. Стандарт

Подготовка стерильного стола

Перед тем, как накрывать стерильный стол, сестра выполняет следующие операции:

1. моют и обрабатывает руки одним из принятых способов;

2. идет в операционную, открывает бикс со стерильным бельем, вынимает халат, разворачивает и надевает его )санитарка завязывает сзади пояс и завязки);

3. сестра самостоятельно надевает перчатки и объязательно протирает их 96% спиртом для удаления остатков талька.

Стерильный стол накрывается в следующий последовательности:

1. специальный инструментальный стол накрывают стерильный простыней в один слой так, чтобы она свисала на 15 – 20 см ниже поверхности стола;

2. складывают вдвое еще одну стерильную простынь и укладывают ее поверх первой;

3. выкладывают на стол инструменты, шовный материал, салфетки, тампоны;

4. накрывают разложенный инструментарий сложенной в два слоя стерильной простыней, которая должна полностью закрывать все предметы, находящиеся на столе, и плотно скрепляться зажимами с нижней простыней.

В экстернных операционных накрывают большой стол, с которого запасы инструментов и материала пополняют на переносные для каждой операции. Неиспользованные инструменты, длительно пролежавшие открытыми, стерилизуют повторно.

Способ надевания халата без посторонней помощи

Поскольку операционная сестра первой начинает подготовку к операции, она должна уметь надевать стерильный халат без посторонней помощи. Для этого необходимоследующих операции:

1) после дезинфекции рук сестра открывает бикс ночной педалью. При правильной укладке там должны сверху находиться стерильные полотенца для рук, халат, пояс и резиновые перчатки;

2) вынув полотенце, сестра обсушивает им руки и обрабатывает их в спирте салфеткой, поданной санитаркой;

3) достает халат и разворацивает его так, чтобы он не касался окружающих предметов и ее собственной одежды;

4) берет за края воротника так, чтобы левая кисть была прикрыта халатом;

5) путем набрасывания вдевает правую руку и надплечье, соблюдая при этом осторожность, чтобы не нарушить стерильность левой кисти;

6) правой рукой, на которую уже надет халат, берет за левый край ворота таким же образом, то есть так, чтобы правая кисть была накрыта халатом, и вдевает левую руку;

7) сестра вытягивает обе руки вперед и вверх, а санитарка подходит сзади, берет халат за завязки, натягивает его и завязивает на все завязки;

8) сестра после этого сама завязывает завязки у рукавов стерильногон халата. Необходима заранее позаботиться о том, чтобы завязки у рукавов былидостаточно длинными, чтобы можно было 2 – 3 раза обернуть обшлаг и только потом завязать;

9) сестра берет стерильный кушак и развертывает его так, чтобы санитарка могла сзади захватить оба его конца, не касаясь стерильного халата и рук сестры, и завязать его сзади.

Способ надевания стерильных перчаток

без посторонней помощи

Данная манипуляция выполняется в следующей последовательности:

1. края перчаток отворачивают в виде манжет;

2) большим и указательным пальцем левой руки захватывают отвернутый край левой перчатки и натягивают ее на левую руку;

3) левой рукой, одетой в перчатку, подводят пальцы под отворот правой перчатки и натягивают ее на правую руку;

4) не меняя, положения пальцев, отвернутый край перчатки отворачивают на место;

5) ту же операцию проделывают с краем левой перчатки. Следеут помнить что, надев стерильные перчатки, нельзя вводить пальцы под край перчатки;

6) после того, как перчатки надеты, сестра берет обильно смоченный в спирте большой шарик и тщательно протирает перчатки.

Руки в стерильных перчатках нужно держать согнутыми в логтевых суставах и приподнятами впереди на уровне выше пояса.

Если по какой-то причине хирург задерживается, следует обернуть перчатки стерильной марлевой салфеткой, смоченной в растворе фурацилина 1 : 5000 или 96% спирте.

Во время операции следует помнить:

1) через некоторое время работы перчатки начинают терять стерильность, поэтому их следует периодически обмывать в физиологическом растворе с помощью шарика, а затем в 96% спирте;

2) при повреждении перчатки в рану может попасть так называемый перчаточный сок (накопившийся пот), который может инфицировать рану. Поэтому поврежденные перчатки необходимо сразу же менять.

Способ надевания стерильного халата на хирурга

1) операционная сестра, одетая в стерильный халат и стерильные перчатки, разворачивает стерильный халат для хирурга, берет его за верхние спинные части у воротника так, чтобы боковые части тщательно прикрывали ее руки в стерильных перчатках;

2) хирург вдевает свои руки в рукава развернутого халата, не касаясь кистями операционного халата сестры;

3) сестра, накинув халат на плечи хирурга, отходит;

4) операционная санитарка сзади захватывает завязки, натягивает халат и завязивает его;

5) хирург закрепляет завязки на рукавах и разворачивает поданный сестрой кушак, концы которого санитарка завязывает сзади, не касаясь ни рук, ни стерильного халата хирурга;

6) санитарка сзади снизу натягивает халат таким образом, чтобы он облегал спереди туловище хирурга и завязывает завязки;

7) сестра одевает на хирурга стерильные перчатки.

Способ надевания стерильных перчаток на хирурга

1) сестра отворачивает края стерильных перчаток в виде манжеток;

2) вводит под отвернутые края четыре пальца обеих рук (2 – 5), растягивает ими перчатки и надевает их на руки хирурга;

3) хирург, надев перчатки, поднимает кисти вверх;

4) сестра подает хирургу шарик, обильно смоченный спиртом, для обработки надетых перчаток.

Методика и техника подачи инструментов хирургу

Существует ряд операций, в основном гнойных, при которых сестра раскладывает набор инструментов на инструментальный столик («столик немой сестры»), а хирург берет сам то, что требуется ему по ходу операции. Сестра при этом только вдеваетлигатуру в иглы, предварительно закрепив ее в иглодержатель. Такой способ подачи позволяет избежать загрязнения большого инструментального столика и рук операционной сестры.

Во время небольших операций сестра может подавать инструменты при помощи стерильного корнцанга.при этом она должна брать инструменты корнцангом так, чтобы хирург мог ими пользоваться, не перекладывая из рук в руки, и не нанеся травму хирургу.

Но чаще всего применяется метод непосредственной подачи инструментов в руки хирурга. Этот метод наиболее асептичен,так как хирург не касается своими руками инструментального столика, кроме того, он облегчает работу и ускоряет ход операции.

Однако при любом методе сестра должна соблюдать определенные правила:

1) хорошо знать весь хирургический инструментарий, его название и назначение;

2) подавать инструмент так, чтобы хирург мог сразу же им пользоваться, не перекладывая и не перемещая его;

3) никогда не дотрагиваться до той части инструмента, которая будет соприкасаться с оперируемым органом;

4) подача ин,струментов должна быть быстрой и четкой;

5) от сестры требуется полная синхронность с хирургом, для этого она должна разбираться в характере производимой операции и внимательно следить за ее ходом;

6) подавать инструмент нужно так, чтобы не нанести вред себе и хирургу.

Опишем теперь особенности подачи некоторых инструментов. Скальпель следует подавать рукояткой. Сестра при этом должна держать его за шейку так, чтобы лезвие было обращено вверх, а тупой край – к ладони. Подаваемый скальпель должен быть вложен в марлевую салфетку, как в книжку. Если это правило нарушается, хирург, потянув за скльпель, может перезать сестре перчатку и даже руку. После разреза кожи скальпель нужно объязательно менять. Иглодержатель с зажатой иглой нельзя класть на стол острием иглы вниз, так как острие может проколоть простыню и потерять свою стерильность. Огромное значение имеет правильная зарядка иглодержэателя. Предпочтительнее осуществлять ее при помощи пинцета. Нежелательно касаться ни лигатуры, ни иглы даже в стерильных перчатках. Зарядку иглодержателя следует осуществлять в следующее последовательности:

1) держа иглодержатель в левой руке, правой с помощью пинцета берут иглу и закрепляют в иглодержателе ближе к ушку, отступив от конца клюва иглодержателя на 2 – 3 мм;

2) иглу зажимают в иглодержателе на границе средней и верхней трети от ушка;

3) держа иглодержатель в левой руке 3, 4 и 5 пальцами, большими и указательным пальцами правой руки держат пинцет с зажатой в нем лигатурой. 1 и 2 пальцами правой руки в это время держат другой анатомический пинцет, которым захватывают лигатуру ближе к середине и укладывают на выступ иглодержателя для упора;

4) направляя лигатуру в ушко иглы, нажимают на углубине в области ушка, слег.ка надавливая его, пружинки при этом расходятся, и лигатура закрепляется в ушке (пружинка сжимается).

Вдевать нить следует так, чтобы один ее конец был в 3 – 4 раза больше другого. Об этом нужно позаботиться сразу при вдевании лигатуры. Протягивать уже вдетую нить не рекомендуется, поскольку она может разволокниться краями ушка. При развязывании и затягивании узла разволокненная нить может порваться, если возникает необходимость поправить иглу в иглодержателе, это нужно делать только с помощю пинцета или стерильного шарика. Длинный конец лигатуры следует поддерживать пинцетом так, чтобы он не захлестывался вокруг иглодержателя. Нить при этом не должна болтаться и задевать окружающие предметы. В запасе у операционной сестры должно быть не менее 3 пинцетов (1 для иглы и 2 для лигатуры). Причем менять их не следует. Пинцеты должны всегда лежать отдельно на марлевых салфетках. Их необходимо периодически обритать смоченным в спирте шариком, а при очень длительных операциях – менять.

Очень важной манипуляцией подача хирургу иглодержателя с вдетой лигатурой. Его следует подавать ручками, а если иглодержатель Гегара, то кольцами – от себя. Лигатурную иглу Дешана тоже нужно подавать от себя с вдетой иглой. Кольцами от себя подаются ножницы, кровоостановливающие зажимы Кохера, Пеана, Бильрота, Холстеда, цапки для белья. Причем все эти инструменты следует подавать с закрытыми замками, поскоьку при незапертом замке во время передачи хирургу они могут раскрыться пополам, и игла выпадет.

Прямую иглу после зарядки лигатурой нужно подавать без иглодержателя с помощью пинцета ушком к хирургу.

Сестра должна также знать возможные ошибки при подаче инструментов, чтобы избежать их. Ведь любая ошибка может привести к неприятным, а иногда непоправимым последствиям.

Методы остановки кровотечения

Временная остановкакровотечения предпологает немедленную доставку пострадавшего в лечебное учреждение, где будет обеспечена окончательная остановка кровотечения. Иногда применение методов к его прекращению в связи с образованием тромба в раненом сосуде.

Опишем некоторые методы временной остановки кровотечения.

1. Максимальное сгибание в суставах поврежденной конечности. Кровотечение из подмышечной и подключичной артерий может быть остановлено фиксацией при помощи повязки руки, максимально заведенной назад и прижатой к спине, - артерия сдавливается между ключицей и первым ребром. Кровотечение из кисти и преплечья останавливается фиксацией в согнутом локтевом суставе.

Максимальное сгибание в коленном суставе позволяет остановить кровотечение из стопы и голени (рис. 1).

2. Пальцевое прижатие крупных сосудов к кости позволяет остановить кровотечение при ранении некоторых крупных артерии: сонной, подключичной, плечевой, бедренной. Этот метод применяют на период подготовки к наложению жгута или при его перекладывании, а также при кратковременной транспортировке пациента в отделение. С помощью пальцевого прижатия обеспечивается надежное перекрытие просвета артерии, но для оказывающего помощь эта процедура очень утомительна. Сосуд прижимают в тех местах, где артерия расположена поверхностью и может быть придавлена через кожные покровы (рис. 2 – 5 ).

Наложение жгута

При наложении жгута осуществляется круговое сдавление мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами. Обычно применяют резиновый или матерчатый жгут с закрутой. Накладывая жгут, нужно помнить не только об обстановке кровотока, но и о том, чтобы не травмировались подлежащие ткани, и в первую очередь – нервные стволы.

Жгут должен находиться на конечности не более двух часов. В противном случае могут произойти необратимые изменения в тканях дистальнее наложения жгута. После снятия жгута, длительное время находившегося на конечности, может проийзойти «турникетный шок», который может привести к смертельному исходу. Это осложнение связано с тем, что в кровь поступает большое количество токсинов, образовавшихся в тканях ниже жгута.

Жгут следует накладывать выше артериального кровотечения, как можно ближе к ране. Правильность наложения жгута определяется по прекращению кровотечения, в случае если жгут наложен слабо и сдавлены только вены, кровотечение продолжается, кожные же покровы приобретают цианотичную окраску. Если же жгут накладывать слишком туго, это может привести к повреждению нервных стволов. Запрещается накладывать жгут в средней трети плеча, так как это может привести к повреждению нерва, а также на нижней трети бедра, где для пережатия артерии требуется значительное сдавление тканей.

Техника наложения жгута

Эластичный жгут представляет собой резиновую трубку длиной 1,5 м, которая с одной стороны имеет цепочку, а с другой – крючок. Прежде чем накладывать жгут, следует защитить кожу мягкой прокладкой. Можно накладывать жгут и на одежду, предварительно расправив ее, чтобы не было складок. Жгут подводят под конечность, растягивают вокруг конечности и затягивают до полного прекращения кровотока из раны. Поделав первый основной тур, накладывают следующий с меньшим, а остальные – с минимальным напряжением рядом друг с другом, следя за тем, чтобы не было ущемления кожи. Крючок застегиваю на цепочку поверх витков жгута, на верхнюю треть плеча жгут накладывают в виде восьмерки. Охватив 2 – 3 турами верхнюю треть плеча, концы жгута ведут затем спереди и сзади грудной клетки и закрепляют их затем на противоположном надплечье. На верхнюю треть бедра жгут накладывают в виде восьмерки, охватывая таз и живот, концы жгута закрепляют над крылом подвздошной кости.

Для остановки кровотечений из дистальных отделов жгут накладывают на среднюю часть пердплечья или среднюю часть голени.

Осуществляя транспортировку раненых со жгутом, наложенным на голени и предплечье, следует периодически контролировать положение жгута, поскольку он иногдасоскальзываетс конусовиднойповерхности.

Для остановки кровотечения из сонной артерии и на брюшную аорту при кровотечениях из сосудов таза жгут накладывают в довольно редких случаях.

Техника наложения жгута – закрутки

Матерчатый жгут представляет собой полосу прочной ткани длиной 1 м шириной 3 см с закруткой и застежкой на одном конце. Закрутка – петля из тесьмы с палочкой в середине и матерчатыми колечками для фиксации ее концов, соединенная с полосой жгута двумя прямоугоьными пряжками, расположенными недалеко от застежки.

Жгут накладывают на конечность, продевают через пряжку свободной конец и максимально затягивают. После этого производят дальнейшее затягивание путем вращения палочки, сдавливая конечность до тех пор, пока не остановится кровотечение. Затем крепят палочку в одной из петель.

Анологичным образом можно наложить импровизированный жгут из косынки, шарфа, ремня: материал складывают в виде широкой ленты и оборачиваеют вокруг конечности, связывают концы двойным узлом и вставляют жгут. В качестве импровизированного жгута ни в коем случае нельзя использовать проволоку или веревку.

Жгут необходимо расслаблять каждый час, а в зимнее время – каждые полчаса. Если жгут наложен более двух часов, его нужно временно расслабить и переместить выше. Во время расслабления жгута осуществляют пальцевое прижатие магистрального сосуда выше раны. К повязке или жгуту привязывают записку, где указывают время наложения жгута. Во время транспортировки раненых жгут нельзя закрывать повязкой или одеждой.

Наложение давящей повязки

Давящую повязку накладывают при любом ранении в том случае, если отсутствует признаки повреждения крупной артерии ( в этгом случае следует накладывать жгут).

На рану накладывают индивидуальный пакет, стерильную марлю, которую затем туго тприбинтовывают. Если повреждена конечность, ей следует придать приподнятое положение.

Тугая тампонада раны

В отдельных случаях, например при кровотечениях из носа, влагалища, этот методявляется методом окончательного гомеостаза. В рану вводится один или несколько стерильных тампонов, которые фиксируются снаружи давящей повязкой или временными кожными швами. Тампоны могут быть пропитаны препаратами, усиливающими свертываемость крови: тромбином, кальция хлоридом. К кровоточающей поверхности может быть приложена специальная кровоостанавливающая губка, которую придавливают марлевыми тампонами. Тампонада раны противопоказана в области ранения магистральных сосудов, поскольку она может вызвать омертвение конечности.

Виды местной анестезии

В зависимости от уровня блока, выделяют следующие виды местной, анестезии:

1) терминальная анестезия (блокада рецепторов) – смазывание или орошение слизистых. В настоящее время для этого используются дикаин и пиромекаин. Применяется в офтальмологии (наносится на роговицу глаза), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.

2) инфильтрационная анестезия (блокада рецепторов и мелких нервов). Применяется при больших нетравматичемких операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и др.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляется опасным для жизни пациента.

Данный вид анестезии не должен применяться в гнойной хирургии, так как нарушаются нормы асептики и онкологии, так как нарушаются нормы абластики.

Для создания блокирующего эффекта применяются следующие анестетики: новокаин, лидокаин, бупивакаин. Для того чтобы усилить их эффект, в раствор добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин). В современной хирургической практике ин,фильтрационная анестезия осуществляется по принципам, разработанным А.В.Вишневским, создавшим так называемый метод «тугого ползучего инфильтрата».

Эти принципы таковы:

1) использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве. Соблюдая этот принцип, применяют 0,25 – 0,5% растворы новокаина или лидокаина;

2) метод тугого инфильтрата. Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам необходимо туго инфильтровать ткани, чтобы образовался так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новая инъекция анестетика делается в край инфильтрата. Таким образом, болезненным является только первое введение;

3) послойность. Введение анестетика осуществляется послойно: сперва инфильтрируется кожа, которая за счет обильного введения анестетика приобретает вид «лимонной корочки» , затем, после ее расечения, инфильтрируется и расекается подкожная клетчатка. После этого вводят анестетик под фасцию, затем – в мышцы;

4) учет строения фасциальных футляров. Благодаря соблюдению этого принципа, посредством одного вкола иглы можно наводить анестетиким весь мышечно-фасциальный футляр. Следует также учитывать и то, что фасция является препятствием для распространения анестетика;

5) принцип гидравлической препаровки тканей. Благодаря проникновению тугогоползучего инфильтрата, происходит разделение анатомических образований, что облегчает выделение пораженных областей.

3) проводниковая анестезия. Метод проводниковой, или регинарной, анестезии основан на перерыве проводимости чувствительности нерва на протяжении. Для этого анестезирующий раствор вводят в нерв или периневральную клетчатку. Основными анестетиками для данного типа анестезия являются новокаин, лидокаин, бупивакаин. Они берутся в небольшом объеме, но достаточно высокий концентрации (для новокаина и лидокаина – 1 – 2% растворы).

Техника этой анестезии сложна, поскольку затруднительным представляется определение местонахожденя нервных стволов в глубине тканей. Опасным делает ее близкое расположение крупных кровеносных сосудов. В современной хирургической практике проводниковая анестезия, наряду со спинномозговой и перидуральной, все чаще используется как самостоятельно, так и в комбинации с различными формами общего обезболивания.

4) эпидуральная и спинноиозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга). Данные виды анестезии в настоящее время широко используются при операциях на нижних конечностях, нижних этажах брюшной стенки и брюшной полости. Эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезия схожи между собой как по технике выполнения, так и по уровню блокады проведения болевого импульса.

При придуральной анестезии раствор вводится в перидуральное пространство, при спинномозговой – субдуральное (рис. 6,7). Воздействуя на чувствительные и двигательные корешки, он вызывает обезболивание и релаксацию всей иннервируемый области

Для проведения перидуральной и спинномозговой анестезии сестра должна приготовить следующее: тонкую иглу с мандреном длиной 10 – 12 см, шприц емкостью 2 – 5 мл с четко нанесенными делениями, 1-граммовый шприц с тонокой иглой для анестезии кожи и подкожной клетчатки, анестезирующий раствор. При проведении эпидуральной анестезии используют лидокаин и бупивакаин, спинномозговой – лидокаин, тримекаин, бупивакаин.

Больного усаживают спиной к хирургу, ноги лиюо свешиваются свободно, либо под них ставят табурет. Больного просят максимально согнуть спину, сложить на животе руки, прижать к груди подбородок. Благодаря такому положению увеличивается пространство между остистыми отростками и облегчается введение иглы. Медицинская сестра садится впереди больного и удерживает его в таком положении укладывают на бок.

После анестезии кожи берут специальную иглу, набирают в шприц анестетик и осуществляют пункцию на неоходимом для операции уровне (рис. Иглу продвигают до желтой связки, а затем через нее. Раствор анестетика при этом ввести практически невозможно, так ака пузырек воздуха в шприце сжимается. После того, как связка пройдена, раствор начинает легко поступать внутрь. Это является признаком вхождения в перидуральное прострнаство. Для небольших операций анестетик может быть введен однократно, а возможна также и установка катетера через просвет иглы и дробное введение анестетика. Адекватным признаком нахождения в перидуральном пространстве является умеренная гипотония после введения пробной дозы анестеика.

Техника спинномозговой анестезии на первом этапе повторяет технуку эпидуральной. Специфичность техники касется продвижения иглы. После прохождения желтой связки из иглы удаляют мандрен и проверяют, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если поступление не наблюдается, иглу углубляют до поступления жидкости и вводят после этого анестетик в объеме 3 – 4 мл, продолжительность анестезии 1,5 – 2 часа.

Помогающая хирургу медсестра должна следить за состоянием больного, измерять его артериального давление, поскольку оно может понижаться.

Для предупреждения этого осложнения больгому предварительно вводят подкожно 0,3 – 1 мл 5% раствора эфедрина. Если же, несмотря на это, давление все равно падает, то дополнительно лобелин, кофеин. Сстра также выполняет другие рекомендации врача и корректирует психологическое состояние больного.

Новокаиновые блокады

Новокаиновые блокады представляют собой наиболее распространенный способ местной анестезии. Это подведение низконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства с целью блокады нервных стволов, проходящих в этой области для достижения обезболивающегго эффекта.

Наиболее часто применяются шейная вагосимпатическая межреберная, паравертебральная, тазовая, паранефральная блокады, блокада корня брыжейки, круглой связки печени, короткий пенициллино-новокаиновый блок ип др.

Сущестуют следующие правила новокаиновых блокад, общие для всех ее видов:

1) для блокады используется 0,25% раствор новокаина, который вводится при помощи иглы длиной 10 – 20 см и шприца объемом 10 – 20 мл;

2) перед началом проведения блокады обязательно уточняется аллергологический анамнез, особенно в отношении местных анестетиков;

3) в точке вкола иглы сперва производят внутрикожную анестезию;

4) выполняя блокаду, иг.лу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин, чтобы избежать повреждения сосудов и нервов; поршень шприца периодически подтяг.ивают на себя с целью избежания повреждения сосудов;

5) после проведения блокады больной транспортируется на кресле или каталке

Санитарно-гигиенический и противодезинфекционный режим требует соблюдения следующих основных требований:

1) все перевязочные материалы и инструменты должын храниться в биксах не более терх суток или не более семи суток в специальной упаковочной бумаге (крафт-бумаге);

2) для проведения перевязки готовится стерильный стол, который накрывается на 6 часов. Необходимость в стерильном столе отпадает в тех случаях, когда применяются индивидуальные упаковки (или стол накрывается непостредственног перед манипулляцией);

3) перевязки проводят в стерильной маске и резиновых перчатках;

4) все предметы берутся со стола корнцангами или длинными пинцетом, которые также подлежат стерилизации. Их следует хранить в емкости с 0,5% раствором хлорамина или с 6% перекиси водорода. Раствор хлорамина нужно менять один раз в сутки, 6% перекись водорода – через трое суток. Емкости для хранения подлежат стерилизации в сухожаровом шкафу через каждые 6 часов;

5) использованный стерильный материал откладывается для повторной стерилизации;

6) после каждой перевязки обязательно протирают кушетку ветошью, смоченной раствором дезинфектантов;

7) после каждой перевязки медсестра должна вымыть руки в перчатках туалетным мылом, обязательно намылив их дважды, ополоснуть водой и вытереть индивидуальным полотенцем. Только после этой процедуры можно снять перчатки и сбросить их в емкость с дезинфицирующим растворои;

8) использованный перевязочный материал собирают в специальные пакеты или промаркированные ведра и, подвергнув обеззараживанию, уничтожают;

9) текущуюуборку сочетают с дезинфекцией, используя для этого 1% раствор хлорамина. Раз в неделю обязательна генеральная уборка помещения: помещение следует освободить от оборудования, инвентаря, инструментов, медикаментов и т.д. В качестве дезинфектанта используют комплекс дезинфицирующего и моющего средства. Путем орощеня или протирания дезинфицирующий раствор наносят на стены, окна, подоконники, двери, столы и включают 60 минут бактерицидную лампу. Затем все поверхности обмывают чистой ветошью, смоченной водопроводной водой, вносят продезинфицированную мебель, оборудование и снова включают на 80 минут бактерицидную лампу. Специально инвентарь (ведра, тряпка и т.п.) маркируют и после уборки обеззараживают в растворе дезинфектанта в течение часа. В каждом кабинете ведется журнал «Учета проведения генеральных уборок».

Методика и техника перевязки

Осуществление перевязки состоит из следующих моментов :

1) снятие старой повязки. Эта манипуляция производится в направлении от одного конца раны к другому, так как тяга поперек раны увеличивает ее зияние и причиняет боль. Кожу при снятии повязки следует придерживать марлевым шариком или пинцетом, не позволяя ей тянуться за повязкой. Присохшую повязку следует отслаивать шариком, смоченным в 3% растворе перекиси водорода. Прочно присохшие повязки на кисти и стопе лучше удалять после ванночки из теплого 0,5% раствора лизола или 1 : 3000 перманганата калия;

2) осмотр раны и окружающей ее области. При этом важно установить, в какой фазе находиться раневой процесс;

3) туалет окружающей рану кожи. Он осуществляется стерильными марлевыми шариками, сперва сухими, затем смоченными в растворе дезинфектанта;

4) туалет раны состоит в удалении скопившегося гноя путем легкого прижатия стерильными шариками или промывания раствором перекиси водорода;

5) подготовка к наложению новой повязки. Для повязки применяют сухие марлевые тампоны и тампоны, пропитанные антисептическими растворами. Отсасывающее действие тампона непродолжительно (сутки), а частая смена тампонов травмирует ткани. Поэтому зачастую применяется дренирование резиновой стерильной трубкой, которую обычно вводят в нижний угол раны. Такое дренирование, помимо обеспечения оттока из раны, создает возможность постоянного орошения антисептическими средствами. До того, как ввести тампоны или дренажи, вокруг раны смазывают цинковой мазью или пастой Лессара с целью защиты от раздражения и мацерации;

6) наложение новой повязки, выбор повязки зависит от метода лечения и от фазы раневого процесса;

7) фиксация повязки.

