16.41 Система внутренней фиксации позвоночника.
Рис. 16.33 Хирургическая техника.
а Спицы Киршнера диаметром 2,0 мм вводят в ножки дуги позвонка на глубину 3,0см.
b Удаляют первую спицу Киршнера и сверлят отверстие сверлом 3,5 мм на глубину 2,0 см.
Самонарезающие винты Шанца вводят рукой при помощи универсальной сверлильной головки на глубину 4,0 см (в крестце - лишь на 3,0 см).
Рис. 16.34 Установка нарезных стержней. На винты Шанца одевают нарезные стержни внутреннего фиксатора с ослабленными зажимами и их элементами; стержни лежат медиальнее шурупов. Плоские грани стержней расположены в сагиттальной поверхности для облегчения сжатия воротничков гаек в конце операции.
а Вид сбоку.
b Вид сзади.
674
675
Затем 2,0-мм спицы Киршнера вводят в ножки на глубину до 3 см (рис. 16.33а). Расположение спиц Киршнера проверяют при помощи усилителя рентгеновского изображения. В боковой проекции определяют уровень и направление спиц относительно костной дужки. В прямой проекции острия спиц Киршнера должны сходиться, но не пересекаться. ЭОП в прямой проекции необходимо перемещать для каждой спицы Киршнера отдельно таким образом, чтобы пучок был расположен строго параллельно оси спицы. При этом сама спица будет видна в виде точки и ее положение по отношению к овалу ножки позвонка может быть определено с высокой точностью.
Если спицы Киршнера расположены правильно, их замещают винтами Шанца. Первую спицу Киршнера удаляют и формируют канал 3,5-мм сверлом на глубину 2 см (рис. 16.33Ь). Для подтверждения того, что стенки канала представлены костью и не произошла пенетрация, используют измеритель глубины. Самонарезающий винт Шанца удается легко ввести рукой при помощи универсальной сверлильной головки на глубину 4 см; исключением является крестец, где погружение более чем на 3 см чревато опасностями (рис. 16.33с). Рентгенологический контроль в боковой проекции подтверждает отсутствие перфорации вентрального кортикального слоя позвонка.
После того, как установлены все 4 винта Шанца, подводят резьбовые стержни внутреннего фиксатора с ослабленными зажимами и гайкам. Стержни лежат медиальнее винтов (рис. 16.34а,Ь). Плоские поверхности винтов располагают сагиттально для повышения флексионной стабильности и облегчения зажимания воротничков гаек на заключительном этапе. Методика репозиции зависит от типа перелома.
1. Перелом передних отделов тела позвонка с интактной задней стенкой. Задние концы винтов Шанца сближают вручную до достижения желаемой коррекции кифоза. Сами зажимы могут свободно скользить по стержню в обоих направлениях во время выполнения данного маневра, если гайки, удерживающие их, разведены на некоторое расстояние (рис. 16.35а). Центр вращения в этом случае находится на заднем краю тела позвонка. Соответствующие гайки затягивают, чтобы фиксировать угол между винтами Шанца и стержнями (рис. 16.35b,с). Затем зажимы дистрагируют путем перемещения гаек по стержням. В ходе этой дистракции разгружается межпозвонковый диск (рис. 16.35d) и завершается репозиция тела позвонка.
Рис. 16.35 Методика репозиции перелома переднего отдела тела позвонка при интактной задней стенке.
а Задние концы винтов Шанца сближают руками до создания желаемой коррекции кифоза. Элементы зажимов свободно скользят по направлению друг к другу.
b Внутренний фиксатор с затянутыми боковыми гайками.
с Фиксатор с новыми затянутыми сзади гайками.
d Зажимы теперь разводят путем перемещения гаек по стержням. Дистракция завершает репозицию тела позвонка.
676
Рис. 16.35
677
Типы переломов со сломанной задней стенкой. При этой форме перелома существует теоретическая опасность, что фрагменты задней стенки могут сместиться в дорзальном направлении в канал во время коррекции кифоза (во время сведения задних концов винтов Шанца). Заднюю стенку необходимо защитить от сжатия. Этого можно достичь, используя дистракционные гайки: до репозиции расстояние между дистракционными гайками и зажимами не должно превышать 5 мм на каждые 10°, необходимых для коррекции кифоза (рис. 16.36). При сведении концов винтов Шанца элементы зажимов вскоре начинают опираться на дистракционные гайки и центр ротации смещается кзади на уровень стержней. Требуется значительное увеличение силы, необходимой для коррекции кифоза. Гайки затягивают для закрепления достигнутого результата коррекции. Затем применяют дистракцию для восстановления изначальной высоты позвонка.
Повреждения связок или переломы дорзальных элементов с дистракцией. Имплантат действует лишь в качестве простой стяжки. Поэтому после репозиции по описанной выше методике со свободно скользящими зажимающими элементами не только не применяют дистракцию, но и создают легкую компрессию при помощи контргаек (рис. 16.37).
Полное разрушение переднего и заднего комплекса с ротационным смещением. Внутренний фиксатор выполняет функцию нейтрализации. Эта методика аналогична уже описаной выше в главе 3. Все гайки и контргайки надежно затягивают, чем исключают возможность спонтанного откручивания, путем сжимания воротничков гаек, т.е. прижимая их к уплощениям стержня (рис. 16.38а,b). Выступающие концы винтов Шанца отрезают как можно ближе к зажимам, используя специальный резак для болтов (рис. 16.39а,b).
