1. Принципы оценки эффективности бос процедур

Как и при других терапевтических воздействиях, при использовании метода БОС важным является вопрос успешности и эффективности проводимых сеансов. В строгом смысле эти понятия различаются. Успешность БОС-тренинга подразумевает количественную оценку сдвига регулируемого параметра в заданном направлении (например, снижение ЧСС, увеличение выраженности индекса альфа-ритма и т.п.). Под эффективностью БОС процедур, подразумевающей качественную оценку, понимаются положительные сдвиги в общем функциональном состоянии организма от воздействия направленного регулирования выбранных физиологических функций. Здесь можно выделить улучшение в клиническом состоянии пациента и положительные изменения его психоэмоционального состояния. Клинический мониторинг предполагает параллельное наблюдение пациента лечащим врачом, или, по крайней мере, определение выраженности патологического процесса до и после курса БОС, для того, чтобы определить появляются ли позитивные изменения в протекании заболевания.

Комплекс «Реакор» предоставляет несколько возможностей для количественной оценки успешности непосредственно в ходе процедуры (в реальном времени), после ее завершения (обработка в постреальном времени), а также совокупности всех проведенных процедур по данному сценарию (курсовая динамика).

Прежде всего, следует отметить, что в силу специфики биоуправления, пациент и врач непрерывно получают информацию о текущем значении контролируемых параметров в ходе процедуры, что в большинстве случаев позволяет качественно судить о текущей успешности тренинга. Традиционный визуальный контроль различных индикаторов, требующий постоянного и относительно утомительного внимания и пациента и врача, в «Реакоре» не только заменен на существенно более привлекательный управляемый просмотр аудиовизуальных программ, но и дополнен элементами так называемого интеллектуального интерфейса в форме текстовых и речевых сообщений комментирующего, советующего и оценивающего характера. Это позволяет не только снизить степень напряженности и усталости, вызванных необходимостью постоянного слежения за контролируемыми параметрами, но и способствует дополнительному повышению мотивации пациента и снижению нагрузки на врача. При этом следует учитывать тот факт, что успешность решения поставленной перед пациентом задачи, проявляющаяся в оптимизации качества аудиовизуального образа, зависит не только от величины сдвига контролируемого параметра, но и от сложности задания (уровня порога). Очевидно, что одинаковой величине отклонения параметра от исходного (фонового) уровня разным значениям целевого порога будет соответствовать разное качество аудиовизуального образа. Это обстоятельство становится актуальным при оперативной коррекции порогов в ходе процедуры и обязательно должно учитываться при формировании заключения об успешности текущей тренировки и сравнении ее результатов с предыдущими.

Средством количественной оценки изменений контролируемого параметра в ходе сеанса биоуправления может служить панель диаграмм БОС, описанная в п.2.16. «Руководства пользователя». Эта панель позволяет оценить текущие значения некоторых типовых показателей успешности выполнения задания и их динамику на каждом управляемом этапе. В зависимости от характера задания врачом может быть выбран один или несколько показателей из следующего списка:

• Временной показатель успешности (ВПУ);

• Амплитудный показатель успешности (АПУ);

• Интегральный показатель эффективности;

• Количество пересечений целевого порога;

• Относительное количество пересечений целевого порога (в минуту).

Например, при работе с медленно изменяющимся физиологическим параметром (температура, огибающая ЭМГ) целесообразно использовать первые три показателя, а при работе с быстрыми, изменяющимися в широком диапазоне параметрами (КГР, ЭЭГ, ЭМГ и др.) можно добавить к ним и последние два.

