Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
сестринское дело.docx
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.07.2025
Размер:
52.61 Кб
Скачать

Печать медицинской Общий руководитель практики (подпись)__________________

организации

ОБРАЗЕЦ УЧЕБНОЙ КАРТЫ НАБЛЮДЕНИЯ

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

ГАОУ СПО «Елабужское медицинское училище»(техникум)

Учебная сестринская карта наблюдения за пациентом с хирургической патологией

Студент

Группа

ВВЕДЕНИЕ

Этика и деонтология в работе медицинской сестры хирургического профиля

Сестринская карта наблюдения за пациентом с хирургической патологией

ЛПУ

Отделение (плановой, неотложной ( хирургии) травматологии

Палата

Медсестра

Информация о пациенте

Фамилия. Имя. Отчество

Дата рождения

Дата и время поступления

Дата и время выписки

Направлен в плановом порядке , в экстренном порядке , ч/з  часов после начала заболевания

Переведен из отделения

Виды транспортировки: на каталке , на кресле , может идти 

Врачебный диагноз:

Если пациент после операции, указать название и время с момента операции 

Постоянное место жительства ( подробный адрес, телефон)

Сведения о родственниках, друзьях, соседях, знакомых, сослуживцах; беседы с ними:

1.Ф.И.О

Адрес, телефон

2. Ф.И.О

Адрес, телефон

Социальные сведения

Страховка:

Семейное положение

Материальное положение: хорошее , удовлетворительное , неудовлетворительное

Место работы

Профессия или должность

Рабочий телефон

Стаж работы

Пенсионер , инвалид  группы

Факторы риска:

психологические 

профессиональные 

экологические 

наследственные 

Вредные привычки 

Перенесенные операции 

Другие заболевания 

История здоровья пациента:

Перенесенные в прошлом заболевания

Травмы , операции 

Гемотрансфузии 

Профилактика столбняка 

Причина обращения за помощью: травма, заболевание,аномалия развития

Обстоятельства происшествия

Начало заболевания: внезапное , постепенное 

Продолжительность:

Другие значимые сведения:

Группа крови: резус-фактор

Монитор кардиологический 

Монитор дыхательный 

Подключичный катетер 

Аллергия: лекарственная

пищевая

бытовая

другая

Субъективное обследование

Жалобы в настоящий момент

Анамнез заболевания:

с какого времени считает себя больным

с чем связывает свое заболевание

как протекало заболевание

последнее ухудшение

источник информации

мнение пациента о себе

Объективное обследование

Оценка состояния пациента при первичном осмотре

Общее состояние:

крайне тяжелое , тяжелое , средней тяжести , удовлетворительное 

Нервно-психическое состояние:

сознание: ясное , спутанное , отсутствует 

головокружение 

обмороки 

зрачки: узкие , широкие , разной величины , расширен слева , справа 

реакция зрачков на свет: сохранена , отсутствует 

память: сохранена , нарушена , характер нарушения

Антропометрические данные:

рост: масса:

должная масса 

дефицит массы 

избыточная масса 

Температура тела:

Телосложение

нормостеническое , гиперстеническое , гипостеническое 

Отеки: , локализация

Другие изменения частей тела , локализация

изменение формы

изменение длины

увеличение объема

Состояние кожи:

цвет тургор

влажность

Патологические изменения: сыпь , гнойничковые высыпания , геморрагические проявления , рубцы , расчесы ,

локализация характеристика

Наличие пролежней , локализация

размеры

Другие трофические нарушения

Видимые слизистые оболочки

цвет , физиологической окраски , бледный , цианотичный , желтушный :

изменения , какие

Раны : локализация

размеры края чистая 

гнойная  характер отделяемого

Туалет раны  (выполнен, нет), в каком объеме

Первичная хирургическая обработка  (выполнена, нет)

Наличие повязки:

 бинтовая,  лейкопластырная,  импровизированная

Наружное кровотечение:

 артериальное,  венозное,  капиллярное,  смешанное

Жгут :

время наложения

локализация

Иммобилизация:

 шиной,  гипсовой повязкой,  скелетным вытяжением,  аппаратная

Боль

локализация

характер:  ноющая,  колющая,  режущая,  давящая,  пульсирующая,  жгучая,  схваткообразная,  другая

Интенсивность:

 незначительная,  умеренная,  сильная

Длительность:

Иррадиация:

Реакция на боль:

 адекватная,  неадекватная

Способность к передвижению:

Положение:

 активное,  пассивное,  вынужденное

Передвигается самостоятельно 

При помощи посторонних 

Поворачивается в постели 

Ходит по палате 

Ходит только до туалета 

Гуляет 

Пользуется: костылями , коляской 

Объем движений в суставах:

 сохранен,  ограничен,  избыточен,  локализация

Форма суставов:

 обычная,  деформация,  контрактура,  локализация

 деформация позвоночника,  сколиоз,  лордоз,  кифоз

Мышечный тонус:

 сохранен,  повышен,  понижен,  общий,  локальный

Мышцы:

