9. Физиотерапия.

Методика направлена на расслабление мышц, вернее на расслабление связок приводящих мышц бедра при помощи физиотерапевтического лечения, а именно электрофореза с лидазой. Электроды накладываются на место прикрепления отводящих мышц бедра через день, так как действие препарата длится в течение 2-3 дней. В то же время 2 раза в день применяется сухое тепло на приводящие мышцы бедра до достижения полного отведения в тазобедренном суставе, так как в противном случае вынужденное положение в подушке Фрейка приводит к возникновению боли.

Одновременно с электрофорезом и сухим теплом проводят массаж и упражнения на растяжение связочного аппарата сустава за счет собственного веса: ребенок удерживается за обе голени вниз головой в течение 1-3 сек по 3-4 раза в день. Через несколько дней, когда ребенок привыкает к переворачиванию, начинают чередовать растяжение то за одну, то за другую ногу по 2-3 сек.

Параллельно надевают в покое подушку Фрейка, которую ребенок носит постоянно, снимая лишь для проведения гигиенических процедур, массажа, лечебной физкультуры.

Через 3 мес. при достижении полного отведения в тазобедренном суставе к прежним назначениям добавляют массаж ягодиц. Подушку Фрейка расширяют по мере роста ребенка и увеличения отведения в тазобедренном суставе. Как только достигнуто полное отведение надевают шину Кошля в модификации М.Э.Казакевич, так как нахождение в шине для ребенка более гигиенично и позволяет длительно фиксировать сустав в правильном положении. Шину снимают лишь на время процедур.

Если в процессе роста ребенка появляются контрактуры приводящих мышц бедра, вновь назаначается электрофорез с лидазой №6-10.

Постоянно проводятся массаж и гимнастика, хвойно-солевые ванны и, по возможности, раннее плавание. Гимнастический комплекс постепенно дополняется упражнениями на внутреннюю ротацию: ребенка удерживают вниз головой за правую голень и ротируют таз против часовой стрелки, затем наоборот удерживают за левую голень и ротируют таз по часовой стрелке.

Контроль за лечением проводится по рентгенограммам тазобедренных суставов, сделанным в прямой проекции. Если крыша вертлужной впадины сформировалась не полностью, лечение в шине продолжаю

10. Вправление вывиха и лечение кокситной повязкой

Ребенок в кокситной повязке после вправления врожденного вывиха бедра.

В 1896 году Адольф Лоренц опубликовал первые случаи излечения врожденного вывиха бедра при помощи бескровного вправления с последующей длительной фиксацией ног кокситной гипсовой повязкой в положении сгибания и отведения в тазобедреном суставе под прямым углом (первое положение Лоренца).

Закрытое вправление вывиха проводят детям от 2 до 6 лет.

До 2-летнего возраста вправление вывиха бедра достаточно эффективны и обычно применяют функциональные методы вправления (отводящие шины или стремена Павлика), кроме того после вправления вывиха приходиться держать ребенка в гипсовой повязке около 6 месяцев и этот метод не рекомендован до тех пор, пока ребенок не научится вести себя опрятно

Поле 5 летнего возраста бескровное вправление вывиха технически сложно или даже невозможно. В этих случаях применяют хирургическое лечение — открытое вправление.

Лечение предвывиха

Для устранения предвывиха (дисплазии) достаточно широкою пе­ленания с помощью сложенной в несколько слоев пелёнки, фикси­руемой в промежности другой пеленкой в виде треугольника. Это по­зволяет удержать ножки новорождённого в положении отведения и сгибания в тазобедренных суставах.

Если в месячном возрасте сохраняется симптом соскальзывания, а на рентгенограмме выявляют полную центрацию головки бедренной кости на вертлужную впадину, необходимо начать лечение шинами-распорками. После прекращения широкого пеленания рекомендуют массаж и лечебную гимнастику

Лечение подвывиха

Для лечения подвывиха бёдер в возрасте от 1 мес до 1 года хорошо зарекомендовала себя отводящая, постоянно фиксирующая шина-рас­порка. В тече­ние 3—4 нед происходит центрация головки на вертлужную впадину.