В результате анализа динамики выбранных показателей успешности и соотнесения контролируемого параметра с целевой зоной врач должен своевременно скорректировать ее положение так, чтобы успешность выполнения задания поддерживалась на некотором промежуточном уровне между полным отсутствием видимых результатов и постоянным превышением заданного порога (нулевой и 100% успешностью). В противном случае трудно обеспечить мотивацию пациента на поиск оптимальной стратегии управления физиологической функцией. Как правило, рекомендуется ориентироваться на 50%-й критерий подкрепления, заключающийся в том, что амплитудный или временной показатель успешности на панели диаграмм БОС следует поддерживать на уровне не менее 0,5. В случае выраженного и продолжительного отклонения этих показателей от указанного уровня врач должен сместить положение контролируемой зоны на панели диаграмм БОС в том направлении, при котором график контролируемого параметра находился бы примерно в центре зоны. Приближая уровень целевого порога к текущим значениям контролируемого параметра, врач облегчает задачу пациента, а отдаляя – усложняет. Наиболее полный и детальный количественный анализ успешности всего проведенного сеанса биоуправления можно провести после завершения процедуры с использованием панелей гистограмм и поэтапной динамики. Она позволяет получить ответы на следующие вопросы:

• было ли достигнуто изменение контролируемых параметров на этапах тренинга по отношению к фоновым этапам, какова величина этих изменений и насколько они достоверны;

• влияет ли форма представления сигналов обратной связи на успешность тренинга;

• насколько устойчив формируемый навык;

• имеются ли «следовые изменения» контролируемого параметра после прекращения сознательных усилий пациента по его управлению;

• влияет ли процесс управления выбранным параметром на другие не управляемые параметры и физиологические функции (при условии, что соответствующие сигналы регистрировались при проведении процедуры).

Ответ на первый вопрос может быть получен сравнением значений математического ожидания и моды распределения контролируемого параметра при последовательном выборе в одном из окон панели гистограмм этапа фонового типа (исходный фон, отдых), а в другом – этапа управляемого типа (тренинга). Для этой цели можно использовать и данные панели поэтапной динамики. Если между средними значениями сравниваемых этапов имеется разница, а доверительные интервалы не пересекаются, то можно считать, что изменение контролируемого параметра является следствием усилий пациента, а не носит случайный характер.

Ответ на второй вопрос дается путем сравнения этих же показателей для всех этапов тренинга. В большинстве случаев основная форма предъявления сигналов обратной связи указана в наименовании этапа. В других случаях для определения предпочтительной формы предъявления сигналов следует выявить этап тренинга с наилучшими результатами, а затем открыть сценарий и проанализировать набор и содержание образов соответствующего этапа. На последующих сеансах это позволит, при необходимости, исключить этапы с наименее эффективными формами представления обратной связи и повысить заинтересованность пациента в достижении требуемых сдвигов контролируемого параметра. Более детальный анализ зависимости контролируемых показателей состояния пациента от модальности и содержимого предъявляемых образов позволяет провести маркерный канал длительных процессов.

Устойчивость навыка и выбор правильной стратегии управления характеризуется значением СКО и вариационным размахом. При равных средних значениях, более успешными обычно (но не всегда!) следует считать те этапы тренинга, на которых СКО имеет меньшее значение. Следует иметь в виду, что на начальных этапах обучения, когда навык управления еще не сформирован, увеличение вариабельности контролируемого параметра свидетельствует о возрастании поисковой активности и расшатывании исходного стереотипа функционирования, что должно рассматриваться как положительная тенденция.

Очевидно, что конечной целью биоуправления является не просто обучение пациента осознанному управлению той или иной физиологической функцией, а перевод ее на другой уровень функционирования без постоянного или эпизодического волевого усилия пациента. Поэтому представляет интерес оценить степень влияния проведенного сеанса на параметры корригируемой физиологической системы после завершения тренинга. Для этого следует сопоставить статистические показатели контролируемых параметров для этапов Исходный и Итоговый фон. Обычно на первых процедурах разница между ними отсутствует или недостоверна, что свидетельствует о поиске способов и стратегий управления. На последующих процедурах эффект последействия носит более выраженный характер, свидетельствующий о нахождении пациентом оптимальной стратегии управления и о начавшемся процессе переобучения физиологической функции. На завершающей стадии обучения разница фоновых значений контролируемых параметров опять уменьшается, что в совокупности с их изменившимся уровнем может свидетельствовать о формировании новой функциональной системы с устойчивой внутренней саморегуляцией без использования внешней биологической обратной связи.