Основные типы бинтовых повязок

1) круговая (циркулярная) повязка (рис. 9). Начало бинта фиксируют левой рукой на бинтуемый части тела, правой разматывают бинт и кладут обороты так, чтобы один тур ложился на другой. Повязки этого типа делают на запястье, голени, в области лба.

2) спиральная повязка (рис. 10). Начало повязки закрепляют 2 – 3 круговыми ходами, после чего ходы бинта идут в косом направлении. Каждый последующий прикрывает предыдущий на 2/3. если толщина конечности неодинакова, производят перегибы бинта. Перегиб выполняется следующим образом: ход бинта направляют более косо, чем это нужно для спиральной повязки, большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, головку бинта немного раскатывают и перегибают бинт к себе. При этом верхний край делают нижним и наоборот. Чем неравномернее толщина бинтуемой части тела, тем круче делают перегиб. Все перегибы должны находиться по одной линии и на одной стороне.

3) ползучая повязка (рис. 11(. Эта повязка применяется лишь в начале бинтования для временного удержания материала в области суставов, головы, груди, шеи.

4) крестообразная (возвращающаяся). Данную повязку накладываеют на поверхности с неправильной конфигурацией: в основном на грудь, затылочную область и голеностопный сустав (рис. 12.).

5) черепашья (сходящаяся и расходящаяся) (рис. 13). Эту повязку накладывают на коленный и локтевой сустав. С ее помощью обеспечивается надежная защита фиксация перевязочного материала в этих подвижных областях.

6) возвращающаяся повязка. Ее используют для перевязки культи конечностей и кисти рук. Она позволяет закрыть торцевую поверхность. Для этого часть туров бинтования накладывают вертикально через торец культи (кисти), а фиксацию производят горизонтильными турами у ее основания (рис. 14).

7) колосовидная повязка применяется для бинтования ран области надплечья, плечевого сустава и верхней трети плеча (рис. 15). Другие виды повязок в этой области не дают надежной фиксации.

8) повязка Дезо является одним из видов иммобилизирующей повязки. Ее применяют как средство оказания первой помощи, транспортной иммобилизации и вспомогательной иммобилизации после операции, обеспечивания с помощью данной повязки неподвижное положение верхней конечности.

Если повязка накладывается на левую руку, бин,тование начинают слева направо, на прваую – справа налево.

9) повязки на голову. Основными повязками на голову являются шапочка Гиппократа, чепец и повязки на один и оба глаза. Шапочку Гиппократа (рис. 16) накладывают с помощью двуглавого бинта или с помощью двух отдельных бинтов. Бинтование осуществляется со стороны лба путем накладывания двух циркулярных ходов вокруг головы. На затылке левую половинку бинта подводят под правую и делают перегиб. Этот бинт идет в сагитальном анправлении через темя ко лбу, а правая головка (правый бинт) продолжает круговой ход. В области лба бинты встречаются, правый продолжает свой круговой ход, а левый возвращается ото лба к затылку через темя, где снова перекрещивается с круговым ходом правого бинта. Повязку закрепляют круговыми ходами обеих головок вокруг головы.

Недостатком шапочки Гиппократа является ее сложность. Кроме того, повязка может смещаться. Поэтому чаще всего для бинтования повреждений в области свода черепа применяется чепец.

Чепец (рис. 17) является наиболее надежной повязкой на волосистую часть головы. Для ее наложения от инта отрезают кусок (завязку) размером немного меньше метра, кладут его серединой в области темени, а концы а и б опускают вертикально вниз впереди ушей, где их сам больной или помощник удерживают в натянутом состоянии (рис. 17,а). Вокруг головы делают первый ход бинта, затем, дойдя д завязки, бинт оборачивают вокруг нее и ведут несколько косо, прикрывая лоб и часть темени. Такой ход бинта продолжается до тех пор, пока полностью не будет покрыта волосистая часть головы. После этог бинт укрепляют круговым ходом или прикрепляют к вертикальной ленте, концы которой завязывают под подбородком, что прочно удерживает всю повязку (рис. 17, б).

Повязка на один глаз имеет определенные отличия в зависимости от со стороны поражения. При наложении повязки на правый глаз бинт обычно ведут слева направо, при наложении повязки на левый глаз (рис. 18) головку бинта удобнее держать в левой руке и бинтовать справа налево. Бинт закрепляют круговым горизонтальным ходом, сзади спускают вниз на затылок и ведут под ухом с больной стороны косо через щеку и вверх, закрывая им больной глаз. Косой ход закрепляют круговым, затем опять делают косой ход, но несколько выше пердыдущего косого, и так, чередуя круговые и косые ходы бинта, закрывают весь глаз.

Повязка на оба глаза (рис. 19) начинается с кругового хода бинта, который затем спускает по темени и лбу вниз и делают сверху вниз косой ход, закрывающий левый глаз, ведут вокруг затылка и опять делют косой ход снизу вверх, закрывающий правый глаз. Таким образом, в области переносицы перекрещиваются все следующие ходы, прикрывая оба глаза и спускаясь все ниже. Повязка укрепляется в конце круговым горизонтальным ходом.

Повязки на шею. Накладывать повязку на шею очень трудно, поскольку она легко сбивается. Повязка должна быть легкой и не толстой; по возможности надо избегать круговых ходов, так ак они неприятны больному и стесняют его дыхание. При наложении повязки на верхнюю часть шеи для фиксации перевязочного материала делают несколько косых ходов в области темени и затылка, чередуя их с круговыми ходами вокруг головы.

Рис. 20.

Повязку можно накладывать также по типу крестообразной на затылок, чередуя ее ходы с круговыми вокруг головы (рис. 20).

Рис. 21.

При бинтовании всей шеи с прилегающими участками грудной клетки повязку накладывают на затылочную область, шею и задневерхние отделы грудной клетки (рис. 21). Первоначально накладывают крестообразную повязку на затылок, а затем круговыми ходами бинтуют всю вернюю и среднюю часть шеи, причем бинт накладывают свободно, чтобы не сдавить органы и сосуды шеи. С задней области шеи бинт ведут косо вниз и правую подмышечную область, затем левую по передней поверхности грудной клетки в левую подмышечную область, а оттуда по задней поверхности грудной клетки косо на шею, обходя ее справа и спереди, и по левой боковой поверхности шеи спускают на заднюю поверхность грудной клетки и в правую подмышечную область. Такие ходы бинта повторяют 3 – 4 раза.

Рис. 22.

При локализации повреждения в нижнем отделе шеи и в верхнем отделе грудной клетки по ее задней поверхности применяют круговую повязку на шею и крестообразную повязку на задневерхние отделы грудной клетки (рис. 22).

Повязки на верхние конечности. Повязку на один палец (рис. 23) начинают накладывать круговыми ходами в области запястья (1), затем бинт ведут косо через тыл кисти (2) к кончику пальца, спиральными поворотами увивают весь палец до основания (3, 4 , 5, 6, 7) и через тыл кисти (8) ведут на запястье и закрепляют.

Рис. 24.

При необходимости закрыть кончик пальца повязку накладывают по типу возвращающейся (рис. 24). Бинт ведут вдоль пальца с ладонной стороны от основания до кончика, где перегибают на тыльную поверхность и доводят до основания пальца. Таких ходов бинта можно сделать 2 – 3, закрывая и боковые поверхности пальца. После этого бинт ведут к кончику пальца и делают несколько спиральных ходов вокруг пальца, направляющихся к его основанию. Наложенная таким образом возвращающаяся повязка может сместиться, поэтому для ее укрепления следует продолжить ходы бинта от основания пальца к запястью, где бинт и закрепляют круговыми ходами.

Точно так же, как на один палец, может быть наложена повязка и на все другие пальцы, причем она будет иметь вид перчатки. На левой руке повязку начинают накладывать с мизинца, на правой – с большого пальца.

Повязка на большой палец накладывается по типу колосовидной (рис. 25). Ее начинают циркулярными ходами вокруг запястья (1), продолжают через тыл кисти к кончику пальца, обходят его в виде спирали (2, 3, 4, 5), направляют на тыльную, а затем и ладонную поверзность запястья (6, 7) и т.д. При этом ходы бинта, прикрывая частично друг друга, постепенно продвигаются к основанию пальца, имея вид колоса. Заканчивают повязку круговыми ходами в области запястья (8).

Кисть бинтуеют обычно вместе с четырьмя пальцами по типу возвращающейся повязки (рис. 26), причем сначала бинт укрепляют у запястья (1), затем его ведут по тыльной стороне кисти (2) на пальцы и возвращающимися ходами (3, 4, 5) прикрывают четыре пальца кисти с тыла и с ладони. После этого горизонтальными ходами (6 и 7) увивают пальцы, начиная с концов. Закрепляют повязку у запястья. При наложении повязки необходимо делать ватно-марлевые прослойки между пальцами во избежание мацерации, особенно в жаркое время года.

Колосовидную повязку на кисть (рис. 27) начинают с фиксирующих туров вокруг запястья, затем косо пересекают тыльную поверхность кисти от лучевой стороны до основания V пальца. Бинт проводят в поперечном направлении по ладонной поверхности, по тылу кисти возвращают к локтевой стороне запястья и6 обойдя сустав, снова ведут по тыльной поверхности косо к основанию мизинца6 при этом ход бинта делают проксимальнее предыдущего. После нескольких таких ходов повязку закрепляют в области запястья.

На предплечье накладывают повязку по типу спиральной с перегибами; такую же повязку накладывают на разогнутый локоть. При согнутом под углом локте, что обычно делается при заболевании области локтевого сустава, повязку накладывают по типу черепашьей, сходящейся или расходящейся (рис. 28 а,б).

На всю верхнюю конечность повязку начинают накладывать в виде перчатки на пальцы, продолжают по типу спиральной повязки с перегибами до области плеча, где заканчивают колосовидной повязкой.

Повязку на подмышечную ямку формируют после наложения перевязочного материала и прикрытия всей подмышечной ямки слоем ваты, причем вата выходит за границы подмышечной области, прикрывает частично верхнюю часть грудной клетки с боковой стороны и внутреннюю поверхность плеча в его верхней части. Только путем укрепления этого слоя ваты удается сделать повязку более прочной.

Начинают накладывать повязку с нескольких оборотов по типу колосовидной повязки (рис. 29), т.е. двумя круговыми ходами вокруг руки, закрепляющей вату около плечевого сустава (1 и 2), и из подмышечной области бинт ведут (3) косо через подключичную область и спину в здоровую подмышечную область. Отсюда бинт идет по передней поверхности грудной клетки (4) и перекрещивается с предыдущим ходом в подключичной области. После нескольких таких перекрещивающихся ходов, укрывающих плечо (6, 7, 8, 9), делают косой ход по спине и груди через надплечье здоровой стороны в больную подмышечную область (10, 12). Затем делают круговой ход, охватывающий грудную клетку и удерживающий вату (11, 13). Последние два хода – косой и круговой – чередуется несколько раз. Все кто закрепляют несколькими ходами по типу наложения колосовидной повязки плеча.

Повязки на грудную клетку. Спиральную повязку накладывают следующим образом (рис. 30).

Разматывают около метра бинта, оставив его свободно висеть, в косом направлении через грудь на левое плечо (2) и оттуда в косом направлении через спину. Повязку начинают накладывать с нижней части груди и спиральными круговыми ходами (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 10), поднимаясь вверх, увивают всю грудную клетку до подмышечной области, где и закрепляют. Свободно висящую начальную часть бинта (1) перекидывают через правое плечо и сзади связывают с другим свободным концом бинта.

Крестовидная повязка более прочная, накладывается подмышечных впадин (рис. 31). Повязка начинается кругом левого плеча (1), идет на левое надплечье и косо через спину (2) к правой подмышечной впадине, оттуда вверх через надплечье той же стороны пересекает второй ход (3), идет под левую подмышечную впадину, вверх на левое надплечье и повторяет предыдущие ходы. Такую же повязку можно наложить и спереди, но там она соскальзывает.

.

Повязка на молочную железу зависит отлокализации патологии. При накладывании повязки на правую молочную железу бинт ведут обычно слева направо, а но левую – в обратном направлении. Это позволяет лучше приподнять железу. Повязку начинают накладывать с кругового оборота бинта ниже молочной железы (рис. 32), доходят до правой стороны груди, откуда, охватывая нижнюю и внутреннюю ее части, ведут бинт на левое надплечье (2) и спускают косо сзади по спине к правой подмышечной впадине; отсюда, охватывая нижнюю часть железы, круговым поворотом закрепляют предыдущий ход (3), катят бинт опять вверх через больную грудь и повторяют предыдущие ходы 2 и 3 и т.д. Повязка, постепенно поднимаясь вверх, закрывает всю молочную железу, причем последние горизонтальные обороты могут быть сделаны более поверхностно, но не туго.

