Методи лікування і закріплення переломів верхньої щелепи, ускладнення

Засобами тимчасової іммобілізації при переломах верхньої щелепи можуть служити тім'яна для підборіддя пов'язка, еластична пов'язка Померанцевой-Урбанськой, стандартна транспортна пов'язка або пов'язка Ядерною Г. М. Іващенко (1962) для цих цілей запропонував еластичні гумові бинти із закріплюючими кнопками. Транспортні шини у вигляді металевих ложок, дерев'яних паличок і інших пристосувань з «вусами» застосовувати недоцільно, оскільки їх використання приводить до перекосу фрагментів, зсуву їх назад, що може викликати асфіксію.

Мета лікування переломів верхньої щелепи — відновлення втраченої форми і функції в можливо ранні терміни. Для цього необхідно: 1) зіставити зміщені відламки; 2) закріпити їх в правильному положенні; 3) попередити можливі ускладнення (остеомієліт, синусити, флегмони, абсцеси, контрактури жувальних м'язів, неврологічні розлади і ін.); 4) стимулювати регенерацію кісткової тканини у ділянці перелому.

Спеціалізовану допомогу необхідно надати в можливо ранні терміни, оскільки рання ренозіция а закріплення відламків не тільки є протишоковими заходами [Тітова А. Т., Лімберг А. А., 1980], але і забезпечують сприятливі умови для загоєння м'яких тканин і консолідації перелому,а також запобігають розвитку ускладнень запального характеру.

У перші годинни після травми відламки рухомі і легко вправляються, якщо ж від моменту перелому пройшло багато часу, то розвиток набряку різко утрудняє репозицію відламків верхньої щелепи. У таких випадках раціонально застосовувати витягнення. Розрізняють хірургічні, хірургічно-ортопедичні і ортопедичні способи закріплення відламків, які можна поєднувати з скелетним витягненням. Незалежно від вибраного способу іммобілізації необхідно перш за все провести репозицію відламків, по можливості до повного відновлення втрачених форм. Репозицію проводять під загальним знеболенням (ендотрахеальний наркоз) або під провідниковою анестезією. За свідченнями вибирають найбільш оптимальний в даному випадку спосіб іммобілізації.

Найбільш поширеними хірургічними способами закріплення відламків вважають кістковий шов, лобово-щелепний остеосинтез по Чернятіной—Свістунову, остеосинтез за допомогою спиць Кіршнера по методу Макієнко, фіксацію мініпластинами.

Остеосинтез за допомогою кісткового шва здійснюють обов'язково не менше ніж в двох місцях: накладення шва тільки в одному місці не забезпечує жорстку фіксацію. Так, якщо при суборбітальному переломі проводять остеосинтез у ділянці нижнього краю очниці, то слід накласти другий шов у ділянці височно або носолобного контрфорсу. При суббазальних переломах шви накладають у зовнішнього краю орбіти і нижньочного краю.

Метод лобового-щелепного остеосинтезу по методу Чернятіной — Свістунова показаний при поперечних або суборбітальних переломах беззубої верхньої щелепи із зсувом рухомих відламків; б) при тих же переломах у поєднанні з травмою головного мозку, при яких небажано або неможливе накладення опорної головної пов'язки із-за стану хворого і міжщелепного витягнення у зв'язку з небезпекою аспірації блювотних мас. Після одномоментної репозиції відломків ручним способом через отвори альвеолярного гребеня проводять дротяну нетлю з нержавіючої сталі голкою Кергера до зовнішнього краю орбіти, де і фіксують в заздалегідь виконаному отворі на виличного відростку лобової кістки. Цей метод застосуємо при тугорухомих відламках, що вимагають витягнення, у випадках роздроблення альвеолярного гребеня, при роздробленні місць слабкого опору і зсуві щелепи назад і вниз.

