ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
Абдикаримов С.Ж.Мангытаева Б.Б.
ПЕРИОДОНТТЫҢ ҚАБЫНУЫ.
КЛИНИКАСЫ,
ДИАГНОСТИКАСЫ,
ЕМІ.
АЛМАТЫ -2014
ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ
С.Ж. АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
Абдикаримов С.Ж.Мангытаева Б.Б.
ПЕРИОДОНТТЫҢ ҚАБЫНУЫ, КЛИНИКАСЫ, ДИАГНОСТИКАСЫ, ЕМІ.
Оқу қуралы.
АЛМАТЫ 2015
УДК 616.314.17-008.1
ББК 56.6Я73
3 17
Пікір жазғандар:
Мезгілбаева Д.М. – С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина универстиетінің терапиялық стоматология кафедрасының профессоры, м.ғ.к.
Сулейменова Р.А.– Қазақстан медицина университетінің стоматология кафедрасының доценті, м.ғ.к.
3 17 Абдикаримов С.Ж. Периодонт қабынуы. Клиникасы, диагностикасы, емі. Оқу құралы. Абдикаримов С.Ж., Мангытаева Б.Б.
ISBN 9965 – 826-13-7
Оқу құралында периодонттың анатомо-физиологиялық құрылым ерекшеліктері, топтасуына қарай тістердің топографиялық құрылымы, периодонт қабынуының клиникасы, диагносткасы және периодонт қабынуының емі толық берілген.Оқу құралының көп бөлігі ойлау дидактикасы негізінде құрылған кесте түрінде берілген. Кестеде периодонттың с алыстырмалы диагностикасы, емдеу жоспарлары толықтай сипатталған.
Оқу құралы медициналық ЖОО стоматология факультетінің студентеріне, дипломнан кейін білімін жетілдіру кафедрасының курсантарына арналған.
ББК 56.6Я73
Isbn 9965-826-13-7 @ Абдикаримов с.Ж., Мангытаева б.Б.
М А З М Ұ Н Ы
Периодонттың анатомиясы және физиологиясы……………
Периодонттыңжеделқабынуыныңклиникасы, диагностикасы............
Тақырыптың мақсаты.................................................................................
Осы тақырыпты толық меңгеруге арналған бұрын оқылған сұрақтар.......
Алғашқы білім деңгейін тексеруге арналған сұрақта.......................................
«Периодонттың жедел қабынуының клиникасы, диагностикасы» тақырыбы бойынша іскерлік ойынға қатысу үшін студенттің өздігінен даярлануға арналған әдістемелік материалдар..........
«Периодонттың жедел қабынуының түрлерінің клиникасы,
диагностикасы» тақырыбына арналған ойлау құрылымы........................
Периодонттың жедел қабынуының салыстырмалы диагностикасы...............
«Периодонттың жедел қабынуының уыттану сатысына» арналған
іскерлік ойынның сценарийі..............................................................................
«Периодонттың жедел қабынуының жалқықты сатысына» арналған
іскерлік ойынның сценарийі................................................................................
Периодонттың созылмалы қабынуының клиникасы, диагностикасы...............
Сабақтың мақсаты....................................................................................
Осы тақырыпты толық меңгеруге арналған бұрын оқылған сұрақтар.......
Алғашқы білім деңгейін тексеруге арналған сұрақтар...............................
Периодонттың созылмалы қабынуының клиникасы, диагностикасы тақырыбы бойынша іскерлік ойынға қатысу үшін студенттің өздігінен даярлануға арналған әдістемелік материалдар...........................................
Периодонттың созылмалы қабынуының түрлерінің клиникасы,
диагностикасы» тақырыбына арналған ойлау құрылымы............................
Периодонттың созылмалы қабынуының диагностикасы............................
Периодонттың созылмалы қабынуының түрлеріне
Арналған негізгі іс әрекетке бағытталған кесте...............................................
Периодонттың созылмалы қабынуының салыстырмалы диагностикасы................
«Периодонттың созылмалы қабынуының фиброзды түріне» арналған
іскерлік ойынның сценарийі..............................................................................
«Периодонттың созылмалы қабынуының гранулденген түріне» арналған
іскерлік ойынның сценарийі.............................................
«Периодонттың созылмалы қабынуының гранулематозды түріне» арналған
іскерлік ойынның сценарийі..............................................................
.
Периодонттың анатомиясы, физиологиясы
Периодонт (periodont)- тісті альвеолада және оны жақсүйегімен байланыстыратын периодонтальді кеңістікте орналасқан тіндер жиынтығы. Периодонтальді кеңістіктің ені тіс түбірімен шектелген және сүйек альвеоласында орташа есеппен 0,2-0,3 мм құрайды және ол әр деңгейде әр түрлі. Е.И.Гаврилов (1969) мәліметтері бойынша периодонт саңылауы адамның бір түбірлі тістерінің альвеола сағасының деңгейінде 0,23-0,27 мм, ал тістің мойын бөлігінде 0,17-0,19мм, орта деңгейінде 0,16-0,19мм, альвеола түбінде 0,23-0,28мм тең. Міне, сондықтан периодонт саңылауы алвеола шыңынан үрметәріздес кеңумен басталып, біртіндеп қысылады және орта бөлігінде өте қысыңқы келеді де, түбір ұшы аймағына қарай қайтадан кеңейеді. Күрек тістерде периодонт саңылауының ені азу тістердің түбір қоршауына қарағанда ең үлкен болып келеді. Тістердің медиальді және дистальді беттерінде периодонт саңылауы бірдей емес, ал дистальді бетінде саңылау кеңірек. Периодонт саңылауының көлемі жасқа да байланысты. Периодонт саңылауының көлемі бір түбірлі тістерде 30-100 мм3, ал көп түбірлі тістерде 60-150мм3 тең.
