1.8. Течение и ведение физиологической беременности.

Беременность (graviditas) - физиологический процесс, при котором в матке развивается новый организм, возникший в результате оплодотворения. У человека беременность длится в среднем 280 дней (40 недель, или 10 лунных месяцев), считая от 1 дня последней менструации. При беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов, охватывающих многие органы и системы.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Увеличение и изменение конфигурации матки. В I триместре матка теряет грушевидную форму, становясь к 12-й неделе сферической. Перешеек матки гипертрофирован и удлинён в 3 раза по сравнению с исходным размером. Под влиянием эстрогенов происходит и гиперплазия мышечных клеток; под влиянием прогестерона начинается гипертрофия мышечных волокон, особенно выраженная со II триместра. Матка быстро растёт в длину, приобретая аксиальное и вертикальное положение. Стенки матки достигают наибольшей толщины к концу первой половины беременности (3–4 см), затем утончаются (к концу беременности толщина стенки — 5–10 мм). Длина матки к концу беременности достигает 37–38 см, поперечный размер — 25–26 см. Формирование маточно-плацентарного комплекса. Происходит развитие сосудистой сети ворсин хориона, становление плодово-плацентарного кровотока, формирование основных структур плаценты. Спиральные артерии матки превращаются в широкие воронкообразные растянутые маточно-плацентарные артерии, сообщающиеся с хориальным пространством. Деструкция гладкой мускулатуры делает спиральные артерии нечувствительными к циркулирующим материнским вазоактивным агентам (адреналин, норадреналин, ангиотензин II), что способствует снижению периферического сосудистого сопротивления в плацентарном сосудистом ложе и повышает маточный кровоток. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА 

Плодное яйцо вызывает раздражение интерорецепторов матки, при этом возникает постоянный источник афферентной импульсации. В I триместре беременности отмечают повышение возбудимости коры головного мозга, что приводит к повышению рефлекторной возбудимости подкорковых центров и спинного мозга. Во II триместре беременности возбудимость коры и подкорковых центров практически одинакова, а в III триместре беременности возбудимость коры головного мозга возрастает, оставаясь на достигнутом уровне до 38–39 нед беременности. За 1–1,5 нед до родов возбудимость коры вновь снижается. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 

Увеличение объёма циркулирующей крови. Процесс протекает интенсивно в течение I и II триместров, достигает максимума к 29–36-й неделе. Степень выраженности: ОЦК возрастает на 40% (3500–5000 мл), объём циркулирующей плазмы к концу беременности — на 35–47%, существенно опережая рост объёма циркулирующих эритроцитов (18–25%). Общее содержание воды в организме возрастает на 7–9 л. При многоплодной беременности ОЦК в среднем на 500 мл выше, чем при одноплодной. Увеличение сердечного выброса. Увеличение сердечного выброса начинается на 4–8-й неделе беременности и достигает максимума к 28–32 нед. В ранние сроки это происходит за счёт ударного объёма, с 20–24 нед — больше за счёт повышения ЧСС. Изменение уровня артериального давления. С I триместра происходит снижение диастолического артериального давления (АД), во II триместре — незначительное снижение АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню. Систолическое и диастолическое АД во II триместре беременности снижается на 5–15 мм рт.ст. Самое низкое систолическое АД отмечают на 28-й неделе, затем показатель возрастает и к концу беременности соответствует прегестационному уровню. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 

Жизненная ёмкость лёгких при беременности не меняется, поэтому в связи с необходимостью повышения газообмена и лёгочной вентиляции лёгкие беременной женщины функционируют в режиме гипервентиляции. На поздних сроках в связи со значительным увеличением размеров матки функциональная остаточная ёмкость лёгких и общий объём лёгких уменьшаются, снижается дыхательная экскурсия лёгких, что влечёт за собой повышение частоты дыхательных движений на 10%. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА 

Почечный кровоток и клубочковая фильтрация в I триместре возрастают на 30–52%, затем постепенно снижаются. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 

Происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов. ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ Физиологическая беременность сопровождается усилением кроветворения, увеличением объема циркулирующей крови, а также изменением содержания форменных элементов и гемоглобина. Величина гематокрита при физиологической беременности колеблется от 30 до 35%. Максимальное снижение уровня гемоглобина (до 110-105 г/л) при физиологической беременности наблюдается на 32-34-й неделе. Концентрация гемоглобина, а также объем эритроцитов, несмотря на их абсолютное увеличение, в единице объема могут снижаться на 15-20%. При физиологической беременности изменяется не только количество красных клеток крови, но и их форма и размер. Насыщаемость эритроцитов гемоглобином при этом существенно не меняется. Увеличение размера самих клеток и увеличение их агрегации изменяет реологические свойства крови, повышая ее вязкость. Физиологическая беременность сопровождается увеличением количества лейкоцитов в среднем на 20%. Изменения происходят и в лейкоцитарной формуле: снижается число и процент эозинофилов, увеличивается абсолютное число и процент миелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, умеренно снижается процентное содержание и число лимфоцитов, возрастает абсолютное число сегментоядерных нейтрофилов. Увеличение ОЦК у беременных сопровождается увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 30-40 мм/ч. В первом триместре беременности СОЭ в среднем составляет 15, во втором – 25 и в третьем – 40 мм/ч. 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА 

С ранних сроков беременности формируется фетоплацентарная система, которая в течении всей беременности выполняет эндокринную функцию. Через 7-9 дней после оплодотворения трофобласт секретирует хорионический гонадотропин. К 14-16 нед. завершается формирование плаценты. Эндокринная функция плаценты является саморегулирующейся, она не зависит от гипоталамо-гипофизарных влияний. В плаценте содержатся ХГ, эстрогены, прогестерон, кортикоиды, тиреотропный гормон, плацентарный лактоген и большое количество биологически активных веществ. Щитовидная железа у беременных увеличивается в объеме. В ранние сроки повышается уровень общего тироксина, тироксинсвязывающей способности белков сыворотки.