Повязку на обе молочные железы (рис. 33) начинают накладывать подобно предыдущей с кругового оборота бинта под грудными железами и, дойдя до основания правой грудной железы, бинт катят косо вверх на левое надплечье (2), оттуда через спину косо к правой подмышечной впадине, а затем по боковой поверхности грудной клетки в горизонтальном направлении (3). Пройдя под левой грудной железой, бинт ведут с левой стороны груди косо через спину в правое надплечье и спускают вниз (4) в промежуток между молочными железами, прикрывая левую железу и закрепляя горизонтальным ходом (5). Все эти обороты чередуется, пока не будут закрыты обе железы.

Повязка Дезо (рис. 34) формируется после предварительного ватно-марлевого валика в подмышечную область для устранения смещения отломков ключицы. Повязку начинают накладывать спирально-циркулярными ходами бинта, охватывающими одновременно грудь и плечо (1). При наложении повязки на левую руку ходы бинта идут слева направо, а при биртовании правой руки – справа налево, руке придают согнутое положение в локтевом суставе под прямым углом, локоть отводят несколько назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают кверху. Циркулярно-спиральными ходами бин,та, имеющими целью фиксацию руки к туловищу, идут в нисходящем направлении, благодаря чему усиливается прижатие руки к грудной клетке и достигается некоторое удлинение надплечья по мере опускания книзу ходов бинта. Это первый момент повязки Дезо. Цель второго момента – приподнимание плеча с фиксацией его в этом положении. Перед бинтованием на область перелома ключицы необходимо наложить ватно-марлевую подушечку во избежание смещения отломков. Второй момент бинтования начинают от подмышечной впадины здоровой стороны. Бинт направляют косо на больное надплечье (2) и отсюда вертикально вниз по задней поверхности плеча под локоть, приподнимая плечо кверху. Далее, огибая в косом направлении предплечье, бинт ведут в подмышечную впадину здоровой стороны (3), здесь он прикрывает начальный тур бинта и идет по спине косо на больное надплечье, затем вниз по передной поверхности плеча под локоть (4). Обойдя локоть спереди назад, бинт проводят через спину в здоровую подмышечную впадину и отсюда начинают повторять ходы 2, 3, 4. Следует отметить, что, делая вертикальные ходы бинта, охватывающие локоть спереди сзади, необходимо натягивать бинт, а другой рукой приподнимать локоть кверху. Третий момент наложения повязки Дезо предусматривает укладывание дистальной части предплечья и кисти в косыночную повязку. При наложении повязки на длительное время ее надо закрепить гипсовым бинтом, сделав нескоько ходов.

Повязка Вельпо применяется реже, чем повязка Дезо. Больную руку сгибают в локте под острымуглом, локоть приподнимают кверху, а кисть кладут на здоровое надплечье так, чтобы она обхватывала ладонью надключичную область (рис. 35). Бинт идет горизонтально, охватывая грудь к руку (1), в подмышечную впадину здоровой стороны, косо снизу и в подмышечную впадину здоровой стороны (3). В дальнейшем все три хода, начиная с оборота, охватывающего грудь, повторяют, причем горизонтальные ходы начинаются ниже, а вертикальные – кнутри от предыдущих.

Повязки на область живота и таза. Рассматривая повязки, накладываемые на область живота, можно было бы ограничится простой спиральной повязкой, бинтуя снизу вверх. Однако эта повязка пригодна лишь для верхней части живота, поскольку с нижней его части она обычно сползает вверх, и поэтому ее нобходимо прикреплять к бедрам. Такая повязка накладывается по типу спиральной но животе и колосовидной в области таза.

Колосовидная повязка – одна из часто применяемых повязок. Она позволяет закрыть нижнюю часть живота, верхнюю часть бедра, а если необходимо – область ягодицы, боковую поверхность верхней трети бедра в области большого вертела и паховую зону. В зависимости от того, в каком месте сделано перекрещивание – сзади, сбоку или спереди, получаются задняя, боковая и паховая колосовидные повязки. Рассмотрим последнюю (рис. 36). Круговым ходом укрепляют бинт вокруг живота, затем при накладывании повязки на правую паховую область бинт ведут сзади наперед по боковой, а потом передней поверхности бедра (2). При переходе на медиальную поверхность бинт обходит заднюю полуокружность бедра и в паховой области пересекает предыдущий тур. Поднимаясь по передней поверхности (4), он обходит заднюю полуокружность туловища и идет опять на переднюю область бедра, повторяя ходы 2 и 4. ходы бинта будут или выше предыдущих (восходящая повязка), или ниже (нисходящая), все перекрещивания производятся в паховой области. Повязку закрепляют круговыми ходами вокруг живота.

Повязка на обе паховые области (рис. 37) начинается, как и предыдущая, круговым ходом вокруг живота, но бинт ведут по передней поверхности через левую паховую область (2), затем по наружной поверхности бедра охватывают его заднюю полуокружность, по медиальной поверхности того же бедра поднимают в паховую область (3) и ведут назад, т.е. делают первые ходы колосовидной повязки левой ппаховой области. Пойдя сзади туловища, бинт идет по наружной поверхности правого бедра в паховую область (4) и, сделав оборот вокруг задней части бедра, поднимается по передней поверхности бедра и паховой области (5), т.е. делают первые ходы колосовидной повязки правой паховой области. Обойдя заднюю поверхность тела, бинт ведут в левую, паховую область, делая туры повязки левой паховой области (6 и 7), затем опять в правую паховую область (8 и 9) до тех пор, пока не будут закрыты обе паховые области и повязка не будет укреплена круговыми ходами вокруг тела. (14 и 15).

Восьмиобразная повязка на промежность применяется в случае необходимости зарыть промежность. Повязка может быть наложена по тому же типу, что и предыдущая, но вначале надо сделать вокруг верхних частей бедер несколько восьмиобразных ходов, перекрещивающихся на промежности (рис. 38). Восьмиобразные ходы во избежание соскальзывания на бедра должны быть укреплены повязкой на обе паховые области. Это позволяет получить достаточно прочную повязку, но требует значительного количества бинта.

Другой вариант восьмиобразной повязки промежности также схож с двусторонной паховой повязкой, но направление ходов бинта иное (рис. 39): восьмиобразные ходы захватывают верхние части обеих бедер, ягодицы и перекрещиваются на промежности. Сначала делают 2 – 3 фиксирующихкруговых хода вокруг туловища бинтом шириной не менее 10 см (1 и 2). Затем бинт ведут через правую паховую область косо вниз на внутреннюю сторону правого бедра и на промежность (3). Пересекая ее, бинт проводят вокруг задней поверхности левого бедра (4) на переднюю стенку живота и направляют косо вверх к гребню правой подвздошной кости (5), отсюда бинт ведут по задней поверхности туловища к гребню левой подвздошной кости и по передней поверхности живота спускают косо вниз на промежность, перекрещивая с предыдущим ходом (6). Далее бинт обходит сзади правое бедро (7), поднимается по его наружной поверхности на переднюю брюшную стенку (8) и идет косо вверх на спину, повторяя те же ходы. Повязку заканчиваеют круговыми ходами на животе.

Повязки на нижние конечности. Повязка на бедро и колено зависит от локализации очага поражения. В области бедра накладывают обычно спиральную повязку с перегибами, укрепляя ее в верхней трети ходами колосовидной повязки. В области колена при согнутом коленном суставе повязку накладывают по типу черепашьей, при разогнутом – по типу восьмиобразной (рис. 40), делая круговые обороты выше и ниже колена и косые с перекрещиванием в подколенной ямке. На голени повязку накладывают по типу обычной спиральной с перегибами, чаще восходящую, и для прочности закрывают всю икру, доходя до коленного сустава, где закрепляют повязку круговым ходом.

Повязка на область пятки закрывает область пятки, для этого можно применять расходящуюся черепашью повязку (рис. 41). Повязку начинают круговым ходом через наиболее выступающую часть пятки, затем к нему прибавляют ходы выше (2) и ниже (3). Эти ходы желательно укрепить косым ходом сбоку пятки, идущим сзади вперед и под подошву (4), чтобы затем продолжать ходы бинта выше и ниже предыдущих, закрывая вверху область лодыжки, а внизу – стопу и делая перекрещивания на ее тыле.

Повязка на голеностопный сустав, если не требууется закрытие пятки, может накладываться по типу восьмиобразной (рис. 42). Она начинается с кругового хода выше лодыжек (1), который спускается наискось через тыл стопы (2), проводится вокруг стопы (3), поднимается вверх на голень (4) и по тылу пересекает ход 2; оттуда, обойдя заднюю полуокружность над лодыжками, опять косо через тыл стопы (5) обходит подошву, поднимается вверх (6) и т.д., пока восьмиобразными ходами не будет прикрыт весь тыл стопы. Закрепляют повязку круговым ходом у лодыжек (7).

Колосовидная повязка стопы накладывается на всю стопу с пяткой, голеностопным суставом, но без закрытия пальцев (рис. 43). На правую нижнюю конечность повязку начинают накладывать с наружной стороны, на левую – с внутренней. Бинт ведут вдоль стопы от пятки по направлению к пальцам, доходя до основания пальцев. Здесь делают ход вокруг стопы, идя сначала по тылу (2), затем, заворачивая на подышву, поднимаясь опять на тыл, и пересекают предыдущий ход. После перекрещивания бинт доходят до пятки, обходят ее сзади и, подобно ходу 1, начинают опять повязку, причем каждый новый ход в области пятки накладывается выше предыдущего, перекрещивания же делаются все ближе к голеностопному суставу (11 и 12), пока последние ходы не прикроют всю пятку. Повязку фиксируют вокруг лодыжек.

Возвращающаяся повязка стопы накладывается бинтом шириной около 8 см, для чего делают круговой ход в области лодыжек (рис. 44), затем нескоько продольных ходов (2, 3, 4) по боковым поверхностям стопы от пятки к пальцам, которыми окружают всю стопу. Надо избегать давления продольных ходов бинта на пальцы, чтобы после наложения повязки больные не сипытывали боли. Пальцы предварительно нужно прикрыть слоем ваты. Нужно следить, чтобы бинт выступал за кончики пальцев на половину его ширины. Затем свободную часть бинта подгибают на подошвенную сторону и бинтование продолжают в виде восьмиобразной или спиральной повязки стопы. После наложения повязки с использованием восьмиобразного варианта бинт огибает голень на уровне лодыжек и возвращается на тыл стопы с образованием перекрещивания. Закрепляют повязку круговыми ходами над лодыжками.

Косыночные повязки

Косыночные повязки наиболее часто применяются для оказания первой медицинской помощи, так как они не требует сложных прсособлений, просто и быстро накладываются и изготовливаются из общедоступных материалов.

Для косыночной повязки берется кусок материала из полотна, бязи и др., который складывается в виде равнобедренного треугольника, который называется косынкой. У косынки различают верхушку, два конца и основание. В некоторых случаях косынку используют не только для временной, но и лечебной иммобилизации.

При оказании экстренной помощи косыночная повязка может быть использована для наложения на любую часть тела.

Повязка на голову (рис. 45): основание косынки распологают в области затылка, а верхушку опускают на лицо, концы косынки проводят над ушными раковинами на лоб, связывают их. Верхушку заворачивают над связаннами концами кверху и укрепляют булавкой или прошивают. Если рана распологается в области черепа, асептический материал покрывают основанием косынки, верхушку укладывают на затылке, конце связывают сзади или сбоку, на них заворачивают верхушку и укрепляют.

Повязка на молочную железу. Молочную железу закрывают таким образом, чтобы под железой располагалось основание косынки (рис. 46). Верхушку концами проводят над дельтовидной областью со здоровой стороны на спину. Точно так же направлябт один конец, другой конец проводят на спину через подмышечную область с больной стороны. Концы связывают между собой, к ним прикрепляют верхушку.

Повязка на плечо. Для нее используется одна или две косынки. Если берется одна косынка, ее накладывают на внешнуюю поверхность плеча таким образом, чтобы верхушка была направлена к шее. Концы повязки заводят под мышку, перекрещивают их и выводят вверх. Над плечевым суставом концы завязывают один из них с верхушкой косынки для укрепления повязки. Такая повязка может легко соскользнуть. Поэтому ее часто дополнительно укрепляют при помощи петли из шнура или бинта (рис. 47), перекинутого вокруг шеи и привязанного к верхушке косынки. Если для перевязки используют две косынки, одна из них накладывается способом, описанным выше, а вторая сворачивается в полоску и используется для укрепления первой. Середину второй косынки распологают под мышкой другой руки, а концы перекидывают через туловище и связывают их со свободной верхушкой первой косынки, или, наоборот, серединой второй косынки прикрывают повязку на плече, а свободные ее концы завязывают под мышкой, верхушку первой косынки крепят к основанию второй при помощи булавки.