Остеосинтез спицями Кіршнера по методу Макієнко зазвичай здійснюють за допомогою апарату АОЧ-3. При поперечних переломах спиці вводять з двох боків від нижнього краю виличної кістки у напрямку до носового остюка. Для фіксації субмаксилярних переломів обидві спиці проводять трансмаксилярно від однієї виличної кістки до іншої і паралельно один одному. При суббазальних переломах спиці можна провести двома способами. Один з них аналогічний попередньому, але введення спиці в виличну дугу починають дистальніше за перелом. Її проводять через весь лицевий скелет і укріплюють в виличній дузі протилежної сторони, другу спицю проводять назустріч і паралельно першої. Другий спосіб передбачає косе введення спиць від переднього відділу дуги однієї сторони до виличної кістки протилежною з перехрестом їх. Перед фіксацією проводять репозицію відламків і зіставлення прикусу. Проте «нанизування» відламків на спиці не забезпечує зіставлення дрібних відламків, особливо в місцях слабкого опору, тобто не приводить до повного відновлення форми середньої третини обличчя. Перевага методу — в ранішому відновленні жувальної функції, ніж при ортопедичному лікуванні.

Мініпластини можна застосовувати як різновид остеосинтезу за допомогою гвинтів, що створюють компресію. Після формування отворів в кістці спеціальним пристроєм роблять різьблення і угвинчують гвинти. Кріплення частіше здійснюють у ділянці лобового відростка виличної кістки і носового остюка. Недоліки методу такі ж, що і при інших видах остеосинтезу.

Хірургічно-ортопедичні методи передбачають фіксацію назубної шини до головної опорної підв'язки або до непошкоджених кісток лицевого черепа. Так, по Федершпілю відламки верхньої щелепи фіксують за назубні шини до гіпсової шапки за допомогою відрізків тонкого сталевого дроту, проведених через м'які тканини щік. Brown (1940) підвішує верхню щелепу до опорної головної пов'язки, вводячи спиці трансмаксилярно.

У основі групи інших методів лежить принцип підвішування верхньої щелепи до непошкоджених кісток лицевого черепа: навколо виличної дуги, до зовнішнього краю очної ямки, нижньо- і верхньоочному краю, гвинту в лобовій кістці, передньому носовому остюку. Існує думка, що ідея цього методу належить Adams (1942). Проте ще в 1916 р. наш співвітчизник Р. Фальтин підвішував верхню щелепу до виличної дуги. Суть методу полягає в тому, що зовнішнім доступом в перерахованих вище опорних ділянках бором просвердлюють отвори і через них проводять дротяну петлю, кінці якої через провідник крізь м'які тканини обличчя виводять в переддень рота і фіксують до назубної шини на рівні молярів. На жаль, в більшості випадків для регуляції прикусу ці методи необхідно доповнювати двохщелеповим шинуванням і міжщелепною фіксацією. Якщо верхня щелепа позбавлена зубів або їх кількість недостатньо для накладення шин, то принцип підвішування застосовують з використанням знімного протеза. До. Thoma (1943) рекомендує підвішувати нижню щелепу за назубну шину до країв грушовидного отвору, забезпечуючи тим самим закріплення відламків разом з протезом. Р. С. Мектубджіян (1973) при цьому використовує дві підвішуючі системи: першою фіксують альвеолярний гребінь до верхньоочного краю, огинаючи дротом виличну кістку ззаду, другою, параназальний, що проходить, на протилежній стороні, фіксують альвеолярний гребінь до гачка, упровадженого в лобову кістку. При переломах верхньої і нижньої щелеп автор проводить підвішування за допомогою околочелюстних лігатур нижньої щелепи: з одного боку прикріплюють їх до краю грушовидного отвору, з протилежною — до гачка в лобовій кістці.

Як матеріал при цьому способі підвішування, крім сталевого дроту, застосовують монофільні нейлонові нитки і поліамідну жилку. Основним недоліком методів підвішування є неможливість висунути вперед кістковий масив, середній третині обличчя із-за дистального рівня кріплення, що збільшує зсув назад замість необхідного висунення верхньої щелепи вперед. Іншим недоліком є можливе висхідне інфікування по ходу підвішуючої петлі.

