13.2. Группа процедур «Тренинг внимания»

Состав группы. В группу входит три процедуры, каждая из которых содержит один сценарий. Основной является процедура «Бета/тета-тренинг». «Бета­-тренинг» и «Тета-тренинг» носят вспомогательный характер, но могут использоваться и самостоятельно.

Описание процедуры «Бета/тета-тренинг»

Цель процедуры.. «Бета/тета-тренинг » используется для нормализации соотношения уровней бета- и тета-активности в ЭЭГ в лобных отведениях с целью коррекции дефицита внимания и гиперактивности у детей.

Показания и противопоказания. «Тренинг внимания» по БОС наиболее применим в терапии состояний, связанных с нарушениями внимания, познавательных и моторных функций. Прежде всего, он показан при коррекции расстройств внимания, включая такие формы, как изолированный синдром нарушения внимания (СНВ); СНВ с гиперактивностью, смешанная форма. Также этот вид тренинга будет полезен в терапии специфических расстройств развития: нарушения развития способности к арифметическому счету, расстройств развития экспрессивного письма, алексии. Последствия черепно-мозговой травмы, сопровождающихся снижением когнитивных функций также могут быть показанием для назначения «Бета/тета-тренинг».

Противопоказания: выраженное интеллектуально-мнестическое снижение, выраженные судорожные расстройства, при которых медикаменты препятствуют обучению (прием седативных препаратов); психотические состояния; задержка умственного развития, выраженное депрессивное расстройство. Кроме того, не рекомендуется использование этой процедуры в случаях гиперфункции лобных долей мозга, проявляющейся увеличенной мощностью индекса бета-ритма.

Физиологические механизмы

В настоящее время, в связи с возрастающей актуальностью состояний, вызванных нарушением внимания у детей, наиболее часто БОС тренинг по бета-ритму применяется в терапии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью или без неё (далее СНВГ). В большинстве случаев причиной недостаточности внимания, в том числе, при СНВГ, является снижение интенсивности мозгового кровотока, уменьшение утилизации кислорода и падение уровня нейромедиатора допамина в лобных долях коры головного мозга (известно, что такие функции, как внимание, абстрактное мышление, уровень бодрствования и контроль импульсивности регулируются именно этой областью). Особенно это выражено при выполнении интеллектуальных задач – чем сильнее пациент с подобным диагнозом старается сконцентрироваться, тем существенней страдает кортикальный метаболизм. Кроме того, такие проявления синдрома нарушения внимания, как невнимательность, гиперактивность, импульсивность могут быть следствием снижения уровня активации лобной коры в сочетании с дис­функцией неспецифических структур ствола и среднего мозга. Регуляция функционирования ко­ры опосредована таламусом, который также моду­лирует вход в сенсомоторную зону.

Синдром нарушения внимания может также трактоваться как результат сбоя регуляции в системе асимметричного неврального контроля внимания и бодрствования. По одной из моделей регуляции внимания и бодрствования, дофаминергическая система, связанная с работой левого полушария, участвует в поддержании тонической активации активного внимания, контроле последовательности действий и планировании движений. В то же время норадренергическая система, связанная с работой правого полушария, участвует в фазной активации, ориентировочной реакции, поддерживает состояние бдительности и организует сдвиги внимания в целом. Появление СНВГ может проявляться в нарушении координированной работы двух полушарий, направленной на управление процессом внимания и, в частности, может быть результатом недостаточного левополушарного тормозного контроля над правым полушарием. СНВГ в общих чертах характеризуется как состояние сниженной активации лобной коры левого полушария, опосредованной дофамином, при одновременной избыточной активации правосторонней теменной области, опосредованной норадреналином.

У пациентов с СНВГ регистрируется функциональный дефицит во фронтальной и префронтальной областях, а особенно в левой фронтальной области. Отмечена связь со снижением функциональной активности хвостатых ядер (часть системы подкорковых ядер, ответственной за подавление двигательных автоматизмов во время выполнения произвольного движения) и с дефицитом дофаминовых влияний в регуляции корково-подкорковых взаимодействий.

ЭЭГ-следствием подобных нарушений может оказаться большая выраженность тета-активности и снижение бета-активности в лобных и центральных отделах коры, которая отличает детей с СНВГ. Медленные ЭЭГ-паттерны могут отражать изменение функции нейротрансмиттеров в указан­ных зонах.

БОС тренинг при синдроме нарушения внимания обычно на­правлен на увеличение быстрой активности в бета1-диапазоне (рекомендуемая частота 14-18 Гц) при подавлении тета-активности. Высокая мощность колебаний тета-спектра ассоциируется с отвлекаемостью, в то время как повышение уровня бета 1-активности связывается с концентрацией внимания и эффективной когнитивной деятельностью. Наличие высокочастотных ритмов бета 2 (25-30 Гц) в ряде случаев является признаком патологии, выраженной тем больше, чем больше доминирующая частота сдвинута в сторону высоких частот и чем значительнее увеличена амплитуда высокочастотного ритма. Есть данные о связи увеличения бета 2- ритма с возрастанием тревожности (наблюдаемое в процессе БОС терапии снижение бета 2 может говорить о снижении тревожности, характерной для детей с СНВГ).

