, стенозе почечных артерий разного генеза;

• контузиях, стрессовых ситуациях;

• язвах двенадцатиперстной кишки.

4. Реактивные тромбоцитозы при:

• злокачественных новообразованиях;

• после спленэктомии;

• гемолитических анемиях;

• у некоторых больных ревматическим артритом, хроническим гепатитом, нефритом. Подчеркнем, что больные лейкемоидными реакциями любого типа должны быть тщательно

обследованы в специализированных отделениях с целью исключения прежде всего лейкозов. Диф­ференциальная диагностика л.р. будет рассмотрена на старших курсах медицинского ВУЗа.

КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ (один правильный ответ)