13

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической фармакологии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Н.Б. Сидоренкова

Преподаватель: к.м.н., доцент М.А. Пляшешников

История болезни

Больного

Клинический диагноз ибс. Стабильная стенокардия напряжения 3фк. Артериальная гипертензия 3ст . Риск 3.

Куратор:

студент (ка) 5 курса

группы 508

лечебного факультета,

Ф.И.О. (полностью)

Гончаров Антон Сергееич

Дата курации с «11.04» по «16.04» 2015г.

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

1. Возраст 76 лет

2. Пол женский

3. Дата поступления в клинику 10.04.14

4. Диагноз при направлении. ИБС. Стенокардия напряжения 3ФК

II. Жалобы

На давяще сжимающие бои за грудиной, в левой половине грудной клетки, возникающие при бытовых нагрузках, иррадиирующие в межлопаточную область, купируется приемом нитратов. Одышку при незначительной физической нагрузке учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, слабость, головные боли, головокружение.

III. История настоящего заболевания

Повышение цифр АД, отмечает в течении многих лет, максимальные значения 220/120 мм рт ст. Давление 130-140/90 считает для себя нормальным. Ежегодно проходит курсы стационарного лечения по месту жительства.Принимала антигипертензивные прпараты разных групп. В настоящее время принимает: Лриста 50мг 1-2р в д., амлодипин 5мг на ночь, конкор 2,5 мг, кардиомагнил,кордафлекс,пектрол. На фоне терапии отмечает нестабильность цифр АД. Боли за грудной клеткой отмечает в течение пследних 15 лет при умеренной нагрузке, последние 3-5 лет боли при бытовых нагрузках с положительным эффектом после приема нитратов. В натстоящий момент госпитлизирована в плановом порядке для коррекции медикаментозной терапии.

IV. История жизни

Пациентка 1937 года рождения, родилась в городе, проживает в частном доме одна. Трудовой стаж 45 лет. Сейчас пенсионер. Инвалид 2 группы. Перенесенные заболевания: ХВН, распространенный остеохондроз позвоночника. Хронические заболевания(СД ОИМ ОНМК) отрицает, ВИЧ гепатит, туберкулез отрицает, Аллергический анамнез не отягощен, Гемотрансфузии отрицает.

V. Настоящее состояние

Оценка общего состояния : Общее удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание-повышенное. Рост 153, вес 96, ИМТ 40кг/м2 Кожа и видимые слизистые, подкожная клетчатка (выраженность, отеки). Кожные покровы и слизистые обычного цвета, тургор кожи снижен, периферические лимфоузлы без изменений, пастозность нк, тремор нк, выраженный варикоз. Щитовидная железа не увеличена, экзофтальма нет, суставы не деформированы.

Система органов дыхания ЧД 16 в мин. Перкуторно-легочной звук, дыхание везикулярное, единичные склеротические хрипы в нижних отделах.

Сердечно-сосудистая система Патологических пульсаций сосудов и сердца не определяется, Границы сердца: леавя в 5 мр по средн-ключ линии, правая по правому краю грудины, верхняя в 3 м-р, левой парастернальной линии. Пуьсация перефирических артерий сохранена, пульс четкий, ровный умеренного наполнения. ЧСС 70, АД прав. Рука 155\90 лев. Рука 160/100.

Система органов пищеварения. Живот мягких, безболезненный, в правой подвздошной области послеоперационный рубец(апендэктомия). Печень не выступает из под края реберной дуги. Размеры по Курлову 10х9х8

Мочевыделительная система Мочеиспускание свободное, синдром поколачивания отрицательный.