Тактика ведения беременности и родов

До планирования беременности желательно предварительно добиться устойчивой ремиссии. В случаях возникновения миастении во время беременности необходимо сразу начинать лечение преднизолоном (Гехт Б.М., Ильина Н.А., 1984; Коломенская Е.А., Андреев И.И., Ибрагимов Г.В., Одинцов Т.А., 1984; Новиков Ю.М., Архангельский Е.А., Ланцев Е.А., 1976).

1. В первом триместре беременности необходима госпитализация в стационар неврологического профиля для решения вопроса о возможности продолжения беременности.

При легкой форме миастении или компенсированном процессе и при желании иметь ребенка беременность может быть сохранена под наблюдением акушера, терапевта, невропатолога и эндокринолога с продолжением приема препаратов типа прозерина в комбинации с оксазилом, витаминами В и В , хлористым калием.

Беременным с миастенией противопоказано применение калий-выводящих диуретических препаратов, хинина, миорелаксантов курареподобного действия, транквилизаторов и препаратов производных бензодиазепина. (Иванов И.П. и соавт., 1983).

При продолжении беременности больные должны находиться под постоянным наблюдением невропатолога и акушера. Во время беременности необходимо предохранять их от мышечных перегрузок, от эмоциональных потрясений, от инфекции верхних дыхательных и мочевых путей. Все это может явиться провоцирующим моментом для развития миастенического криза.

Частым осложнением во время беременности у женщин с миастенией являются гестозы и при лечении этой патологии необходимо помнить, что нельзя назначать калийвыводящие диуретики: гипотиазид, лазикс и др. (Иванов И.П. и соавт., 1989).

При ухудшении состояния в период беременности необходимо повышение дозы антихолинэстеразных препаратов.

2. Прерывание беременности показано в случае неэффективности проводимой терапии и выраженной клинике

миастении при любом сроке беременности. Однако по мнению Дж. Браун и Г. Диксон (1982) прерывание беременности не облегчает состояние больных. В связи с тем, что прерывание беременности не улучшает, а наоборот, сам процесс аборта ухудшает состояние больных, N. Kosovsky et а1 (1955) считают, что нет необходимости при миастении прерывания беременности. Такого же мнения И.Д. Полыковская (1967). И.П. Иванов и соавт. (1983, 1989) показанием к прерыванию беременности считают только прогрессирующее нарастание миастенического процесса, не коррегируемое антихолинэстеразными препаратами и препаратами калия. При вовлечении в процесс жизненно-важных органов прерывание беременности по данным авторов считается необходимым при любом сроке беременности. При настойчивом желании иметь ребенка беременность может быть сохранена даже при лечении преднизолоном, которое должно проводиться через день и в послеродовом периоде (Иванов И.П. и соавт., 1989).

3. Дородовая госпитализация в стационар должна быть за 2-3 недели с учетом возможности нарастания миастенических симптомов перед родами. В родильном доме должна быть организована обязательная консультация невропатолога для определения тактики лечения, составлен план ведения родов, должен быть уточнен метод родоразрешения в зависимости от состояния больной. Не допускать перенашивания беременности. Необходимо помнить о своевременном родовозбуждении. При этом необходимо исключить очистительную клизму.

4. Родоразрешение должно проводиться в основном через естественные родовые пути (Иванов И.П. и соавт., 1989) с адекватным обезболиванием и в присутствии анестезиолога и неонатолога. Не рекомендуется для этой цели применять морфин, петидин, оказывающие подавляющее действие на дыхательный центр роженицы. Оправданным методом обезболивания И.П. Иванов и соавт. (1989) считают электрообезболивание (аппарат ЛЭНАР), применение не наркотических аналгетиков. Кроме того, авторы отмечают, что у этих больных нередки быстрые роды, что объясняют релаксацией произвольных мышц и силой

маточных сокращений, стимулируемых антихолинэстеразными препаратами. Также необходимо помнить о возможности слабости родовой деятельности; хотя она встречается редко у этих больных. Необходима своевременная стимуляция родов окситоцином, простагландином (Иванов И.П. и соавт., 1983).

Во втором периоде родов возможно ослабление тонуса мышц шеи, конечностей и поэтому должны быть подготовлены для проведения родов акушерские щипцы. За 1/2 часа до 2-го периода родов рекомендуется вводить неостигмин или пиридостигмин 0,5-1 мг парентерально (Браун Дж., Диксон Г., 1982).

В третьем периоде родов — обязательная профилактика атонического кровотечения. Миастения не является основанием для родоразрешения операцией кесарево сечение, т.к. клиническое проявление процесса не распространяется на мышцы матки. Родоразрешение операцией кесарева сечения проводится при обострении заболевания и у больных с дыхательной недостаточностью под эндотрахеальным наркозом, с применением управляемого дыхания (Беккер С.М., 1970).

В послеродовом периоде — обязательное продолжение лечения основного заболевания (антихолинэстеразные препараты, преднизолон, подавление лактации), консультация невропатолога для решения вопроса о возможности выписки из стационара или перевода родильницы в неврологическое отделение. Опасным для этих больных являются инфекции (мастит и др.), которые могут способствовать рецидиву заболевания. Поэтому современное лечение послеродовых инфекций является важным для профилактики рецидива миастении.

5. У новорожденных в первые 2 недели обычно наблюдаются признаки так называемой транзиторной миастении (гипотония, гипорефлексия, слабость), проходящие при лечении прозерином (Иванов И.П. и соавт., 1983). Подобное состояние новорожденных описывают Дж. Браун, Г. Диксон (1982). Они считают, что у этих детей клиника миастении проявляется с 3 дня жизни и продолжается от одной до 5 недель. И.П. Иванов, Е.А. Коломенская, А.Н. Яковлева (1989) для

терапии неонатальной миастении рекомендуют следующее:

— обеспечение адекватной дыхательной помощи вплоть до искусственной вентиляции легких; — питание через зонд;

— при выраженных клинических проявлениях — начинать терапию прозерином — 4-6 инъекций в сутки по 0,1 мг за 30 минут до начала кормления. По мере улучшения состояния количество инъекций уменьшать до 2-3 раз в сутки; при тяжелых формах — заменное переливание крови, плазмаферез.

Под нашим наблюдением находились 9 беременных с миастенией с различным клиническим течением болезни. У всех этих больных нами отмечено ухудшение основного заболевания в первые 3 месяца беременности и в послеродовом периоде. Двум больным категорически ставился вопрос о необходимости прерывания беременности. Однако они продолжали беременность при резком ухудшении основного заболевания, несмотря на предупреждение о возможном тяжелом исходе. Из них одна подверглась хирургическому лечению — тимомэктомии в послеродовом периоде. Из 9 беременных у одной беременность была переношенная, сроком 42-43 недели. Родоразрешены через естественные родовые пути 8 женщин. У одной роды закончились операцией кесарева сечения ввиду начавшегося кровотечения вследствие предлежания плаценты.

Новорожденные в перинатальном периоде проявляли вялость, гипотонию, у 2-х была пневмония. Исход в последующем для детей оказался благоприятным. Все дети получали соответствующее лечение.

Представляем описание 2-х историй родов больных с миастенией с осложненным течением беременности и родов.