О соотношении диагностических терминов

О соотношении диагностических терминов «инфаркт миокарда», «нестабильная стенокардия» и термина «острый коронарный синдром»

Термин «острый коронарный синдром» используется в момент принятия решения о методе лечения экстренно поступившего больного, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие острого коронарного синдрома, лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ - при смещениях ST вверх от изоэлектрической линии показано введение тромболитических средств (или экстренное ЧКВ). Соответственно, острый коронарный синдром - это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, а привычные понятия ИМ и нестабильная стенокардия сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза. Причем ИМ в зависимости от ЭКГ картины, пиковой активности ферментов и/или данных методов, регистрирующих движения стенки сердца, может быть крупноочаговым, мелкоочаговым, c Q, без Q и т.д. Когда и какой термин следует использовать, поясняет схема на рисунке ниже (по C.W. Hamm, M. Bertrand и E. Braunwald)

Патогенез так же можно смотреть по очень удобной, компактной и понятной схеме:

Для того, чтобы исключить стенокардию надо знать определенные диагностические критерии:

Диагностические критерии, исключающие стенокардию

1.Острый, режущий или колющий характер боли 2.Пульсирующая боль 3. Кратковременная, в течение нескольких секунд, боль 4. Боль очень длительная 5. Появление дискомфорта во время еды или в положении сидя, но не при физических усилиях и не при положении лежа на спине 6. Уменьшение боли в груди при физических усилиях 7. Появление боли при умеренных движениях рук, особенно при подъ­еме одной руки, без возникновения неприятных ощущений во время быстрой ходьбы 8. Появление или усиление боли в груди при глубоком дыхании 9. Резко повышенная чувствительность кожи над зоной боли 10. Множество других симптомов, сопровождающих боль

Атипичные формы ишемической болезни сердца

Болевые: 1. Боли другой локализации — в эпигастрии (абдоминаль­ная гастралгическая) — в правой половине грудной клетки — в левом плече, руке, лопатке — в обеих руках (онеме­ние) — в нижней челюсти — в межлопаточном пространстве 2. Боли другого харак­тера: — пекущие — жгущие — ноющие — колющие — ломящие Безболевые: — астматическая — аритмическая

— церебральная — коллаптоидные формы

Экг при остром коронарном синдроме

ЭКГ при остром коронарном синдроме. Изменение зубца Т при ишемии

ЭКГ при остром коронарном синдроме. Варианты смещения сегмента ST при повреждении

Рис. 1. Нижний острый ИМ: окклюдированная правая венечная артерия, подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF; ST угнетение от V1 до V4.

Рис. 2. Передний острый ИМ: окклюдированная левая передняя нисходящая венечная артерия, подъем сегмента ST.

Формы

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST. Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможностей).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрациями электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или МВ-КФК). В лечении таких больных тромболитические агенты неэффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

Подъемы сегмента ST, как правило, являются следствием трансмуральной ишемии миокарда и возникают при полной тромботической окклюзии одной из магистральных коронарных артерий. Другие измененеия конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т)обычно наблюдаются при неполной коронарной окклюзии пристеночным тромбом.

Естественно при подозрении на такой диагноза надо понимать, что львиная доля удаляется диагностике, для того, чтобы заранее выявить заболевание и исключить появление инфаркта миокарда и стенокардии: