Экссудативный туберкулезный плеврит у вич-инфицированных больных

Среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезным плевритом более 85 % составляют лица моложе 40 лет, пациенты старше 60 лет практически не встречаются. На фоне ВИЧ-инфекции экссудативный туберкулезный плеврит часто начинается остро и клинической картиной имитирует плевропневмонию. Данные объективного обследования не имеют существенных отличий от ВИЧ-негативных лиц.

В отличие от больных, не инфицированных ВИЧ, туберкулезный плеврит на фоне ВИЧ-инфицирования в 5 раз чаще имеет двусторонний характер, у трети больных наблюдается вовлечение в процесс внутригрудных лимфатических узлов, в легких в 3 раза чаще определяется диссеминация.

При лабораторном обследовании определяются высокие показатели СОЭ и тимоловой пробы, однако нередко отсутствуют анемия, лейкопения и лимфопения. Проба Манту является положительной почти у 86,0 % пациентов .

Практически все цитологические и биохимические характеристики плевральной жидкости при туберкулезном экссудативном плеврите у ВИЧ-инфицированных больных не имеют существенных отличий от показателей ВИЧ-негативных пациентов, однако на фоне ВИЧ-инфекции у каждого четвертого больного определяется геморрагический характер плеврального выпота. Для ВИЧ-инфицированных лиц характерно также наличие скудного клеточного осадка с небольшим количеством лейкоцитов, более значительное снижение уровня глюкозы и повышение показателей тимоловой пробы, которое коррелирует с высокими значениями тимоловой пробы в крови. Независимо от ВИЧ-статуса частота микроскопического и культурального выявления МБТ в экссудате является одинаково низкой и не превышает 10 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие внешние признаки ВИЧ-инфицирования можно обнаружить при объективном осмотре больного?

2. Что является наиболее вероятной причиной длительной фебрильной температуры у больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ?

3. Какие клинические формы туберкулеза легких чаще всего развиваются у ВИЧ-инфицированных лиц при развитии значительного угнетения иммунитета?

4. Какие внелегочные формы туберкулеза наиболее часто диагностируются у ВИЧ-инфицированных пациентов?

5. Какие изменения в общем анализах крови позволяют заподозрить возможное ВИЧ-инфицирование?

6. Какой клинический симптом является наиболее важным для дифференциальной диагностики туберкулеза и атипичной пневмонии у ВИЧ-инфицированных?

7. Какие изменения в плевральной жидкости являются характерными для экссудативного плеврита у ВИЧ-инфицированных больных?

Туберкулез лимфатических узлов у вич-инфицированных лиц

У лиц, не инфицированных ВИЧ, туберкулез лимфатических узлов в большинстве случаев относится к первичному периоду, являясь самостоятельным заболеванием. Вторичный туберкулез лимфатических узлов развивается в результате эндогенной реактивации очагов любой локализации при снижении общей сопротивляемости организма. В настоящее время общепризнанна роль лимфатических узлов как депо МБТ в организме, источника их диссеминации и развития рецидивов.

У ВИЧ-инфицированных больных туберкулезное поражение лимфатических узлов, особенно внутригрудных, реже – внутрибрюшных и периферических, происходит, как правило, на последних стадиях ВИЧ-инфекции, когда развивается глубокая иммуносупрессия. У таких больных иммунитет практически отсутствует, и уровень CD4-лимфоцитов снижается до 100 клеток/мкл и ниже. При таких условиях течение туберкулеза принимает характер первичного со склонностью к генерализации и развитию милиарного туберкулеза. При этом поражаются не только лимфатические узлы, но и легкие, селезенка, печень, плевра, мозг, мозговые оболочки, перикард, кишечник и другие внутренние органы.

Поражение лимфатической системы у ВИЧ-инфицированных данных лиц часто носит множественный характер с вовлечением внутригрудных, периферических (чаще шейных, подчелюстных, надключичных, подмышечных), внутрибрюшных, забрюшинных лимфоузлов. Иногда лимфаденопатия может быть единственным проявлением туберкулеза у ВИЧ-инфицированного человека и не сопровождаться специфическими изменениями в легких или других органах. В таких случаях больные часто обследуются и лечатся в медицинских учреждениях общей лечебной сети, где им проводится дифференциальная диагностика с лимфомами, лейкозом, метастатическим поражением.

Как правило, у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом лимфатических узлов имеется выраженный интоксикационный синдром: длительная лихорадка, общая слабость, снижение массы тела, нарушение аппетита. Несмотря на это, общее состояние больных остается скорее удовлетворительным, и многие из них на догоспитальном этапе продолжают вести активный образ жизни.

