Особенности клинической картины, диагностики, тактики и лечения при болезни Крона

Критерии

Болезнь Крона

Определение

Воспалительное рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно гранулематозными, некротически-язвенными и рубцово–стенозирующими процессами в стенке пищеварительного тракта, носящими обычно ограниченный, сегментарный характер

Этиопатогенез

Неизвестен, вероятно вирусное, вторичное бактериальное поражение кишечника на фоне иммунной сенсибилизации организма

Клиника

Острая форма

-локальные резкие боли в животе (чаще в правой подвздошной области)

-диспепсические явления (рвота, понос)

-лихорадка

по клинической картине напоминает острый аппендицит

Хроническая

-боли в животе

-поносы с наличием в кале слизи и гноя

-метеоризм

-похудание

-субфебрилитет

-при пальпации болезненность над зоной поражения, резистентность брюшной стенки, ригидная, болезненная часть кишки, воспалительные конгломераты в этой области

-отеки. трещины, язвы, рецидивирующие абсцессы, свищи в области ануса

-артриты, ириты, узловая эритема

Диагностика

Исследование крови – анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия

Ирригоскопия – утолшение складок слизистой оболочки пораженного участка кишки, зернистость рельефа с мелкими дефектами наполнения, типично шнуровидное сужение дистального участка подвздошной кишки (симптом струны)

Колоноскопия – морфологическая картина при прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов

Течение

Острое

Хроническое рецидивирующее

Медленно прогрессирующее

Осложнения

• непроходимость кишечника (характерно подострое течение с чередованием периодом ухудшения и частиного восстановления проходимости кишки)

• абсцессы

• внутренние или (реже) наружные свищи

• амилоидоз внутренних органов

Лечение

1. Диетотерапия (частое, дробное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов)

2. Препараты пищеварительных ферментов (панкреатин, абомин, фестал)

3. М-холинолитики (атропина сульфат, платифиллина гидротартрат)

4. Антибиотики широкого спектра действия

5. Больным с высокой температурой, язвами, нагноением гранулем –сульфасалазин 6-8 г/сут, кортикостероиды

6. Оперативное лечение – при неэффективности консервативного лечения, при возникновении осложнений

Направление лечения

Методы, препараты

Показания

Госпитализация

Постельный режим

-

НЯК, тяжелое течение, средней тяжести в период обострения

Создание психического покоя

Психотерапия,

Седативные препараты (валериана, корвалол, валокордин), психотропные средства (седуксен, феназепам)

НЯК

Диетотерапия

Стол № 4 по Певзнеру (щадящая, в период обострения протертая преимущественно белковая диета (110-120 г/сут) с ограничением низкомолекулярных углеводов, клетчатки)

НЯК

Противовоспалительная терапия

Сульфасалазин (салазопирин)

0,5-2,0 г 4 раза в день или 1-3 г/сут в микроклизмах в течение 2-3 недель, затем поддерживающая терапия

Преднизолон 40 мг/сут в течение месяца, затем снижение дозы в течение 3-4 месяцев

Базисная терапия при легкой и средней тяжести заболевания, обострении

При тяжелом течении, средней тяжести обострении, аллергических проявлениях

Антибактериальная терапия

Антибиотики широкого спектра (ампициллин 6 г/сут, канамицин 2 г/сут)

Фуразолидон 0,1 г 4 раза в сут

Энтеросептол 1 г 3 раза в сут

Неграм 0,5 г 4 раза в сут

Бифидум или лактобактерин 6 доз 2 раза в день в течение 20 дней

Наличие патогенной микрофлоры кишечника

Симптоматическое лечение

Реасек (лемотил) 20-30 мг/сут

Вяжущие (отвар коры дуба, черники, черемухи)

М-холинолитики (папаверин, но-шпа, галидор)

Нарушения стула (частые поносы)

Спазмы кишечника (болевой синдром)

