16.16 Задняя стабилизация крючковидной пластиной.

Рис .16.9 Существуют Крючковидные пластины различной длины с одним или двумя отверстиями.

Рис. 16.10 Спондилодез стабилен во всех плоскостях, поскольку возникающая компрессионная сила проходит внутри треугольника, образованного межпозвонковыми суставами и межпозвонковым губчато-кортикалъным транс­плантатом.

Рис. 16.11 Расположение шурупов.

а Точка введения шурупов лежит в 2-3 мм медиалънее и краниальнее середины Massa articularis.

b Каждый из шурупов наклонен на 25' в вентролатеральном направлении и расположен параллельно поверхности межпозвонковых суставов.

с Наклон суставной поверхности можно определить путем введения тонкого диссектора в сустав. 644

Рис. 16.10

Рис. 16.9

Рис. 16.11

645

Недостаток

Технически гораздо сложнее методик серкляжа.

Хирургическая техника (рис. 16.11-16.16)

Доступ

Срединный разрез кожи. Субпериостальная диссекция заднего комплекса позвоночника.

Правильное расположение шурупов Точка введения шурупа лежит в 2-3 мм медиальнее и краниальнее середины Massa articularis (рис. 16. Па). Каждый шуруп наклонен на 25° в вентролатеральном направлении (рис. 16.lib) и расположен параллельно поверхности межпозвоночного сустава. Наклонение поверхностей можно определить при помощи вве­дения тонкого диссектора в суставы (рис. 16.11с). Каналы для введения шурупов подго­тавливают при помощи длинного 2,5-мм сверла. Необходимо осторожно перфорировать противолежащий кортикальный слой суставных отростков. Длину просверленного кана­ла измеряют при помощи 3,5-мм измерителя глубины и нарезают резьбу лишь на 2/3 дли­ны канала. Если длинный остистый отросток мешает подготовке каналов для шурупов, то его можно укоротить.

Шурупы, вводимые в С2, должны быть наклонены на 25° по отношению к средней ли­нии и на 25° краниально для предупреждения повреждения A. veretbralis и для прохожде­ния через перешеек С2 в субхондральный слой кости верхней суставной поверхности (рис. 16.12а,b). Необходимо избегать перфорации суставной поверхности.

Направление определяют путем субпериостальной отслойки мягких тканей от верх­ней части перешейка и путем рассечения задней капсулы сустава С1-С2. Затем можно ввести в сустав тонкий диссектор в качестве шаблона для определения правильного на­правления введения шурупов. Сверло вводят до половины расстояния между верхней и нижней суставными поверхностями С2 в Massa articularis (рис. 16.12с).

Рис. 16.12 Фиксация шурупом С2.

а Шурупы расположены в горизонтальной плоскости и сходятся к средней линии на 25.

b В сагиттальной плоскости шурупы направлены под углом 25 в краниальном направлении.

с Сверло вводят в точке, расположенной по вертикальной линии на середине расстояния между верхней и нижней суставными поверхностями С2.

646

Рис. 16.12

647

Подготовка ложа для крючка и губчатого трансплантата (рис. 16.13). Для предотвраще­ния соскальзывания крючков в межпозвоночные суставы медиальнее этих суставов в ка-удальной части дужки создают соответствующие углубления. Ложе для Н -образного транс­плантата подготавливают при помощи осциллирующей пилы (рис. 16.13). Нижнее углубление не должно быть слишком глубоким для предупреждения перелома Proc. spinisus.

Стабилизация одного подвижного сегмента (рис. 16.15). Пластины моделируют путем скру­чивания и сгибания для соответствия дорзальной поверхности дужки и Massae articulares (рис. 16.14). Кортико-спонгиозный Н-образный трансплантат вводят между остистыми отростками при нейтральном расположении позвонков. Изогнутые крючковидные плас­тины помещают в подготовленные углубления и вводят 3,5-мм кортикальные шурупы (рис. 16.15а,Ь). Если суставные отростки очень малы, то могут быть использованы 2,7-мм кортикальные шурупы.

Затягивание шурупов сдавливает Н-образный трансплантат. Если крючок начинает выскальзывать, то его изгиб должен быть увеличен. При использовании пластин с двумя отверстиями существует возможность дополнительной фиксации крючка путем введения короткого шурупа в нижележащую дужку, однако необходимость в этом возникает редко. Заключительным этапом является введение губчатых костных трансплантатов между дуж­ками позвонков и межпозвоночными суставами („Facet joints") (рис. 16.15a,b).