Периодонт саңылауының ең көп көлемін коллаген талшықтары құраса, ал қалған көлемін қан тамырларына және нерв талшықтарына бай аралық интерстициальді борпылдақ талшықты дәнекер тін құрайды. Түбір ұшы бағытына қарай дәнекер тіндердің саны көбейеді.
Периодонттың байламшы аппараты бір жағынан альвеола сүйегіне, ал екінші жағынан тіс цементіне бекітілген көптеген коллаген талшықтарының жиынтығынан тұрады. Осы екі тіндердің терминальді аймағы Шарпеев талшығы деп аталады. Альвеолярлы Шарпеев талшықтары тіс цементіне қараған жағынан (3-5мм) көбірек қалың (10-20мм) болады. Цементтегі талшықтардың ұшы жартылай минералданған. Альвеола сүйегіне қараған талшық шеттері сүйек кемігі кеңістігіне енбей сүйектің борпылдақ заттарының бағанасына бекітіледі. (1- сурет)
1-сурет. Периодонттың байлам аппараты. Х100. (Иванов В.С. 1998 )
Бағытталған толық жиынтық құрайтын коллаген талшықтары саңылау араларын жіңішке тармақталған коллаген жиынтығымен толықтыратын бірнеше негізгі топ құрайды. Коллаген талшықтарының өзі шамамен өте үлкен емес (орташа 55 мм тең) диаметрлі, сіңірге қарағанда 2-4 есе кем, бірақ олардың жұмсақтығының жоқтығына қарамай тісті шектелген қозғалыспен қамтамасыз ететін коллаген жиынтығының фибрилінен тұрады. Коллаген талшықтары аздап толқынтәріздес қозғалыс жасауымен сипатталатындықтан созылыс кезінде олар аздап ұзарады. Талшық жиынтықтарының ұзындығы периодонт саңылауының көлеміне байланысты. Жиынтықтың ең қысқасы ортасында, периодонт саңылауының қысыңқы бөлігінде және ең ұзыны түбір ұшында.
Талшықтардың түбір цементіне жақындай түскенде тығыз орналасқан шоғырларда ромб тәріздес кеңістік құруымен сипатталатын бағыттар анықталады. Коллаген талшықтары арасындағы арақашықтық 0,1 мм-ге жетеді.
Периодонттағы коллаген талшықтарының қалыңдығы еркектерде 0,15-0,2 мм-ді, ал әйелдерде 0,1-0,15 мм-ді құрайды. Талшықтар арасындағы ара қашықтық 0,1мм-ге жетеді. Жас ұлғаюына байланысты (50 жастан кейін ) талшықтар қалыңдығы 0,05 мм-ге дейін кішірейеді, ал олардың арасындағы борпылдақ дәнекер тіннен тұратын ара қашықтық ұлғаяды. Периодонттағы коллаген талшықтары жиынтықтарының орналасуына байланысты бөлінеді:
Альвеола айдаршығының талшықтары: тістің ұрт жақ беткейіне алвеолярлы сүйектің айдаршығымен байланыстырады және ұрт-тіл жақ жазықтығында орналасады.
Көлденең орналасқан талшықтар: альвеола айдаршығы талшықтарынан терең периодонт саңылауына кіреберісінде орналасады және циркулярлы (шеңберлі, айналмалы) тіс байламын құрайды. Ең алдымен ол үш талшықтан тұрады. Бірінші топ талшықтары тіс-қызылиек байламынан төмен цементке бекітіледі. Екіншісі қызылиектен және қызылиек бүртікшесінен желпуіш секілді басталып, тіс мойнына бекітіледі де қызылиектің қозғалмауын және оның тіске тығыз байланысуын қамтамасыз етеді.
Фалин Л.Н. (1963жыл) үшінші топқа талшықтардың транссептальді тобын жатқызады. Бұл топ талшықтары тістерді көрші тіспен байланыстырады және тісаралық бүртікше қалыңдығынан, алвеолды өсінді ұшынан өтеді.
Қисық орналасқан талшықтар: сан жағынан басқа топ талшықтарынан басым келеді және периодонт саңылауының 2/3 бөлігін алып тұрады.
Талшықтар цементтен жоғары алвеола сүйегіне қарай қиғаш орналасады.
Түбір ұшы талшықтары түбір ұшы бөлігінен альвеола түбіне қарай тігінен таралады, біреуі көлденең бағыт алса, ал басқалары тігінен бағытталды.
Түбіраралық талшықтар көптүбірлі тістерде бифуркация аймағында тіс түбірін түбіраралық қалқанша айдаршығымен байланыстырады. Олар оған жартылай көлденең, ал жартылай тігінен бағытталады. (2.3 сурет )
Сohn S.А. (1975) мәліметтеріне байланысты периодонтта трансальвеолярлы талшықтар бар. Олар қалың сүйек тіндері арқылы өтіп, альвеоланы бөледі және көрші тістер түбірімен байланыстырады.
Коллаген талшықтарынан басқа периодонт құрамына ретикулярлы, эластикалық және окситаландық (эластикалық жетілмеген) кіреді. Олар диаметрі 0,5-1 мкм және ұзындығы бірнеше миллиметр болатын жиынтық құрайды. Ретикулярлы талшықтар коллаген талшықтары жиынтығы арасында орналасып, коллаген талшықтарының жүрісін қайталайды. Олар жіңішке күрделі көмірсумен қапталған микрофибрил коллагенінен тұрады. Ретикулярлы талшықтарының басым көпшілігі мойын бөлігінде, түбір ұшы және бифуркация аймағында анықталады.
Эластикалық талшықтар негізінен қан тамырларының қабырғаларында болады және гликопротеидті микрофибрилдерден, эластин белоктарынан тұрады. Тіреу-механикалық қызметін атқарады.
Окситаланды талшықтар- бұл эластикалық талшықтардың бір түрі. Периодонтта қан тамырларымен жалғасып, окситаланды-тамырлық құрылым құрайды. Түбірге параллельді жүріп, периодонт саңылауының ортасында орналасады. Олар коллаген талшықтарына тік бұрышта енетін түбір айналасында үшшекті тор құрайды. Окситалан талшықтарының ең көп бөлшегі тіс мойны аймағында орналасады. Окситалан талшықтары болжамдау бойынша қан айналымын реттеуге қатысады.
