Раздел 8. Вторичные формы туберкулеза

Вторичный туберкулез развивается у ранее инфицированных лиц, главным условием развития вторичного туберкулеза является угнетение иммунной системы и, как следствие, снижение специфического иммунитета.

Цель обучения: уметь поставить предварительный клинический диагноз вторичных форм туберкулеза, определить объем необходимых дополнительных исследований и тактику ведения больного.

Задачи:

1. Анализировать жалобы, данные анамнеза и объективного обследования, выделять признаки, присущие клиническим формам вторичного туберкулеза;

2. Интерпретировать результаты клинико-лабораторного и микробиологического обследования, определять изменения, характерные для клинических форм вторичного туберкулеза;

3. Оценивать данные лучевого обследования органов грудной клетки и определять рентгенологические признаки клинических форм вторичного туберкулеза;

4. Проводить дифференциальную диагностику с основными заболеваниями респираторной системы, схожими с туберкулезом;

5. Выставлять диагноз туберкулеза и определять тактику ведения больных.

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием одного или нескольких очаговых теней разного генеза и давности в пределах 1-2 сегментов в одном или в обоих легких.

Это одна из наиболее благоприятных форм туберкулеза, которая протекает с незначительными клиническими проявлениями. Пациенты могут не знать о своей болезни и не чувствовать себя больными. Очаговый туберкулез чаще всего выявляется при профилактических осмотрах, устройстве на работу, обследовании в связи с другими заболеваниями. Если у больных очаговым туберкулезом легких имеются жалобы, то они представлены, в основном, симптомами интоксикации: слабостью, недомоганием, ухудшением аппетита, снижением массы тела. Иногда беспокоит сухой кашель, легкое покашливание, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Болей в груди и одышки не бывает. При объективном обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов не выявляется.

Рентгенологически определяются несколько очаговых теней, занимающих не более двух сегментов. Процесс чаще односторонний, но может быть и двусторонним.

В зависимости от активности воспалительного процесса выделяют две формы очагового туберкулеза легких:

1. Мягко-очаговый – очаги на рентгенограмме имеют малую интенсивность и нечеткие контуры. При такой форме преобладает экссудативное воспаление, туберкулезный процесс всегда активный.

2. Фиброзно-очаговый – на рентгенограмме видны очаговые тени высокой интенсивности с четкими контурами, вокруг нередко определяются участки фиброза легочной ткани. В таких случаях преобладает продуктивная реакция, очаги могут быть уже зажившими. Однако в сомнительных случаях всегда следует уточнять активность процесса, поскольку заживление может быть неполным.

При активном процессе у больного могут быть жалобы, обычно интоксикационного характера, в мокроте иногда обнаруживают МБТ, в крови наблюдается лейкопения или небольшой лейкоцитоз, лимфопения, умеренное повышение СОЭ, в ряде случаев происходит увеличение уровня сиаловых кислот, серомукоида, С-реактивного белка.

Уточнить активность помогает анализ рентгенологического архива: если на прошлогодних рентгенограммах имелись очаги в таком же количестве, такой же интенсивности и размеров, то процесс считается старым и зажившим, то есть у больному не надо проводить лечение. Если на прошлогодних рентгенограммах очагов не было, или их было меньше, чем в настоящее время, то процесс считается активным, и пациенту назначается противотуберкулезное лечение.

Очаговый туберкулез легких редко приходится дифференцировать с другими заболеваниями, поскольку он имеет достаточно характерную клинико-лабораторную и рентгенологическую картину. Чаще всего очаговый туберкулез необходимо отличать от негоспитальной пневмонии. В отличие от туберкулеза, при пневмонии возникает более выраженный синдром интоксикации и кашель с мокротой, в легких могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы, в крови определяется лейкоцитоз, повышение СОЭ. При пневмонии очаговые тени всегда имеют малую интенсивность и нечеткие контуры, очагов высокой интенсивности или петрификатов при пневмониях не встречается. Если КУБ в мокроте отсутствуют, то больному назначают лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение 2 недель. При пневмонии изменения в легких быстро рассасываются, не оставляя следов.