Стабилизация двух подвижных сегментов (рис. 16.16). Два подвижных сегмента можно стабилизировать при помощи длинных крючковидных пластин (рис. 16.16). Средний ос­тистый отросток удаляют. Подготавливают верхние каналы для шурупов, углубления для крючков и ложе для трансплантата и затем выбирают и центрируют пластины необходи­мой длины. Для создания оптимальной компрессии они должны быть приблизительно на 2 мм короче. В подготовленное ложе помещают Н-образный трансплантат, накладывают пластины и вводят верхние шурупы. Их затягивают до возникновения легкой компрес­сии. Следующим этапом сверлят отверстия для нижерасположенных шурупов параллельно верхним шурупам. Сверло вводят экцентрично через верхние отделы отверстий в пластине. Сначала затягивают нижние шурупы, затем — верхние. При использовании этой методи­ки достигают компрессии в обоих подвижных сегментах.

Послеоперационное лечение

Жесткий воротник необходимо носить в течение 6-8 недель. Его можно снимать для вы­полнения ежедневного туалета и, по прошествии 3 недель, на время ночного сна.

Рис. 16.13 Ложе для крючка и трансплантата. Для предотвращения соскальзывания крючков в межпозвонковые суставы создают соответствующие углубления в дужке медиальнее суставов. Ложе для трансплантата подготавливают при помощи осциллирующей пилы.

Рис. 16.14 Сгибание и скручивание пластин для придания им формы, соответствующей задним поверхностям дужки и сус­тавного отростка.

Рис. 16.15 Стабилизация одного подвижного сегмента. Наложен Н-образный трансплантат, подогнанные по форме крюч­ковидные пластины расположены в подготовленных углублениях, введены кортикальные шурупы 3,5 мм:

а Вид сбоку,

b Вид сзади.

В заключение выполняют пересадку губчатого вещества кости между дужками и межпозвонковыми суставами.

Рис. 16.16 Стабилизация двух подвижных сегментов. Два подвижных сегмента можно фиксировать при помощи длинных крючковидных пластин. Остистый отросток среднего позвонка удаляют.

648

Рис. 16.13

Рис. 16.14

Рис. 16.15

Рис. 16.16

649

Фиксация треть-трубчатой пластиной (рис. 16.17)

В качестве альтернативы треть-трубчатой пластине может быть использована 3,5-мм ре-конструкционная пластина.

Принцип

Пластины на задней поверхности выполняют функцию стягивания при сгибании и функ­цию опоры при разгибании позвоночника, что увеличивает ротационную стабильность.

Показание

Связочные и/или костные повреждения заднего комплекса без значительного поврежде­ния тел позвонков. Одно- или многосегментарные повреждения.

Преимущества

• Лучшая стабильность по сравнению с задним серкляжным швом.

• Может быть использована при наличии переломов дужки и остистых отростков.

• Не требует специального инструментария

Недостаток

— Иногда не удается достичь идеального расположения шурупов вследствие фиксирован­ного расстояния между отверстиями пластины.

Хирургическая техника

Используют задний срединный доступ. Необходима рентгенологическая идентификация уровня предполагаемого спондилодеза. Дужку и латеральные массы выделяют субпе-риостально. Затем вводят спицы Киршнера в Massae lateralis самого каудального и самого краниального позвонков (рис. 16.7а). Точки введения и направления введения спиц Кирш­нера аналогичны таковым для крючковидных пластин. Выбирают 1/3-трубчатую пластину необходимойдлины, уплощают ее (рис. 16.17b), придают необходимую форму (рис. 16.17с) и надевают на выступающие спицы Киршнера (рис. 16.17d) для проверки соответствия ее отверстий входным точкам спиц Киршнера. Если такого соответствия нет, то необходимо выбрать другие точки для введения спиц. Затем спицы Киршнера по одной удаляют и за­мещают обычным способом 3,5-мм кортикальными шурупами (рис. 16.17е). Необходимо соблюдать особую осторожность при перфорации переднего кортикального слоя Massae lateralis. Если необходимо фиксировать более одного подвижного сегмента, то крайние шурупы не затягивают до конца, так чтобы пластина оставалась слегка подвижной, и вво­дят недостающие шурупы. Поскольку анатомические ориентиры закрыты пластиной, точки введения и направление сверла в этих отверстиях контролируют при помощи ЭОП. Затем вводят оставшиеся шурупы и все их затягивают.

Выполняют декортикацию дужки и пересаживают губчатое вещество кости.

Рис. 16.17 Дорзальная фиксация пластиной (1/3-трубчатая пластина).

а Спицы Киршнера вводят в Massae lateralis крайних позвонков. Точки введения и направления спиц аналогичны таковым для крючковидной пластины.

b Выбирают треть-трубчатую пластину подходящей длины и с помощью молотка делают ее плоской.

с Придают пластине соответствующую форму.

d Пластину надевают на выступающие спицы Киршнера.