 нормотрофия,  гипертрофия,  гипотрофия,  локализация

Периферические лимфатические узлы:

Пальпируются группы лимфатических узлов

Размеры

По отношению к коже

 спаяны,  не спаяны

 единичные,  множественные

 подвижные,  неподвижные

 болезненные,  безболезненные

Между собой

 спаяны,  не спаяны

Кожа над ними:

 изменена,  не изменена

Консистенция:

 эластичная,  плотная

 определяется флюктуация

Эндокринная система:

Визуальное увеличение щитовидной железы 

Пальпация:

 увеличение,  диффузное,  узловые изменения

Экзофтальм 

Тремор 

Гипергидроз 

Дыхательная система:

Дыхание:

 самостоятельное,  поверхностное,  глубокое,  ритмичное,  аритмичное

ИВЛ  в течение часов, суток

Дыхание самостоятельное , через интубационную трубку 

ЧДД

Одышка 

Кашель : сухой , влажный 

Мокрота , характер

Кровохарканье 

Подкожная эмфизема 

Щадит грудную клетку при дыхании  слева  и справа 

Перкуторный звук: ясный легочной , укорочен , тупой , коробочный 

Дыхание проводится с обеих сторон , справа , слева 

Носовые катетеры 

Трахеостома 

Дренаж в плевральной полости  локализация

отделяемое

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: частота

ритмичный , аритмичный 

характер

АД:

Пульсация на сосудах: ослаблена , отсутствует 

локализация

Видимая пульсация сосудов , локализация

Границы сердечной тупости:

в норме , расширены 

Тоны сердца: ритмичные , аритмичные , ясные , глухие 

Пищеварение:

Аппетит: сохранен , снижен , отсутствует , повышен 

Отвращение к пище :

какой, с какого времени

Способность есть и пить самостоятельно:

сохранена , отсутствует 

Нарушение жевания 

Дисфагия 

Язык: влажный , сухой , чистый , обложен , характер налета

наличие язв , опухолей 

Наличие съемных зубных протезов 

Запах изо рта , чем?

Отрыжка : воздухом , горечью 

Тошнота 

Рвота : пищей , кровью , желчью , другая

 однократная,  двукратная,  многократная,  приносит облегчение,  нет

Живот: форма

симметричность

участие в акте дыхания

 мягкий,  мышечное напряжение, локализация

 безболезненный,  болезненный, локализация

симптомы раздражения брюшины , локализация

Перистальтика:  усилена,  сохранена,  ослаблена,  отсутствует

Стома , локализация

Выделение:

Стул : цвет , консистенция ,

патологические примеси , какие?

Регулярный , запор , диарея 

Газы отходят , не отходят 

Газоотводная трубка 

Недержание кала 

Колостома , локализация 

состояние кожи вокруг нее:

Функция:

 сохранена,  нарушена

Мочевыделение:

Частота мочеиспусканий количество за 1 мочеиспускание

за сутки

Цвет мочи задержка мочи : острая , хроническая 

Недержание мочи 

Неудержание мочи 

Катетер : временный , постоянный 

Цистостома 

Дренажи : локализация функция

Характер отделяемого

Количество (мл):

Симптом Пастернацкого :

 с обеих сторон,  справа,  слева

Репродукция:

Молочные железы:

форма

симметричность

размеры

консистенция

Наличие пальпируемой опухоли , локализация

Состояние сосков 

Выделяемое сосков 

Менструации :

 сохранены,  отсутствуют

регулярность , цикличность , болезненность

менопауза , другое

Беременность : срок

Сексуальная активность:  сохранена,  нарушена

Проблемы, связанные с предстательной железой:

Яички: одинаковых размеров , другое

 расположены в мошонке,  в паховом канале

Пальпируемая опухоль , локализация

Местный статус: (описывается произвольно с учетом индивидуальной клинической картины)

Психологическое и душевное состояние:

Эмоциональное состояние:

 гнев,  волнение,  депрессия,  страх,  безразличие

Общение:

Речь:

 сохранена,  нарушена

Слух:

 сохранен,  нарушен

Зрение:

 сохранено,  нарушено

Обоняние:

 сохранено,  нарушено

Использование резервов:  очки,  линзы,  слуховой аппарат

Сон:

нарушения сна 

потребность спать днем 

Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению:

адекватное , неадекватное 

желание выздороветь 

Согласие на операцию:

 получено,  нет,  от больного,  родственников

Самоуход:

Степень независимости:

независим 

частично зависим 

полностью зависим 

Результаты дополнительных методов исследования из истории болезни пациента (указать отклонение от нормы):

Нарушено удовлетворение потребностей

1. Дышать

2. Пить

3. Есть

4. Выделять

5. Спать, отдыхать

6. Быть чистым

7. Одеваться и раздеваться

8. Поддерживать температуру

9. Быть здоровым

10. Избегать опасности

11. Двигаться

12. Общаться

13. Иметь жизненные ценности

14. Играть, учиться, работать