Раздел 5. Лечение туберкулеза

Эффективное лечение случаев туберкулеза является главным методом борьбы с эпидемией. По данным ВОЗ достижение 85 % эффективности лечения при условии выявления 70% заразных случаев заболевания позволяет взять под контроль эпидемию туберкулеза и ведет к постепенному снижению заболеваемости.

Цель обучения: уметь назначить этиологическое и патогенетическое лечение туберкулеза и оценить его эффективность.

Задачи:

1. Уметь выбрать схему лечения туберкулеза согласно определенной категории;

2. Знать продолжительность интенсивной и поддерживающей фазы лечения по каждой категории;

3. Знать критерии перевода больного в поддерживающую фазу лечения;

4. Уметь определить схему лечения туберкулеза в случае наличия химиорезистентного туберкулеза;

5. Диагностировать и проводить коррекцию побочных явлений противотуберкулезных препаратов;

6. Определять показания и назначать патогенетическое лечение туберкулеза;

7. Определять показания к проведению хирургического и коллапсохирургического лечения;

8. Проводить мониторинг и оценивать эффективность лечения.

Основная цель лечения туберкулеза – излечение заболевания с максимально возможным восстановлением состояния организма и функций пораженного органа. Важно восстановить работоспособность, качество жизни и социальное положение больного.

Метод лечения туберкулеза называется химиотерапией. Химиотерапия – это комбинированное применение противотуберкулезных препаратов, к которым чувствительны МБТ и которые принимают в течение длительного времени. В основе эффективного лечения туберкулеза лежит неукоснительное соблюдение главных принципов противотуберкулезной терапии:

1. Лечение должно быть комплексным, в начале лечения обязательно назначение не менее четырех противотуберкулезных препаратов;

2. Минимальная продолжительность лечения составляет не менее 6 месяцев;

3. Комбинацию препаратов, которые принимают за день, называют суточной дозой химиотерапии;

4. Всю суточную дозу каждого препарата следует принимать в один прием, чаще всего утром;

5. Больной принимает противотуберкулезные препараты под непосредственным наблюдением медицинского персонала.

Классификация противотуберкулезных препаратов препараты I ряда :

• Изониазид (Н),

• Рифампицин (R),

• Пиразинамид (Z),

• Этамбутол (Е)

Препараты II ряда :

Инъекционные:

• Аминогликозиды: Канамицин (Km), Амикацин (Am)

• Капреомицин (Cm)

Фторхинолоны:

• Ципрофлоксацин (Cfx)

• Офлоксацин (Ofx)

• Левофлоксацин (Lfx)

• Моксифлоксацин (Mfx)

• Гатифлоксацин (Gfx)

Другие:

• Протионамид (Pt)/этионамид (Et)

• Циклосерин (Cs)

• ПАСК (PAS)

• Тиоацетазон (Th )

Препараты, активные «in vitro», с неподтвержденной активностью «in vivo»:

• Амоксициллин с клавулоновой кислотой (Amx/Clv)

• Кларитромицин (Clr)

• Клофазимин (Cfz)

Стандартные схемы лечения

Весь курс лечения туберкулеза делятся на два периода: интенсивную фазу (ИФ) и поддерживающую фазу (ПФ).

Лечение всегда начинают с интенсивной фазы, которая чаще всего проводится в условиях стационара. В амбулаторных условиях (при обеспечения четкой контролируемости) ИФ могут проходить больные ограниченными формами ТВ без бактериовыделения – больные 3 категории, 1-й и 2-й без бактериовыделения. Лечение больных с бактериовыделением дома возможно лишь при: 1) наличии отдельной комнаты для больного, 2) отсутствия в квартире детей в возрасте до 18 лет и 3) соблюдении правил инфекционного контроля.

ИФ проводят для прекращения размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции в организме больного. Проведенная терапия устраняет острые проявления болезни, прекращает бактериовыделение и у части больных приводит к заживлению каверн в легких. Фаза интенсивной терапии может составлять часть подготовки к хирургическому лечению. При проведении ИФ лечения больные получают не менее, чем 4 противотуберкулезных препарата (от 4 до 6 зависимости от категории).

После завершения ИФ при наступлении конверсии мазка мокроты, больного переводят в поддерживающую фазу.

