
- •Раздел 8. Вторичные формы туберкулеза
- •Очаговый туберкулез легких
- •Вопросы для самоконтроля
- •Инфильтративный туберкулез легких
- •Вопросы для самоконтроля
- •Казеозная пневмония
- •Вопросы для самоконтроля
- •Диссеминированный туберкулез легких
- •Вопросы для самоконтроля
- •Милиарный туберкулез
- •Вопросы для самоконтроля
- •Туберкулез нервной системы
- •Вопросы для самоконтроля
- •Туберкулема легких
- •Вопросы для самоконтроля
- •Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
- •Вопросы для самоконтроля
- •Цирротический туберкулез легких
- •Вопросы для самоконтроля
- •Туберкулезный плеврит
- •Вопросы для самоконтроля
- •Туберкулез легких в сочетании с профессиональными болезнями легких (кониотуберкулез)
- •Вопросы для самоконтроля
- •Тестовые задания
- •Тест 20
- •Рекомендованная литература
Вопросы для самоконтроля
Является ли тяжелая одышка характерным симптомом диссеминированного туберкулеза легких?
Какие аускультативные изменения чаще всего выслушиваются у больных диссеминированным туберкулезом легких?
Какие изменения в общем анализе крови являются характерными для диссеминированного туберкулеза легких?
В каких отделах легких локализуются очаги диссеминации при развитии диссеминированного туберкулеза легких?
Как изменяется рентгенологическая картина диссеминированного туберкулеза под влиянием лечения антибиотиками широкого спектра действия?
Характерен ли для пневмокониоза синдром интоксикации?
В каких отделах легких наблюдается локализация очагов диссеминации при карциноматозе?
Какая рентгенологическая картина является характерной для второй стадии саркоидоза?
Милиарный туберкулез
Милиарный туберкулез (острый гематогенный диссеминированный) – гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, которая характеризуется равномерным густым высыпанием мелких, с просяное зерно (1-2 мм), туберкулезных бугорков в легких и других органах. Милиарный туберкулез возникает в результате гематогенного распространения туберкулезных микобактерий из различных источников в организме (внутригрудные лимфатические узлы, позвоночник, почки и т.д.). Высыпания во внутренних органах напоминают просо (Millet), отсюда и произошло название этой клинической формы (см. приложение).
В доэпидемический период милиарный туберкулез встречался относительно редко, однако в последние годы количество таких больных существенно увеличилось, чему в немалой степени способствовало стремительное распространение в Украине ВИЧ-инфекции. Милиарный туберкулез развивается в ослабленном организме, когда противотуберкулезный иммунитет отсутствует (например, у детей при первичном инфицировании) или имеется выраженное угнетение иммунной системы, возникшее по тем или иным причинам (СПИД, сахарный диабет, пожилой возраст, тяжелые хронические болезни, роды, и т.п.). Выделяют следующие формы милиарного туберкулеза:
Легочную форму с преобладанием симптомов поражения респираторной системы и развитием дыхательной недостаточности (кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, выраженная одышка, цианоз, тахикардия);
Менингеальную форму, при которой превалируют признаки поражения нервной системы (головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, спутанность сознания, симптомы раздражении черепных нервов и мозговых оболочек с гиперкинезами, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами натяжения);
Тифоидную форму с доминирующим синдромом интоксикации (фебрильная температура, общее недомогание, резкая слабость, отсутствие аппетита);
Острый милиарный сепсис, являющийся редкой, но наиболее тяжелой формой и характеризующийся фулминантным течением с высокой летальностью.
В клинической практике нередко имеет место сочетание симптомов, поэтому появление неврологической симптоматики у больного с тяжелой интоксикацией и дыхательными расстройствами является поводом для тщательного дополнительного обследования с целью исключения туберкулезного менингоэнцефалита. Большое значение в диагностике последнего имеет исследование спинномозговой жидкости (СМЖ).
Состояние больных милиарным туберкулезом, как правило, тяжелое, выражены симптомы интоксикации: повышение температура тела, общее недомогание, слабость, снижение массы тела, ухудшение сна и аппетита. Заболевание может сопровождаться различными функциональными расстройствами, легочно-сердечной недостаточностью, поражением нервной системы.
Милиарный туберкулез развивается остро, однако при тщательном сборе анамнеза нередко удается выявить продромальный период в виде синдрома интоксикации. Следует учитывать наличие контакта с больными туберкулезом, сведения о перенесенном ранее туберкулезе, ВИЧ-инфицировании, хронических сопутствующих инфекциях, проведенных накануне оперативных вмешательствах, родах, асоциальном образе жизни. Реже заболевание начинается на фоне полного здоровья под влиянием интенсивных провоцирующих факторов .