Наряду с изменениями состояния пациента, прямо связанными с управляемыми параметрами, при БОС-тренинге обычно наблюдаются сдвиги и в других физиологических показателях, определяющих общий паттерн психофизиологического состояния. Анализ этих сдвигов способствует созданию более полной картины клинической динамики и может уточнить выбор контролируемого параметра с целью оптимизации терапевтического процесса. Например, если корригируемая физиологическая функция характеризуется набором различных показателей, а заложенный в сценарии контролируемый параметр плохо поддается управлению, то целесообразно просмотреть статистические параметры других доступных показателей и выбрать среди них наиболее вариативный и провести несколько сеансов с ним, а затем вернуться к исходному параметру. Поскольку для получения устойчивого терапевтического эффекта требуется неоднократное повторение сеансов биоуправления (курс), то представляет интерес оценка изменения контролируемых параметров от процедуры к процедуре – курсовой динамики. Для этого служит панель «Курсовая динамика» (Руководство пользователя), на которой в табличном или графическом виде представляются выбранные врачом статистические показатели для контролируемых параметров. Они рассчитываются для каждой проведенной процедуры отдельно для трех этапов – «Исходный фон», «Тренинг» и «Итоговый фон», что позволяет количественно оценить динамику параметров до процедуры, во время тренинга (анализируется последний управляемый этап каждой процедуры) и после завершения тренинга. Анализ этих данных позволяет определить стадию терапевтического процесса и дать ориентировочный прогноз предстоящего количества процедур. Например, если после первоначального приращения контролируемых показателей в требуемом направлении после некоторого номера сеанса наблюдается их стабилизация в ходе двух – трех процедур, то можно считать, что достигнут некоторый новый уровень функционирования корригируемой физиологической системы, определяемый гомеостазом, и процесс переобучения может быть завершен. Об этом же свидетельствует и уменьшение разницы показателей исходного и итогового фона.

Общепризнанным является тот факт, что процедуры биоуправления способны вызвать специфические сдвиги не только в непосредственно управляемых физиологических системах, но и внести изменения во взаимодействие различных систем организма. В связи с этим, оценка эффективности курса биоуправления не исчерпывается анализом значений достигнутых изменений в контролируемых параметрах и требует привлечения методов и средств для оценки состояния вегетативной и центральной нервных систем, а также психо-эмоционального статуса пациента. Так, на уровне вегетативной нервной системы качественно оценить эффективность реабилитационного курса БОС позволяет отслеживание изменений в распределении симпатических и парасимпатических влияний на физиологический статус (вегетативный баланс). Понять состояние вегетативного баланса позволяет анализ сердечного ритма по динамике ряда статистических показателей сердечного ритма, по спектральному анализу СР, а также путем расчета индекса вегетативного баланса по К.Шипош на основании данных теста цветовых отношений (модификация теста Люшера). Кроме того, получить более полное представление обо всем многообразии происходящих изменений можно и на основании общей параметрической оценки эффективности, включающей сопоставление состояния ЭЭГ (рост процентной мощности альфа-ритма), ЧСС (снижение частоты пульса), Т (повышение температуры пальцев рук) и ЭМГ (снижение мышечного напряжения) – показателей, зарегистрированных у пациентов до и после проведенного курса, что свидетельствует о достижении релаксирующего эффекта БОС-тренинга.

Изучение психоэмоционального состояния не менее важно, так как психологический статус больного имеет большое значение как на этапе формирования патологического процесса, так и на этапе его коррекции. Психодиагностика как средство оценки особенно актуальна в тех случаях, когда БОС-тренинг назначался при состояниях, вызванных функциональными расстройствами нервной системы и поражениями центральной и вегетативной нервной системы. Психодиагностический мониторинг предполагает проведение дотренингового и послетренингового исследования состояния пациента с помощью специально подобранной батареи методик. Наиболее удобными для этих целей являются шкала ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, опросник САН, шкала депрессии Цунга, тест Мини-Мульт.