Периодонттың негізгі заттарын (аморфты) 65% көлемінде қоймалжың гель түріндегі жасушааралық заттар және 70% су құрайды. Сондықтан периодонтқа салмақ түсуі кезінде тіске әсер ететін қысымды амортизациялауда маңызды роль атқарады.
Периодонттың жасуша құрамы: фибробласттармен, плазматикалық, толықша, адвентициальді жасушадан, остеобластардан, цементобластардан, макрофагтардан (гистиоциттер, остеокластар, цементокластар), қан жасушаларынан (сегментті ядролы лейкоциттерден, кейде эозинофилдер мен лимфоциттер), эпителиальді жасушалар жинақтарынан тұрады.
2-сурет. Периодонт талшықтарының негізгі топтары. Быков В.Л. 1998 жыл
ААТ-альвеола айдаршығының талшықтары, көлденең талшықтар
ҚТ-қиғаш талшықтар
АТ-апикальді талшықтар
ТАТ-түбіраралық талшықтар
ТТ-транссептальді талшықтар
ТҚИ-Ттіс- қызылиек талшықтары
АҚИТ-альвеола-қызылиек талшықтары
Жасушалық элементтердің сандық жағынан ең көбі-ұршық тәріздес жалпақ сопақша немесе шар тәріздес 1-2 өскінді жасушалы ядродан тұратын фибробластар болып келеді. Олар коллаген талшықтармен бір бағытта орналасып, десмосома арқылы бір-бірімен және талшықтармен жабысқақ байлам құрайды.
Жасушаларда синтездеу қызметінің белсенділігінің болуы гландулярлы эндоплазматикалық торша, Гольджи жиынтығының жақсы дамуына байланысты. Цемент және альвеола сүйегі жанындағы фибробласттар 3-6 қатар құрап орналасады. Олардың шектелген көлемі 50% жуық. Фибробласттар коллаген талшықтары және негізгі заттардың түзілуіне қатысады. Физиологиялық жағдайда және периодонттың жарақаттануы кезінде фибробласттар сүйек және цемент жағына қарай ауысатын периваскулярлы орналасқан жасушалар-орынбасушы қайта құрылатын жасушалармен алмасып отырады. Фибробласттар саны жас ұлғаюына байланысты азаяды.
Плазматикалық жасушалар- бұлар толықтай немесе аздаған шеңбер пішінді, ядросымен ортаға жақын орналасқан, құрамында хроматин глыбки (түйіндер)бар. Осы жасушалардың цитоплазмасы, әсірісе, РНК түйіршіктерімен көптеп байланысқан шеткі қаббатта өте базофильді болып келеді. Жалпақ цистернамен тез дамыған эндоплазматикалық торлар, иммунитетке тікелей қатысы бар белоктардың (ɣ- глобулин) қарқынды синтезделуіне дәлел бола алады.
3-сурет. Периодонтта коллаген талшықтарының аралық торлануы. (Shackletord J.V. 1973жыл).
Толықша жасушалар борпылдақ дәнекер тіндерде көптеп орналасып, лейкоциттер және плазмалық жаушалардан дамиды да секреторлық қызмет атқарады. Бұл цитоплазмасында көптеген базофильді дәндері бар ірі дұрыс шеңберлі емес жасушалар. Толықша жасушалардың бұзылуы кезінде организм жағынан күрделі жауапты реакциялар туындататын сандық жағынан басым көптеген биологиялық белсенді заттар бөледі, әсіресе, гепарин және гистаминді.
Мизенхимадан дамыған аздифференцияланған жасушалар (адвентициальді) ұсақ қантамырларға жақын орналасады да, аздаған ядролары бар олар фибробластарға ұқсас болып келеді. Жасуша денесінен ұзын протоплазматикалық өсінділер тарайды. Бұл жасушалардың қасиеті эмбриональді дәнекер тінді жасушалардың қасиетіне ұқсас және периодонт жасушаларының жаңарып отыру қызметін атқарады, немесе әртүрлі типтес дәнекертіндер жасушаларымен қан жасушаларына өзгеріп отыруы мүмкін(Быков В.Л., 1998). Қабыну кезінде адвентициальді жасушалар түрін өзгертеді және фибробластарға немесе бос макрофагтарға айналады.(Гаврилов Е.И., 1950).
Остеобластар - көлемі 15-20 мкм диаметрлі, куб немесе пирамида пішіндес сүйек бетінің ішкі алвеолярлы өсіндісінде орналасады. Жасуша ядролары сопақша немесе шеңбер пішіндес, өте жиі эксорталықты орналасады және бір немесе бірнеше кішігірім ядролардан тұрады. Белсенді жағдайда олар остеоидтерді бөліп үздіксіз қабат құрайды және оның минералдануын қамтамасыз етеді.
Периодонт макрофагтары қаннан дамыған гистиоциттерден, остеокластардан және цементокласттардан тұрады.Олар негізінен аз көлемде периодонттың интерстициальді дәнекер тіндерінде кездеседі. Олар қорғаныс қызметін атқарады. Қабыну үрдісі кезінде олардың саны көбейеді.
Гистиоциттер (тыныштықтағы кезбе жасушалар) немесе бекітілген макрофагтар – бұл бірядролы периодонттың борпылдақ дәнекертінінде, оның түбірұшында көптеп орналасқан дөңгелек, тартылған немесе дұрыспішінді емес жасуша. Олардың ядроларында үлкен үйінді дөңгелек, сопақша немесе дәнпішіндес хроматиндер бар.