Сроки фиксации — 3—5 мес.

Осложнений не наблюдают.

Для лечения подвывиха применяют и другие приспособления: шину Виленского. «шину-палочку» из винипласта Рижского НИИ травматологии и ортопедии, отводящую шину ЦИТО, подушку Фрейка, стремена Павлика.

Лечение вывиха

Лечение врождённого вывиха бедра — задача более сложная.

С пе­риода новорождённого и до 6 мес лечение проводят по функциональ­ной методике на отводящей постоянно фиксирующей шине-распорке в течение 4-6 мес. Возможно применение указанных выше приспо­соблений. Обычно вправление (центрация) головки бедренной кости происходит в течение 3—4 нед, что контролируют полным отведением (до 90°) бёдер и рентгенографией. После центрации головки бедрен­ной кости во впадине через 1 — 1,5 мес рационально использовать мас­саж ягодичных мышц, лечебную гимнастику.

Если в течение 2 мес вы­вих на отводящих шинах вправить не удалось, целесообразно перейти к постепенному вправлению с помощью функциональной облегчён­ной гипсовой повязки. В случае позднего диагноза вывиха бедра (от 6 до 12 мес) рекомендуют комбинированный метод лечения: в течение месяца применение отводящей шины-распорки для постепенного пре­одоления ретракции мышц-аддукторов, затем использование облегчён­ной функциональной гипсовой повязки для вправления вывиха и удер­жания центрированной головки бедренной кости во впадине.

Методика наложения облегчённой гипсовой повязки: на ножки ребёнка, согнутые в тазобедренных и коленных суставах до 90°, на­кладывают от верхней трети бедра до нижней трети голени ватно-марлевые прокладки и гипсовые повязки, ножки ребёнка без усилия отводят, к гипсовым повязкам фиксируют палочку-распорку (при высоком вывихе придают ножкам аксиллярное положение [т.е. угол фиксации бёдер по отношению к оси туловища менее 90°]). Через 5 дней отведение увеличивают сменой палки-распорки. Через 3—4 этапа головка бедренной кости обычно вправляется в вертлужную впадину, что подтверждается клинически (выражены и симметрич­ны бедренно-ягодичные складки) и рентгенографией. Через 5—6 мес повязку снимают, но ещё в течение 2—3 мес ребёнок должен нахо­диться в шине-распорке или шине Виленского. Необходимы массаж и лечебная гимнастика.

У детей в возрасте 1—2 лет добиться самопроизвольного вправле­ния врождённого вывиха бедра на отводящих шинах и приспособле­ниях удаётся крайне редко.

Большинство ортопедов рекомендуют од­номоментное закрытое вправление по методам Лоренца, Зацепина, Шанца, Шнейдерова. Манипуляцию выполняют под наркозом.

После вправления вывиха накладывают циркулярную гипсовую повязку в положении Лоренц I (сгибание ног до угла 90° в тазобедренных и ко­ленных суставах при полном отведении бёдер до фронтальной плос­кости), в процессе лечения придают положение Лоренц II — разги­бание ног до тупого угла;

положение Лоренц III — ноги полностью разогнуты и несколько отведены.

Срок фиксации составляет 8—12 мес.

С целью предупреждения аваскулярного некроза головки бед­ренной кости и стойких контрактур по методике С.Д. Терновского и М.В. Волкова после вправления вывиха через месяц удаляют пере­днюю часть тазового отдела гипсовой повязки. Ребёнок получает воз­можность садиться, совершая движения вертлужных впадин вокруг головок фиксированных бедренных костей. Повязку снимают через 5 -6 мес; после массажа и лечебной физкультуры, выполняемых в те­чение месяца, ребёнку разрешают ходить.

При высоких вывихах бедра разработан метод постепенного вправ­ления головки бедренной кости в вертлужную впадину конструкци­ями аппарата Илизарова.