Кровохарканье и легочное кровотечение
Кровохарканье – это выделение с кашлем крови в количестве, не превышающем 50 мл в сутки. Обычно это или прожилки крови или ее небольшие примеси в мокроте. При кровохарканьи больному показан полупостельный режим, прием аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, аскорбиновой кислоты. Назначают также противокашлевые и десенсибилизирующие средства.
Легочное кровотечение - выделение алой пенистой крови при каждом выдохе в количестве, превышающем 50 мл в сутки. В зависимости от объема кровопотери выделяют:
малое легочное кровотечение – от 50 до 100 мл в сутки;
среднее легочное кровотечение – от 100 до 500 мл в сутки;
тяжелое легочное кровотечение более 500 мл в сутки;
особо тяжелое (профузное) – обильное легочное кровотечение в объеме, превышающем 500 мл в сутки, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени.
Профузные кровотечения могут привести к закупорке трахеобронхиального дерева кровяными сгустками и к смерти больного от асфиксии.
При легочном кровотечении необходимо придать больному полусидячее положение, вводить внутривенно раствор аминокапроновой кислоты, большие дозы этамзилата (дицинона), препараты кальция, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). При гипофибриногенемии вводят фибриноген, сухую, нативную или свежезамороженную плазму. При выраженной кровопотере следует восполнить объем циркулирующей крови. Для этого применяют плазмозамещающие растворы, проводят переливание крови. Если указанные меры не эффективны, и кровотечение продолжается, накладывают искусственный пневмоторакс или пневмоперитонеум, проводят лечебно-диагностическую бронхоскопию. При рецидивирующих кровотечениях показано хирургическое лечение – резекция легкого с удалением его пораженной части вместе с источником кровотечения.
Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс возникает в результате нарушения целостности висцеральной плевры, в результате чего в плевральную полость проникает воздух.
Спонтанный пневмоторакс может развиться на фоне полного благополучия или удовлетворительного состояния больного, часто после физического усилия, приведшего к повышению внутригрудного давления (кашель, чихание, натуживание, поднятие тяжести). Основные клинические симптомы: внезапно возникшая боль в грудной клетке, нарастающая одышка, тахикардия. На стороне спонтанного пневмоторакса ослаблено голосовое дрожание, при перкуссии определяется коробочный звук, при аускультации дыхание не прослушивается или резко ослаблено. Границы сердца смещаются в здоровую сторону, пульс учащается, АД может понизиться.
В зависимости от патогенеза различают три клинико-рентгенологических варианта спонтанного пневмоторакса – открытый, закрытый и клапанный.
1. Открытый пневмоторакс возникает тогда, когда между плевральной полостью и альвеолярным пространством через дефект висцеральной плевры сохраняется сообщение на вдохе и на выдохе. Это приводит к развитию открытого пневмоторакса – легкое спадается под действием собственной эластичности, органы средостения не смещаются.
2. Закрытый пневмоторакс. Сообщение между плевральной полостью и альвеолярным пространством было временным и прекратилось. Такой пневмоторакс может разрешиться естественным путем, и если легкое поджато не более, чем на 1/3, и состояние больного удовлетворительное, назначают только постельный режим, обезболивающие препараты, лечение основного заболевания. Если легкое коллабировано более, чем на 1/3, и больного беспокоит тяжелая одышка, проводят пункцию плевральной полости для удаления воздуха.
3. Если дефект висцеральной плевры открыт на вдохе и закрывается на выдохе, формируется клапанный (напряженный) пневмоторакс. При этом после каждого дыхательного цикла увеличивается объем газа в плевральной полости, внутриплевральное давление нарастает, становится положительным, превышает атмосферное. Состояние больного прогрессивно ухудшается: нарастает одышка, цианоз, тахикардия. Средостение смещается в здоровую сторону.
Обычно на прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легко можно рассмотреть четкий наружный край поджатого легкого, между этим краем и грудной стенкой отсутствует легочный рисунок. Если объем воздуха в грудной полости достаточно велик, определяется смещение органов средостения в сторону, противоположную пневмотораксу.
Неотложные лечебные мероприятия проводят с целью снижения внутриплеврального давления. Для этого плевральную полость пунктируют и удаляют не менее 500-600 мл воздуха. Аспирационную иглу вводят во II межреберье по средней ключичной линии. При всех пневмотораксах назначают анальгетики, противокашлевые средства. После пункции проводят плевральный дренаж по Бюлау. Оптимальное место установки активного дренажа – IV-V межреберье по средней подмышечной линии. К хирургическим методам относятся ушивание дефектов легочной ткани, разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей, декортикацию легкого (париетальную плеврэктомию), а также резекцию пораженного отдела легкого.