Повязка на область локтевого сустава (рис. 48). Середину косынки подводят к задней поверхности локтевого сустава, верхушку укладывают на нижнюю треть плеча, а основание – на тыльную поверхность предплечья. Концы косынки выводят на переднюю поверхность локтевого сустава, перекрещивают их и завязывают в нижней трети плеча. К ним прикрепляется верхушка косынки.

Повязка на предплечье. Косынка накладыватся на предплечье, как показано на рис. 49, и туго обматываются вокруг него, свободные концы закрепляют булавками.

Повязка, поддерживающая верхнюю конечность (рис. 50). Косынка распологается по серединной линии тела так, чтобы ее верхушка была направлена в сторонку локтя больной руки. Один конец косынки при этом свешивается вниз до колен, а другой лежит поперек ключицы больной стороны и свешивается кзади на спину. Больную руку сгибают под прямым углом, укладывают впереди косынки. Нижний конец косынки проводят затем над здоровым надплечьем и связывают на шее с другим концом. Верхушку косынки вытягивают из-под локтя на переднюю поверхность и закрепляют.

Повязка на голень (рис. 51). Основание косынки винтообразно проводят вокруг голени. Нижний конец обводят над областью олдыжки, направляют несколько вверх и фиксируеют булавкой.

Повязка на стопу. (рис. 52). Подошвенную поверхность закрывают серединой косынки, верхушку заворачивает на тыл стопы, концы также проводят на тыл стопы, перекрещивают их и, обойдя область голеностопного сустава, связывают между собой. Чтлбы закрыть пяточную область, косынку накладывают так, чтобы ее верхушка находилась на задней поверхности голеностопного сустава, а основание проходило поперек подошвы. Концы косынки перекрещиваютна тыле стопы и связывают над верхушкой косынки на задней поверхности голеностопного состава. Затем к ним фиксируют верхушку повязки.

Повязка на культю (рис. 53). Техника наложения та же, что и на голову: середину косынки накладывают на проксимальную часть культи сзади, верхушку заворачивают на проксимальный отдел культи спереди, концы обводят вокруг этого же отдела и завязывают.

Пращевидная повязка. Данная повязка состоит из куска материи или бинта, оба конца которого надрезаны в продольном направлении. Средняя часть при этом остается неразрезанной и служит для удержания перевязочного материал. Пращевидные повязки накладывают на нос, подбородок, затылок, темя.

Повязка на нос (рис. 54). Неразрезанной частью повязки прикрывают область носа, концы перекрещивают с обеих сторон, нижние концы завязывают на затылке, верхние – на шее.

Повязка на подбородок (рис. 55). Накладывается аналогичным образом. Нижние концы после перекрещивания завязывают на темени, верхние – ведут на затылок, перекрещивают и завязывают на лбу.

Повязка на затылочную область (рис. 56). Пращевидную повязку для удержания перевязочного материала на затылочной области делают из широкой полоски марли или материи. Концы повязки перекрещивают в кисочных областях и завязывают в области лба под подбородком.

Повязка на теменную и лобную области (рис. 57). Концы повязки завязывают на затылке и под подбородком.

Определение групп крови по стандартным

изогемагглютинирующим сывороткам

Суть метода сводится к обнаружению в испытуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных сывороток. Для этих целей используется реакция агглютинации. Пробу нужно делать в помещении с хорошим освещением при температуре 15 – 25° С.

Для проведения пробы необходимы:

- Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп 0 (I), А (II), В (III) и АВ (IV) двух различных серий. Сыворотки для определения групп крови в специальных лабораториях. Хранятся сыворотки в холодильнике при температуре 4 – 8° С. Срок годностии сыворотки указывают на этикетке. На этикетке также указывается титр (то максимальное развдение сыворотки, при котором может наступить реакция агглютинации), который должен быть не ниже 1: 32 (для сыворотки В (III) – не ниже 1: 16 /32). Сыворотка должна быть прозрачной, без признаков гниения. Стандартные сыворотки для удобства подкрашивают в определенный цвет: 0 (I) – бесцветная (серая), А (II) – синяя, В (III) – красная, АВ (IV) – яркожелтая. Эти цвета сопутствуют всем этикеткам на препаратах крови, имеющих групповую принадлежность (кровь, эритроцитная масса, плазма и др.).

- Белые фарфоровые или эмалированные тарелки или другие пластинки со смачиваемой поверхностью, маркированные, согласно группам крови.

- Изотонический раствор хлорида натрия.

- Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предметные стекла).

Техника проведения реакции.

1. Под соответствующими обозначениями группы крови на тарелку (пластинку) наносят сыворотку I, II, III групп в объеме 0,1 мл (одна большая капля диаметром около 1 см). Чтобы избежать ошибок, наносят две серии сывороток, поскольку одна из серий может иметь низкую активность и не дать четкой агглютинации. Таким образом, получается 6 капель, обарзующих два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0 (I), А (II), В (IІІ).

2. Кровь для исследований берут из пальца или из вены. Сухой стеклянной палочкой на пластину в 6 точек последовательно переносят 6 капель исследуемой крови величиной примерно с булавочную головку 0,01 мл (маленькая капля), каждую рядом с каплей стандартной сыворотки. Причем количество сыворотки должно в 10 раз превышать количество исследуемой крови. Затем их осторожно перемешивают между собой стеклянными палочками с закругленными краями.

Возможна и более простая методика: на тарелку наносится одна большая капля крови, потом ее забирают оттуда уголком предметного стекла и переносят каждую каплю сыворотки, аккуратно перемешивая ее с последней. При этом кровь каждый раз берут чистым уголком стекла, следя за тем, чтобы капли не смешивалась.

3. Смешав капли, тарелку периодически покачивают. Агглютинация начинается в течение первых 10 – 30 секунд. Но наблюдение следует вести не менее 5 минут, так как возможна более поздняя агглютинация, например с эритроцитами группы А ₂ (ІІ).

4. В те капли, где произошла реакция, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего оценивают результаты реакции.

Реакция агглютинации может быть положительной или отрицательной (табл. 3).

Оценка результатов реакции со стандартными изоагглютинирующими сыворотками

Таблица 3

Наличие агглютинации при реакции со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками				Группа крови
0 (І)	А (ІІ)	В (ІІІ)	АВ (ІV)
-	-	-		0 αβ (І)
+	-	+		Аβ (ІІ)
+	+	-		Вα (ІІІ)
+	+	+	-	АВ0 (ІV)

+ - агглютинация.

- - агглютинация отсутствует.

При положительной реакции в течение первых 10 – 30 секунд наблюдают в смеси видимые невооруженным глазом мелкие красные зернышки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мелкие зернышки постепенно сливаются в более крупные зерна или даже в хлопья неправильной формы. При отрицаткльной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет.

Результаты реакций двух серий в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать.

Принаджежность исследуемой крови к соответствующей группе определяют по наличию или отсутсвию агглютинации при реакции с соответствующими сыворотками.

Если все сыворотки дали положительную реакцию, значит, испытуемая кровь содержит оба аггютиногена – А и В. Но в таких исключить неспецифическую реакцию агглютинации, следует провести дополнительное контрольное исследование испытуемой крови со стандартной сывороткой группы АВ (ІV).

Определение групп крови по стандартным

изогемагглютинирующим сывороткам

и стандартным эритроцитам

(перекрестный способ)

С помощью этого метода можно получить полную серологическую характеристику крови. Поэтому его наиболее часто используют в серологических лабораториях.

Пользуясь этим методом, сперва определяют наличие или отсутствие в исследуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных сывороток, а также групповых антител α и β с помощью стандартных эритроцитов.

Для реакции со стандартными эритроцитами необходимы: стандартные эритроциты трех групп крови : 0 (I), А (II), В (IІІ). Стандартные эритроциты приготовливают из крови доноров с заранее известной группой крови и хранят при 4 – 8⁰С не более 2 – 3 дней.

Техника проведения реакции.

1. Кровь для исследования берут из вены в сухую пробирку, центрифугирует или оставляют в покое на 20 – 30 минут для разделения на сыворотку и эритроциты.

2. Пипеткой наносят на маркированную тарелку в шесть ячеек по одной большой капле сывоотки исследуемой крови (0,1 мл), а рядом с ними – по одной маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов групп : 0 (I), А (II), В (IІІ) (по две серии).

3. Дальнейшие действия аналогичны действиям со стандартными сыворотками: соответствующие капли смешивают стеклянными палочками, планшет покачивают, наблюдают в течение 5 минут, в капли с агглютинацией добавляют изотоническиий раствор хлорида натрия после чего оценивают результат.

Реакция со стандартными сыворотками проводится параллельно описанным выше способом. Трактуя результаты, оценивают данные, полученные при обеих реакциях (табл. 4).

Оценка результатов определения групп крови

перекрестным способом

Таблица 4

Наличие агглютинации при реакции со стандартными изогемагглютинирующими сывороками следующих групп				Наличие агглютинации при реакции со стандартными эритроцитами следующих групп			группа крови
0 (I)	А (II)	В (IІІ)	АВ (ІҮ)	0 (І)	А (ІІ)	В (ІІІ)
- + + +	- - + +	- + - +	-	- - - -	+ - + -	+ + - -	0 αβ (І) Аβ (ІІ) Вα (ІІІ) АВ0 (ІV)

+ - агглютинация.

- - агглютинация отсутствует.

Особенностью трактовки результатов реакции со стандартными эритроцитами является то, что эритроциты групп 0 (І) являются контрольными (в них нет антигенов, что делает принципиально невозможной специфическую рекцию агглютинации с любой сывороткой).

Результат пробы перекрестным способом считается действительным только в том случае, если при оценке реакции со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и со стандартными эритроцитами совпадают. Если этого не происходит, обе реакции следует повторить.

Определение групп крови моноклональными антителами

Для определения групп крови этим способом используют моноклональные антитела, которые получают с помощью гибридомной биотехнологии.

Гибридома – это клеточный гибрид, образованный путем лимфоцитом, который синтезирует специфические моноклонажльные антитела.. гибридома обладает способностью к неорганиченному росту, характерна для опухолевой клетки и присущей лимфоциту способностью синтезировать антитела.

Разработаны стандартные реагенты-моноклональные анттела (МКА): цоликлоны анти-А и анти-В, применяемые для определения агглютиногенов эритроцитов. Цоликлоны представляют собой лиофилизированный порошок красного (анти-А) и синего (анти-В) цвета, который разводят изотоническим раствором хлорида натрия непосредственно перед пробой.

Техника проведения.

Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на белый планшет по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В. Рядом с каплями антител следует нанести по одной маленькой капле исследуемой крови. После перемешивания компонентов наблюдают за реакцией агглютинации в течение 2 – 3 минут. Оценка результатов очень проста (табл. 5).

Определение групповой принадлежности крови может сопровождаться ошибками, которые ведут к неправильной трактовке результатов. Можно выделить три основные группы ошибок: ошибки, связанные с низким качеством реагентов; технические ошибки; ошибки, связанные с особенностями исследуемой крови. Первых двух можно избежать, строго

Схема оценки результатов определения групп крови

с помощью моноклональных антител

(цоликлоны анти-А и анти-В)

Таблица 5

Наличие агглютинации при реакции с цоликлоном		группа крови
Анти-А	Анти-В
- + - +	- - + +	0 αβ (І) Аβ (ІІ) Вα (ІІІ) АВ0 (ІV)

соблюдая описанные выше требования к сывороткке, условиям проведения реакции и др. Третья группа связана с явлением неспецифической панагглютинации (феномен Томсена), сущность которого состоит в том, что сыворотка пр комнатной температуре дает агглютинацию со всеми эритроцитами, даже со своими собственными (аутоагглютинация), а эритроциты в то время дают агглютинацию со всеми сыворотками, даже с сывороткой группы АВ. Подобное явление описано при ряде заболеваний: болезнях крови, спленомегалии, циррозе печени, инфекционых заболеваниях и др. Описана также панагглютинация и аутоагглютинация у здоровых людей.

Явление панагглютинации и аутоагглютинации наблюдается только прикомнатной температуре. Если определение групповой принадлежности проводить при температуре 37⁰ С, они исчезают.

Нужно строго помнить, что во всех случаях или сомнительного результата следует провести повторное определение групп крови при помощи стандартных сывороток других серий, а также перекрестным способом.

Способы определения резус-фактора

Методы определения резус-фактора делятся на применяемые в клинике, не требующие специального лабораторного оснащения, и лабораторные способы.

Существует два способа определения резус-фактора в клинике (так называемые экспресс-методы):

- экспресс-метод со стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева;

- экспересс-метод на плоскости без подогрева.

Для первого способа может быть использована свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца или из вены непосредственно перед исследованием, консервированная кровь без предварительной обработки, атакже эритроциты из пробирки после формирования сгустка и остаивания сыворотки.

Методика проведения реакции.

Для исследования понадобятся центрифужные пробирки не менее 10 мл в объеме. На дно пробирки наносят одну каплю стандартного универсального реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы АВ (ІV), содержащую 33% раствор полиглюкина. Затем туда добавляют каплю исследуемой крови или эритроцитов. После этого содержимое размазывают по внутренней поверхности пробирки круговыми вращениями пробирки, добиваясь, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Это значительно ускоряет агглютинацию. Агглютинация наступает обычно в течение первой минуты, но наблюдать следует не менее 3 минут, чтобы успел образоваться устойчивый комплекс «антиген-антитело» и агглютинация проявилась отчетливо.

