Клинические проявления железодефицитньгх анемий

Жалобы: общая слабость, утомляемость, головные боли, головокружения, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Могут быть также жалобы на ощущение жжения в языке, извра­щение вкуса (желание есть мел, глину) и обоняния (приятным становится запах бензина, ацетона и ДРО

Общий осмотр: бледность кожи и видимых слизистых оболочек. При выраженной, длительно существующей железодефицитной анемии наблюдаются трофические изменения со стороны волос и ногтей: они теряют свой блеск, становятся ломкими, на ногтях появляется поперечная исчерчен-ность, вогнутость - ложкообразные ногти, (койлонихии).Со стороны сердечно-сосудистой системы: небольшое или умеренное увеличение сердца со смещением левой границы влево, тахикардия, при­глушение тонов, систолический «анемический» шум на верхушке, может выслушиваться «шум волчка» на яремных венах. Артериальное давление часто снижается, на ЭКГ - диффузные мышеч­ные изменения: низкий вольтаж, снижение зубца Т, реже снижение сегмента ST.

Осмотр полости рта: гладкий, блестящий язык из-за атрофии сосочков, кариозное разрушение зубов с воспалением слизистой оболочки вокруг зубов (альвеолярная пиорея). Со стороны органов пищеварения: при гастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка. При исследова­нии желудочного сока: гистаминоустойчивая ахлоргидрия, уменьшение часового напряжения желу­дочной секреции.

Общий анализ крови: выраженное снижение гемоглобина при менее выраженном снижении эритроцитов, цветной показатель снижен, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Ко­личество лейкоцитов и тромбоцитов снижено, снижено содержание сывороточного железа (норма -12-30 мкмоль/л). Пунктат костного мозга: существенных патологических признаков нет.

Лечение железодефицитной анемии заключается в воздействии на этиологические факторы -удаление источника кровотечения, противоопухолевая терапия, лечение инфекций, профилактика врожденного дефицита железа, проведение патогенетической терапии - ликвидация дефицита желе­за, борьба с резкими расстройствами гемодинамики.

Назначается диета, богатая железом (телятина, говядина, рыбные продукты), прием внутрь ле­карственных препаратов железа. Всасывается только двухвалентное железо. Суточная доза его должна быть не менее 100-300 мг. Для лучшего всасывания его применяют до еды с аскорбиновой, янтарной кислотами, фруктозой, цистеином. Назначают внутрь ферроплекс, ферроградумет, сорби-фер дурулес, тардиферон, конферон и др. Для парентерального лечения используют феррум-лек. Ес­ли доза препаратов железа достаточная, то уже через 7-10 дней после начала лечения появляется ре-тикулоцитарный криз (увеличение содержания ретикулоцитов в периферической крови), ас 3-4 не­дели, иногда только с 6-8 недели, начинается прирост уровня и гемоглобина. В целом лечение про­водится не менее 3-х месяцев. По достижении клинической ремиссии, если хронические кровотече­ния продолжаются, ежемесячно в течение 7-10 дней проводится поддерживающая терапия.

Гемотрансфузия (переливание эритроцитарной массы) показана лишь при аллергических ре­акциях на парэнтеральное введение препаратов железа, непереносимости пероральной терапии и по жизненным показаниям (подготовке к операционному вмешательству, выраженных гемодинамиче-ских нарушениях вследствие анемии).

Профилактика заключается в употреблении пищи, содержащей говядину недоношенными детьми, девушками в период полового созревания, женщинами с обильными менструациями, бере­менными и в периодическом контроле за содержанием гемоглобина и сывороточного железа в пери­ферической крови.

ВИТАМИН В12-(ФОЛИЕВО)-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ - это большая группа мегалобластных анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК вследствие дефицита витамина В₁₂ или фолиевой ки­слоты.

Впервые этот вид малокровия описал Addison в 1849 году. Biermer в 1872 году обозначил эту болезнь как прогрессирующую пернициозную (злокачественную) анемию. Приблизительно в это же время Fenwick показал, что при этом заболевании наблюдается атрофический гастрит. В 1926г. Minot и Murphy опубликовали данные, что сырая печень эффективна при пернициозной анемии.

В 1930г. Castle предположил, что в мясе содержится «внешний фактор», который соединяется с «внутренним фактором» и при этом образуется какое-то гемопоэтическое вещество, которое вса­сывается и откладывается в печени, а затем уже расходуется на образование гемоглобина. В после­дующем было установлено, что внешним фактором Кастла является витамин В₁₂ , а внутренним -гастромукопротеин желудочного сока, который, соединяясь с витамином В^ предохраняет его от разрушения и тем самым способствует его поступлению в организм.