Как уже было отмечено выше, распространенный туберкулез лимфатических узлов чаще всего возникает при значительном снижении количества CD4-лимфоцитов – ниже 100, а часто и 50 клеток/мкл. На этой стадии у больных уже имеются симптомы других оппортунистических инфекций, которые создают затруднения при верификации диагноза. Надежным признаком возможного ВИЧ-инфицирования является кандидоз ротовой полости, который встречается практически у всех ВИЧ-инфицированных больных на стадии выраженного угнетения иммунитета. Наличие длительной (несколько месяцев) лихорадки «неясного генеза», снижение массы тела, усиление легочного рисунка на рентгенограмме являются основанием для предположения туберкулезной этиологии периферической и внутригрудной лимфаденопатии на фоне ВИЧ-инфицирования. В таких случаях необходимо провести тестирование пациента на наличие антител к ВИЧ и определить уровень CD4-лимфоцитов. Для диагностики поражения лимфатических узлов других групп следует выполнить обследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (лучше компьютерную томографию с контрастированием). Нередкими находками при этом являются гепатоспленомегалия и небольшой перитонеальный выпот.

Изолированное увеличение лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства у ВИЧ-инфицированных лиц (особенно при низком содержании CD4 клеток), чаще всего является проявлением туберкулезного процесса и редко наблюдается при другой патологии. Исключение составляют лимфопролиферативные заболевания, с которыми дифференциальная диагностика проводится наиболее часто.

Лимфома – это злокачественная опухоль, поражающая лимфатическую систему организма. В результате неограниченного деления опухолевых лимфоцитов происходит их заселение в лимфатические узлы и различные внутренние органы.

Выделяют два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы.

Лимфома Ходжкина или лимфогранулематоз представляет собой злокачественное заболевание лимфоидной ткани. Его характерным признаком является наличие гигантских клеток Березовского-Штернберга, которые обнаруживаются при микроскопическом исследовании пораженных лимфатических узлов.  Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов, которые в 70-75 % случаев представлены шейными или надключичными (несколько чаще с правой стороны). Клинически отмечается повышение температуры, иногда до фебрильных цифр, ночная потливость, «проливные» поты, потеря веса и аппетита, зуд кожи, ночные боли в области поясницы. Диагностическое значение имеет триада симптомов: лихорадка, зуд кожи, увеличение лимфоузлов. Характерным является также усиление симптомов после приема алкоголя. По мере развития заболевания пораженные лимфоузлы увеличиваются и сливаются в крупные пакеты, которые можно заметить даже при внешнем осмотре больного (на боковых поверхностях шеи, в надключичных, подмышечных, паховых областях). В процесс может вовлекаться печень, что проявляется болями в правом подреберьи, желтухой, увеличением органа. В 35 % случаев определяется умеренная спленомегалия. Диагноз лимфогрануломатоза считается   доказанным только  в том случае,  если при гистологическом исследовании найдены  специфические  многоядерные клетки Березовского-Штернберга.

Неходжкинские лимфомы или лимфосаркомы являются гетерогенной группой неопластических заболеваний, происходящих из клеток лимфатической системы. Лимфосаркомы могут быть Т-клеточными и В-клеточными, В-клеточные лимфомы встречаются чаще (85%) по сравнению с Т-клеточными (15%). Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению.

Общим признаком для всех вариантов неходжкинских лимфом является множественное поражение лимфатических узлов, в том числе и лимфоидного кольца Вальдейера (кольцо из небных, трубных, язычной и глоточной миндалин, образующих лимфоидное глоточное кольцо в области зева, корня языка и носоглотки), а также желудочно-кишечного тракта. Клинически лимфомы проявляются значительным увеличением лимфатических узлов преимущественно на шее, в подмышечных впадинах, в брюшной полости. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, не уменьшаются со временем, имеют тенденцию к увеличению и образованию конгломератов. Неходжкинские лимфомы подразделяются на такие же стадии, как и лимфома Ходжкина.

Таким образом, главным методом верификации диагноза является гистологическое исследование удаленного лимфоузла. При невозможности выполнить данное исследование в пользу туберкулезной этиологии лимфаденопатии свидетельствует умеренное увеличение лимфоузлов и отсутствие стремительного прогрессирования процесса в виде их дальнейшего увеличения и слияния в конгломераты, как это наблюдается при лимфомах. Повышает вероятность туберкулеза лимфоузлов и наличие у ВИЧ-инфицированного больного туберкулеза других органов (легкие, плевра, костно-суставной и др.), хотя встречаются случаи сочетанной патологии, когда лимфома развивается на фоне туберкулеза или наоборот.