Коррекция обменных нарушений

Гидролизаты белка, смеси аминокислот

Жировые эмульсии

Анаболические стероиды, витамины

Гемотрансфузии, препараты железа

Похудание, нарушение белкового и витаминного обмена, гипопротеинемия

Железодефицитная анемия

Критерии эффективности консервативной терапии

-исчезновение болевого синдрома,

-нормализация стула под контролем копрограммы,

-купирование общевоспалительного синдрома (нормализация температуры тела, СОЭ)

-положительная динамика ректоскопических и колоноскопических данных

Противорецидивное лечение

1. Соблюдение диеты № 4б или 4в (механически щадящая с исключением молока, грубой клетчатки)

2. Прием сульфасалазина 1 г 2 раза в день в течение 1 месяца

3. Нормализация моторики кишечника

4. Диспансерное наблюдение – контроль СОЭ, лицам с длтельностью НЯК более 10 лет 1-2 раза в год – колоноскопия.

Показания

1. Обоснованное подозрение на перфорацию

2. Острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся терапии в течении 6-24 час

3. Профузное кишечное кровотечение

4. Неэффективность комплексной терапии рецидивирующего НЯК

5. Неэффективность комплексной интенсивной терапии при острой тяжелой форме в течении 7-10 дней

6. Развитие стриктур с явлениями частичной кишечной непроходимости

7. Малигнизация

Методика оперативного лечения

Тотальная колэктомия с одномоментным наложением илеостомы, затем восстановительные или реконструктивные операции (илеоректальный анастомоз, создание искусственной ампулы и т.д.)

Критерий

Хронический колит

НЯК

Рак толстого кишечника

Дизентерия

Данные опроса

поносы от 2-3 до 10-15 раз в сут., запоры. Чередование поносов и запоров, тенезмы, «овечий кал»

Боли в животе, поносы с кровянистой слизью, чистой кровью, гноем, лихорадка

Неспецифические, кишечный дискомфорт, неустойчивый стул

Частый жидкий стул с примесью крови, схваткообразные боли в животе, тенезмы,, лихорадка. Рвота

Преобладающие клинические синдромы

Болевой, кишечной диспепсии, астеноневротический, полигиповитаминоз и похудание редко

Болевой, поражения и воспаления толстой кишки общевоспалительный с экстраинтестинальными проявлениями, полигиповитаминоз, анемия похудание

Диспепсический, анемический, похудание, реже болевой синдром, возможна пальпация опухоли

Интоксикационный, общевоспалительный, болевой, диспепсический

Течение

В основном длительное, малосимптомное

Хроническое, прогрессирующее, редко молниеносное

Прогрессирующее

Острое

Характер стула

Кал со слизью. прожилками крови, «овечий кал»

Жидкий. со слизью и кровью, «малиновое желе»

Кровь в кале

Водянистый стул с примесью слизи, крови или гноя

Копрограмма

Бак. посев кала

Много воспалительных элементов,слизи и лейкоцитов, йодофильная флора, крахмал, эритроциты редко

Специфическая или неспецифическая флора. Грибы, простейщие гельминты

Много лейкоцитов, эритроцитов, эпителия, «» проба Трибуле

Дисбактериоз кишечника

Эритроциты. Реже лейкоциты. Слизь

Дисбактериоз кишечника

Лейкоциты, эритроциты

Шигеллы Зонне, Флекснера

Ирригоскопия

Чаще функциональные нарушения, редко изменения рельефа, участки сужения

Изменения слизистой рельефа, псевдополипоз. Симптом «водопроводной трубы»

Дефект наполнения с неровными контурами или кольцевидное снижение просвета кишки

-

Колоноскопия

Чаще воспалительные изменения слизистой, слизь гной

Гиперемия, «зернистость» с точечными изъязвлениями, язвы

Опухоль

-

Осложнения

Редко перфорации, сужение посвета кишки. перивисцериты

Часто перфорации, перитонит, токсическая дилатация толстой кишки, кишечная непроходимость

В поздней стадии кишечная непроходимость, анемия, раковая кахексия

Менингизм, судорожный синдром в остром периоде, позже синдром Рейтера