Оптимальным выбором частотного бета- диапазона в БОС тренинге внимания по следует считать 14-18Гц, что позволяет, с одной стороны, минимизировать влияние альфа-активности, а с другой – минимизирует влияние возможных ЭГМ–наводок, которые становятся особенно заметны после 18-19Гц.

В результате БОС тренинга внимания, ведущего к нормализации центральных механизмов регуля­ции, восстановлению гемодинамических, метабо­лических и нейромедиаторных функций, в мозге формируется новая функциональная система, об­ладающая собственным эндогенным механизмом устойчивости.

Изменения при БОС тренинге внимания, как и при других видах ЭЭГ БОС, скорее всего, происходят опосредованно через общемозговые неспецифические активирующие и деактивирующие системы, по волевым запускам, т.е. осознанной командой. Стратегия ЭЭГ БОС в этом режиме обычно направлена на увеличение частоты ритмичной активности в ЭЭГ. Для достижения таких изменений от пациента требуется постепенно научиться управлять своим состоянием путем концентрации внимания на сигнале БОС так, чтобы подавлять низкочастотные колебания ЭЭГ и увеличивать высокочастотные, тем самым, компенсируя пониженный уровень активности передних отделов коры. Стремление к получению положительного подкрепления сначала приводит к кратковременным изменениям в функциональном состоянии мозга. При повторяющемся облегчении нормальных взаимодействий в участвующих в тренинге нейронных сетях, это упражнение может привести к прогрессивным и более устойчивым изменениям как функциональных, так и структурных характеристик.

В работах последнего времени выделяют так называемый «индекс невнимательности», определяющий соотношением тета/бета-индексов. Как указывалось выше, для детей с СНВГ характерно «замедление» ЭЭГ, проявляющееся в увеличении вклада медленных ритмов (тета) и уменьшении вклада быстрых ритмов (бета). Этот показатель у детей с СНВГ более чем в 3 раза выше, чем в группе здоровых детей. БОС терапия должна быть направлена на уменьшение этого отношения (однако надо учитывать, что примерно у 10% детей с клиническими проявлениями СНВГ наблюдается избыток бета- активности в лобных областях, что связывается с чрезмерным увеличением метоболической активности мозга – для таких детей вариант БОС тренинга по отношению тета/бета неприемлем). Таким образом, при проведении БОС терапии СНВГ ориентируются на подавление медленноволновой активности, обычно в тета-диапазоне (4-7 Гц) и увеличение быстроволновой активности в бета1- диапазоне (14-18 Гц), можно в левом полушарии. О достигнутом лечебном эффекте можно говорить в том случае, когда происходит устойчивый сдвиг в сторону преобладания в ЭЭГ бета1-ритма. В результате терапии увеличение мощности бета1-ритма может сопровождаться уменьшением мощности альфа-ритма (в передних и центральных отделах, это обстоятельство справедливо в случае работы с детьми) и увеличением альфа-ритма в затылочных областях.

В среднем, курс БОС тренинга внимания составляет около 20-30 се­ансов. Как правило, первые клиничес­кие результаты отмечаются не ранее десятой процедуры. Длительность курса обычно зависит от типа синдрома нарушения внимания и от наличия сопутствующих рас­стройств (депрессия, оппозиционные расстройст­ва поведения и т.д.). Для гиперактивных пациен­тов обычно требуется большее количество сеан­сов БОС-тренинга (иногда до 60), чем для детей, страдающих нарушением внимания без гиперак­тивности, поскольку в этих случаях целесообразно провести предварительно 15-20 сеансов ЭЭГ БОС тренинга по СМР (сенсомоторный ритм) для купирования двигательных нарушений. Есть сведения, что успех ЭЭГ БОС тренинга в высокой степени зави­сит от тяжести проявлений СНВГ перед тренин­гом: чем более выражено нарушение внимания, тем показательнее эффект лечения.

На поведенческом уровне БОС тренинг внимания способствует улучшению психической адаптации у детей с СНВГ, развивая у них такие личностные качества, как способность контролировать и прогнозировать свое поведение, повышает самооценку, улучшает психоэмоциональный статус, приводит к долговременным улучшениям в академической успеваемости как у здоровых детей, так и у детей с СНВГ. Эффективность данного метода лечения очень высока – 70-90% случаев, в то время как при­менение психостимуляторов приносит позитив­ные результаты в 60-75% случаев, а эффект по­веденческой терапии наблюдается у 40-50% пациентов.

Контролируемые параметры и конфигурации

Используется конфигурация «Fz-Pz». Региситрация ЭЭГ одноканальная. Электроды устанавливаются в зоне наибольшей выраженности бета-активности (фронтальная область) и тета-активности в стандартных отведениях: (Fz-Pz), вход прибора П1.

Основным контролируемым параметром является отношение индекса мощности пользовательского частотного диапазона к индексу мощности тета-активности, диапазон 0,1-1, дополнительными – индекс мощности пользовательского частотного диапазона (14-18 Гц), диапазон отображения на панели диаграмм 0-50%, индекс мощности тета-активности, диапазон 0-50%.