
- •34.02.01 «Сестринское дело»
- •Инструктаж по технике безопасности
- •Лист выполнения видов работ
- •Содержание практики
- •Отчет о проделанной работе во время производственнойпреддипломной практики Студента (ки) _________________________________________________________________
- •А. Цифровой отчет
- •Характеристика
- •Печать медицинской Общий руководитель практики (подпись)__________________
- •Варианты листов сестринского наблюдения при различной хирургической патологии
- •Карта сестринских вмешательств
- •Карта наблюдения за пациентом
Печать медицинской Общий руководитель практики (подпись)__________________
организации
ОБРАЗЕЦ УЧЕБНОЙ КАРТЫ НАБЛЮДЕНИЯ
Министерство здравоохранения Республики Татарстан
ГАОУ СПО «Елабужское медицинское училище»(техникум)
Учебная сестринская карта наблюдения за пациентом с хирургической патологией
Студент
Группа
ВВЕДЕНИЕ
Этика и деонтология в работе медицинской сестры хирургического профиля
Сестринская карта наблюдения за пациентом с хирургической патологией
ЛПУ |
Отделение (плановой, неотложной ( хирургии) травматологии |
Палата |
Медсестра |
Информация о пациенте |
Фамилия. Имя. Отчество |
Дата рождения |
Дата и время поступления |
Дата и время выписки |
Направлен в плановом порядке , в экстренном порядке , ч/з часов после начала заболевания |
Переведен из отделения |
Виды транспортировки: на каталке , на кресле , может идти |
Врачебный диагноз: |
Если пациент после операции, указать название и время с момента операции |
|
Постоянное место жительства ( подробный адрес, телефон) |
|
|
Сведения о родственниках, друзьях, соседях, знакомых, сослуживцах; беседы с ними: |
1.Ф.И.О |
Адрес, телефон |
2. Ф.И.О |
Адрес, телефон |
|
|
Социальные сведения Страховка: |
Семейное положение |
Материальное положение: хорошее , удовлетворительное , неудовлетворительное |
Место работы Профессия или должность Рабочий телефон |
Стаж работы |
Пенсионер , инвалид группы |
Факторы риска: |
психологические |
профессиональные |
экологические |
наследственные |
Вредные привычки |
Перенесенные операции |
Другие заболевания |
|
История здоровья пациента: |
Перенесенные в прошлом заболевания |
|
|
Травмы , операции |
Гемотрансфузии |
Профилактика столбняка |
Причина обращения за помощью: травма, заболевание,аномалия развития |
Обстоятельства происшествия |
Начало заболевания: внезапное , постепенное |
Продолжительность: |
|
|
|
Другие значимые сведения: |
Группа крови: резус-фактор |
Монитор кардиологический |
Монитор дыхательный |
Подключичный катетер |
Аллергия: лекарственная |
пищевая |
бытовая |
другая |
Субъективное обследование |
Жалобы в настоящий момент |
|
|
Анамнез заболевания: |
с какого времени считает себя больным |
с чем связывает свое заболевание |
как протекало заболевание |
последнее ухудшение |
источник информации |
мнение пациента о себе |
Объективное обследование Оценка состояния пациента при первичном осмотре |
Общее состояние: крайне тяжелое , тяжелое , средней тяжести , удовлетворительное |
Нервно-психическое состояние: |
сознание: ясное , спутанное , отсутствует |
головокружение |
обмороки |
зрачки: узкие , широкие , разной величины , расширен слева , справа |
реакция зрачков на свет: сохранена , отсутствует |
память: сохранена , нарушена , характер нарушения |
Антропометрические данные: |
рост: масса: |
должная масса |
дефицит массы |
избыточная масса |
Температура тела: |
Телосложение |
нормостеническое , гиперстеническое , гипостеническое |
Отеки: , локализация |
|
Другие изменения частей тела , локализация |
изменение формы |
изменение длины |
увеличение объема |
Состояние кожи: цвет тургор влажность |
Патологические изменения: сыпь , гнойничковые высыпания , геморрагические проявления , рубцы , расчесы , |
локализация характеристика |
Наличие пролежней , локализация |
размеры |
Другие трофические нарушения |
Видимые слизистые оболочки цвет , физиологической окраски , бледный , цианотичный , желтушный : |
изменения , какие |
Раны : локализация |
размеры края чистая гнойная характер отделяемого |
Туалет раны (выполнен, нет), в каком объеме |
Первичная хирургическая обработка (выполнена, нет) |
Наличие повязки: бинтовая, лейкопластырная, импровизированная |
Наружное кровотечение: артериальное, венозное, капиллярное, смешанное |
Жгут : время наложения |
локализация |
Иммобилизация: шиной, гипсовой повязкой, скелетным вытяжением, аппаратная |
|
Боль локализация |
характер: ноющая, колющая, режущая, давящая, пульсирующая, жгучая, схваткообразная, другая |
Интенсивность: незначительная, умеренная, сильная |
Длительность: |
Иррадиация: |
Реакция на боль: адекватная, неадекватная |
Способность к передвижению: |
Положение: активное, пассивное, вынужденное |
Передвигается самостоятельно |
При помощи посторонних |
Поворачивается в постели |
