ПОЗВОНОЧНИК

16.1 Введение

Фундаментальная цель лечения переломов конечностей и позвоночника одна и та же: воссоздание нормальной анатомии и восстановление безболезненной функции путем анатомичной репозиции, оптимальной стабилизации, атравматичной оперативной тех­ники и ранней мобилизации. Особой целью является восстановление функции повреж­денных нервных элементов в максимально возможном объеме.

За последние несколько лет был достигнут высокий стандартный уровень лечения переломов длинных костей, однако лишь совсем недавно подобные результаты были по­лучены при лечении позвоночника. При достижении анатомической реконструкции опе­ративная стабилизация переломов позвоночника приводит к облегчению ухода за паци­ентом и укорочению периода реабилитации.

Идеальная фиксационная система для позвоночника должна обеспечивать достаточ­ную стабильность, чтобы избежать внешней иммобилизации, и позволять раннюю моби­лизацию пациента. Более того, она должна стабилизировать лишь поврежденный двига­тельный сегмент. Необходимо, по возможности, избегать неоправданного увеличения массы имплантатов и/или выполнения спондилодеза.

Функция позвоночника заключается в создании опоры, обеспечении движений и за­щите нервных элементов. Биомеханические принципы, применяемые при оперативном лечении повреждений позвоночника, не отличаются в целом от таковых для лечения пе­реломов конечностей. Они включают фиксацию стягиванием, компрессию, создание опо­ры и так далее, что может быть выполнено как с вентральной, так и с дорзальной стороны позвоночного столба. Тем не менее, существуют проблемы, специфичные для поврежде­ния позвоночника, как, например, важность повреждений нервных структур и сложная техника операции.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что хирургия позвоночника исключительно слож­на с технической точки зрения. Методики, описанью в этой главе, могут быть использо­ваны лишь опытным спинальным хирургом.

Показания

Абсолютные показания

— Прогрессирующее ухудшение неврологической картины при доказанной компрессии спинного мозга.

Относительные показания

• Нерепонируемые переломы и вывихи, особенно связанные с неврологическими нару­шениями.

• Открытые спинальные травмы.

• Прекращение спонтанного улучшения при симптомах неполного поперечного паралича на ранней стадии при наличии компрессии спинного мозга

• Политравма или множественные переломы.

627

• Некооперативность пациентов при высоком риске неврологических осложнений.

• Возможность плохого заживления после повреждения, например, чистые повреждения дисков и связок, переломы зуба второго шейного позвонка, и т.д.

• Нестабильные повреждения

• Деформации, которые могут привести к появлению клинической симптоматики (на­ пример, выраженный кифоз)

• Облегчение ухода за пациентом, особенно за престарелыми и за пациентами с некупируемым болевым синдромом

Декомпрессия спинного мозга

Анатомическая репозиция перелома и/или вывиха позвоночника в большинстве случаев является наиболее эффективным методом достижения декомпрессии нервных структур. Выполнение лишь ламинэктомии для декомпрессии спинного мозга может быть показа­но лишь в редких случаях. Как правило, изолированная ламинэктомия приводит не толь­ко к ухудшению неврологического состояния, но и к прогрессирующей деформации. Если выполнена ламинэктомия, то она должна сопровождаться стабилизирующей операцией. Если симптомы компрессии нервных элементов продолжают сохраняться после репо­зиции позвоночника, то необходимо тотчас оценить возможности последующего хирур­гического лечения и определить его сроки.

16.2 Верхняя часть шейного отдела позвоночника

16.2.1 Стабилизация

Артродез между атлантом и осевым позвонком (первым и вторым шейными позвонками) может быть показан в отдельных случаях при хронической атланто-осевой нестабильно­сти. Существует несколько доступов и хирургических методик стабилизации сегмента С1-С2. Передний трансоральный доступ связан с хорошо известным риском, в особенно­сти возможностью инфекционных осложнений. Как латеральная, так и комбинирован­ная (вентральная и дорзальная) методика стабилизации требуют выполнения двух досту­пов. При большинстве повреждений мы предпочитаем задний доступ.

16.2.1.1 Методика дорзального серкляжа

Стандартная методика (по Gallie) (рис. 16.1)

Принцип

Эта методика обеспечивает стабильный дорзальный монтаж при острой или хронической нестабильности С1-С2. Конструкция особенно устойчива к действию сгибающих сил.

