Ведение физиологической беременности

Все беременные женщины находятся на диспансерном наблюдении в женской консультации.

Цель диспансеризации беременных - динамическое медицинское наблюдение за течением беременности, состоянием здоровья женщины, развитием плода, оказание профилактической и лечебной помощи.

Своевременным считается взятие на учет в сроке до 12 нед. беременности. Обследование беременных проводится в соответствии с утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь клиническими протоколами.

При первом обращении беременной в ЖК врач заводит Индивидуальную карту беременной и родильницы.

Проводится клиническое и лабораторное обследование, которое включает: сбор общего и специального анамнеза, объективное обследование, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, RW, ВИЧ, обследование TORCH-инфекции, на ИППП, бактериоскопическое и цитологическое исследование, определение группы крови, Rh-фактора, ЭКГ. Беременных осматривает терапевт, ЛОР-врач, стоматолог, окулист, эндокринолог, другие специалисты по показаниям.

После клинического и лабораторного обследования определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска. При высоком риске своевременно должен быть решен вопрос о целесообразности сохранения беременности.

При нормальном течении беременности женщина посещает женскую консультацию в среднем 14-16 раз: до 22 недель беременности частота посещения ЖК 1 раз в 5-6 недель, после 22 недель - 1 раз в 4 недели, после 30 недель - 1 раз в 1-2 недели.

При выявлении  экстрагенитальной или акушерской патологии 
 частота посещений возрастает. При не явке беременной на прием в течение 2 сут после очередного срока акушерке необходимо провести патронаж.

1.9. Оценка готовности организма к родам.

Определение готовности организма беременной к родам имеет большое практическое значение и широко используется в повседневной работе. О готовности к родам свидетельствует зрелость шейки матки. Ее состояние легко определяется при влагалищном исследовании. Степень зрелости шейки матки отражают в баллах (табл. 1). 

Таблица 1. Шкала степени зрелости шейки матки (по Е.Х. Бишопу, 1964)

0-2 балла - шейка незрелая, 3-4 балла - шейка недостаточно зрелая, 5-8 баллов - шейка зрелая.

Существуют тесты для оценки готовности к родам.

1. Нестрессовый тест. На протяжении 40-60 мин с помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода. Тест считается положительным, если сокращения матки появились  в первые 3 мин. Спонтанные роды могут наступить в 1-2-е сутки.

2. Маммарный тест основан при появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Тест считается положительным, если регистрируемые с помощью кардиотокографа сокращения матки появились  в первые 3 мин, а в течение 10 мин наблюдается 3 схватки.

3. Кольпоцитологический тест используется с целью определения гормонального баланса во время беременности. Выделяют 4 типа влагалищных мазков. 

- "поздний срок родов" - в мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1;

- "незадолго до родов" - соотношение ладьевидных и промежуточных клеток 1:1;

- "срок родов" - клеток промежуточного слоя 60-80%, поверхностного - 25-40%;

- "несомненный срок родов" - в мазках преобладают клетки поверхностных слоев.

В настоящее время с целью формирования готовности жен­щины к родам разработаны методы медикаментозного (применение препаратов простагландина) и немедикаментозного воздействия (психопрофилактическая подготовка, механическое расширение цервикального канала с помощью палочек ламинарии) .

Причины наступления родов.

Роды являются сложным физиологическим процессом, возникающим в результате взаимодействия многих органов и систем организма беременной женщины и состоящим в изгнании жизнеспособного плода и элементов плодного яйца.

Современные исследования позволяют считать, что причины 
 наступления родов множественны. При этом наиболее важная роль 
 принадлежит нейрогуморальным и гормональным системам как материнского организма, так и фетоплацентарного комплекса. К концу беременности и началу родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур.Усиливаются спинномозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки. Важная роль в развитии родовой деятельности принадлежит гормональным факторам. В последние 2 нед. беременности, и особенно перед родами, происходит повышение уровня эстрогенов и снижение содержания прогестерона. На протяжении беременности прогестерон тормозит спонтанную активность матки. Снижение его продукции перед родами нарушает этот механизм и способствует активации сократительной деятельности миометрия. Повышение уровня эстрогенов, продуцируемых системой мать—плацента—плод, ведет к увеличению содержания простагландинов в матке. Простагландины индуцируют родовой акт, вызывая деполяризацию мембран клеток миометрия и способствуя высвобождению связанного кальция, вследствие чего происходит сокращение мышцы матки. Кроме того, простагландины стимулируют секрецию окситоцина в задней доле гипофиза у матери и плода и вызывают разрушение прогестерона. Повышение синтеза окситоцина имеет большое значение для сократительной способности матки во время родов. Наряду с окситоцином и ацетилхолином большое значение в инициации сократительной деятельности матки принадлежит серотонину, адреналину, норадреналину,гистамину (уровень которых повышается перед родами) и кининовой системе. Весь комплекс нервных, нейрогуморальных и эндокринных изменений, происходящих в организме перед родами, составляет так называемую родовую доминанту, определяющую наступление и правильное течение родов.

К родовым изгоняющим силам относят:

1. 1. Схватки – периодические,повторяющиеся непроизвольные сокращения матки.

2. 2. Потуги – одновременные со схватками сокращения мышц передней брюшной стенки, и тазового дна,возникающие рефлекторно при давлении головкой на мышцы тазового дна.

Предвестники родов  появляются за 1-2 недели до родов.

К предвестникам родов относят:

1. Прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз, вследствие чего происходит опущение дна матки (у первородящих это происходит за месяц до родов) и уменьшение объёма околоплодных вод.

2. Увеличивается секреция цервикальных желез, из цервикального канала выталкивается слизистая пробка, появляются слизистые выделения из половых путей.

3. Масса тела снижается на 1-1,5 кг за счет потери жидкости.

4. При бимануальном исследовании определяются признаки «зрелости» шейки матки.

Началу родов предшествуют предвестники, которые переходят в прелиминарный период. Физиологический прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности схваткообразных болей внизу живота и в поясничной области. Продолжительность нормального прелиминарного периода не более 6 ч. Ритм сна и бодрствования при этом не нарушается. При влагалищном исследовании определяется «зрелая» шейка матки. Прелиминарные боли усиливаются и переходят в регулярные родовые схватки, т.е. начинается первый период родов.