С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ		КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
КАФЕДРА ИНТЕРНАТУРЫ И РЕЗИДЕНТУРЫ ПО ТЕРАПИИ №1 СЦЕНАРИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СИМУЛЯЦИИ

Сценарий медицинской симуляции

Клинический случай: «Диагностика ОРЛ»

Ситуационная задача: Вы – дежурный врач. В приемный покой поступил больной А., 16 лет.

• Соберите анамнез и проведите осмотр пациента

• Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

• Поставьте диагноз

• Определите тактику ведения больного.

Конечный результат (outcomes):

• Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией суставов и сердца

• Клиническая диагностика ОРЛ и ее осложнений

• Интерпретация общего анализа крови, ревмопроб (СРБ, АСЛ-О), электрокардиограммы, эхокардиографии

• Тактика введения пациента с ОРЛ, мониторинг состояния

• Вторичная профилактика при ОРЛ

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Жалобы: повышение температуры тела до 37,8ºС, на боль, отёчность и болезненность обоих коленных суставов, общую слабость, боли в области сердца, одышку, сердцебиение

Суть вопроса	Формулировка вопроса для актера	Ответ
Давность появления основных жалоб	Сколько времени чувствуешь себя больным?	Около 2 недель
Длительность повышения температуры	Сколько времени повышается температура? Максимально до какого значения поднималась температура? Был ли озноб?	В течение 2 недель отмечается повышение температуры тела до 37,5-38,0ºС. Вечером температура выше. Озноба не было
Не было ли стрептококковой инфекции, ОРВИ или диареи	Не было ли до появления болей в суставах ангины, простуды или кишечной инфекции?	Около 3-х недель назад переболела ангиной – была температура и боль в горле. Антибиотики пить не стал – стрепсилз, антигриппин и полоскание горла, все прошло через 5-6 дней
Жалобы со стороны ССС	Боли в области сердца – когда появились, характер боли, условия возникновения и т.п.	Боли в сердце не постоянно, ноющие, появляются без особой причины, появились через неделю после того как поднялась температура
	Сердцебиение, одышка	Не все время, при нагрузке, одновременно появляется чувство, как будто не хватает воздуха
Суставы	Когда появились боли в суставах? Припухают ли суставы, есть ли боль при движении?	Коленные суставы стали болеть сразу как появилась температура. Сначала просто болели, затем суставы припухли. Болят то коленные, то локтевые, то лучезапястные суставы (показывает, какие суставы болят). Боль как будто перемещается. При движении – больно
Хорея	Бывает ли слабость в мышцах, подергивание. Как спишь? Нет ли проблем в школе? Нет ли проблем с учебой?	Нет, не было. Сплю нормально. Проблем в школе нет – но стало трудно сосредоточиться.
Кольцевидная (аннулярная) эритема, ревматические узелки	Не было ли какой-нибудь сыпи?	нет

В анамнезе: Около 3-х недель назад была ангина. Антибиотики не принимал. Заболел приблизительно через 2 недели после перенесенной ангины. Поднялась температура, появилась слабость. Потом стали болеть суставы – то одни, то другие, припухли коленные и голеностопные суставы. Температура тела поднималась до 38 ⁰ С и сохранялась на этом уровне, без озноба. Чтобы сбить температуру принимал аспирин. После суставов пояились боли в области сердца, непостоянные, не связаны с физической нагрузкой, при нагрузке появлется одышка и сердцебиение. Продолжал ходить в школу, но последнюю неделю – вызвали врача на дом, потому что стало хуже – температура не проходит, боли в суставах стали сильнее.

Живет с родителями в частном доме. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

У мамы в юности тоже болели суставы.

Вы росли и развивались соответственно возрасту?	– Да
- Каковы Ваши условия жизни?	- Удовлетворительные.
- Болели ли Вы болезнью Боткина, туберкулезом, венерическими заболеваниями?	– Нет
Какие заболевания были в детстве?	-В детстве болел ветряной оспой
- Были ли переливания крови и операции?	– Нет
- Есть ли у Вас в семье наследственные заболевания?	- Нет
- Есть ли у Вас аллергия на лекарство? Принимали ли раньше какие-нибудь антибиотики?	– Нет Точно не знаю
-Имеете ли Вы вредные привычки (курение) ?	- Нет
Прививались по возрасту?	мама говорит что все прививки получал

Объективно: рост 158 см, масса тела 49 кг. ЧДД – 18 в мин. АД – 100/70 мм.рт.ст., ЧСС – 93 ударов в минуту.

Отмечается бледность кожи. Коленные суставы немного припухшие, есть локальная температура, болезненность при пальпации и при движении.

Границы сердца расширены влево до срединоключичной линии. Аускультативно: тоны сердца приглушены, выслушивается дующий, связанный с 1 тоном, систолический шум, с эпицентром у верхушки, проводится в левую подмышечную область. Печень по краю реберной дуги.

Общий анализ крови Гемоглобин – 105 г/л Эритроциты - 3,6 х 1012 /л Цветовой показатель 0,8 Тромбоциты - 280 х 109/л Лейкоциты – 12,0 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 10% Сегментоядерные нейтрофилы – 70% Эозинофилы – 3% Базофилы – 2% Моноциты – 5% Лимфоциты – 10% СОЭ – 38 мм/час Анизоцитоз ++, пойкилоцитоз +, гипохромия +	Общий анализ мочи Количество – 50 мл Цвет – желтый Прозрачность – пр Относительная плотность – 1015 Реакция – кислая Белок – 0,033 г/л Плоский эпителий – 0 – 2 в п/зр Лейкоциты - 1 –3 в п/зр Слизь +++ Соли оксалаты ++
Биохимический анализ крови Мочевина – 7,2 ммоль/л Креатинин – 53 ммоль/л АЛТ – 0,32 ммоль/л АСТ – 0,28 ммоль/л Глюкоза – 3,8 ммоль/л Общий белок – 56 г/л	СРБ - +++ Фибриноген – 5,5 г\л АСЛ О – 1/640 Бактериологическое исследование мазка из ротоглотки: Streptococcus pyogenes группа А

Рентгенограмма суставов

КАРТА

Эхокардиографического обследования

Возраст 16 г______________________________________________________________

Митральный клапан____площадь митрального отверстия-3,4 см²____________

Утолщение створок клапана, выраженное снижение скорости раннего диастолического зак­рытия передней митральной створки, регургитация 1-2 степени

Аорта (просвет основания) 2,6_см______________________________________________

Трикуспидальный клапан_______________________________________________________

Легочная артерия 2,0______Давление=19 мм.рт.ст______________________________

Клапан лёгочной артерии________________________________________________________

Левое предсердие. Размер в диастолу_2,2__см_____________________________________

Размер в систолу_______________________________________________________________

Правый желудочек. Размер полости в диастолу 2,0см__________________________

Левый желудочек. КДР 4,6_____________________________________________

КСР 3,1 _______________________________________________________________

Ударный объем 66_____________________________________________________

Систолический объём 45______________________________________________________

Фракция изгнания 53%______________________________________________________

Толщина задней стенки в диастолу 1,0-1,1_______________________________________

Межжелудочковая перегородка 0,8-0,9_________________________________________

Заключение: Незначительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. Регургитация на митральном клапане 1-2 степени