Малокровие, обусловленное дефицитом витамина В^ характеризуется развитием в костно­мозговой кроветворной ткани мегалобластного типа кроветворения, сопровождающегося появлени­ем в костном мозге мегалобластов (больших ядерных эритроцитов) при одновременном разрушении эритрокариоцитов, уменьшении количества эритроцитов в периферической крови с некоторым уве­личением их размеров (мегалоциты). Последнее обуславливает их гиперхромию и меньшую, по сравнению с эритроцитами, степень уменьшения общего количества гемоглобина (цветной показа­тель больше 1,0 - гиперхромная анемия). Количество тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови снижено, последнее в основном за счет нейтрофилов.

Дефицит витамина В₁₂ в организме может возникать вследствие нарушения его всасывания из-за отсутствия внутреннего фактора Кастла в желудке, поражения тонкой кишки и конкурентного по­глощения большого количества витамина В₁₂ в кишечнике. В первом случае витамин В_12- (фолиево) -дефицитная анемия чаще всего имеет наследственное происхождение и связана с полным отсутстви­ем гастромукопротеина в желудочном соке из-за атрофии слизистой оболочки желудка, во-втором -с резекцией значительной части тонкого кишечника, поражением его болезнью Крона, целиакией или развитием воспалительного, затем и атрофического процесса в виде энтерита, при котором на­рушается всасывание витаминаВ₁₂ При третьем варианте возникновение дефицита витаминаВ₁₂ свя­зано с конкурентным его расходованием при инвазии широким лентецом, который жадно поглощает витамин В₁₂ и его недостает иногда человеческому организму.

Клинические проявления витамин В_12- (фолиево)-дефицитной анемии складываются из при­знаков анемии как таковой, изменений со стороны желудочно-кишечного тракта и поражения нерв­ной системы в виде фуникулярного миелоза.

Субъективные ощущения анемического характера - это общая слабость, быстрая физическая утомляемость, головокружение, потемнение в глазах, появление «летающих мушек» перед глазами, одышка, сердцебиение, сонливость днем и бессонница ночью.

При общем осмотре отмечается бледность кожи с лимонно-желтоватым оттенком, субикте-ричность склер, одутловатость лица, пастозность голеней и стоп. Больные несколько повышенного питания.

Изменения со стороны ЖКТ проявляются жалобами на покалывание и жжение в языке, не­приятный приторно-сладковатый или с металлическим оттенком привкус во рту, снижение аппетита, иногда отвращение к мясу, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошноту, чувство полноты или распирания в подложечной области, нередко вздутие и урчание в животе, кашицеобразный стул с

обильным отхождением газов. При осмотре полости рта выявляются участки воспаления в виде оча­говой или распространенной гиперемии боковых отделов и кончика языка или всей его поверхности (симптом «ошпаренного» языка), афтозных высыпаний (афтозный стоматит) или трещин (язык типа «географической карты»). После ликвидации воспалительных изменений довольно четко определя­ется атрофия сосочков языка. Последний становится гладким и блестящим (лакированный язык). Все вышеуказанные изменения языка при витамин В_12- (фолиево)-дефицитной анемии были описаны Hunter и потому обозначаются как гюнтеровский (немецкая лексика) или хантеровский (англоязыч­ная лексика) глоссит. При осмотре живота выявляются метеоризм, перкуторно-тимпанический звук. Почти у половины больных отмечается увеличение печени, у четверти больных - спленомегалия.

Исследование желудочной секреции выявляет ахлоргидрию (отсутствие соляной кислоты) и уменьшение или полное подавление продукции гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла). Рентгенологически и эндоскопически констатируется атрофический гастрит. Последнее подтвержда­ется гистологическим исследованием биопсийного материала. Указанные изменения наиболее выра­жены в фундальном отделе желудка, но могут захватывать и весь желудок.

Поражение нервной системы при витамин В_12- (фолиево)-дефицитной анемии заключается в демиелинизации нервных волокон и развитии фуникулярного миелоза с вовлечением в патологиче­ский процесс главным образом задних и боковых столбов спинного мозга. Проявляется это паресте-зиями в виде ощущения «ползания мурашек», покалывания иголками в кончики пальцев рук и ног, похолодания и онемения конечностей, нарушением чувствительности (поверхностной и глубокой), неуверенной, шаткой походкой, иногда появлением параплегий или параличей, нарушением функ­ции тазовых органов, трофическими расстройствами. У некоторых больных теряется обоняние, слух, нарушается вкус. Могут быть нарушения психики в виде слуховых или зрительных галлюцинаций, бреда, депрессии и, наконец, деменции. При тяжелом течении болезни, главным образом в терми­нальном периоде, возможно возникновение коматозного состояния (coma perniciosum).

Температура тела в период обострения заболевания нередко повышается до 38°С. Гипертер­мия связана с усиленным распадом эритроцитов.