Конверсия мокроты – это 2 последовательно полученных негативных мазка мокроты и культурального исследования, взятых с интервалом не менее, чем в 30 дней. После конверсии мокроты больной считается эпидемиологически не опасным даже, если полный курс лечения еще не закончен.

ПФ проводится амбулаторно или в санатории. Поддерживающее лечение закрепляет достигнутые результаты, его цель заключается в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении обострения процесса (рецидива). Количество препаратов уменьшается, их можно принимать как ежедневно, так и 3 раза в неделю (кроме ВИЧ-инфицированных). В ПФ больные получают от 2 до 4 ПТП в зависимости от категории.

Пациенту с туберкулезом назначается куратор (член семьи, социальный работник, волонтер), который должен проводить обучение и привлечение пациента к лечению, формировать приверженность больного к лечению на амбулаторном этапе

Схемы, которые применяют для лечения больных туберкулезом, приведены в таблице 2.

Таблица 2 – Стандартные схемы лечения больных туберкулезом

Случай заболевания	Интенсивная фаза (прием ежедневный или интермиттирующий)	Поддерживающая фаза (прием ежедневный или интермиттирующий)
Новый случай	2 HRZE	4 HR или 4 H3R3
Больные, которые ранее лечились	2 HRZE	4 HR

Интермиттирующий режим не применяют для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Продолжительность интенсивной и поддерживающей фаз лечения указывается в месяцах, но чаще определяется в дозах. Например, интенсивная фазалечения: 2HRZE, поддерживающая - 4H₃R₃. Весь курс лечения: 2HRZE4H₃R_3. Большие цифры перед препаратами отражают продолжительность лечения в месяцах: 2 – в интенсивной фазе и 4 – в поддерживающей, всего – 6 месяцев. В каждом месяце в среднем содержится по 30 дней, поэтому в течение 2 месяцев интенсивной фазы больной должен принять сочетание указанных препаратов в течение 60 дней (60 раз), или получить 60 доз HRZE. В поддерживающей фазе маленькие цифры возле препаратов показывают, сколько раз в неделю можно принимать лечение – H₃R_3, то есть три раза в неделю. Таким образом, в поддерживающую фазу 4H₃R₃ больной в течение 4-х месяцев должен принять в общей сумме 54 дозы.

Дозы препаратов для взрослых пациентов рассчитывают в зависимости от веса (таблица 3).

Таблица 3 - Основные противотуберкулезные препараты 1 ряда

и рекомендованные дозы

Препараты	Рекомендованные дозы в мг/кг
	Ежедневно	Три раза в неделю
Изониазид (H)	5 (4 –6)	10 (8 – 12)
Рифампицин (R)	10 (8 – 12)	10 (8 – 12)
Пиразинамид (P)	25 (20 – 30)	35 (30 – 40)
Этамбутол (E)	15 (15 – 20)	30 (20 – 35)

Иногда вместо рифампицина используют Рифапентин (антибиотик группы рифамицина пролонгированного действия), который назначают в дозе 10 мг/кг (0,45-0,6 г) на один прием в интенсивную фазу 2 раза в неделю, в поддерживающую – 1 раз в неделю.

Для детей дозы также рассчитываются на кг веса:

• Изониазид – 5-10 мг/кг

• Рифампицин – 10-20 мг/кг, но не более 600 мг/сутки

• Пиразинамид – 10-20 мг/кг

• Этамбутол – 15 мг/кг (не назначают детям до 2 лет)

Эффективность лечения зависит от многих факторов: от желания больного лечиться, от соблюдения всех требований по контролю за приемом лекарств, от чувствительности МБТ к применяемым препаратам. Большое значение имеет переносимость противотуберкулезных препаратов. Врач должен обследовать пациента перед назначением лечения, контролировать состояние больного во время химиотерапии туберкулеза, вовремя распознать побочные действия и провести из коррекцию. Для этого необходимо знать основные свойства препаратов, применяемых для лечения туберкулеза.

По активности в отношении туберкулезных микобактерий противотуберкулезные препараты разделяют на несколько групп:

• Наиболее эффективные (изониазид, рифампицин);

• Умеренно эффективные (канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид, офлоксацин, ципрофлоксацин, этионамид протионамид капреомицин, циклосерин);

• Наименее эффективные (ПАСК, тиоацетазон).