Ходит по палате |
Ходит только до туалета |
Гуляет |
Пользуется: костылями , коляской |
Объем движений в суставах: сохранен, ограничен, избыточен, локализация |
Форма суставов: обычная, деформация, контрактура, локализация деформация позвоночника, сколиоз, лордоз, кифоз |
Мышечный тонус: сохранен, повышен, понижен, общий, локальный |
Мышцы: нормотрофия, гипертрофия, гипотрофия, локализация |
|
Периферические лимфатические узлы: |
Пальпируются группы лимфатических узлов |
Размеры |
По отношению к коже спаяны, не спаяны |
единичные, множественные |
подвижные, неподвижные |
болезненные, безболезненные |
Между собой спаяны, не спаяны |
Кожа над ними: изменена, не изменена |
Консистенция: эластичная, плотная |
определяется флюктуация |
Эндокринная система: |
Визуальное увеличение щитовидной железы |
Пальпация: увеличение, диффузное, узловые изменения |
Экзофтальм |
Тремор |
Гипергидроз |
Дыхательная система: |
Дыхание: самостоятельное, поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное |
ИВЛ в течение часов, суток |
Дыхание самостоятельное , через интубационную трубку |
ЧДД |
Одышка |
Кашель : сухой , влажный |
Мокрота , характер |
Кровохарканье |
Подкожная эмфизема |
Щадит грудную клетку при дыхании слева и справа |
Перкуторный звук: ясный легочной , укорочен , тупой , коробочный |
Дыхание проводится с обеих сторон , справа , слева |
Носовые катетеры |
Трахеостома |
Дренаж в плевральной полости локализация отделяемое |
|
|
Сердечно-сосудистая система: |
Пульс: частота ритмичный , аритмичный характер |
АД: |
Пульсация на сосудах: ослаблена , отсутствует |
локализация |
Видимая пульсация сосудов , локализация |
Границы сердечной тупости: в норме , расширены |
Тоны сердца: ритмичные , аритмичные , ясные , глухие |
Пищеварение: |
Аппетит: сохранен , снижен , отсутствует , повышен |
Отвращение к пище : какой, с какого времени |
Способность есть и пить самостоятельно: сохранена , отсутствует |
Нарушение жевания |
Дисфагия |
Язык: влажный , сухой , чистый , обложен , характер налета |
наличие язв , опухолей |
Наличие съемных зубных протезов |
Запах изо рта , чем? |
Отрыжка : воздухом , горечью |
Тошнота |
Рвота : пищей , кровью , желчью , другая однократная, двукратная, многократная, приносит облегчение, нет |
Живот: форма |
симметричность |
участие в акте дыхания мягкий, мышечное напряжение, локализация |
безболезненный, болезненный, локализация |
симптомы раздражения брюшины , локализация |
Перистальтика: усилена, сохранена, ослаблена, отсутствует |
Стома , локализация |
|
Выделение: |
Стул : цвет , консистенция , патологические примеси , какие? |
|
Регулярный , запор , диарея |
Газы отходят , не отходят |
Газоотводная трубка |
Недержание кала |
Колостома , локализация состояние кожи вокруг нее: |
Функция: сохранена, нарушена |
Мочевыделение: |
Частота мочеиспусканий количество за 1 мочеиспускание за сутки |
Цвет мочи задержка мочи : острая , хроническая |
Недержание мочи |
Неудержание мочи |
Катетер : временный , постоянный |
Цистостома |
Дренажи : локализация функция |
Характер отделяемого |
Количество (мл): |
Симптом Пастернацкого : с обеих сторон, справа, слева |
Репродукция: |
Молочные железы: |
форма симметричность размеры консистенция |
Наличие пальпируемой опухоли , локализация |
Состояние сосков |
Выделяемое сосков |
Менструации : |
сохранены, отсутствуют |
регулярность , цикличность , болезненность |
менопауза , другое |
Беременность : срок |
Сексуальная активность: сохранена, нарушена |
Проблемы, связанные с предстательной железой: |
Яички: одинаковых размеров , другое |
расположены в мошонке, в паховом канале |
Пальпируемая опухоль , локализация |
Местный статус: (описывается произвольно с учетом индивидуальной клинической картины) |
|
Психологическое и душевное состояние: |
Эмоциональное состояние: |
гнев, волнение, депрессия, страх, безразличие |
Общение: |
Речь: сохранена, нарушена |
Слух: сохранен, нарушен |
Зрение: сохранено, нарушено |
Обоняние: сохранено, нарушено |
Использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат |
Сон: |
нарушения сна |
потребность спать днем |
Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению: |
адекватное , неадекватное |
желание выздороветь |
Согласие на операцию: получено, нет, от больного, родственников |
Самоуход: Степень независимости: независим частично зависим полностью зависим
|
Результаты дополнительных методов исследования из истории болезни пациента (указать отклонение от нормы): |
|
Нарушено удовлетворение потребностей |
1. Дышать |
2. Пить |
3. Есть |
4. Выделять |
5. Спать, отдыхать |
6. Быть чистым |
7. Одеваться и раздеваться |
8. Поддерживать температуру |
9. Быть здоровым |
10. Избегать опасности |
11. Двигаться |
12. Общаться |
13. Иметь жизненные ценности |
14. Играть, учиться, работать |