Остеокластар және одонтокластар (цементобласттар)- қаннан дамыған көпядролы лизоцомальды аппараты жақсы дамыған жасушалар. Олар сүйектің және тіс түбірінің лакуналарында орналасып, қатты тіндердің бұзылуына қатысады. Барлық тістердің периодонтында, әсіресе үлкен азу тістерде және күрек тістерде аздаған аралшықтар немесе эпителиальді жасушалар тарпалары кездеседі. Осы көріністі алғаш рет 1885 жылы Малассе жазған. сурет№4
Стецула В.И.,(1957) болжамдауынша болашақ аралшықтар жіпшеленген кіреукелік ағзаның ішкі қабатының топтасқан жасушаларынан дамиды, демек энамелобластардан. Паникаровский В.В., және т.б. авторлардың (1988) ойлануынша тіс ұрығының даму және өсуіне қарай кіреукелі ағзаны дамытушы эпителий бір қатарлы жасушаға дейін жұқарып, түбір жүйесінде өсетін алвеолярлы өсіндіге терең енеді және тармақталады. Бұл периодонттың әр деңгейінде аралшық элементті жасушалардың санының әртүрлі болына себепші болады.Олардың ең жиі орналасуы периодонттың мойын бөлігінде және түбір ұшы болып келеді. Периодонттың әр аймақ деңгейінде Малассе аралшықтары әртүрлі болады. Түбірұшы жанындағы аймақта капиллярлы және прекапиллярлы типтес қантамырларына жақын орналасқан тарпа тәрізді пішіндес эпителиальді аралшықтар басым болады.Периодонттың мойын бөлігінде орналасқан аралшықтар ірі көлемді жасушалармен ерекшеленеді. Периодонтальді саңылаудың басқа бөліміндегі эпителиальді Малассе аралшықтары 5-7 жасушадан тұратын, ультрақұрылымы көпқабатты, базальді жасушалы эпителийге ұқсас, майда түрдегі түйінді болып келеді. Олар түбір цементіне жақын, құрамында гликоген бар және жасушааралық байланыспен байланысқан коллаген талшықтарының жиынтығы арасында орналасады.
Морфологиялық көріністеріне қарай үш типті эпителиальдықі қалдықтарды ажыратады: тынышталған, дегенерацияланушы және пролиферацияланушы.
Тынышталған қалдықтар Малассе аралшықтары – базалды жарғақпен қоршалған ірі ядролы ұсақ жасушалардың тығыз орналасқан жиынтығы. Жасушаларда гликоген бар, бір-бірімен жасушааралық қосылымдармен байланысқан, ультрақұрылымы көпқабатты жазық эпителийдің базальді жасушыларына ұқсас. Дегенерацияланушы жасушалар ұсақ көлемді, құрамында біртіндеп бұзылысқа ұшырайтын, пикнозды ядролары бар қараңғы жасушалар. Олардан тұратын детрит кейінірек минералданып, цементиклдер құрайды. Пролиферацияланушы жасушалар – жоғары полиферацияланушы (көбейгіш немесе өскіш) және синтездеу (құру) белсенділігі тән ірі жасушалар. Жас өскен сайын тыныштанған және дегенарцияланған жасушалар саны азайып, пролиферацияланушы жасушалар саны көбейеді. Малассе қалдықты жасушаларының аралшықтарының бөлініп көбею белсенділігінің жоғарлауы эпителиальді аралшықтардың өмір бойы периодонтта сақталып қалуымен түсіндіріледі.
Жасы 20-30 арасындағы адамдар периодонтында эпителий аралшықтары көптеп кездеседі, адамның жасы ұлғайған сайын олардың саны азаяды. Жасы 30-40 шамасындағы адамдарда аралшықтар 5-7 жасушадан тұратын типтік розеткаға ұқсайды, кейде ядролары тығыз жеке жасушалар тарпалана орналасады. Жастары 45-50 және оданда ересек адамдар периодонтында құрамында 40-тан астам жасушалар бар ірі аралшықтар кездеседі. Жасушалардың ядролары әр түрлі, өздері жарық болып келеді. Жас ұлғайған сайын олардың саны азая береді, жасы елуден асқан адамдарда дегенеративті өзгеріске ұшыраған жасушалардан тұратын бірлі-жарымды аралшықтар кездеседі. Әр түрлі адамдарда және бір ғана адамда аралшықтардың саны да әр түрлі болуы мүмкін.
Аралшықтардың эпителий жасушалары фибробластармен қатынаста бола отырып, бірнеше биологиялық белсенді заттар (гликозамингликандар, ферменттер) бөліп шығарып, фагоцитозға және коллаген фибрилллдерін қорытуға қатысады деген көзқарас бар.
Аралшықтардың эпителий жасушаларында сукцинатдегидрогеназа, лактатдегидрогеназа, глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ) сияқты ферменттердің зат алмасу үрдісінің қарқындылығының белсенділігін арттырады. (В.В.Гемонов пен Т.В.Козловицер.,1980) . Малассе эпителиалдық аралшықтары тіс төңірегіндегі тіндерде дамитын ісікті және қабыну үрдістерінің морфогенезінде және патоформозында белгілі роль атқарады. Периодонттың тіс мойыны бөлігіне жақын орналасқан пролиферацияланушы эпителий жасушалары периодонт қабынуы кезінде пародонтальдық қалталардың қабырғаларының эпителий қабатының түзелуіне қатысады.
Периодонттың қанмен қарқынды қамтамасыз етілуі жасушалық және жасушалық емес компоненттердің жоғары белсенділікпен жаңарылуын іске асып отырады. Периодонтта тасымалдау және қоректендіру қызметтерін орындайтын микроциркуляторлық қан айналымының барлық тізбегі орын алған. Оның қанмен қамтамасыздануы – жоғары және төменгі альвеолалық артериялар арқылы жүреді. Периодонттың ұсақ қан айналымды арнасы қоректендіретін артериальдық тамырдан (кіру өзегі), шығарушы венулярлық тамырдан (шығу өзегі), қылтамырлық торлы аймақтан және олардың қалыңдауы түбірдің әр деңгейінде әр түрлі болып ауысады. Периодонттың тіс мойыны бөлігінде және түбір ұшы бөліктерінде капиллярлы торлар өте жиі кездесуі негізінен осы аймақтарға түсетін қысымның біршама ауытқып тұратындығына байланысты ұсақ қантамырлар айналымының бейімделу мүмкіндігінің жоғарылығын көрсетеді.