Показания

• Переломы зуба второго шейного позвонка с передним подвывихом

• Разрыв Lig. transversum С1

Преимущества

• Относительно простая методика

• Трансплантат прочно фиксируется между двумя дугами С1 и С2

• Способствует репозиции переднего подвывиха

628

Недостатки

• Необходимость проведения проволоки под дужками позвонков

• Не может быть использована при сочетанных переломах дуги С1

• Не годится при смещении атласа кзади

Хирургическая методика

Пациент в положении на животе с надежно фиксированной головой. Положение и резуль­таты репозиции проверяют при помощи ЭОП в боковой проекции.

Срединный разрез идет от затылка до С4. Мягкие ткани мобилизуют на затылке и над С1 иС2. Необходимо избежать отслойки мягких тканей более чем на 1,5 см кнаружи, осо­бенно в области С1, для предупреждения повреждения A. vertebralis и венозного сплетения. Мягкие ткани сдвигают по окружности с дуги С1 по средней линии для обеспечения лег­кого проведения проволоки. Петле из проволоки 1,2 мм придают форму крючка. Прово­локу проводят снизу кпереди и кверху и захватывают верхнюю поверхность С1 (рис. 16.1а). Петлю осторожно тянут кзади и дистально на достаточное расстояние для захвата Proc. spi-nosus C2 (рис. 16.1Ь). Поскольку до введения проволоки позвонки репонированы недо­статочно, то всегда существует риск повреждения спинного мозга во время операции. Дугу С1 и дужку С2 декортицируют при помощи высокоскоростной бормашины. Прямоуголь­ный губчато-кортикальный костный трансплантат размерами 3 х 4 см получают из Christa iliaca posterior superior. Трансплантату затем придают форму буквы Н для захвата Proc. spi-nosus и дужки С2. Еще две вырезки создают по краям латерально (рис. 16.1с).

Губчатой поверхности трансплантата придают форму, соответствующую изгибу дуги С1 и дужки С2 для обеспечения максимальной площади контакта. Два свободных конца проволоки, находящихся латерально, проводят затем по средней линии после укладыва­ния трансплантата на задние поверхности С1 и С2 (рис. 16. Id). Вырезки дают возможность лучшей его фиксации при затягивании проволоки. Во время затягивания достигают окон­чательной репозиции. Затем можно расположить оставшиеся фрагменты губчатой кости вокруг костного трансплантата между С1 и С2 (рис. 16.1е).

629

Рис. 16.1 Стандартная методика стабилизации С1-С2 (по Gallic).

а Проволочную петлю 1,2 мм изгибают в виде крючка и затем проводят от нижней поверхности атланта вентрально и краниально, чтобы охватить его дужку.

b Петлю осторожно протягивают в дорзальном и дистальном направлениях на достаточное расстояние, чтобы закинуть за Proc. spinosus C2.

с Губчато-кортикальный прямоугольный костный трансплантат 3x4 см моделируют в виде буквы Н, чтобы он обле­гал остистый отросток и дужку С2. Формируют также вырезки по бокам.

d Два свободных конца проволоки, расположенных латерально, затем проводят поперек средней линии после

укладки трансплантата на задние поверхности С1 и С2.

е Фрагменты губчатого вещества кости можно уложить вокруг костного трансплантата между С1 и С2.

630

Рис. 16.1

631

Послеоперационное лечение

Рекомендуется ношение жесткого воротника в течение 6-10 недель. Его разрешается сни­мать для выполнения ежедневного туалета и, через 6 недель, на время ночного сна.

Методика клиновидной компрессии (по Brooks and Jenkins)(pиc. 16.2)

Принцип

Конструкция аналогична стандартной методике, однако обеспечивает большую ротаци­онную стабильность и высокую прочность при растяжении.

Показания

Аналогичны таковым для артродеза Gallie, помимо того — заднее смещение С1.

Преимущества

— С биомеханической точки зрения имеет преимущества над стандартной методикой.

