1.6. Принципы лечения

Терапия должна подбираться строго индивидуально, в зависимости от патогенетических факторов, той или иной стадии и формы деструктивного панкреатита. На первоначальном этапе лечение заключается в дезинтоксикации (в том числе гемо-, лимфо- или плазмосорбция).Проводится декомпрессия желудка путём установки назогастрального зонда.

Цитостатические препараты, угнетающие синтез белка и, в частности, внутриклеточное образование ферментов (5-фторурацил). Сходным механизмом действия обладает панкреатическая рибонуклеаза, которая, разрушая м-РНК, вызывает обратимое нарушение биосинтеза белка в поджелудочной железе.

Применение соматостатина и его аналогов оказывают хороший эффект как на процесс самого заболевания, так и на его исход. Эти препараты снижают панкреатическую секрецию, устраняют необходимость аналгезирующей терапии, снижают частоту осложнений и летальность.

Инфузия соматостатина улучшает индекс клубочковой фильтрации и повышает почечный кровоток, что важно для профилактики осложнений со стороны почек при деструктивных формах острого панкреатита.

Основные положения лечебной тактики при остром панкреатите:

1) основными лечебными задачами при остром панкреатите являются ограничения некротического процесса в поджелудочной железе и борьба с интоксикацией; к настоящему времени решение этих задач не завершено;

2)  в ранней (ферментной) стадии острого панкреатита более эффективны щадящие методы детоксикации (очищения организма от ядов) - форсированный диурез («промывание» через почки), кишечный и брюшной диализ (промывание кишечника и брюшной полости), плазмаферез и гемосорбция (прямая очистка крови); в стадии гнойных осложнений наиболее эффективно хирургическое лечение;

3) чем раньше начать лечение острого панкреатита, тем лучше его результаты; это касается в основном среднетяжелых и тяжелых форм заболевания, тогда как лечение легких его форм не является серьезной проблемой;

4) к наиболее часто используемым лекарственным препаратам при остром панкреатите относятся снижающие панкреатическую секрецию, антиферментные, тормозящие функцию поджелудочной железы, гормоны пищеварительного тракта, антибиотики и др.

В том случае, если лекарственная терапия не эффективна и в состоянии пациента не наблюдается улучшения, применяется хирургическое лечение.

Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.

Лапароскопию следует рассматривать как основной метод хирургического лечения. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить адекватное дренирование и эффективное лечение и обосновать показания к лапаротомии.

Основные виды хирургического вмешательства:

Установка дренажей и проведение перитонеального диализа. Это позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества. После операции наступает улучшение состояния пациента в течение первых 10 дней, но появление осложнений в дальнейшем не исключается. К тому же, диализвозможно проводить только в первые 48 часов после установки дренажей, так как затем они перестают функционировать.

Резекция поджелудочной железы. Это устраняет возможность аррозии сосудов и кровотечения, а также предупреждает образование абсцессов. Недостатком этого метода является то, что у значительного числа больных в послеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность. Это связано либо со значительным объёмом вмешательства при обширном поражении железы, либо с невозможностью найти объём поражения перед операцией или по ходу операции (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы), в результате чего удаляется и неизменённая ткань железы.

Операция Лоусона (операция «множественнойстомы»). Она заключается в наложении гастростомы и холецистостомы, дренировании сальникового отверстия и области поджелудочной железы. При этом нужно контролировать отток ферменто насыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков. Больной переводится на энтеральное питание. Операция не должна проводиться в условиях панкреатогенного перитонита.

Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность. Смерть, как правило, наступает в результате тяжёлых септических осложнений и дыхательной недостаточности.

Наиболее частой проблемой при всех типах операций является необходимость релапаротомий продолжающегося панкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнений (абсцессов, кровотечений и др.).