Қанның көп мөлшері периодонтқа диаметрлері 20-40 мкм артериялар арқылы келеді. Олар периодонтқа тіс альвеоласының әр түрлі деңгейінде орналасқан сүйек тесіктері арқылы (фолькман өзекшелері) тісаралық және түбіраралық қалқан сүйектердің сүйек майы кеңістігінен еніп, коллаген талшықтары шоғырларының арасында орналасқан борпылдақ тінде орналасады. Үлкен азу тістерде алдыңғы топтағы тістерге қарғанда мұндай артериолдардың саны көбірек.
Периодонтты артериальдық қанмен тіс артериясының тармақтары да қамтамасыз етеді. Олар периодонттың түбір ұшы бөлігіннен қызыл иекке бағытталған.
Периодонттың қанмен қамтамасыз етуінің тағы бір көзі – альвеола өсіндісін жапқан кілегей қабыққа өтетін супрапериосталдық артериялардың тармақтары. Олардан қылтамырлар (капиллярлар) бөлініп, түбір төңірегінде ұяшықтарға ұқсас өрім құрайды да цементтің сыртқы бетіне жақын орналасады. Периодонттың қан тамырлары А.И.Варшавскийдің (1978) ұйғаруынша тістің өсіне параллельді орналасқан. Қылтамырлардың диаметрі 8-12 мкм шамасында. Периодонтта кең қылтамырлардың көбірек кездесуін А.В.Варшавский (1981) өзіндік қантамырлары жоқ цементтің периодонтпен тығыз функциональдық қатынаста болуымен байланысты деп түсіндіреді. Сонымен қатар мұндай қылтамырларда гемодинамикалық қатынаста қан айналымы өте жоғары деңгейде сипатталады.
Периодонттың қылтамырларының біразы фенестирленген немесе жоғары өткізгіштігі бар қылтамырлар тобына жатады. Олардың қабырғаларының өткізгіштігі өте жоғары болуына байланысты периодонттың сусорғыш негізгі затына суды жылдам жеткізеді. Бұл тіске әсер етуші өзгеріп тұратын шайнау күшінен туатын қысымға периодонтальді саңылауының бейімделуіне өте қажет.
Периодонт аймағынан қан жинап алатын веналар тістераралық қалқан сүйекке келеді, бірақ артериялардың жолын қайталамайды. Периодонттың қантамырлар арнасының веноздық комноненттері сан жағынан артериалық бөлімінен басымырақ. Периодонттан қан бірнеше бағытта қарай ағады: мойын бөлігінен қан жартылай қызыл иек веналарына, ал түбір ұшы бөлігінен альвеолалық веналарға құйылады.
Көптеген венулалы қылтамырлар соңы ұзындығы 200-350 мкм, ені 30-80 мкм кең және қысқа бағаналарға (стволы) бірігеді. Олар коллаген талшықтары шоғырының арасымен өтіп, жақ сүйектерінің кеуек заттары үшін салалар құрайды.
Сонымен қатар периодонттан қанның біраз бөлігі тіс мойнына параллельді орналасқан және ұзын веноздық коллатералдармен бірігетін доғаға ұқсас қуысіштік веналарға кетеді. Периодонттың артериалық және веноздық тамырларының арасында көптеген анастамоздар бар. Борпылдақ дәнекер тін қабаттарында артериалдық және венулалық тамырлар бір-бірімен қатар орналасады немесе қысқа түзу және доғаға ұқсас анастамоздармен бірігеді. Кейде мұнда венуло-венулярлық жалғастықтар да байқалады (8-сурет 6).
Сурет 6.Периодонттың қан тамырлар арнасының фрагменттері. (Варшавский А.И.,1981)
1.Периодонттың қылтамырлы торлары.
2.Борпылдақ дәнекер тіндердің коллаген талшықтары арасында орналасқан артериолярлы және венулярлы тамырлар.
3.Астыңғы жақтың альвеолярлы бөлік тамырлары.
Периодонттан кейбір тамыр бұтақтарының тіс түбірінің бүйір тесіктері арқылы ұлпаға енуінің байқалуы клиникалық жағдайда периодонттан инфекцияның өту жолы ретінде өте үлкен роль атқарады. Көршілес тістер периодонтының веноздық тамырлар арасында, жақ сүйектерінің қабығының және ауыздың кілегей қабығының веноздық тамырларының арасында да анастамоздар бар.Периодонттың қантамыр арнасымен қызыл иектің эпителий бөлімі аймағындағы тамырлар шумағынан тығыз байланысы анықталған (Варшавский А.И., Леван В.Н., 1978). Периодонттың қантамырлануы альвеоланың қанмен қамтылуымен тығыз байланысты. Оған негізгі қантамырлар альвеола аралық артериялардан, жартылай тіс артерияларынан, ал біразы қызыл иекке баратын артериялардан бөлінеді.
Міне сондықтан, периодонт тіндері бір жиынтыққа тек қана генетикалық және функциональдық жағынан ғана емес, ортақ қанмен қамтамасыздануы да бір жиынтықпен байланысқан.
Периодонттың лимфа жүйесі жұқа қабырғалы лимфалық қылтамырлардан тұрады және ондағы борпылдақ тіннен басталып, қалақшалары (клапан) бар веналармен бірге жүретін жинағыш лимфа тамырларына өтеді. Лимфа тамырларының біразы қызыл иекке бағытталса, біразы альвеола қабырғасын тесіп өтеді.
Периодонт сезімтал нерв ұштарына және нерв талшықтарына өте бай. Бұл – оның өте ерекше сезу ағзасы екенінің дәлелі және оның шайнау қысымын рефлекторлық реттеудегі маңызын көрсетеді (Фалин Л.И., 1963).