Недостатки

• Требует проведения проволоки под дужками как минимум на двух уровнях

• Не может быть использована при сочетании с переломом дуги С1

Хирургическая техника

Доступ аналогичен таковому по стандартной методике. Дополнительно необходимо сдви­нуть мягкие ткани кпереди от дуги С2, оставив атланто-аксиальную мембрану интактной. Проволочную петлю затем проводят от верхней поверхности С1 через дугу С1 и далее дистально под дужкой С2 (рис. 16.2а). Вторую проволоку вводят с противоположной сто­роны (рис. 16.2Ь). Два кортико-спонгиозных костных трансплантата, размерами около 1,5 х 3,5 см получают из Christa iliaca superior posterior. Им придают форму клина, распо­лагая кортикальную часть дорзально. Костные клинья помещают между двумя дугами по­звонков после декортикации нижней поверхности С1 и верхней поверхности С2 при по­мощи высокоскоростной фрезы (рис. 16.2Ь). Сдвоенные проволоки затем закручивают, придавливая костные трансплантаты к дугам позвонков (рис. 16.2с,d).

Послеоперационное лечение

Такое же, как при использовании стандартной методики.

Рис. 16.2 Стабилизация С1-С2 (по Brooks and Jenkins).

а Проволочную петлю проводят сверху вниз за дужкой С1 и далее дистально для захвата дужки С2.

b Вторую проволоку вводят с противоположной стороны. Двум губчато-кортикальным костным трансплантатам размерами приблизительно 1,5 х 3,5 см придают форму клина, располагая кортикальную часть дорзально.

с После того, как два костных клина помещены между двумя дужками позвонков, а нижняя поверхность С1 и верхняя поверхность С2 декортицированы, закручивают сдвоенные проволоки для придавливания костных транс­плантатов к дужкам позвонков.

d Вид сбоку. 632

Рис. 16.2

633

16.2.1.2 Трансартикулярная фиксация С1-С2 шурупами (по Magerl¹) (рис. 16.3)

Показания

Острая и хроническая нестабильность С1 и С2

Преимущества

• С биомеханической точки зрения предпочтительнее техники стягивания проволокой

• Способна удержать результаты репозиции

• Целость задней дуги С1 необязательна.

Недостаток

— Техническая сложность

Хирургическая техника

Пациент лежит на животе и результаты репозиции С1-С2 проверяют при помощи ЭОП в боковой проекции. Шея максимально согнута для облегчения введения шурупов и при помощи ЭОП контролируют отсутствие рецидива подвывиха.

Срединный разрез начинают от затылка и ведут к верхушке Рrос. spinosus C7. Дугу С1, остистые отростки, дужку и нижние суставные отростки С2, а также дужку и суставные отростки СЗ выделяют субпериостально. Рецидивирующие смещения С1 или С2 кпереди можно репонировать путем аккуратного давления на Рrос. spinosus C2 и/или аккуратно потягивая за заднюю дугу С1 при помощи зажима Кохера или проведенной под дужкой проволоки. Рецидивирующее смещение кзади требует приложения силы в противополож­ном направлении.

Доступ к краниальной поверхности дужки и перешейку С2 осуществляют при помо­щи малого диссектора путем бережного субпериостального рассечения вплоть до задней капсулы атланто-осевого сустава (рис. 16.3а). Атланто-осевую мембрану можно увидеть медиальнее перешейка. Латерально расположенную A. vertebralis не выделяют. Под конт­ролем электронно-оптического преобразователя в боковой проекции вводят длинное сверло 2,5 мм в строго сагиттальном направлении. Входная точка сверла должна находиться в области медио-каудальной верхушки Рrос. spinosus inferior второго шейного позвонка (рис. 16.3а,Ь). Сверло проходит через перешеек вблизи его дорзальной и медиальной по­верхности. Затем оно попадает в латеральную часть атланта вблизи его задне-нижнего края (рис. 16.ЗЬ). Нейтрально сверло перфорирует кортикальный слой тела С1. Длину шурупа и направление канала проверяют при помощи ЭОП. Шурупы вводят, предварительно нарезав резьбу кортикальным метчиком 3,5 мм (рис. 16.3с). Иногда бывает очень сложно просверлить отверстие в правильном каудо-краниальном направлении из-за мышц шеи и краниальной части грудной клетки. Аккуратное потягивание за Рrос. spinosus C2 в кра­ниальном направлении при помощи цапки облегчает сверление.