Рис. 16.36 Тип перелома со сломанной задней стенкой. Задняя стенка должна быть защищена от компрессии. Этого можно достичь использованием дистракционных гаек: до репозиции оставляют 5,0 мм между дистракционными гайками и элементами зажимов на каждые 10 предпринимаемой попытки коррекции кифоза.
Рис. 16.37 Контргайками создают легкую компрессию.
Рис. 16.38 Затягивание гаек.
а Все гайки и контргайки надежно затянуты и защищены от спонтанного раскручивания путем прижатия воротничков гаек к плоским граням стержней.
b Детальное изображение.
Рис. 16.39 Укорочение винтов Шанца.
а Выступающие концы винтов Шанца отрезают как можно ближе к элементам зажимов, используя специальный резак для болтов.
b Детальное изображение.
678
Рис. 16.36
679
Дополнительные мероприятия
В большинстве случаев репозиция приводит к возникновению значительного дефекта костной ткани в теле позвонка. Составной частью методики применения внутреннего фиксатора является заполнение дефектов передних отделов аутогенными костными трансплантатами. Можно использовать тот же задний доступ, как и для транспедикулярной костной пластики по Daniaux (1986): в ножке сломанного позвонка формируют канал диаметром 6 мм (рис. 16.40а,b), сверло направляют слегка краниально в сторону дефекта. Поскольку точка введения сверла лежит на одной линии с уже введенными винтами Шанца, то ее располагают несколько латеральнее продольного стержня и она достижима без особых технических сложностей. Затем в просверленное отверстие помещают специальную воронку (рис. 16.40с), продвигая ее до тех пор, пока стопор не коснется кости. Кончик воронки в этом случае автоматически располагается в центре тела позвонка и защищает спинномозговой канал от нежелательного проникновения частиц костного трансплантата через щель перелома в ножке позвонка. Таким образом, пересаживаемую кость удается проталкивать кпереди в зону дефекта.
Если костные элементы не обеспечивают достаточной стабильности и противодействия силам бокового сдвига или ротации, то к резьбовым стержням добавляют один поперечный стержень (рис. 16.41).
Если не удалось восстановить нормальный диаметр спинномозгового канала и фрагменты задней стенки продолжают выступать в его просвет, то выполняют гемиламинэктомию и резекцию одной ножки сломанного позвонка для репозиции путем импакции фрагментов задней стенки. Альтернативой является передняя декомпрессия спинного мозга через вентральный доступ.
Дорзолатеральный спондилодез надо выполнять обязательно.
Передняя костная пластика губчатым трансплантатом необходима в случае наличия значительного дефекта с нарушением механических свойств передних отделов позвоночника, поскольку частота возникновения усталостных переломов винтов Шанца в таких случаях значительно возрастает.
Послеоперационное лечение
Разрешена ранняя мобилизация с корсетом типа открытой рамы, имеющим фиксацию в трех точках, и предупреждающим чрезмерное сгибание или разгибание в течение 6-12 недель после операции.
Рис. 16.40 Транспедикулярная спонгиозопластика.
а Для идентификации ножки дуги позвонка при помощи спицы Киршнера используют тот же самый дорзальный доступ.
b В ножке дуги сломанного позвонка создают канал диаметром 6,0 мм, при этом сверло расположено слегка краниально по отношению к дефекту.
с В просверленное отверстие вводят специальную воронку и проталкивают губчатое вещество кости вовнутрь сломанного тела позвонка.
Рис. 16.41 Поперечный стержень. Если костные элементы не обеспечивают создания достаточной стабильности при действии боковых сдвигающих или ротационных сил, то к продольным стержням добавляют один поперечный.
680
Рис. 16.41
681
Литература:
Aebi M, Mohler J, Zach GA, Morscher E (1986) Indication, surgical technique and results of 100 surgically-treated fractures and fracture-dislocations of the cervical spin. Clin Orthop Rel Res 203:244-257
Aebi M, Etter C, Kehl T, Thalgott J (1987) The internal skeletal fixation system: a new treatment for thoracolumbar fractures and other spinal disorders. Clin Orthop Rel Res 227: 30-43
Aebi M, Etter C, Coscia M (1989) Fractures of the odontoid process: treatment with anterior screw fixation. Spin 14: 1065-1070
Bohler J (1982) Anterior stabilization for acute fractures and non-unions of the dens. J Bone Joint Surd [Am] 64: 18-27
Daniaux H (1986) Transpedikulare Reposition and Spongiosaplastik bei Wirbelkorperbruchen der unteren Brust- und Lendenwirbelsaule. Unfallchirarg 89: 197-213
Dick W (1987) The „fixateur interne" - a versatile implant for spine surgery. Spin 12: 882-900
Dick W (1989) Internal fixation of thoracic and lumbar spine fractures. Huber, Bern
Grob D, Magerl F (1987) Operative Stabilisierung bei Frakturen von Cl und C2. Orthopade 16: 46-54
Magerl F (1984) Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation. Clin Orthop Rel Res 189: 125-141
Magerl F (1985) The spine fixator. In: Weber BG, Magerl F (eds) The external flxator. AO/ASIF threaded rod system, spine fixator. Springer, Berlin Heidelberg New York
Morscher E, Jenny H, Olerud S (1986) Die vordere Verplettung der Halswirbelsaule mit dem Hohlschrauben-Plattensystem aus Titanium. Chirurg 57: 702-707
682