Периодонттың иннервациялануы афферентік және эфферентік талшықтар арқылы жүреді. Афферентік талшықтар периодонтқа екі иннервациялаушы жолмен келеді. Олардың біріншісі – тіс нервісінен бөлінетін бірге түбір ұшы тесігіне кіргенге дейін және қызыл иекке дейін жететін қантамыр-нерв шоғырымен бірге перифериялық тармақтар. Афферентік нервтердің екінші бастар жолы – тістераралық және түбіраралық қалқандардың тесіктеріне өтетін (фолькман өзектері) тармақтар. Олар тіс нервісінен түбір ұшына немесе тіс сауытына қарай бағытталған және периодонттың орта және тіс мойыны бөлігін нервтендіруге қатысады.
Екі бастар жолмен шығатын талшықтар периодонтта тіс өсіне параллельді орналасқан және жіңішке талшықтар шоғырынан тұратын нервтік өрімдер түзейді. Жіңішке талшықтар шоғырынан аяққы (соңғы) тармақтар мен жеке талшықтар бөлінеді (7-сурет).
Сурет 7. Периодонттың иннервациялануы. Әр түрлі нерв ұштары.
Периодонттың барлық бөліктерінде сезімтал нерв ұштары болып негізінен механорецепторлар және ауыру рецепторлары (ноцицепторларға) болып келеді. Олар тармақталған бұталарға ұқсас келеді, кейде әр түрлі (бірқабат, екіқабат) шумақтарға немесе жалпақ, ұршыққа, жапыраққа ұқсас құрылымдар түрінде кездеседі. Сезімтал рецепторлар бірнеше қабат тармақтана отырып, коллаген талшықтарының шоғырына еніп, периодонттың белгілі аймақтарын иннервациялауға қатысады. Көптеген ұйғарымдарға қарағанда бұтаға ұқсас нерв ұштары шайнау қысымын реттейтін механорецепторлық қызмет атқарады. Жоғарғы күрек тістерден басқа тістердің барлықтарының периодонтының түбір ұшы бөлігі сезімтал нерв ұштарына бай. Ал жоғарғы күрек тістердің периодонтының барлық бөліктерінде сезімтал нерв ұштары бірдей тығыздықпен орналасқан.
Бұтаға ұқсас нерв ұштарының ерекше шумаққа ұқсас нерв ұштары борпылдақ дәнекер тін шоғырларының арасында орналасқан. Симпатикалық талшықтар миелинсіз, диаметрлері 0,2-1 мкм, өн бойы ендері 2,0 мкм көптеген варикозды түйіндер құрайды және тамырлардың төңірегінде себепке ұқсас ұштарымен аяқталады (Быков В.Л., 1998) және қан айналымын реттеуге қатысады.
Периодонтта парасимтпатикалық нерв талшықтары анықталмаған. Сезу қасиетіне тән, құрылымы әр түрлі өте сезімтал нерв ұштары күрек тістердің периодонтында көптеп орналасқан. Бұл ерекшелікті Фалин Л.И.,1960ж., олардың қызметімен тікелей байланыстырады.
Периодонтта құрылымы жағынан рецепторлардың әр түрлі болуы олардың қызметінің де әр түрлі болуын қамтамасыз етеді: тактильдік тітіркендіргіштерді, шайнау қысымын, ауру сезімін қабылдау т.б., болып келеді.
Адамның жасы ұлғайған сайын периодонтта коллаген талшықтарының саны азайып, редукцияға ұшырайды. Керісінше эластикалық талшықтардың саны көбейіп, аралық өрімнің талшықтары толығымен жойылып кетеді. Кейбір авторлар адамның жасына байланысты периодонт саңылауының енінің де өзгеретіндігі тұралы мәлімет келтіреді (Velden V., 1994).
Периодонттың негізгі қызметі тіреп-бекіту және амортизациялаушы болып табылады. Периодонттың гидравликалық аппараты (қан және лимфа тамырлары) оның негізгі қызметінің биомеханикасында белсенді роль атқарады. Гидростатикалық қысымның өзгеруі байламдық аппараттың созылғыштығына әсер етеді, периодонтқа жоғары қысым түскенде полимерлерде болатын өзгерістер сияқты оның талшықтарының қаттылығының жоғарылағаны байқалады. Функционалдық күш түскен кезде тістер серпімді бекіген жағдайда болады, сондықтан ешқашан альвеола қабырғаларына аса жақындамайды.
Периодонттың амортизациялаушы қызметінің мәні – шайнау тербелістерін реттеп, қысымды тіс ұясы қабырғаларына тепе-тең бөліп, оны бұзушы фактордан зат алмасу үрдістерін ынталандыратын факторға айналдыру.Бұған коллаген талшықтары мен тамырлар жүйесі мүмкіндік етеді. Олар периодонт тініндегі сұйықпен қосылып тіске арнайы гидравликалық жастық құрады. Периодонтта қысым жоғарылаған кезде қан мен лимфа сүйектегі тамырлар жүйесіне бағыт ала бастайды.
Тіреп-бекіту және амортизациялаушы қызметтерімен периодонттың трофикалық қызметі тығыз байланыста болады.Тістің тіреп тұру аппаратындағы бірқалыпты зат алмасудың ағымы шайнау қысымы терінде жүретін функционалдық тітіркендіргішсіз жүзеге аспайды. Егер тіс жұлынатын болса шайнау күші түспегендіктен альвеола өсіндісі семе бастайды. Периодонт цементтің қоректенуін және өмірсүргіштігін толығымен, ал ұлпаны жартылай қамтамасыз етеді.
Периодонттың қорғаныс немесе барьерлік қызметі оның барлық бөлігінде бірдей орналасқан гистиоциттермен тығыз байланысты, Периодонттың жиі орналасқан қантамырлар торы оның әрбір аймағында микрофаг-лейкоциттер мен антителалардың болуын қамтиды. Мұның өзі периодонт арқылы ауыз қуысынан организмнің ішкі ортасына инфекциялық және басқалай агенттердің түсуіне тосқауыл бола алады.
