Злокачественные эпителиальные опухоли (карциномы) кожи лица, шеи и слизистой оболочки полости рта

Рак (карцинома) этой области включает несколько онконозологических единиц, что определяется конкретной локализацией опу­холи.

Для каждой локализации рака необходимо знать:

1. клинико-анатомическую форму: экзофитная, эндофитная. Как вариант эндофитной формы следует особо выделить инфильтративно-язвенную, которая встречается достаточно часто;

2. стадию: неинвазивная (carcinoma in situ, или "рак на месте"), инвазивная;

3. гистологическую форму: базальноклеточный, эпидермоидный с ороговением или без ороговения, метатипический, веррукозный, недифференцированный (анапластический);

4. предраковые заболевания — процессы, характерные для этой локализации рака;

5. пути оттока лимфы: регионарные и отдаленные метастазы;

6. комплекс осложнений: прорастание в окружающие ткани и органы; вторичные изменения — изъязвление, воспаление, аррозивное кровотечение, аспирация.

Важно знать, что существует клиническая оценка всех этих качеств по системе TNM различной степени (Т — размер опухоли, N — пораже­ние регионарных лимфатических узлов, М — отдаленные метастазы).

Все эти параметры определяют в каждом конкретном клиническом наблюдении особенность течения, осложнений, лечения и иногда прогноза заболевания, что имеет большое практическое значение.

Базальноклеточный рак (базалиома) — самая частая злокачественная эпителиальная опухоль кожных покровов с излюбленной локализацией на лице в области спинки и крыльев носа, век. Встречается с одинаковой частотой у лиц обоего пола, преимущественно в пожилом возрасте. Характеризуется выраженным инвазивным ростом с деструкцией в виде изъязвления без тенденции к метастазированию. Макроскопически представляет собой бляшку, узел или глубокую язву размерами от 0,5 см в диаметре и не более 2 см. Может быть множест­венной. Микроскопически выделяют несколько вариантов: поверхностно-мультицентрический тип, солидный тип "морфеа", фиброэпителиальный, аденоидный. Во всех этих вариантах опухолевая ткань представлена мелкими однотипными с гиперхромными ядрами клетками, напоминающими клетки базального слоя эпидермиса. Отсюда ее название. Эти клетки образуют гнездные скопления, тяжи, аденоидные структуры с различной степенью погружного роста от поверхностного, связанного с эпидермисом, до глубокой инвазии в подкож­ную клетчатку с выраженной митотической активностью.

Эпидермоидный рак — этот гистологический тип рака встречается реже базальноклеточного, за исключением нижней губы, но в отли­чие от последнего помимо инвазивного роста может широко метастазировать. Локализация в фациальной области может быть любой, но излюбленная область — щеки и ушные раковины. Нередко этому типу рака предшествует старческая кератома, кератоакантома, реже папиллома. Болеют чаще мужчины пожилого и старческого возраста. Макроскопически — в начале роста опухоль может иметь вид папилломы, бляшки, узла с обширной язвенной поверхностью. Микроско­пически: чаще всего эпидермоидный рак с различной степенью оро­говения (более дифференцированный) и без ороговения с различной степенью анаплазии. Иногда может быть веретеноклеточным, метатипическим, аденоидным. Метастазирует в регионарные лимфоузлы, могут быть и гематогенные метастазы в легкие и кости.

Особо следует выделить рак красной каймы губ, преимущественно нижней губы, не только потому, что это частая локализация рака кожи лица, но и в силу ряда особенностей. Как правило, рак локали­зуется в области нижней губы (95%), в средней части половины губы. Ему обычно предшествует либо облигатный предрак (бородавчатый, ограниченный гиперкератоз, абразивный хейлит), либо факульта­тивный (веррукозная, веррукозно-язвенная лейкоплакия, кератоакантома, кожный рог, папиллома, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой хейлит). Крайне редко рак губы возникает без предшествующего предракового заболевания. Болеют, как правило, мужчины от 40 лет и старше. Растет этот рак медленно, давая более поздние, чем рак слизистой оболочки полости рта, лимфогенные метастазы в регионарные (поднижнечелюстные, подъязычные) лимфоузлы, которые могут быть перекрестными. При макроскопическом изучении — это экзофитная форма в виде бородавчатой, папиллярной, грибовидной опухоли, диаметром 1—2 см, или эндофитная: инфильтративная в виде валикообразного утолщения губы с трещиной и струпом в центре, а чаще инфильтративно-язвенная с большей или меньшей степенью деструкции. Язва разной глубины имеет неровные, валикообразно приподнятые края. Микроскопически рак губы чаще бывает эпидермоидным ороговевающим, реже без ороговения.

Злокачественные опухоли кожи из железистого эпителия — аденокарциномы (рак потовых и сальных желез) встречаются редко.

Таким образом, рак слизистой оболочки полости рта имеет несколько онконозологических единиц, определяемых локализацией: рак языка, дна полости рта, щек, альвеолярных отростков челюстей, неба. В каждой нозологической единице рака слизистой оболочки рта выделяют разную локализацию по протяженности анатомичес­ких частей. Так, для рака языка самая частая локализация — боковая поверхность на уровне моляров, но может быть спинка, корень и редко кончик языка. Для рака дна полости рта — передний и боко­вой отделы, для рака щеки — передний, боковой и ретромолярный отделы. Для рака неба — твердое, мягкое небо, альвеолярные отро­стки верхней челюсти (чаще) или нижней челюсти. Клинико-анатомическая форма раков такая же, что и на нижней губе, с той лишь разницей, что раки слизистой оболочки полости рта часто и рано подвергаются воспалительной инфильтрации и изъязвлению. Лока­лизация их определяет характер и степень инвазии в окружающей ткани, создает опасность аррозивного кровотечения, аспирации рас­падающимися тканями. Микроскопически это, как правило, эпидер­моидный ороговевающий рак, реже неороговевающий, т.е. более анаплазированный, со всеми вытекающими последствиями. Лим­фогенные метастазы рака эпителия слизистой оболочки полости рта в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи появляются рано. Метастазирование редко выходит за границы ключиц, но может быть перекрестным (т.е. на контралатеральной стороне), что опреде­ляется системой лимфооттока.

Болезнь Боуэна — редкая своеобразная форма опухолевого поражения покровного эпителия кожи лица или слизистой оболочки полости рта, которую одни исследователи рассматривают как облигатный предрак, а другие — как неинвазивную (внутриэпителиальную) карциному. Макроскопически на коже лица выявляется бляшка 1—1,5 см в диаметре с уплощенной поверхностью, покрытая роговой коркой. Чаще очаг одиночный, реже очаги множественные. На сли­зистой оболочке полости рта излюбленная локализация этой патологии — область мягкого неба, язычок или язык. Очаг выглядит в виде уплощенной бляшки, слегка возвышающейся по периферии напоминает лейкоплакию. В редких случаях, когда такая бляшка имеет красноватый цвет и бархатистую поверхность, нередко с эро­зиями, процесс называют эритроплазией. При микроскопическом исследовании — явления гипер- и паракератоза, акантоза за счет гиперплазии клеток шиповатого слоя, со стороны которых заметны дискомплексация, полиморфизм и атипичные митозы. Однако базальный слой клеток имеет четкую границу, базальная мембрана сохранена. Под мембраной отмечается обильная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Особенностью этого заболевания является то, что процесс может существовать достаточно долго (в течение ряда лет) в неинвазивной форме, и лишь спустя длительное время перехо­дит в низкодифференцированный инвазивный рак.