При легочной форме милиарного туберкулеза объективный осмотр позволяет выявить явления гипоксии: одышку, диффузный цианоз, акроцианоз, тахикардию. Из-за выраженной одышки больной иногда вынужден ограничивать свою физическую активность. Аускультативная картина не имеет существенного диагностического значения и может быть разнообразной, чаще выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, иногда – рассеянные влажные, реже сухие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется глухость тонов, тахикардия. Частота сердечных сокращений соответствует подъему температуры тела.
Менингеальная форма милиарного туберкулеза характеризуется симптомами поражения мягких мозговых оболочек и ЦНС (менингит, менингоэнцефалит). Неврологическая симптоматика не специфична, больного беспокоит тошнота, рвота, светобоязнь, сильная головная боль. Раздражение мозговых оболочек проявляется ригидностью мышц затылка и положительными симптомами натяжения (Кернига, Брудзинского). Далее, по мере роста внутричерепного давления, нарушается сознание, затем появляются симптомы поражения черепно-мозговых нервов (чаще III, IV, VII пар), парезы, параличи, гиперкинезы.
Менингеальная форма милиарного туберкулеза может протекать самостоятельно, но чаще сочетается с поражением легких. Наличие синдрома милиарной диссеминации на рентгенограммах облегчает диагностику, однако важное значение для уточнения этиологии заболевания имеет исследование СМЖ в динамике.
В норме количество спинномозговой жидкости у здорового человека составляет 120-150 мл, давление – 120-180 мм.вод.ст., количество клеток – от 0 до 10 в 1 мл, содержание белка – 0,3-0,4 г/л, глюкозы – 2,5-3,9 ммоль/л, хлоридов – 120-150 ммоль/л. Для туберкулезного менингоэнцефатита наиболее характерны следующие изменения СМЖ:
Умеренное повышение белка от 0,6 до 5,0 (в среднем 1,2 – 1,8) г/л, положительные реакции Панди и Нонне-Апельта;
Незначительный плеоцитоз, количество клеток обычно не превышает 900-1000 в 1мл, в среднем определяется от 30 до 400 клеток/мл;
Преимущественно лимфоцитарный характер клеточного состава ликвора: содеражание лимфоцитов составляет от 30 до 100 %, в среднем 50-60 %. В первые дни заболевания в клеточном составе могут преобладать нейтрофилы, поэтому СМЖ рекомендуется исследовать в динамике;
Снижение содержания глюкозы до 0,3 – 2,5 ммоль/л, в среднем до 0,9 – 2,1 ммоль/л (ниже 60 % от ее содержания в крови);
Умеренное снижение содержания хлоридов до 90 – 115 ммоль/л, в среднем 100-112 ммоль/л.
Типичным для туберкулезного менингита является образование фибринной пленки (выпадение грубодисперсного белка) в виде легкой паутинки или в виде воронки. Пленка образуется через 12-24 ч стояния ликвора в пробирке, однако этот признак встречается не всегда, и отсутствие пленки не отвергает туберкулезную этиологию менингита. Туберкулезные микобактерии в спинномозговой жидкости микроскопически и методом посева выявляются у 10 – 15 % больных.
При тифоидной форме милиарного туберкулеза на первый план выступает интоксикационный синдром с крайне тяжелым состоянием больного. Чаще всего тифоидная форма начинается остро и сопровождается высокой температурой тела, затем постепенно появляются и нарастают симптомы поражения других органов, прогрессирует одышка. Мокроты практически не бывает.
При милиарном туберкулезе КУБ методом микроскопии мазка мокроты и МБТ методом посева выявляются редко. Проба Манту, как правило, отрицательная, в остальных случаях положительная гипоергическая.
Лабораторные изменения при милиарном туберкулезе малоинформативны. Общий анализ крови может быть без изменений, иногда выявляется анемия, лейкопения, анэозинофилия, характерными признаками являются лимфопения и моноцитоз.
Одним из ценных методов диагностики милиарного туберкулеза является исследование глазного дна (офтальмоскопия): выявление характерных туберкулезных бугорков дает возможность безошибочно диагностировать заболевание.
В начале болезни на рентгенограммах легких изменения могут отсутствовать, нередко определяется только усиление легочного рисунка. При подозрении на милиарный туберкулез исследование следует повторить через 10-14 дней. Рентгенологически при милиарном туберкулезе выявляют диффузные, равномерно расположенные во всех отделах легких очаговые тени размером 1-2 мм, с четкими контурами и без склонности к слиянию. Иногда высыпания бывают настолько обильными, что легочный рисунок скрывается за густой диссеминацией. У ВИЧ-негативных лиц милиарная диссеминация часто сопровождается внутригрудной лимфаденопатией. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов возникает и в том случае, если милиарный туберкулез развился как осложнение первичного туберкулеза, что наблюдается преимущественно в детском и подростковом возрасте.
Клинико-рентгенологическая динамика болезни под влиянием нетуберкулезного лечения отсутствует или носит умеренно прогрессирующий характер, на фоне противотуберкулезной химиотерапии происходит постепенное улучшение состояния больных и медленное рассасывание очагов диссеминации, начиная с нижних отделов.