Пластикалық немесе қайта құру қызметі арнаулы жасушалардың остеобластар мен цементобластардың арқасында орындалады және тістер шықаннан кейін де жалғаса береді. Бұл жасушалардағы ферменттік жүйелерге жоғары белсенділік тән, сондықтан сүйек құрылымдары мен түбір цементі сорылған кезде, оларды қайта құруға осы жасушалар қатысады.
Периодонт өзінің көптеген нерв ұштарымен сенсорлық қызмет атқарады. Периодонттағы механорецепторлар шайнау қызметін реттейді. Периодонттың гомеостатикалық қызметі коллагеннің жаңару үрдісін, цементтің репарация және сорылуын, альвеола сүйегінің қайта құрылуын, жасушалардың пролиферативті және функциональді белсендігін, тістегі құрылымды функциональді өзгерістерге байланысты шайнау қызметін реттейді және емдік әсер етеді.
Периодонт қабынуының этиологиясы.
Қазіргі кезде периодонт қабынуын туындататын себептерді үш топқа бөлуге болады: 1) инфекциялық; 2) жарақаттаушы; 3) дәрілер әсері.
Периодонттың инфекция әсерінен қабынуы (инфекционный периоднотит). Бұл жағдайды туындатуда көптеген бактериялардың маңызы бар; солардың ішінде белгілі роль атқаратындар – кокктар, гемолитиздеуші емес стрептококк – 62%, жасылдандырушы – зеленящий стрептококк – 26%, гемолиздеуші срептококк – 12%. Солармен бірге басқа микроорганизмдер (вейлонеллалар, лактобактериялар, ашытқыға ұқсас саңырауқұлақтар) бірге өседі. Микроорганизмдердің уыттары, ұлпа ыдырауынан шыққан улы заттар периодонтқа көбіне түбір өзектері арқылы өтеді, сирек жағдайда қызыл иек қалтасы, қан және лимфа жолдармен (тұмау, сүзек, безгек және басқа жұқпалы аурулар), жанасу жолы (сүйек майы, Гаймер қуысы қабынуы кезінде) арқылы да түсуі мүмкін.
Көптеген микробиологиялық зерттеулер нәтижесіне жүгінсек, емделген периодонт қабынулары кезінде түбір өзегінде 2-5 түрден тұратын микробтар ассоциациялар, сирек жағдайда микробтардың таза түрлері кездеседі. Осыған байланысты бактериялардың периодонтқа өту жолдарын интрадентальдық (тіс арқылы) және экстраденталдық (тістен басқа жол) деп бөлуге болады.
Периодонттың жарақат әсерінен қабынуы (травматический периодонтит). Көбінесе периодонтқа біраз жарақаттаушы күш ықпал әсер еткенде (тісті соғып, алу, ұру, сүйек, тас, жеміс дәндерін кездейсоқ тістеу), сирек жағдайда аз жарақаттаушы күш ұзақ уақыт әсер еткен жағдайда (биік қойылған пломбы, тік тістем, көп тістердің жұлынуы кезінде қалған тістерге шайнау күшінің түсуі, музыкалық үрлейтін аспаптардың алдыңғы тістерге қысымы, теріс әдеттер) дамиды.
Күшті жарақаттаушы ықпал әсер еткенде периодонтқа қан құйылып, талшықтары үзіліп, басқа тіндері жаншылып, периодонттың жедел қабынуы туындайды. Жарақаттаушы ықпал ұзақ әсер еткенде периодонтта паталогиялық өзгерістер біртіндеп дамиды және алғашқы кезде периодонт оған бейімделеді. Кейін бейімделу қабілеті төмендеген кезде созылмалы қабыну үрдісі дамып, периодонт талшықтары фиброздануға ұшырайды немесе түбір ұшы аймағындағы альвеоланың қатты сүйек қабаты сорылып, жас грануляциялық тін орны басады. Қабынудың бұл түріне түбір өзегін пломбылаған кезде (ұлпа қабынуын емдеген кезде) пломбылық материалдарды (фосфат-цементті, штифтерді және әртүрлі қойыртпақтарды) периодонтқа шығарып алған кезде дамитын реакцияларды да жатқызуға болады.
Периодонттың дәріден қабынуы (медикаментозный периодонтит). Қабынудың бұл түрі ұлпа қабынуын емдеген кезде күшті химиялық заттардың (мышьяк қышқылы, фенол, трикрезолформалин), жоғары концентрациялы антисептиктер ертіндісін (формальдегид, гипохлорид, хлорамин ертінділері, резорцин-формалин сұйығы) дұрыс қолданбау нәтижесінде дамиды. Периодонттың дәріден қабынуына жергілікті иммунологиялық реакцияларды туындатып, аллергия белгілерін дамытатын дәрілер әсерінен (антибиотиктер, эвгенол және б.) болған қабынуды да жатқызуға болады.
Периодонт қабынуының патогенезі.
Жоғарыда айтылғандай периодонтта қабыну үрдісі түбір ұшы тесігі арқылы түбір өзегіндегі инфекциялы-уытты құрамның периодонтқа өтуі нәтижесінде дамиды. Периодонт қабынуының дамуына грамтеріс бактериялардың қабықтарының бұзылуы кезінде бөлінетін эндотоксиндердің маңызы зор. Периодонтқа түскен эндотоксиндер қан тамырларын кеңейтіп, оның өткізгіштігін жоғарылататын биологиялық белсенді заттардың бөлінуін қамтамасыз ете отырып, онда жедел қабыну үрдісін туындатады. Жедел қабыну кезінде периодонтта көп мөлшерде антигендер жиналады және периодонт саңылауы қатты сүйек қабатымен қоршалғандықтан, олардың периодонттан шығарылып тасталуы (элиминация) қиындайды. Антигендік қасиетке ие болған эндотоксиндер периодонттың және оны қоршаған тіндердің жүйесіне күшті әсер етеді.