Лабораторная диагностика Общий анализ крови выявляет снижение количества эритроцитов и гемоглобина, причем пер­вое более выражено, чем второе, из-за чего цветной показатель больше 1,0 (гиперхромная анемия). Количество лейкоцитов и тромбоцитов снижено, СОЭ - ускорена. Поскольку витамин В_12- (фолие-во)-дефицитная анемия характеризуется мегалобластным типом кроветворения, то в мазке перифе­рической крови видны макроциты (размер эритроцитов более 9 микрон), мегалоциты (размер эрит­роцитов более 12 микрон), эритроциты с остатками ядерных включений в виде колец Кебота и телец Жолли, а также ядерные формы эритроцитов мегалобластного типа кроветворения (базофильные, полихроматофильные и оксифильные мегалобласты). Снижено содержание витамина В₁₂ в крови.

Лечение В₁₂-дефицитной анемии проводится с учетом этиологии, тяжести заболевания и нев­рологических нарушений.

Диета должна быть богатая белком и витаминами. Полностью исключается алкоголь. При глистной инвазии - дегельминтизация. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, поносах, дисбиозе - назначаются ферментные препараты (фестал, панкреатин, панзинорм и др.).

Витамин В₁₂ вводится ежедневно внутримышечно 1 раз в день в дозе 200-500 мкг до наступ­ления гематологической ремиссии, т.е. появления ретикулоцитарного криза, нормобластического кроветворения. Нормализация костномозгового кроветворения обычно наступает через 1,5-2 месяца, после чего витамин В₁₂ вводят еще в течение 2-3 месяцев с периодичностью 1 раз в неделю, затем еще в течение 6 месяцев 1 раз в 2 недели в тех же дозах, что и в начале курса лечения. Больной ста­новится на диспансерный учет и ему вводят витамин В₁₂ по 200-500 мг ежемесячно пожизненно или 1-2 раза в год короткими курсами (по 5-6 инъекций).

При клинике фуникулярного миелоза ежедневная доза витамина В₁₂ составляет 500-1000 мкг в течение 10 дней, затем назначается та же доза 1-3 раза в неделю до исчезновения неврологической симптоматики.

Гемотрансфузии показаны лишь при клинике анемической комы из-за низкого содержания гемоглобина. Переливают, как правило, эритроцитную массу по 250-300 мл 5-6 трансфузий. При аутоиммунной анемии назначается 20-30 мг преднизолона в сутки.

Профилактика заключается в периодическом исследовании крови у лиц, имеющих предраспо­ложенность к развитию В₁₂-дефицитной анемии.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы - это системное заболевание, относящееся к опухолям кроветворной ткани, главным клиническим и морфологическим признаком которых является безудержная гиперплазия (усиленное образование) определенной группы клеток крови с последующей метаплазией (отсевом, метастазированием) в другие органы и системы. В упрощенном понимании гемобластозы - это опу­холи кроветворной системы со всеми свойствами, характерными для злокачественных опухолей.

Все гемобластозы делят на две большие группы: лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы - опухо­ли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. При этом опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь, давая характерную гематологическую картину в зависимо­сти от того, из какого ростка кроветворной ткани происходят опухолевые клетки. Гематосаркомы -опухоли из кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным мест­ным опухолевым ростом. Обе эти разновидности гемобластозов связаны между собой генетическим родством клеток, из которых они происходят, и могут при определенных условиях трансформиро­ваться друг в друга.

Понимание сути гемобластозов, их происхождение вытекает из схемы кроветворения.

Современная схема кроветворения объясняет происхождение всех клеток крови, исходя из унитарной теории А. А. Максимова. В соответствии с ней кроветворение представляет собой исхо­дящий из одной (стволовой) клетки многостадийный процесс, конечным результатом которой явля­ется выход в кровь составляющих ее элементов - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Всего различают шесть классов кроветворных клеток:

1. - класс полипотентных клеток - предшественников;

1. - класс частично детерминированных полипотентных клеток - предшественников;

1. - класс унипотентных клеток - предшественников;

2. - класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток;

1. - класс созревающих клеток;

VI - класс зрелых клеток.

1. - класс полипотентных клеток - предшественников представлен стволовой кроветворной клеткой, которая полипотентна и способна дифференцироваться по всем росткам гемопоэза.

1. - класс частично детерминированных полипотентных клеток - предшественников представлен клетками - предшественниками миелопоэза и лимфопоэза. В первом случае они обозначаются как колониеобразующие единицы гранулоцитарно-эритроцитарно-макрофагально- мегакариоцитарные (КОЕ-ГЭММ), во втором-КОЕ-Т-лимфопоэза.