После этого в пробирку добавляют 2 – 3 мл физиологического раствора и перемешивают путем однократного или двукратного перевертывания пробирки, но ни в коем случае не взбалтывая ее.

Крупные хлопья на фоне просветленной жидкости, свидетельствующие об агглютинации, указывают на резус-паложительную принадлежность крови. Гомогенно окрашенная розовая жидкость в пробирке указывает на остутствие агглютинации и на резус-отрицательную принадлежность крови.

Методика определения резус-фактора

на плоскости без подогрева

На белой пластинке со смачиваемой поверхностью пишут фамилию и инициалы лица, кровь которого исследуется. На левом краю пластинки делается надпись «сыворотка-антирезус», на правом – «контрольная сыворотка». Контрольной сывороткой служит сыворотка грыппы АВ (ІҮ), разведенная альбумином, не содержащая антител. В соответствии с надписями на пластинке помещают по 1 – 2 капли (0,05 – 0,1) реактива и резуконтрольной сыворотки. К обеим каплям добавляют исследуемые эритроциты. Кровь размешивают с реактивом сухой стеклянной палочкой, размазывая ее на пластинке до образования капли диаметром 1,5 см. Пластинку слегка покачивают. Через 3 – 4 минуты для сниятия возможной неспецифической агглютинации в каждую каплю добавляют 5 – 6 капель физиологического раствора. После этого пластинку покачивают в течение 5 минут.

Наличие хорошо выраженной агглютинации в капле свидетельствует о резус-положительной принадлежности крови, отсутсвие агглютинации (гомогенная окраска) – о резус-отрицательной.

Пробы на индивидуальную совместимость

Пробы на индивидуальную совместимость проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии. Ставят две реакции: пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО и по резус-фактору. Предварительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием).

а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО

На белую поверхность (тарелку, пластинку) наносят крупную каплю (0,1 мл) сыворотки крови реципиента и маленькую капельку (0,01 мл) крови донора из флакона и смешивают их между собой, периодически покачивая тарелку (пластинку). Реакция проводится при температуре 15 – 25⁰С, результаты оценивают через 5 минут: отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость – такую кровь данному больному переливать нельзя.

б) Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору

После того как установлена совместимость крови донора и реципиента по системе АВО, необходимо установить совместимость в отношении резус-фактора. Проба на совместимость по резус-фактору может быть проведена в одном из двух вариантов:

- проба с использованием 33% полиглюкина;

- проба с использованием 10% желатина.

В клинической практике наибольшее распространение получила проба с полиглюкином.

Проба с использованием 33% полиглюкина

Реакция проводится в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. После этого содержимоее перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, распределяя содержимое по стенкам ровным слоем. Пробирку вращают в течение 5 минут, после чего добавляют 3 – 4 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают, 2 – 3 раза наклоняя пробирку до горизонтальной плоскости (не взбалтывая!). После этого оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору, такую кровь переливать нельзя. Равномерное окрашивание содержимого в пробирке, отсутсвие реакции агглютинации указывает на совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору.

Проба с использованием 10%желатина

На дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора, затем добавляют 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2 капли сыворотки реципиента.

Содержимое пробирки перемешивают и помещают в водяную баню при температуре 46 – 48⁰ С на 10 минут. После этого в пробирку добавляют 6 – 8 мл физиологического раствора, перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 1 – 2 раза, и оценивают результат: наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента, ее переливание недопустимо.

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в ней не наблюдается реакция агглютинации, кровь донора совместима с кровью реципиента по резус-фактору.

Биологическая проба

Несмотря на определение совместимости крови донора и больного по системе АВО и резус-фактору, нельзя быть уверенным в полной их совместимости.

Существует большое количество второстепенных групповых систем, которые могут стать причиной развития осложнений. Для исключения этой возможности в начале гемотрансфузии проводится еще одна проба на совместимость – биологическая проба.

Вначале струйно переливают 10 – 15 мл крови, после чего трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3 минут наблюдают за состояние больного. При отсутсвии клинических проявлений реакции или ослажнения (учашение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненое дыхание, гиперемия лица и т.д.) водят вновь 10 – 15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.

Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является признаком совместимости вливаемой крови служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.

При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляются тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе, и очень важный прзнак – боли в поясничной области.

При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и гемотрасфузию не проводят.

Макроскопическая оценка годности крови

Сестра должна уметь определить по визуальным признакам, пригодна ли для переливания данная трансфузионная среда. Для этого производится визуальный контроль флакона или контейнера с кровью и ее компонентами.

При этом необходимо обратить внимание на следующие данные:

1) правильность паспортизации (наличие этикетки с номером, даты заготовки, обозначения группы и резус-принадлежности, наименование консерванта, фамилии и инициалов донора,, наименование учреждения-заготовителяя, подписи врача);

2) срок годности. Раньше при использовании в качестве консерванта глюгицира обозначали только дату заготовки крови, при этом кровь можно было переливать в течение 21 дня после этой даты. В настоящее время применение новых консервантов сделало возможным увелечение этого срока до 35 суток. Поэтому срок годности теперь обозначают на этикетке нарряду с датой заготовки;

3) герметичность упаковки. Упаковка должна быть абсолютно целостной. Никакие следы нарушения целостности не допустимы;

4) кровь должна быть разделена на три слоя: внизу красные эритроциты, выше – узкая серая полоска лейкоцитов и тромбоцитов, над ними – желтая прозрачная плазма;

5) плазма должна быть прозрачной, не содержать пленок и хлопьев, которые свидетельствуют об инфицированности крови, а также сгустков. Плазма может быть непрозрачной в случае так называемой хиллезной крови, т.е. крови, содержащей большое количество нейтральных жиров. При нагревании хиллезной крови до 37⁰С плазма становится прозрачной, если же кровь инфицирована – остается мутной.

Компоненты и препараты крови

В большинстве случаев целесообразно переливане на цельной крови, а отдельных ее компонентов и препаратов, поскольку в цельной крови содержится большое количество клеточных антигенов, плазменных антигенных факторов, которые могут вызвать тяжелые посттрансфузионные реакции и осложнения. Поэтому широкое распространение получила компонентная терапия, т.е. использование отдельных компонентов крови. Идея этой терапии принадлежала академику А.Н.Филатову.

Компонентная терапия позволяет добиться лечебного эффекта пр ряде патологических состояний, избежав одновременно негативных последствий, связанных с переливанием цельной крови. Основными компонентами крови являются:

- Эритроцитная масса (ЭМ)

ЭМ является основным компонентам крови. Разделение цельной крови проводят путем осаждения форменных элементов, которое происходит в результате ее 24-часового хранения при температуре 4⁰ С или центрифугирования.

Показанием для переливания ЭМ являются все виды анемий, независимо от их этиологии, в том числе постгеморрагические.

- Лейкоцитная масса (ЛМ).

Основная функция ЛМ – фагоцитоз микробов и коррекция иммунодепресии различного генеза. Ее получают путем снятия лейкоцитарной пленки после центрифугирования цельной крови и удаления плазмы или методом лейкоцитафереза. ЛМ применяют либо свежезаготовленную либо со сроком хранения не более 1 суток.

ЛМ восстанавливает потерю лейкоцитов и стимулирует лейкоцитопоэз.

- Тромбоцитная масса (ТМ).

ТМ – это плазма, обогощенна тромбоцитами. Тромбоциты являются одним из ведущих компонентов системы гомеостаза. Поэтому ТМ применяют при нарушениях спонтанной системы гомеостаза, а также при операциях с искусственным кровообращением. ТМ готовят из свежей донорской крови центрифугированием или при помощи тромбоцитафереза с применением автоматических сеператов. Хранится ТМ не более 24 часов.

- Плазма.

Плазма – это жидкая часть крови, в состав которой входят белки, липопротеиды, разнообразные ферменты, гормоны, витамины и другие биологически активные вещества. Наряду с ЭМ плазма является наиболее часто применимым компонентом крови.

В современной хирургии используется плазма в тех видах: свежезамороженная (ПСЗ), жидкая (нативная) и сухая (лиофилизированная). Наиболее широко используется ПСЗ, так как в ней сохранены все биологические свойства плазмы.

ПСЗ получают методом плазмафереза или центтрифугирования цельной крови и ее немедленного замораживания. Хранят ее при температуре 20⁰ С в течение 12 месяцев.

Непосредсвенно перед переливанием плазму отстаивают в воде при температуре 37 – 38⁰ С. Размороженная плазма может храниться не более часа. Повторное замораживание недопустимо. Плазма используется с заместительной целью, для обеспечения дезинтоксикационного, стимулирующего эффекта и гемостатического действия.

Показаниями к применению плазмы являются ДВС-синдром, массивная кровопотеря, ожоговая болезнь, гнойно-септические состояния, коагулопатия, гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями, гипопротеинемия и т.д.

При переливании плазмы необходимо совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВО. Только в экстренных случаях допустимо переливание плазмы группы А (ІІ) или В (ІІІ) больному с группой крови 0 (І), а плазмы группы АВ (ІV) – любому реципиенту. При переливании плазмы проводится биологическая проба.

Препараты крови получают путем разделения белков плазмы методом фракционирования.

Альбумин составляет до 60% от общего количества белка здорового человека. Он синтезируется в печени и выполняет транспортную и дезинтоксикационную функцию. Применяется в виде 5 – 20 % раствора, хранится при температуре 4⁰ С, срок годности 5 лет. Растворы альбумина увеличивают ОЦК за счет повышения осмотического давления в кровяном русле. Переливания альбумина показаны при шоке, острой кровопотере, гипопротеинемии, гипоальбуминемии.

Протеин – 4,8 % раствор белков плазмы, содержащий 80% альбумина и 20% глобулинов, а также эритропоэтических активных веществ, выпускается во флаконах по 250, 400, 500 мл. Сохраняется при комнатной температуре в течение 5 лет. Не может содержать вируса гепатита и ВИЧ. Показания к применению те же, что и у альбумина. Относительным противопоказанием является аллергический анамнез. Для предупреждения аллергической реакции рекомендуется проведение биологической пробы.

Фибриноген – содержит одноименный белок, получаемый из плазмы крови. Показан при выраженной гипо- и афибриногенемии (при профузных кровотечениях, при патологии беременности и родов, у хирургических больных), пр повышении фибринолитической активности, наследственной гипо- и афибриногенемии, для профилактики кровотечения в послеоперационный период.

Тромбин – содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина и хлорида кальция. Выпускается в лиофилизированном виде во флаконах. Показан для местного применения при остановке капиллярных кровотечений из различных органов, поверхностных повреждениях, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах.

Гемостатическая губка изготавливается из плазмы крови человека. Представляет собой сухую порстую массу, которая хорошо поглощает влагу. Гемостатическое действие губки осуществляется за счет тромбопластина. Оставленная в тканях губка полностью рассасывается. Показанием к применению являются кровотечения из паренхиматозных органов, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации.

Фибринолизин – препарат фибринолитического действия. Механизм его действия заключается в растворении сгустка крови благодаря протеолитическому расщеплению фибрина. Выпускается фо флаконах фместимостью 250 – 500 мл, содержащих от 10 000 до 30 000 ЕД сухого порошка. Хоошо растворяется в изитоническом растворе хлорида натрия.

Введение фибринолизина показанопри тромбозе центральных и периферических артерий. Препарат нельзя применять раньше, чем через 6 часов после любой хирургической операции, так как растворение тромбов может привести к кровотечению из раны.

Кристаллоидные растворы:

Физиологический (изотонический) раствор

Хлорид натрия – 0,9% раствор

Раствор Рингера

хлорид натрия – 8,0 г

хлорид калия – 0,075 г

хлорид кальция – 0,1г

бикарбонат натрия – 0,1 г

дистиллированная вода – до 1 л

Раствор Рингера – Локка

хлорид натрия – 0,9 г

бикарбонат натрия – 0,2 г

хлорид кальция - 0,2 г

хлорид калия – 0,2 г

глюкоза – 1,0 г

бидистиллированная вода – до 1 л

Лактасол

хлорид натрия – 6,2 г

хлорид калия – 0,3 г

хлорид кальция – 0,16 г

хлорид магния – 0,1 г

лактат натрия – 3,36 г

бикарбонат натрия – 0,3 г

дистиллированная вода – до 1 л

Данные растворы применяются в клинической практике для коррекции водно-соленого баланса. Они содержат наиболее адекватный крови состав ионов. Наряду с противошоковыми растворами, кристаллоиды включаются в терапию шока, гнойно-септических заболеваний, атакже применяются для профилактики и коррекции нарушений водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия крови при больших операциях и в послеоперационном периоде. Они позволяют не только восполнить дефицит внеклеточной жидкости, но и компенсировать метаболический ацидоз и детоксацию, а также вызывают некоторый гемодинамический эффект, который заключается в частичной коррекции гиповолемии и стабилизации артериального давления.

Осмодиуретки

Осмодиуретики включают в себя многоатомные спирты: сорбит и маннит.

Маннитол – 15 % раствор маннита в изотоническом растворе натрия.

Сорбитол – 20 % раствор сорбита в изотоническом растворе натрия.