е Спицы Киршнера затем поочередно удаляют и замещают 3,5-мм кортикальными шурупами обычным способом.

650

Рис. 16.17

651

Послеоперационное лечение

Пациент носит жесткий воротник в течение 10-12 недель. Воротник можно снимать для выполнения ежедневного туалета, а через 6 недель он не требуется во время сна.

16.3.2 Вентральная техника 16.3.2.1 Пластины спереди

Принципы

Переднюю фиксацию пластинами используют для повышения стабильности вентральной части шейного отдела позвоночника после аутопластики губчатым костным трансплан­татом. Пластина выполняет функцию стягивания при разгибании и функцию опоры при сгибании.

Показания

• Для дополнительной опоры передних отделов позвоночника при рецидивирующей не­ стабильности, особенно в сочетании с потерей высоты тела позвонка после тяжелого компрессионного перелома с клиновидной деформацией или перелома с расхождением отломков.

• После частичной или тотальной корпорэктомии для декомпрессии спинного мозга.

Стандартная Н-образная пластина (рис. 16.18, 16.19)

Преимущества

• Меньшее количество инструментов.

• Многостороннее применение благодаря возможности введения шурупов в различных направлениях.

• Эксцентрическое расположение шурупов позволяет создать компрессию трансплантата.

Недостатки

• Шурупы должны пенетрировать задний кортикальный слой тела позвонка, что созда­ет потенциальную опасность повреждения спинного мозга. (Необходимо использовать осциллирующую насадку к дрели).

• Может возникнуть расшатывание шурупов и их миграция кпереди.

• Отсутствует непосредственное жесткое соединение между пластиной и шурупами, что не дает целостной стабильности.

Рис. 16.18,

16.19 Техника наложения пластин спереди: стандартная Н-образная пластина.

Рис. 16.18 Подготовка,

а Определяют глубину тела позвонка при помощи измерителя глубины через межвертебралъное пространство после удаления диска.

b Длину выступающей части 2,5-мм сверла измеряют линейкой,

с Проверьте надежность закрепления гайки на втулке сверла.

Рис. 16.19 Фиксация пластиной.

а При помощи специальной заранее установленной втулки сверла сверлят канал через отверстие пластины.

b Проверяют длину измерителем глубины.

с В переднем кортикальном слое тела позвонка нарезают резьбу метчиком 3,5 мм.

652

Рис. 16.18

653

Хирургическая техника

Используют обычный передний доступ к шейному отделу позвоночника. Очень важно знать сагиттальный диаметр тела позвонка для предупреждения попадания сверла в по­звоночный канал во время сверления заднего кортикального слоя.

В большинстве случаев перед выполнением спондилодеза удаляют межпозвоночный диск со стороны повреждения и, на этом этапе, глубину тела позвонка определяют при по­мощи измерителя глубины (рис. 16.18а). Специальную втулку сверла с внутренним диа­метром 2,7 мм фиксируют в положении определенной длины и измеряют длину выступа­ющего 2,5-мм сверла (рис. 16.18b). Необходимо удостовериться, что гайка на втулке сверла прочно затянута (рис. 16.18с). До начала сверления пластину необходимой длины поме­щают на переднюю поверхность тел позвонков и удерживают зажимом. При помощи предварительно подготовленной специальной втулки сверла сверлят отверстие через от­верстие пластины (рис. 16.19а) и проверяют его длину при помощи измерителя глубины (рис. 16.19Ь). Если дорзальный кортикальный слой не был пенетрирован, то специальную втулку сверла повторно фиксируют таким образом, чтобы обеспечить сверление еще на 1 мм. Этот прием при необходимости повторяют, однако следует соблюдать крайнюю осто­рожность для предотвращения повреждения содержимого спинномозгового канала.

В вентральном кортикальном слое тела позвонка нарезают резьбу метчиком 3,5 мм (рис. 16.19с). Вводят 3,5-мм кортикальный шуруп необходимой длины. Аналогичные ма­нипуляции выполняют для введения всех остальных шурупов.

Послеоперационное лечение

Оно аналогично лечению после использования титановой пластины, которое описано ниже.

Блокированная пластина из чистого титана для шейного отдела позвоночника (Titanium Locking Screw-Plate System, TLSP-system) (рис. 16.20, 16.21)

Преимущества

• Нет необходимости пенетрации шурупами заднего кортикального слоя тел позвонков.

• Блокирование головки шурупа в цилиндрическом отверстии обеспечивает стабильность конструкции.

• Блокирование препятствует миграции шурупа кпереди.

Недостаток

Расположение отверстий в пластине является стандартным и может привести к сложнос­тям при введении шурупов.

Рис. 16.20,