1. - класс унипотентных клеток - предшественников представлен клетками, которые диффе­ренцируются только в направлении одного определенного ростка кроветворения. Клетки-предшественницы эритроцитов обозначаются как колониеобразующие единицы эритроцитов (КОЕ-Э), гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов) - колониеобразующая единица грануло-цитов (КОЕ-Г), моноцитов - КОЕ-М. Существуют также клетки - предшественницы Т- и В-лимфоцитов и тромбоцитов.

1. - класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток составляют бласты: миелобласт, лимфобласт, монобласт, плазмобласт, мегакариобласт и эритробласт.

1. - класс созревающих клеток: по линии миелопоэза представлен промиелоцитами, миелоцитами, метамиелоцитами (юный гранулоцит) и палочкоядерными гранулоцитами; по линии лимфопо­эза - пролимфоцитами (большой и средний лимфоцит); по линии эритропоэза - пронормоцитами, нормоцитами базофильными, полихроматофильными и оксифильными, а также ретикулоцитами.

1. - класс зрелых клеток составляют базофилы, эозинофилы, сегментоядерные нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, плазмоциты, тромбоциты и эритроциты.

Морфологической основой острых лейкозов (ОЛ) чаще всего являются клетки первых трех классов кроветворения, то есть незрелые недифференцированные или малодифференцированные клетки. При хронических лейкозах в основном преобладают клетки IV класса, то есть морфологиче­ски распознаваемые клетки (бласты).

Этиология и патогенез. Гематологи считают, что все гемобластозы, в том числе и лейкозы, клональны, то есть возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки, которая может отно­ситься как к очень ранним (стволовым), так и относительно дифференцированным клеткам-предшественникам гемопоэза. Чем морфологически моложе клетка, тем больше ее генетический (хромосомный) аппарат подвержен повреждению (мутации). Подтверждением генетической приро­ды ОЛ является обнаружение хромосомных аберраций (транслокации, делеции, инверсии и т.д.)

Основными предрасполагающими факторами развития гемобластозов являются нижеследую­щие.

1. Наследственная генетическая патология. Например, у детей с синдромом Дауна, обуслов­ленным изменениями в 21 хромосоме, вероятность возникновения острого лейкоза в 20 раз выше, чем у здоровых детей. В целом доказано, что при многих врожденных заболеваниях за счет повы­шенной хромосомной нестабильности отмечается высокая вероятность развития острого лейкоза. Доказано наличие хромосомного дефекта и при хроническом миелолейкозе (филадельфийская хро­мосома).

2. Воздействие ионизирующей радиации в больших дозах (аварии на АЭС, работа с радиоак­тивными изотопами). Особенно чувствительны к лучевому воздействию молодые клетки.

3. Роль вирусов, которые могут повреждать хромосомный аппарат кроветворных клеток. Осо­бое значение имеют РНК-ретравирусы.

4. Химические факторы: бензол и другие токсические вещества, в том числе лекарственные препараты (бутадион, левомицетин), предшествующая химиотерапия цитостатиками (метатрексат, хлорбутин, циклофосфан, мустарген и др.). Все эти препараты обладают мутагенным эффектом.

5. Обменные нарушения (доказано лейкогенное действие метаболитов триптофана).

6. Доказано, что между курением и риском развития острого лейкоза существует дозовая зави­симость, которая особенно очевидна у лиц старше 60 лет. Ряд исследователей предполагают, что примерно в 20% случаев острый миелолейкоз является следствием курения.

Патогенез гемобластозов (лейкозов) можно представить следующим образом. Любой указан­ный выше этиологический фактор повреждает ДНК кроветворной клетки, нарушает ее генетический код и приводит к безудержному размножению (пролиферации) и нарушению дифференциации той или иной разновидности кроветворных клеток. Фактически лейкозные клетки не что иное, как клон (потомство) одной мутированной клетки.

Полагают, что мутация происходит почти непрерывно, однако мутировавшие клетки уничто­жаются системой фагоцитирующих макрофагов или иммунными силами организма. Можно предпо­ложить, что для развития опухоли, в том числе и гемобластоза, необходимо сочетание мутации кле­ток и ослабления иммунной защиты. Дальнейшее распространение лейкозных (опухолевых) клеток осуществляется путем метастазирования этих клеток по кроветворной системе.

Другой патогенетической особенностью многих гемобластозов является постепенное озлакочествление опухолевого процесса, обозначаемого термином «опухолевая прогрессия». Она выража­ется следующими проявлениями:

• угнетением нормального кроветворения, подавлением других кроветворных клеток;

• периодическим возникновением «бластного криза» (смена дифференцированных опухоле­вых клеток недифференцированными);

• способностью лейкозных клеток расти вне органов кроветворения;

• развитием резистентности лейкозных клеток к действию цитостатических препаратов.