Ортопедичні способи передбачають закріплення відломків як за допомогою внутрішньоротових, так і внутрішньопозаротових назубних шин і апаратів. Від назубних шин відходять позаротові стрижні, які сполучають з опорною головною пов'язкою. За допомогою стандартизованих комплектів здійснюють жорстке кріплення відламків і їх корекцію. Проте вони складні по конструкції, громіздкі, створюють незручності для хворих під час сну і не завжди застосовані при поєднаній черепномозковій травмі.

За цим же принципом використовують дротяні шини Збаржа, Курляндського і ін, або зубо-ясенні пластмасові шини, виготовлені з швидкотвердіючої пластмаси з жорстко фіксованими позаротовими стержнями або за допомогою гумової тяги до гіпсової головної пов'язки. Таку фіксацію частіше застосовують при суббазальних рухомих переломах із зсувом вниз. Проте при жорсткій фіксації в цих випадках можливо укорочення середньої третини обличчя.

Нерідко доводиться проводити корекцію прикусу за допомогою індивідуально виготовлених в лабораторії апаратів. У зв'язку з цим при суббазальних переломах із значним зсувом і тугорухомістю відламків найдоцільніше ліжково-блокове витягнення. При його організації не можна використовувати системи з гумовими блоками і підвішувати вантажі на бавовняному шнурі, сталевому тросі і бинті. Для дотримання принципів спокою і поступового збільшення навантаження при витягненні потрібно застосовувати сталеві пружини, шарикопідшипникові блоки і волосінь [Ключевській В. У., Зайців А. І., 1975]. Для витягнення можна використовувати стрижень, вгіпсований в головну пов'язку. При застосуванні обох методів після витягнення і репозиції необхідно використовувати ортопедичну апаратуру для фіксації відламків.

Для лікування сагітальних переломів використовують міжщелепну фіксацію або дротяними, або стрічковими шинами. Після накладення шини на пошкоджену нижню щелепу згинають шину і фіксують лігатурами до зубів на здоровій стороні, потім репоніруют відламок, припасували другу половину шини і надягають гумове витягнення. Лише після цього шину підв'язують до зубів на ураженій стороні. Бажано заздалегідь між зубами провести провізорні лігатури. Міжщелепне витягнення застосовують також при поперечних переломах верхньої щелепи, використовуючи непошкоджену нижню щелепу як біологічну шину. Проте для того, щоб нижня група жувальних м'язів не збільшувала зсув відламка вниз, застосовують індивідуальну гіпсову пращу підборіддя або пов'язку Померанцевой-Урбанськой.

При переломах альвеолярних відростків використовують гладкі дротяні назубні шини. Спочатку прив'язують шину до зубів на здоровій стороні, а потім, після репозиції, фіксують і пошкоджену ділянку альвеолярного відростка. Якщо перелом вбитий із зсувом відламка всередину, то використовують міжщелепне витягнення зсередини назовні, фіксуючи гумові кільця з піднебінної поверхні зубів. При опущенні відламків поміщають гумову або виготовлену з швидкотвердіючої пластмаси прокладку між зубами верхньої і нижньої щелеп.

При переломах кісток середньої зони обличчя в деяких випадках виникає необхідність в ревізії верхньощелепної пазухи, але її слід проводити за строгими свідченнями: 1) при ранах обличчя, що сполучаються з пазухою; 2) при одонтогенному або риногенному синуситі, що передував травмі; 3) за наявності чужорідного тіла у верхньощелепній пазусі; 4) при переломі виличної кістці здрібнооскольчатим пошкодженням стінок верхньощелепної пазухи.

Таким чином, лікування хворих з переломами верхньої щелепи — важке завдання. У кожному випадку залежно від механізму травми, виду пошкодження і супутніх йому розладів доводиться індивідуально вирішувати проблему лікування в цілому, а також вибирати спосіб репозиції і фіксації. Якщо при переломах альвеолярних відростків існуючі методи дають добрі результати, то при суборбітальних і суббазальних переломах з великим зсувом або тугорухомістю відламків у ряді випадків вдається досягти лише початкового прикусу, а нормальну форму бличчя відновити вдається не завжди. Залишкові деформації можна об'єднати в чотири групи: 1) наслідки пошкодження орбіт: енофтальм, диплопія, порушення слізного відтоку, травматичний епікантус і помилковий гіпертелорізм; 2) сплощення середньої зони обличчя; 3) западіння кореня носа, викривлення перегородки носа, дакріоцистити; 4) порушення прикусу. З інфекційних ускладнень зустрічаються базальний менінгіт, що виникає при пошкодженнях ситоподібної пластинки, гратчастої кістки, остеомієліти, синусити.