Информативны также результаты диагностики по тесту Люшера (актуальное психоэмоциональное состояние, расчет вегетативного индекса), по таблицам Шульте (интегральная оценка свойств внимания и динамики психических процессов). О достижении положительной динамики в психологическом статусе пациента могут говорить следующие изменения:

• Снижение баллов по шкале тревожности Спилбергера-Ханина до уровня менее 30 баллов (низкие значения) или 31-45 баллов (умеренные значения) в зависимости от исходного уровня личностной и ситуативной тревожности;

• Возможное снижение значений шкалы F, шкал Hs, D, Pd, Pa, Sc или других по тесту Mini-Mult (СМОЛ);

• Снижение уровня депрессии (УД) до уровня УД не > 50 или 50<УД>59 (в зависимости от исходных значений) при использовании шкалы депрессии Цунга;

• Получение оценок по опроснику САН в пределах 5,0-5,5 баллов;

• Сокращение времени поиска чисел по таблице Шульте до 25-45 сек. на одну таблицу.

Перемещение основных цветов на первые четыре ранговых места (это говорит о повышении энергетического баланса и психоэмоциональной стабильности), а также изменения в вегетативном индексе при работе с восьмицветным тестом Люшера. Расчет вегетативного индекса проводится на основе полученных результатов теста по формуле Шипоша: «вегетативный индекс» = [18 – (3+4)]:[18-(1+2)], где на место цифр, обозначающих номера цветовых эталонов, ставятся порядковые номера позиций, занимаемые указанным цветом. Значение, превышающее единицу, интерпретируется как преобладание эрготропного тонуса (симпатикотония). Значение меньше единицы – как доминирование трофотропных тенденций (ваготония, парасимпатикотония).

Реальную помощь, как при оценке эффективности тренинга, так и в процессе закрепления его результатов, может оказать ведение пациентами дневников состояния или составление самоотчетов после каждой проведенной процедуры. В самоотчетах отражается характер изменений на субъективном и поведенческом уровне (изменения в настроении, снижение напряженности и т.д.). Можно предложить такие темы для самоанализа:

1. Влияние настроения, внимания и воли на изменение физиологических параметров.

2. Возможность управлять неуправляемым обычно внутренним процессом, а, следовательно, собственным состоянием, как результат БОС-тренинга.

3. Изменения в течение заболевания (если есть).

4. Изменения в общем самочувствии (если есть).

Возможный план самоотчета:

1. Мое состояние до процедуры.

2. Мое состояние после процедуры.

3. Стратегия работы во время процедуры – что я делал, как добивался результата. Что заметил в своем состоянии, как реагирую на неудачи, какие действия помогли привести к положительному результату.

В самоотчетах после окончания сеансов можно ожидать описания появляющегося ощущения удовлетворенности, завершенности, сопровождающееся некоторой психической утомленностью, носящей приятный характер, чувства уверенности в своих силах. Кроме того, для каждого типа процедур можно определить комплекс специфических мероприятий, позволяющих количественно оценить степень овладения навыком саморегуляции. В результате оценки эффективности курса БОС должно сложиться мнение о том, насколько достигнуты:

1.Непосредственная цель тренинга – овладение навыком произвольной регуляции физиологическим показателем, умение применять его по необходимости в соответствующей ситуации для нормализации объективного и субъективного самочувствия.

2. Клиническая цель тренинга – благоприятные изменения в протекании заболевания, проявлении его симптомов, нормализации вегетативного баланса.

3. Психокоррекционная цель – благоприятные изменения в психоэмоциональном статусе пациента: снижение психоэмоционального напряжения, тревожности, укрепление адекватного реагирования на стрессогенные факторы.

4. Субъективная цель – повышение субъективной оценки качества жизни пациентом, благоприятные изменения в переживании симптомов, расширение ограниченных прежде возможностей.