«Диагностика острого ревматического лихорадки и тактика ведения больного»

№

Критерии оценки шагов

1.

Сбор жалоб: определен основной синдром и сделан диагностический поиск

Проведен последовательно и систематизировано

Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы

2.

Сбор анамнеза

Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза, включая вопросы о наследственности и на диффдиагностику

3.

Физикальный осмотр (кожа, слизистые, лимфоузлы и др.)

Кожные покровы чистые, обычной окраски Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.

4.

Обследование по органам и системам (сердечно-сосудистая и дыхательная системы)

Проведено обследование легких и сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца. Измерено АД с соблюдением всех правил

Систолический шум на верхушке расценен как органический и свидетельствует о недостаточности митрального клапана

5.

Status localis.

Выявлен артрит

Правильно провел осмотр, тыльной стороной ладони проверена локальная температура

Правильно провел боковое сжатие, активное и пассивное движение в коленных и суставах кистей.

Выявлено: болезненность (в покое) и отечность коленных суставов, усиливающие при ходьбе; ограничение объема движений.

6

Обоснование и формулировка предварительного диагноза

Выявлено: 2 больших критерия –

полиартрит – мигрирующий, симметричный

Кардит – с вовлечением митрального клапана

Малые критерии: артралгия, лихорадка

Связь с возможной стрептококковой инфекцией со светлым промежутком

Диагноз: Острая ревматическая лихорадка. Кардит, полиартрит, лихорадка. НК1 (ФК2)

7

Назначение плана обследования

ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза), С-реактивный белок, фибриноген, АСЛ-О – дважды с интервалом в 2 недели,

мазок из ротоглотки для подтверждения наличия бета-гемолитического стрептококка типа А

ЭКГ, РГ коленных суставов, ЭхоКГ

8

Интерпретация данных лабораторного обследования

Гипохромная анемия 1 степени, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ

б\х – норма

ОАМ – следовая протеинурия (за счет лихорадки)

9.

Интерпретация данных иммунологического обследования

1. Резкое повышение титра АСЛ-О

2. Острофазовые изменения

Выделен бета-гемолитический стрептококк типа А

10.

Интерпретация данных инструментального обследования – Р-граммы суставов

3. Костных изменений нет

11.

Интерпретация данных инструментального обследования ЭКГ

Синусовая тахикардия, отрицательные Т в V₁-V₃

12.

Интерпретация данных инструментального обследования – ЭхоКГ

Признаки вальвулита и недостаточности митрального клапана

13.

Дифференциальный диагноз

Неревматический миокардит – нет связи с вирусной инфекцией, есть признаки вальвулита

Инфекционный эндокардит – есть «новый» шум, но нет других критериев - признаков септического процесса, эмболии, ЭхоКГ картина не соответствует (нет вегетаций и т.п.)

Постстрептококковый реактивный артрит – есть признаки поражения сердца

14.

Обоснование и формулировка клинического диагноза

К имеющимся критериям – подтверждение наличия инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком типа А

ЭхоКГ признаки вальвулита митрального клапана

Диагноз: Острая ревматическая лихорадка. Кардит, полиартрит, лихорадка. НК1 (ФК2)

15.

Определение тактики лечения

Цель лечения: эрадикация стрептококка – назначение антибиотиков (амоксициллина или цефалоспоринов, при непереносимости макролиды)

Подавление воспалительного процесса (ГКС, НПВС)

Госпитализация

Постельный режим

Диета – витамины, белки, ограничесние соли и углеводов

16

Вторичная профилактика

Назначается бензатин бензилпенициллин (экстенциллин) – 2,4 млн ЕД/сут в/м 1 раз в 3 недели в течении 10 лет (поскольку кардит)

17

Тактика дальнейшего ведения

Диспансерное наблюдение в течение 10 лет

ОАК, острофазовые показатели, АСЛ-О, ЭКГ и ЭхоКГ не менее 1 раза в год

Рекомендовать ежегодно вакцинацию от гриппа

18

Эффективность коммуникации с пациентом

Установлен оптимальный контакт. Пациент относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.