Переломи кісток обличчя в мирний час складають від 3,2 до 3,8% всіх переломів кісток скелету. Перелом нижньої щелепи зустрічається в 70,3%, верхньої щелепи - в 3,3%, виличної кістки - в 9,8%, кісток носа-в 8%, травма зубів- в 3,2%, вогнепальні переломи кісток обличчя мирного часу- в 0,7%, множинні переломи кісток обличчя - в 4,7%.

Вивихи і переломи зубів.

Найбільш часто пошкоджуються передні зуби верхньої і нижньої щелепи. При цьому діюча сила буває направлена спереду назад. Інколи травма зубів виникає при ударі у вертикальному напрямку - знизу вверх або зверху вниз. Нерідко вивих або перелом зуба виникає під час необережного видалення рядом розміщеного зуба.

Вивих зуба.

Під вивихом зуба розуміють його насильницьке зміщення в лунці, що супроводжується розривом тканин, які оточують зуб /періодонт, ясна, кругова зв'язка/. Розрізняють повний, неповний, і вколочении вивих зуба.

При повному вивиху корінь зуба повністю виводиться із лунки,

при чому частково зберігається його зв'язок з навколишніми тканинами. В цих випадках він розміщується в поперечному положенні по відношенню до альвеолярного паростка - спостерігається оголеним корінь зуба.

При неповному /частковому/ вивиху зуба спостерігається його зміщення по відношенню до сусідніх зубів, найбільш часто - в язичну або піднебінну сторону. Інколи він виступає над рівнем сусідніх зубів. Хворі скаржаться на рухомість зуба і біль в ньому. Інколи - на неможливість зімкнути щелепи, болючість при прийомі їжі.

При вколоченому вивиху зуба можна бачити, що він знаходиться нижче сусідніх зубів /на нижній щелепі/ або вище їх /на верхній щелепі/. На рентгенограмі немає лінії періодонта по всій довжині.

Лікування.

При неповному вивиху слід пальцями вправити вивихнутий зуб, зафіксувати його за допомогою гладкої шини скоби із алюмінієвого дроту або шини із самотвердіючої пластмаси. Інколи можливо виготовити шину-капу. Приживлення зуба займає 3-4 тижні. При вколочених вивихах вправленню зуба звичайно не проводиться. При повних вивихах роблять операцію реплантації зуба.

Враховуючи, що пульпа зуба при вивихах може загинути, досліджують електрозбудливість пульпи Після приживлення /3-4 тижні/ трепанують зуб, видаляють змертвілу пульпу і пломбують кореневий канал, відповідно його обробивши.

Перелом зуба.

Розрізняють перелом коронки зуба без пошкодження його порожнини, відломи коронки з розкриттям порожнини зуба, поперечні переломи кореня зуба на різних рівнях, а також повздовжні переломи зуба. При переломі коронки без розкриття порожнини зуба виникають болі від механічного і температурного подразника.

При відломах коронки зуба з вскриттям пульпи хворі відчувають сильні самовільні болі, які підсилюються при будь-якому подразненні, при попаданні в рот холодного повітря. Хворі не можуть розмовляти і нормально їсти.

При огляді на місці відломленої частини коронки зуба спостері-гається оголена кровоточива пульпа.

При переломі кореня зуба в його середньому і верхньому відділі хворі скаржаться на рухомість зуба і болі при накушуванні. При пальпації змішується тільки відломлена частина зуба без рухомості другої частини. Для уточнення діагнозу обов'язково визначають електрозбудливість пульпи зуба. На рентгенограмі добре спостерігається лінія перелому, яка проходить через корінь зуба.

При переломі в ділянці верхівки кореня зуба рухомість зуба часто не вичначається, а є біль при перкусії.