Периодонттың жедел қабынуының және оның төңірегіндегі қабыну үрдісінің жайылу қарқындылығы қабыну үрдісін туындатқан инфекцияның вируленттігімен, организмнің жалпы иммундық жағдайымен тығыз байланыста.
Иммундық қорғаныс механизмі төмендеген кезде жергілікті қабыну ошағы шектелмей, керісінше айналасындағы жұмсақ және қатты тіндерге жайыла отырып, бет-жақ аймағында одонтогендік қабыну үрдісінің дамуына себепкер болады.
Егер иммундық қорғаныс механизмі түбір ұшындағы қабыну ошағын шектейтін бөгет құра алса, онда қабыну үрдісі аса жайылмай, алғашқы сатысында-ақ тежеледі. Емдеу шаралары жүргізілмеген жағдайда, инфекция көзінің сақталуына байланысты, периодонттағы жедел қабыну үрдісі созылмалы қабыну үрдісімен алмасады. Кейде периодонттағы созылмалы қабыну үрдісі жедел қабыну сатысынсыз да дамиды.
Түбір өзегінен толассыз тітіркендіре әсер еткен антигендерге периодонт тіндерінің реакциясы екі түрде дамиды: 1) антидене тәуелді; 2) жасушалар туындататын үрдістер. Антидене тәуелді үрдістерге иммундыкешен және IgE туындатқан реакциялар жатады. Жасушалар туындатқан үрдістерге баяу дамыған аса сезімталдық реакциялары жатады. Периодонттың созылмалы қабынуы кезінде иммундыкешендік реакцияның дамуы үшін А.И.Волошиннің ұйғаруынша үш түрлі шартты жағдайлар керек: 1) фагоцитозға толық ұшырамайтын иммунды кешендердің болуы; 2) комплемент жүйесінің болуы; 3) көп мөлшерде полиморфты-ядролы лейкоциттердің болуы. Периодонттың созылмалы қабынуы кезінде аталған жағдайлардың барлығы да кездеседі.
Иммундыкешенді реакцияға LgS тудыратын реакция да ұқсас келеді. Периодонттың созылмалы қабынуы кезінде түбір ұшын қоршаған тіндерде LgS құрушы және толықша жасушалар (тучные клетки) анықталған.
Базофилдер мен толықша жасушалардың рецепторларында LgS ұзақ уақыт бекіп, атопиялық реакция туындатады. Толықша жасуша бетінде антиген Elg-нің екі молекуласымен байланысу нәтижесінде жасушадан гистамин, серотонин сияқты қабыну медиаторлары босап шығады. Олардың әсерінен қан тамырлары кеңейіп, өткізгіштігі жоғарылап, периодонтқа көптеп лейкоциттер шығады. Лейкоциттерден бөлінген ферменттер өліеттенген тіндерді ыдыратуға қатысады.
Баяу дамыған аса сезімталдық реакциясы антиденелерді қажет етпейді; себебі арнаулы антигенмен реакцияға сенсибилизацияланған Т-лимфоцит-эффектор түседі. Бұл реакция жасушалық антигендермен сенсибилизацияланған лимфоциттердің өзара әрекеті нәтижесінде дамып, лимфоциттердің көбейіп, олардан көп мөлшерде лимфокиндер бөлінуіне әкеп соғады. Кейбір лимфокиндер (мысалы, лимфотоксиндер) периодонт клеткаларын бұзуға және сонымен қатар сүйек тінінің сорылуына ұшырататын остеокластардың белсенділігін арттырады. Қабыну ошағындағы макрофагтар мен нейтрофильдер коллаген талшықтарын ыдыратып, сүйек тінін бұзатын фермент коллагеназа бөліп шығарады. Осылардың барлығы периодонттағы созылмалы қабыну ошағында талшықты және жасушалы құрылымдардың жойылып, периодонтты қоршаған сүйек тінінің сорылып, орынбасушы жаңа құрылымдардың (фиброзданған және грануляциялы тіндер) пайда болуына әкеп соғады.
Периодонт қабынуының жүйесі.
Периодонт қабынуының көптеген жүйесі ұсынылған.
Периодонт қабынуының Лукомский И.Г. (1955) ұсынған жүйесі:
Клиникалық ағымына байланысты екі түрге бөледі: жедел және созылмалы қабынуы.
периодонттың жедел қабынуы (острый периодонтит – priodontitis acuta).
периодонттың жедел серозды қабынуы (острый серозный периодонтит – periodontitis acuta serosa)
периодонттың жедел іріңді қабынуы (острый гнойный периодонтит – periodontitis acuta purulenta)
периодонттың созылмалы қабынуы (хронический периодонтит – priodontitis chronica)
периодонттың созылмалы фиброзды қабынуы (хронический фиброзный периодонтит – periodontitis chronica fibrosa)
периодонттың созылмалы гранулденіп қабынуы (хронический гранулирующий периодонтит – periodontitis chronica granulans)
периодонттың созылмалы гарнулемаланып қабынуы (хронический гранулематозный периодонтит – periodontitis chronica granulomatosa, s. granuloma).
Периодонттың созылмалы қабынуының өршуі (обострения хронического периодонтита – periodontitis chronica exacerbata)
Көптеген авторлар периодонттың жедел қабынуын сарысулы (серозды) және іріңді қабынуға бөлетін болса, Грошиков М.И. (1960) бұл түрлерін субъективті белгілері бойынша ажырату қиындығын ескере отырып, жедел қабынудың екі сатысын (фазасын) ажыратуды ұсынды: бірінші сатысы – уыттану сатысы (фаза интоксикации – fasae intoxicationis), екінші сатысы – жалқықтану сатысы (фаза экссудации – fasae exudativa).
Периодонттың жедел қабынуының түрлерінің клиникасы.