Механизм диуретического действия препаратов связан с повышением осмотического уровня плазмы и притоком интерстициальной жидкости в кровеносное русло, которые способствуют увелечению ОЦК и возростанию почечного кровотока. Увелечение почечной фильтрации повышает экскрецию натрия, хлора и вода, подавляя при этом их реабсорбцию в канальных почек.

Препараты вводят внутривенно капельно или струйно из расчета 1 – 2 т/кг массы тела в сутки.

Осмодиуретики применяются на ранней стадии острой почечной недостаточности, гемолитическом шоке, сердечной недостаточности, отеке мозга, парезе кишечника (для стимуляции перистальтики), заболеваниях печени и желчевыводящих путей и др. Противопоказание – нарушение процесса фильтрации в почках, сердечная недостаточность с резко выраженной анасаркой, внутричерепные гематомы.

Инструменты, разъединяющие ткани

К данной группе относятся инструменты, которые предназначены для проведения рассечения мягких и некоторых плотных тканей (рис. 65).

Скальпели разделяются по форме лезвия на инструменты с прямолинейной кромкой и криволинейные. По форме конца и те, и другие могут быть остроконечными и тупоконечными. Ручки скальпеля часто делают рифлеными, чтобы обеспечить лучшее их удерживание. Удобны в использовании скальпели со съемным лезвием.

Наиболее широкое применение получили общехирургические скальпели двух типов: брюшистый (1) остроконечный (2). Остроконечный скальпель применяется в тех случаях, когда нужно сделать прокол, затем разрез. Брюшистый скальпель более универсален: с его помощью лучше всего проводить линейные разрезы и препаровку тканей.

Ножи-тентомы применяются для операции на мыщцах и сухожилиях. Они могут быть прямыми, изогнутыми, тупоконечными и скопьевидными лезвиями.

Для усечения конечностей применяют так называемые ампутационные ножи, которые могут бытьух размеров: малые (длиной 10 см) и средние (длина лезвия – 15 см) (3). Для рассечения плотных тканей пользуются резекционными ножами (4).

Ножницы представляют собой двухдетальный инструмент. По конструкции они бывают с врезными винтами и полуврезными замками (разъемные). Данный инструмент используеют для рассечения мягких тканей пр операциях, снятия швов, повязок, а также кройки перевязочного материала, имения особые ножницы (кусачки) для перекусывания костей и хрящей. Различают следующи виды хирургических ножниц:

1) с прямолинейной режущей кромкой, или прямые: остроконечные (5), тупоконечные с одним острым концом (6), пуговчатые (7);

2) с криволинейной режущей кромкой, лежащей в плоскости лезвия, или изогнутые по ребру типа Купера (8). Они могут быть тупоконечными или остроконечными, с одним острым концом и с пуговчатым концом;

3) с криволинейной режущей кромкой, лежащей в плоскости лезвия, или изогнутые по ребру типа Рихтера (9).

Между длиной рабочей части и ручками может быть различное соотношение. Хирургические ножницы, которые применяют в глубоких целостных ранах, например, в грудной хирургии, имеют короткие режущие части в сравнении с большой длиной ручки. Для вспомогательного же назначения – резки перевязочного материала – применяют ножницы с обратным соотнешением (10). В нейрохирургии используют ножницы с длинными браншами и короткой режущей кромкой (11). Существуют также большие и мощные ножницы для разрезания гипсовых повязок (12). Для этой же цели применяются и электроножницы. Кроме того, применяют пуговчатые ножницы для разрезания простых повязок (7), а также маникюрные ножницы (13) и др.

Выбор и подача хирургу того или иного скальпеля или ножниц зависит, во-первых, от характера операции и, а во-вторых, от тех условий, которые сложились в конкретном случае. Во избежание, например, повреждения подлежащих тканей следует подать тупоконечные ножницы, а в случае, где необходимо сделать прокол одним из концов режущих кромок, - остроконечные.

Выбирая в качестве режущего инструмента нож, учитывают, что, разъединяя ткани, ножницы в той или иной степени производят их раздавление, в то время как скальпель или нож наносят минимальную травму и обеспечивают заживление операционной раны первичным натяжением.

Производя операции на костях, очень часто пименяют хирургические пилы. Наиболее часто используются пила дуговая (14), пила-ножовка, или листовая (15), и проволочная, или пила Джигли (16). В современной хирургии широкое распространение получили аппараты с электрическим приводом, имеющие набор пил и сверл различной формы и величины. Пилы, сверло, фреза и другие присособления, вставленные в этот аппарат, производят пиление, сверление и другие операции.

Во время операций на костях применяют множество долот (17) и остеотомов (18). Для их использования обычно необходим молоток (19). В хирургии применяют молотки с резиновой накладкой или со свинцом, а также деревянные.

Ложечки (20) и кусачки Люэра (21), Листона (24), Дальгрена (25) применяются при операциях на костях и суставах; кусачки Дуайена (22) и распатор Дуайена (23) – при резекции ребер; распатор Богуша – для отслойки плевры; стернотом – для рассечения грудины, нож-распатор – для снятия хряща с бронха.

Сверла и фрезы бывают различной формы размеров, как ручные (26), так и электрические.

Троакары применяются главным образом для прокола брюшной и грудной стенок. Троакары различают по форме (прямые и изогнутые) и размеру (27).

Из игл в хирургической практике наиболее часто применяются следующие) игла Бира – для люмбальной пункции (28), игла Дюфо – для переливания крови (29), игла костномозговая для внутрикостной аестезии (30) и др.

Для скелетного натяжения применяют дрель (31) и спицу, а также дугу ЦИТО (32) и дугу Кушнера, ключи для закрепления и натяжения спицы. Для обработки надкостницы используюят прямые и изогнутые распараторы (33).

Инструменты зажимные (захватывающие)

к этой группе принадлежат инструменты, которые служат для захватывания и зажатия тканей и органов тела в ране с целью временной остановки кровотечения, перекрывания просвета полыхорганов, для прекращения тока жидкого содержимого в них, раздавливания стенок, для захватывания и укрепления операционногобелья, дренажных трубок и т.п. (рис. 66).

По конструкции зажимные инструменты делятся на несколько типов: замковые, шарнирные ( с кремальерной или без нее), пружинные и винтовые. На рабочих частях инструментов обычно делают продольные или поперечные надсечки или рифления, чтобы уменьшить скольжение во время работы. Форма зажимных инструментов может быть прямой и изогнутой по оси или плоскости.

В эту группу входят кровоостанавливающие зажимы разных типов: Кохера (1), с нарезкой (2), Бильрота (3), Холстеда, или зубчатые (прямые и изогнутые с зубчиками) – «москиты» (4 и 5), эластичный сосудистый зажим (6).

Для захватывания и удержания тканей применяют различные пинцеты: хирургический (7), анотимеческий (8), лапчатый (9). Для захватывания пристеночного листка брюшины и его фиксации применяют специальный зажим Микулича (10).

По характеру и степени сдавливания тканей различают эластичные и раздавливающие жомы. К первым относятся мягкие эластичные жомы прямые (11), изогнутые (12), ко вторым – раздавливающие (13) и изогнутые (14), а также жом Паира (15).

В эту же группу входят и фиксирующие инструменты, предназначенные для прикрепления стерильного белья к коже и к париетальной брюшине, - бельевые цапки и цапки Бакгауза (16).

К зажимным инструментам относятся также прямые и изогнутые корнцанги (17), которые служат для передачи хирургу стерильных инструментов, перевязочного материала, введения тампонов в рану, извлечения инородных тел и т.п.

В грудной хирургии применяются различные зажимы, которые могут иметь различную конструкцию в зависимости от предназначения: для клиновидной резекции органа, пережатия корня легкого, захватывания легочной ткани и плевры (18). Существует также множество зажимов для операций на сердце и сосудах, геморроидальный окончатый зажим (19), языкодержатель (20), фиксационные костные шприцы Фарабефа и Олье (21), секвестральные щипцы (22), печеночный зажим Израэля (23), зажим почечной ножки Федорова (24).

Вспомогательные инструменты

В группу вспомогательных инструментов входят: 1) инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия; 2) инструменты для защиты тканей от случайных повреждений.

Без применения расширяющих инструментов не обходится ни одна операция (рис. 67). К ним относятся инструменты, предназначенныые для различных целей и используемые во всех областях хирургии.

Большую группу составляют инструменты для разведения краев раны, обеспечения лучшего доступа в полости и удержания тканей в определенном положении. На первом месте здесь стоят крючки трех основных видов: зубчатые, проволочные и пластинчатые. Рабочая часть зубчатых крючков выполняется в виде изогнутой вилки, состоящей из разногочисла зубцов. В зависимости от количества зубцов различают крючки однозубные (1), двухзубые, трехзубые и четырехзубые (2). По степени заострения зуба крючки делятся на острые и тупые. Размеры крючков связаны с их назначением: для полостных операций применяют крючки большой величины, для косметических – миниатюрные.

Особенно широко применяются крючки в виде двусторонней лопатки – это так называемые крючки Фарабефа (3) и Лангенбека (4). Пластинчатые крючки-лопатки широко используются для отведения брюшной стенки и внутренних органов (5). К ним относятся также печеночные (6) и почечные крючки (7) крючки с рабочими частями седловидной формы обычно называют зеркалами ( зеркало Фрича и зеркало Дуайена). К этой группе относится и мозговой шпатель (10).

Ранорасширители являются наиболее совершенными инструментами для разведения ран.с их помощью можно удерживать раны без помощи рук хирурга и его ассистента. Ранорасширители этого типа бывают нескольких видов: замковые, кольцевые, например, по Микуличу (8), трахеометрические по Труссо (11), реечные самодержащие в моделях и по Госсе (9) и мн.др.

В другую группу расширителей входят инструменты, с помощью которых расширяют естественные отверстия, каналы и выпрямляют их с целью создания оптимальных условий для осмотра и проведения лечебных мероприятийй. Сюда входят роторасширители, такие как металлические винтовые по Геистеру (12), замковые по Розер – Кенигу (13) и др. Для расширения заднего прохода и прямой кишки применяют так называемые зеркала. Они бывают замковые пружинные со сплошными браншами по Субботину (14) и проволочные окончатые типа Симса и др.

В третью группу расширяющих инструментов входят так называемые дилататоры, с помощью которых производят лечебные манипуляции – тупого, но насильственного расширения суженных просветов врожденного порядка или сформировавшихся в результате патологического процесса (при рубцовом сужении пищевода после ожога, мочеиспускательного канала после ранения и т.д.). имеются также еще более сложные инструменты, как, например, для расширения сужения устья аорты и стеноза предсердно-желудочковых (атриовентрикулярных) отверстий.

Другую группу вспомогательных инструментов составляют немногочисленные, но очень важные инструменты, служащие для защиты тканей от нечаянного повреждения. Они помогают хирургу предотвратить случайные повреждения близлежащих тканей и органов во время операции (рис. 68). К этой группе принадлежат: желобоватый зонд (1), зонд Кохера (2), лопаточка Буяльского (3), лопатка Ревердена (4) и др.

Наборы инструментов для наиболее типичных операциий

Общиий набор, необходимый при любой операции:

Цапки для укрепления операционного белья

Скальпели 4

Пинцеты хирургические 4

» анатомические 2

» лапчатые 2

» анатомический длинный 1

Зажимы кровоостанавливающие

с нарезкой (изогнутые и прямые),

Кохера, Бильрота 15

Ножницы Купера 3

» изогнутые Рихтера 1

» прямые 1

Крючки острые 3-зубые 2

Крючки Фарабефа 2

Крючки Лангенбека 2

Лопатка Буяльского 1

Иглы Дешана 2

Зонд желобоватый 1

» пуговчатый 1

Ложечка острая Фолькмана 1

Корнцанги прямые и изогнутые 2

Иглодержатели 3

Иглы режущие 15

» круглые кишечные 10

Шпрцы и иглы к ним

разных размеров 5

Набор инструментов для первичной хирургической обработки раны:

Общий набор

Кусачки Люэра 1

» листона 2

Распаторы 2

Пила-ножовка 1

Пила Джигли 1

Долото прямое 1

» желобоватое 1

Набор инструментов для операций по поводу ущемленных грыж:

Общий набор

Жомы кишечные эластические прямые 4

Жомы кишечные

Эластические изогнутые 4

Жомы раздавливающие 2

Ранорасширители (брюшные зеркала) 2

Иглы кишечные 6

Набор для ампутации:

Общий набор

Резиновый жгут 1

Ампутационные ножи 2

Пила дуговая 1

Острая ложечка Фолькмана 1

Крючки 3-зубые 2

Ретрактор 1

Распатор прямой 1

Распатор изогнутый 1

Кусачки листона 1

Фиксационные щипцы 1

Набор инструментов для трепанации черепа:

Общий набор

Распатор прямой 1

» изогнутый 1

Долото прямое 1

»желобоватое 1

Молоток 1

Кусачки Листона 1

Кусачки Дльгрена 1

Коловорот с набором фрез 1

Черепное долото 1

Мозговой шпатель (элеватор) 1

Стерильный резиновый

баллон (груша) 1

Набор для трахеостомии:

Общий набор

Трахеомостические трубки 4

Однозубные острые крючки 2

Расширитель Труссо 1

Тостый резиновый катетер 1

Катетер трахеальный металлический 1

Стандарты

Наложение повязок при различных ранениях

Повязки на голову и шею.

Для наложения повязок на голову и шею используют бинт шириной – 10см.

Круговая (циркулярная) повязка на голову. Применяется при небольших повреждениях в лобной, височной и затылочной областях. Круговые туры проходят через лобные бугры, над ушными раковинами и через затылочный бугор, что позволяет надежно удерживать повязку на голове. Конец бинта фиксируется узлом в области лба.

Крестообразная повязка на голову. Повязка удобна при повреждениях задней поверхности шеи и затылочной области (рис. 1). Сначала накладывают закрепляющие круговые туры на голове. Затем ход бинта ведут косо вниз позади левого уха на заднюю поверхность шеи, по правой боковой поверхности шеи, переходят на шею спереди, ее боковую поверхность слева и косо поднимают ход бинта по задней поверхности шеи над правым ухом на лоб. Ходы бинта повторяют необходимое количество раз до полного закрытия перевязочного материала покрывающего рану. Повязку заканчивают круговыми турами вокруг головы

Крестообразная (восьмиобразная) повязка на голову.

Шапочка Гиппократа. Повязка позволяет достаточно надежно удерживать перевязочный материал на волосистой части головы. Накладывают повязку с помощью двух бинтов (рис. 2). Первым бинтом выполняют два – три круговых укрепляющих тура вокруг головы.

Этапы наложения повязки «Шапочка Гиппократа»

Начало второго бинта фиксируют одним из круговых туров первого бинта, затем ход второго бинта через свод черепа проводят до пересечения с круговым ходом первого

бинта в области лба.

После перекреста, тур второго бинта через свод черепа возвращают на затылок, прикрывая слева предыдущий тур на половину ширины бинта. Выполняют перекрест бинтов в затылочной области и следующий тур бинта проводят через свод черепа справа от центрального тура. Количество возвращающихся ходов бинта справа и слева должно быть одинаковым. Заканчивают наложение повязки двумя – тремя круговыми турами.

Повязка «чепец». Простая, удобная повязка, прочно фиксирует перевязочный материал на волосистой части головы (рис. 3).

Отрезок бинта (завязку) длиной около 0,8 м помещают на темя и концы его опускают вниз кпереди от ушей. Раненый или помощник удерживает концы завязки натянутыми. Выполняют два закрепляющих круговых тура бинта вокруг головы. Третий тур бинта проводят над завязкой, обводят его вокруг завязки и косо ведут через область лба к завязке на противоположной стороне. Вновь оборачивают тур бинта вокруг завязки и ведут его через затылочную область на противоположную сторону. При этом каждый ход бинта перекрывает предыдущий на две трети или на половину. Подобными ходами бинта закрывают всю волосистую часть головы. Заканчивают наложение повязки круговыми турами на голове или фиксируют конец бинта узлом к одной из завязок. Концы завязки связывают узлом под нижней челюстью.

Повязка «чепец»

Повязка «уздечка». Применяется для удержания перевязочного материала на ранах в теменной области и ранениях нижней челюсти (рис. 4). Первые закрепляющие круговые ходы идут вокруг головы. Далее по затылку ход бинта ведут косо на правую сторону шеи, под нижнюю челюсть и делают несколько вертикальных круговых ходов, которыми закрывают темя или подчелюстную область в зависимости от локализации повреждения. Затем бинт с левой стороны шеи ведут косо по затылку в правую височную область и двумя-тремя горизонтальными циркулярными ходами вокруг головы закрепляют вертикальные туры бинта.

В случае повреждения в области подбородка, повязку дополняют горизонтальными круговыми ходами с захватом подбородка

После выполнения основных туров повязки «уздечка», проводят ход бинта вокруг головы и ведут его косо по затылку, правой боковой поверхности шеи и делают несколько горизонтальных круговых ходов вокруг подбородка. Затем переходят на вертикальные круговые ходы, которые проходят через подчелюстную и теменную области. Далее ход бинта через левую поверхность шеи и затылок возвращают на голову и делают круговые туры вокруг головы, после чего все туры бинта повторяют в описанной последовательности.

При наложении повязки «уздечка» раненый должен держать рот приоткрытым, либо под подбородок во время бинтования подкладывается палец, чтобы повязка не мешала открывать рот и не сдавливала шею.

Повязка на один глаз - монокулярная (рис. 6). Вначале накладывают горизонтальные закрепляющие туры вокруг головы. Затем в области затылка бинт ведут вниз под ухо и проводят косо вверх по щеке на пострадавший глаз. Третий ход (закрепляющий) делают вокруг головы. Четвертый и последующие ходы чередуют таким образом, чтобы один ход бинта шел под ухо на пораженный глаз, а следующий являлся закрепляющим. Бинтование заканчивают круговыми ходами на голове.

Повязка на правый глаз бинтуется слева направо, на левый глаз - справа налево.

Повязка на оба глаза - бинокулярная (рис. 6 в). Начинается круговыми закрепляющими турами вокруг головы, затем так же, как и при наложении повязки на правый глаз. После чего ход бинта ведут сверху вниз на левый глаз. Затем бинт направляют под левое ухо и по затылочной области под правое ухо, по правой щеке на правый глаз. Туры бинта смещаются книзу и к центру. С правого глаза ход бинта возвращается над левым ухом на затылочную область, проходит над правым ухом на лоб и снова переходит на левый глаз. Повязку заканчивают круговыми горизонтальными турами бинта через лоб и затылок.

Неаполитанская повязка на область уха. Ходы бинта соответствуют ходам при наложении повязки на глаз, но проходят выше глаза на стороне бинтуемого уха

Косыночная повязка на голову. Основание косынки располагают в области затылка, верхушку спускают на лицо. Концы косынки связывают на лбу. Верхушку заворачивают над связанными концами кверху и укрепляют английской булавкой

Пращевидная повязка. Пращевидные повязки головы позволяют удерживать перевязочный материал в области носа, верхней и нижней губы, подбородка, а также на ранах затылочной, теменной и лобной областей. Неразрезанной частью пращи закрывают асептический материал в области раны, а концы ее перекрещивают и связывают сзади (верхние - в области шеи, нижние - на затылке либо на темени).

Для удержания перевязочного материала на затылке пращу делают из широкой полосы марли или материи. Концы такой повязки пересекаются в височных областях. Их связывают на лбу и под нижней челюстью.

Таким же образом накладывают пращевидную повязку на теменную область и лоб. Концы повязки при этом завязывают на затылке и под нижней челюстью.

Повязки на голову накладывают бинтом шириной 5 см. Как правило, они должны быть давящими. Повреждения и ранения черепа сопровождаются сильным кровотечением из кожной раны, остановить которое удается только давящей повязкой. Исключением являются воспалительные заболевания, фурункулы и кариункулы, когда сдавливание нежелательно.

Для закрытия лба, височной и части затылочной области широко применяется циркулярная повязка. Повязка простая, легко и быстро накладывается, оказывает равномерное давление по всей окружности головы. Повязка «шапка Гиппократа» из-за сложности наложения и невысокой надежности в настоящее время практически не применяется.

«Шапка Гиппократа» (цифры указывают последовательность туров бинта при наложении повязки)

Повязка «чепец». Наиболее отвечающей современным требованиям лечения ран головы является повязка «чепец». Повязка очень простая и удобная и может быть наложена без помощника. Она никогда не сползает и оказывает достаточное давление на рану. К недостаткам повязки относится то, что из-под головного убора видны лямки, которые приходится развязывать во время приема пищи для уменьшения болей. Повязка «чепец» применяется при ранениях и ожогах, локализующихся на голове, для остановки кровотечения и фиксации перевязочного материала.

Отрезают от бинта завязку длиной около 1 м и располагают ее серединой на темя. Концы завязки удерживает больной или делают закрепляющий тур вокруг лба и затылка. Бинтование продолжают и доходят до завязки, затем бинт оборачивают вокруг завязки и ведут по затылку до завязки с другой стороны, снова оборачивают бинт вокруг завязки и ведут дальше вокруг головы несколько выше закрепляющего тура. Повторными ходами бинта полностью закрывают волосистую часть головы, бинт привязывают к завязке, а ее завязывают под подбородком.

Повязка «чепец»

Повязка «уздечка». Применяют при повреждениях лица, подбородочной области и волосистой части головы, а также в порядке оказания первой помощи при переломах нижней челюсти. Повязка относительно сложна, но достаточно надежно фиксирует область подбородка.

Первый закрепляющий тур накладывают циркулярно вокруг головы через лобные и затылочные бугры, направляют бинт через затылок к подбородку. Проводят бинт вверх через подбородок к темени, направляют бинт к подбородку и опять к темени. Проводят бинт через подбородок вокруг головы, закрепляющий тур делают вокруг головы.

Повязка на один глаз (монокулярная). Повязку применяют для закрепления перевязочного материала в области глаза при его повреждениях и заболеваниях. Хорошо натоженная повязка на глаз должна плотно прилегать, но не оказывать давления на глазное яблоко. Кроме того, необходимо следить, чтобы уши оставались открытыми.

Накладывают закрепляющий тур бинта вокруг головы, захватывая лобные и затылочные бугры; сзади бинт опускают вниз и ведут вверх под мочкой уха со стороны больного глаза через щеку, закрывая этим туром глаз; затем направляют циркулярно ход вокруг головы; продолжают, чередуя два-три хода.

Повязка на глаза: монокулярная

Повязка на оба глаза (бинокулярная). Повязку применяют для закрепления перевязочного материала в области глаз при их повреждениях и заболеваниях.

Повязка на глаза: бинокулярная

Накладывают циркулярный закрепляющий тур бинта вокруг головы; выводят бинт из-за мочки уха на лоб; делают закрепляющий циркулярный тур бинта вокруг головы. Далее проводят бинт со лба под мочку уха на затылок.

Повязка на одно ухо. Повязку применяют для фиксации перевязочного материала при заболеваниях и травмах уха.

Первоначально накладывают закрепляющий циркулярный тур бинта через лобную и затылочную области головы до поврежденного уха, затем следующие туры бинта накладывают в области уха веером вниз до уровня шеи, при этом постепенно закрывая ухо. Вне уха туры бинта сохраняют свои круговые ходы.

Крестообразная повязка на затылок и шею. Повязки на шею должны хорошо фиксировать перевязочный материал и в то же время не стеснять дыхание и не сдавливать кровеносные сосуды, особенно вены. Поэтому циркулярная повязка на шею не целесообразна, так как тугой ход бинта применять нельзя, а при слабо наложенных турах повязка будет вращаться. Этих недостатков лишена крестообразная или восьмиобразная повязка вокруг шеи. С помощью такой повязки можно закрыть нижние отделы передней и задней поверхности шеи после операций на щитовидной железе или при воспалительных процессах. Крестообразную повязку применяют для фиксации перевязочного материала на шее и затылке. При фурункулах и карбункулах используется комбинированная повязка на шею и затылочную область в виде восьмерки.

Крестообразная повязка на затылок и шею

Накладывают закрепляющие туры бинта вокруг головы, затем бинт ведут выше и сзади левого уха на затылок и шею. Далее обходят бинтом шею справа и спереди, выходят на затылок слева снизу и перекрещивают предыдущий тур бинта. Затем направляют бинт вверх через темя и затылок на лоб и накладывают таким образом несколько восьмиобразных туров бинта, перекрывая каждый предыдущий тур на 2/3 ширины. При этом удается закрыть рану в лобной и затылочной области. Закрепляющий тур бинта делают вокруг головы.

Пращевидная повязка. Для закрытия носа, лба, затылочной области и фиксации нижней челюсти широко применяется пращевидная повязка. Повязка быстро накладывается, прочно держится и требует мало материала.

Под пращой понимают разрезанную с двух сторон полосу марли (бинта) или любой мягкой материи. Для удержания перевязочного материала на носу, подбородке, затылочной области использование пращи оказывается наиболее простым и целесообразным приемом.

Пращевидные повязки:

а — на область носе; б — область подбородка; в — лобную и теменную область; г — затылочную область

Транспортная иммобилизация шиной Башмакова

Ранения позвоночника, оказание первой медицинской помощи

Пострадавшим с тяжелыми повреждениями позвоночника необходимо обеспечить максимальный покой и быструю эвакуацию наиболее щадящим видом транспорта.

Транспортная иммобилизация при повреждениях шейного отдела позвоночника. Тяжесть повреждений обусловлена расположенными в области шеи крупными сосудами, нервами, пищеводом, трахеей. Травмы позвоночника и спинного мозга в шейном отделе относятся к наиболее тяжелым повреждениям и нередко приводят к гибели пострадавшего.

Иммобилизация лестничными шинами в виде шины Башмакова. Шину формируют из двух лестничных шин по 120 см. Вначале выгибают одну лестничную шину по боковым контурам головы, шеи и надплечий. Вторую шину выгибают соответственно контурам головы, задней поверхности шеи и грудного отдела позвоночника. Затем, обе шины обертывают ватой и бинтами и связывают между собой, как указано на рисунке

Транспортная иммобилизация шиной Башмакова:

а – моделирование шины; б - обертывание шин ватой и бинтами; в – прибинтовывание шины к туловищу и голове пострадавшего; г – общий вид наложенной шины